臨床研修ブログ

前回まで栄養療法(主に経腸栄養)

について述べてきました。

 

早期に栄養療法を開始することで

予後を改善できますが、様々な

合併症に注意する必要があります。

 

チューブ閉塞、誤嚥/下痢等の

トラブルにはもちろん気をつけ

なくてはなりませんが、特に栄養療法

開始時に気をつけたい合併症に

Refeeding症候群があります。

 

Refeeding症候群とは:

[背景と病態]

長期に低栄養/飢餓状態にあった

人は、細胞内のミネラルが枯渇して

います。このような状態にある人に

対して急激に再栄養(Refeeding)を

行うと、インスリン分泌の増加により

グリコーゲンや脂肪、蛋白の代謝が

亢進し、P/K/Mg/Vit.B1などが大量に

浪費されてしまうほか、細胞内への

取り込みも促進され、急激に血中

濃度が下がってしまいます。

 

これにより代謝異常や致死的な

不整脈等、様々な全身合併症を

きたすことをRefeefing症候群と言います。

 

【臨床所見】

・低P血症(特に重要！)

→不整脈や血圧上昇/低下、

骨軟化症、白血球/血小板機能不全など

 

・低K、Ca、Mg血症

 

・Vit.B1欠乏

→Wernicke-Korsakoff症候群など

 

・うっ血性心不全

 

・末梢浮腫

 

【管理上の注意点】

◎ハイリスク患者に対しては慎重な

栄養計画とモニタリングが重要！

→5-10kcal/kg/day程度と通常の半分

　以下で栄養を開始し、ゆっくり増やす

→症状等みながらP/K/Mg/Vit.B1の

　補充を行なっていく

 

Q.どんな患者がハイリスクなのか？

A.神経性食思不振、慢性アル中、

　糖尿病、担癌/術後、高齢者等

 

研修医が輸液や栄養の組成を

ゼロから考えていくのは非常に

難しく大変ですが、少しでも患者さんの

病態が良い方向へ向かわせられる

よう、しっかり勉強していきたいものです。

（Dr.K)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有する

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始めないと。でも、Web情報だけで

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いますが、研修の実際を知ることは

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令和3年1月12日（火）

　～1月29日（金）

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＊時間はお申し込み後に調整します

 

所要時間

15～30分程度

＊当院の初期研修医が直接

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特定看護師と朝の回診♪

前回は栄養療法の概観について

述べてきました。今回は実際に

重症患者さんに対して栄養療法

(主に経腸栄養)を開始していく

際の考え方について取り上げて

いきます。

 

❶患者背景の把握

「どんな患者さんに投与するのか」

は非常に重要です。原疾患と

現在の病勢はもちろんのこと、

これまでの栄養状態やベースとなる

体重、糖尿病の有無を把握しておく

必要があります。

 

❷開始時期

禁忌がなければ原則入院後(ICU

入室後)24-48時間以内に栄養を

開始することがガイドラインで推奨

されています。腸閉塞や腸管虚血、

多量のカテコラミンを要するショック

状態は経腸栄養開始の絶対禁忌と

されています。

 

❸投与計画の作成

・1日あたりのカロリー必要量(kcal/day)

　=25x体重(kg)

・1日あたりのタンパク必要量(g/day)

　=1.2-2.0x体重(kg)

　＝概ね1kcal/mLの経腸栄養製剤で充分

→投与量: 1日のカロリー量/製剤の濃度

→適宜タンパク量を調整する

 

静脈栄養の場合には、アミノ酸-ブドウ糖

溶液と脂肪乳剤を併用し、電解質・

ビタミン・ミネラルを添加し栄養計画を

組んでいきますが、長くなるので

詳細は割愛します。。。

 

❹(経腸)栄養の開始

・チューブ挿入(鼻腔から胃まで 50-60cm)

→必ず開始前に胸部X線でチューブ

先端を確認する

※1%にチューブの気管内迷入が

　　生じている

 

◎滴下速度

ゆっくり(10-20mL/hで)開始し、6-8hで

目標速度に

→胃からの経腸栄養ではゆっくり開始

しなくても嘔吐や誤嚥リスクは少ない

ようですが、ゆっくり開始することで

下痢やRefeeding等の合併症を減ら

せると言われています。

（Dr.K)

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今夜も忙しいERです！

栄養療法は大きく静脈栄養(PN)

と、経腸栄養(EN)に分けられます。

さらに静脈栄養は末梢静脈栄養

(PPN)と中心静脈栄養(TPN)に

分けられます。

 

◎末梢静脈栄養(PPN）

peripheral parenteral nutrition

<主な適応>

・入院前の栄養状態が比較的

　良好で早期に経口摂取再開が

　期待できる場合

・経口摂取、経腸栄養における

　補充目的

・CV留置が危険な場合(自己抜去、

　重症菌血症等)　など

 

<用いる製剤>

・糖質濃度10%程度の溶液→5%以下

　ではエネルギーにならない

・脂肪乳剤→用量あたりのエネルギー

　量が高く、浸透圧下げられる

・アミノ酸製剤→糖質のみでは

　異化亢進してしまう

 

<注意点>

・高浸透圧(高カロリー)輸液は

　不可(→静脈炎を起こす)

・長期に行うと中途半端な栄養

　となりかえって栄養障害をきたす

・また輸液ルートも2週間程度で

　差し替えが必要(→苦痛が伴う)

・カリウムなど血管刺激性高い

　電解質の多量投与には不向き

 

◎中心静脈栄養(TPN）

total parenteral nutrition

<主な適応>

・経腸栄養が不可能、もしくは

　必要な熱量に達さない場合

・末梢静脈栄養が長期化、もしくは

　熱量不足や水分制限が必要な場合

　→中心静脈カテーテルを使用し投与する

 

<用いる製剤>

・高カロリー製剤→おおよそ3-4日間

　で目標熱量に到達させる

・アミノ酸製剤

・脂質(PPN投与が多い)→急性

　脂質異常や膵炎に注意

・ビタミン/微量元素→長期では

　鉄やセレン欠乏に注意

 

<注意点>

・代謝性合併症: 血糖上昇、電解質

　異常、refeeding症候群など

・消化器系異常: 糖質過剰による

　肝機能不全、消化管萎縮による

　免疫低下(細菌増殖)など

・カテーテルトラブル: CRBSI

 

◎経腸栄養(EN）

eternal nutrition

<主な適応>

・重症患者の栄養療法における

　第一選択→可能な限り早期から

　開始(経口、経鼻胃管、胃瘻など)

・静脈栄養よりも感染症発生リスクの

　低下、ICU滞在日数の減少が

　示されている

　→IgAの産生や、bacterial trans

　-locationの予防

　※死亡率低下は証明されていない

 

<注意点>

・腸閉塞や消化管穿孔、浮腫に

　よる腹腔内圧上昇例では使えない

・嘔吐/下痢やrefeeding症候群、

　NOMIなど様々な合併症を生ずる

 

次回は栄養療法の実際の考え方に

ついて取り上げます。

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今年1発目の記事は、J1のDr.Kが

原稿を書いてくれました。

 

どの診療科でも必須となる栄養

に関しての記事です。よくまとまって

いますので、ぜひ読んでください。

 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

入院患者さんの管理を考える時、

私たち研修医は往々にして原疾患

の治療のことばかり考えてしまうこと

が多いですが、入院中の栄養管理も

非常に重要です。

 

健康な私たちですら1日食事を抜い

たらシンドイものです。ましてや病を

抱える患者さんたちの栄養のことは

もっと慎重かつ緻密に考えるべきでは

ないでしょうか。

 

今回から数回にわたって、主にICU

管理が必要な重症患者さんの栄養

療法について考えていきたいと思い

ます。

 

【栄養療法の目的】

特に重症患者さんでは全身の

炎症反応の影響で代謝反応や

異化が亢進し、栄養障害をきたし

てしまうことが少なくありません。

 

栄養障害が続くと感染性合併症

などのリスクとなり、死亡率上昇や

在院日数延長など転機悪化の

リスクが報告されています。

 

早期から適切な栄養療法を開始

することでストレス代謝反応を弱め、

細胞障害を防ぎ、免疫を賦活化

することで転機を改善することが

目的です。

（Dr.K)

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Dr.Kのお気に入りの1枚♪

寒くなって、入院する患者さんが

増えてきました。もともと高齢者

の入院が多いのですが、気づくと

担当患者の平均年齢が８５歳を

越えていることも珍しくありません。

 

このブログでも、ときどき高齢者の

対応ポイントを紹介してきましたが、

最近はこの本がとてもよくまとまって

いるので、重宝しています。

ぜひ手に入れておくべき１冊だと

思います。

*最初のアップで、この写真が抜けていました。

大変失礼しました。

 

今回はこの本の中から、高齢者の

アセスメント法のひとつである

DEEPーINについて紹介します。

 

DEEP-IN は

D:Dementia,Depression,Delirium,Drug

　（認知機能、抑うつ、せん妄、薬剤）

EE：Eye &　Ear

　（視力、聴力）

P：Fall&Physical function

　（転倒、身体機能やADL）

I:Incontinence

　（失禁）

N:Nutrition

　（栄養、体重減少）

 

お気づきと思いますが、これは

疾患を診断するものではなく、

高齢者の機能評価のツールです。

 

なので、ポイントはこのアセスメントを

「すべての高齢者に」、

「ファーストタッチの時に」

行うことだそうです。

 

詳しくはぜひ本を読んでください！

（編集長）

カルテを書きながら調べもの

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外傷の初期対応を一気に学べる

「医学生セミナー外伝」動画が

アップされています。

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