臨床研修ブログ

前回までで低Na血症の鑑別の進め方

そしてSIADHの診断、原因疾患、

治療についてまとめてきました。

今回は最初に提示した症例に

戻ってみましょう。

陳旧性心筋梗塞と心不全でずっと

外来でフォローしてきた70歳代の患者さん。

症状はないけど、いきなり低Na血症に

なってしまいました。

当初はフロセミドの影響を考えて中止

したものの低Na血症は改善せず、

SIADHの診断に至りました。

症状はなかったので、外来で飲水制限を

指示し、さらに塩分摂取を促しました。

しかし約2週間後に倦怠感とボーっとする

という主訴で外来を受診しました。

この時の血清Naはなんと102mmol/l。

有症状の著明な低Na血症のため即日

入院とし、高張食塩水の点滴を開始して

意識もクリアになりました。

しかし食塩換算で18g/日の塩分摂取を

してもNa128mmol/l前後で推移。

さらに下腿浮腫や胸水も見られるように

なったため、やむなくトルパプタンを追加

して、何とかNa130mmol/l前後の

コントロールが得られました。

同時に原因検索もあわせて進めました。

頭蓋内病変はありませんでした。

胸部CTでこんな所見が。

腫瘍マーカーはPro-GRPが298と高値で

気管支鏡で得た細胞診から小細胞癌と判明し

最終的に肺小細胞癌によるSIADHと

診断されました。

低Na血症は入院患者で最も遭遇する

頻度の高い電解質異常です。

スムーズに鑑別を進められるように、

低Na血症を見つけたら、自分で

やってみて下さい。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆当院の内科専門医プログラム説明会

　平成30年9月21日　19時～

　平成30年9月27日　19時～

　　当院　3階第一会議室

参加をご希望の方はこちらからご連絡ください

　↓

 http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントはFacebookページから

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—–

前回はSIADHの診断と、その原因疾患に

ついてまとめてみました。今回はSIADHの

治療についてです。

治療は、

・急性で症候性（意識レベル低下や痙攣など）

・発症時期が分からず症状も軽微の場合

に分けて考えると良いようです。

この場合の急性とは48時間以内で進行したもの

だそうです。

急性症候性低Na血症の場合は

Naを１～２mmol/lの速度で補正を開始します。

最初の24時間で８～10 mmol/l

最初の48時間で18～25 mmol/lを上限に

しましょう。

具体的には

３％高張食塩水の点滴

　（生理食塩水500ml＋10％食塩水100ml）

　を作って1～2ml/㎏/ｈ（体重60㎏の人なら

　60ml/h）で開始します。

さらにフロセミド20㎎の静注を併用しても

良いのですが、2時間ごとに電解質を確認し、

過補正にならないように細心の注意を

払います。

治療を開始して症状が改善すれば

補正速度を落とします。

発症時期不明で軽微な症状のみ

の低Na血症の場合は

　・水制限

　・塩分の経口摂取

　・尿素摂取

　・デメクロサイクリン

　・バソプレッシン受容体拮抗薬

具体的には

・水制限の目安としては

（尿中Na＋尿中K）÷血清Naを用いて

　＞１なら　＜500ml/日

　≒１なら　500～700ml/日

　＜１なら　＜1000ml/日

というものがあるそうです。

・塩分の経口摂取は200mEq/日以上

・尿素摂取は15～60g/日とありました。

　尿素は医薬品ではありませんので、

　編集長も過去に実験用の試薬を用いて

　治療したことがあります。

　15gでも量が多いし、マズいです。

・デメクロサイクリン

　編集長は使用経験がありませんが

　300～600㎎を1日2回となっています。

・バソプレッシン受容体拮抗薬は

　日本でSIADHに対して承認されて

　いませんが、トルパプタンがあります。

いずれにしても、急激な補正は浸透圧の

急激な変化を来し、橋中心髄鞘崩壊症（CPM）

など不可逆的な浸透圧性脱髄症候群を

来すので注意です。

（参考文献：NEJM 2007; 356;2064-72）

そして原疾患の検索と治療を忘れては

いけません。

次回は症例に戻って考えてみましょう。 

（編集長）

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今までずっと外来でフォローしてきた

70歳代の患者さん。症状はないけど、

いきなり低Na血症になってしまいました。

当初はフロセミドの影響を考えて中止

したものの低Na血症は改善せず、

SIADHの診断に至りました。

ここでSIADHをまとめてみましょう。

SIADH（Syndrome of inappropriate 

antidiuresis hormone）とは

抗利尿ホルモン不適合分泌症候群と

訳されていますが、尿量を減少させる

作用を持つホルモンである

バソプレッシンが血漿浸透圧に

対して不適切に分泌、または作用する

ことによっておこる症候群です。

診断は

＜必須所見＞

① 血漿浸透圧＜275mOsm/kg

② 尿浸透圧＞100mOsm/L

③ 体液量が正常

④ 通常の塩分摂取状態で

　尿Na排泄>40mmol/L

⑤ 副腎、甲状腺機能が正常

⑥ 利尿剤の使用がない

＜参考所見＞

・血清尿酸値＜4 mg/dL

・血清尿素窒素＜ 10 mg/dL

・FENa ＞1 % ；FEUN ＞ 55%

・生理食塩水投与で改善しない

・水制限にて低Na血症が補正

・水負荷試験で異常結果

・体液量正常な低Na血症における

　バソプレッシン値の上昇

（NEJM 2007; 356;2064-72）

ここで不思議に思うかもしれませんが、

バソプレッシン値の上昇が参考所見に

なっていることです。

そもそもバソプレッシンは低浸透圧時

には分泌されないはずのものです。

測定出来てしまうこと自体が異常です。

しかし（古典的）SIADHを調べていくと、

バソプレッシン値が必ずしも上昇している

訳ではないので、最近はSIAD

（Syndrome of inappropriate antidiuresis）と

いうことが提唱されているようです。

そして重要なこととして、SIADHは

あくまで二次性に起こるものです。

つまりSIADHになったきっかけがあるので

それを探しに行く必要があります。

SIADHの原因には

肺疾患：肺炎、肺結核、肺腫瘍、気管支喘息、

陽圧換気、肺アスペルギルス症

脳疾患：髄膜炎、脳炎、くも膜下出血、脳梗塞、

脳出血、脳腫瘍、外傷

悪性腫瘍：肺癌（特に小細胞癌）、膵癌

薬剤：カルバマゼピン、ビンクリスチン、

アミトリプチン、イミプラミン、SSRI、NSAIDｓ

などがあります。

（他にもたくさんあるので、成書をご覧ください）

次回はSIADHの治療について

紹介します。

（編集長）

医局ラウンジで症例の相談中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆松永先生の感染症カンファ

松永先生の感染症カンファを

下記日程で開催します。

院外からの参加も歓迎します！

平成30年9月11日（火）

13時より

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

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低Na血症の鑑別を紹介して

きましたが、改めて最初に提示した

症例に戻ってみましょう。

症例は70歳代の男性

8年前に陳旧性心筋梗塞による心不全で

入院歴あり。その後は心不全での入院や

狭心症状もなく経過。

冠危険因子は糖尿病、高血圧、脂質異常症。

内服薬はフロセミドとスピロノラクトン

ARBとβ遮断薬、スタチン、抗血小板薬、

メトホルミン、DPP4阻害薬でした。

ある日の外来で、

Na117ｍEq/lと著明な低Na血症を指摘。

この時の血糖は189㎎/dl、HbA1cは6.9%

2か月前の採血ではNa136ｍEq/lと

正常範囲でした。バイタルは問題なく、

特に倦怠感の訴えも意識障害もなしでした。

低Na血症を見た時は

・血症浸透圧

・尿浸透圧

・随時尿での尿中Na濃度

この3つをオーダーして、さらに

患者さんの体液量を評価します。

この症例では

血漿浸透圧は239mOsm/l

尿浸透圧は194mOsm/l

尿中Naは49.7mEq/l

体液量は正常でした。

前回のフローチャートを見ていくと

・SIADH

・甲状腺機能低下症

・副腎不全

が鑑別になります。

ところが、フロセミドを内服していると

尿中Naは高値になります。

患者さんも元気で食事もとれていたので

甲状腺と副腎の採血を追加して、

さらにフロセミドの内服中止の指示を

出して3日後に外来で採血フォローを

することにしました。

その3日後、採血してみると

Naは118mEq/lと変わりありませんでした。

尿中Naも同様に32mEq/lと高値のままで、

さらに甲状腺機能低下も副腎不全も

否定されました。

となると診断は・・・、SIADH

今までずっと外来でフォローしてきた

患者さんが、いきなりSIADHになって

しまった？？

さて、あなたなら次はどうしますか？

考えてみて下さい。

（編集長）

ベッドサイドでの診察風景

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

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今回も低Na血症の鑑別を考えていきます。

鑑別を進めるうえで最初に調べるのは

血漿浸透圧、次に尿浸透圧でした。

最初に提示した症例では

血漿浸透圧（239mOsm/l）と低く、

尿浸透圧は＞100mOsm/lでした。

さて、次に調べるのは、体液量の評価です。

・体液量過剰（浮腫や胸水、腹水がある）

・体液量減少（皮膚のツルゴール低下、

　　　口腔粘膜や舌、腋窩の乾燥）

・体液量正常

いずれかを評価します。

ここは検査データではなく、

患者さんのところに行って

自分の目で確かめてみましょう。

それから尿中Na濃度で鑑別を

進めていきます。

そのカットオフ値は

＞20mEq/l、＜10mEq/l

が用いられます。

スライドには主な疾患しか載せて

いませんが、成書にはたくさん

書いてあります。

一度は調べてみて下さい。

ここまでのポイントは

低Na血症を見た時は

・血症浸透圧

・尿浸透圧

・随時尿での尿中Na濃度

この3つを最初にオーダーしておけば、

かなり鑑別を進めることが出来ます。

次回は症例に戻って、どう対応

したらよいのかを考えてみましょう。

（編集長）

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分からない・・・。

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さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

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前回の続きで、低Na血症の症例を

考えていきましょう。

本人は元気そうで、データと解離が

あったので再検しましたが、

やはりNaが118と低値でした。

そしてフロセミドとスピロノラクトンを

内服していました。

では低Na血症の原因を鑑別していくには

次に何を調べればよいでしょう？

↓

↓

診断のフローチャートは下の通りですが、

最初にチェックするのは

・血漿浸透圧

実測値を利用できるならOKですが、

推定値を計算してもOKです。

血症浸透圧の推定値(mOsm/kgH2O)

＝2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8

でしたね。 

多くの場合低Na血症では低浸透圧性

になるはずです。なので、高浸透圧性や

等浸透圧性であれば原因が絞られます。

さて、低浸透圧性であれば

次にチェックするのは

・尿浸透圧

これは簡単です。

＞100が普通なので、

＜１００ならば、鑑別は

・心因性多飲

・Beer potomania

・TURP後

ちなみにBeer potomaniaとは

食事もとらずにビールばっかり

飲んでいる人に見られる

電解質異常のことです。

ビールはNaも蛋白も少ししか

含まれないのでこんなことに

なるそうです。

またTURP（経尿道的前立腺切除術）

後の低Na血症は、切断面から潅流に

用いられる等張非電解質液が

多量に吸収されることによるものです。

前回の冒頭で提示した症例は

血漿浸透圧が239mOsm/l

尿浸透圧が194mOsm/lでした。

さて、次は何を調べればよいでしょう？

次回に続きます。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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あなたが内科外来をやっていると、

予約外で患者さんがやってきました。

普段はスタッフの先生が外来フォロー

している患者さんですが、

外来の予約日を勘違いして

受診してしまったようです。

診察前にざっとカルテに目を通すと、

70歳代の男性で8年前に陳旧性

心筋梗塞による心不全のため

入院歴があり、PCIも行っています。

その後は心不全での入院や

狭心症状もなく経過。

他には糖尿病、高血圧、脂質異常症も

内服薬が処方されていました。

いつも通り診察前に採血がオーダー

されていて、結果がでたので次に呼ぶ番

になりました。

検査データを確認すると、HbA1cは6.9%と

いつもと変わりなさそうです。

でも、Na117ｍEq/lと著明な低Na血症

になっています。前回2か月前の採血では

Na136ｍEq/lと正常範囲でした。

看護師さんがカルテに記載してくれた

バイタルは問題なし。その看護師さんの

話では、患者さんの様子は

いつもと変わりなそうとのこと。

少々ビビりながら患者さんを診察室呼び入れ

ましたが、患者さんはニコニコして元気そう。

特に倦怠感の訴えも意識障害もありません。

患者さんの電解質異常には、良く遭遇すると

思います。中でも低Na血症は入院中の

患者さんでよく見かけます。特に経口摂取せず、

輸液や経管栄養で管理している患者さんの

電解質異常は我々の責任ですから、

正しく対処できる必要があります。

冒頭の症例に戻りますが、

Na値が117ｍEq/lというはパニック値です。

パニック値とは

「基準値から明らかに外れていて、

危機的な状態であることを示す値」

と定義して良いと思います。

もちろん見なかったことにするのはNGです。

でも症状がないとなると悩んでしまいます。

 こんな時、あなたなら最初に何をしますか？

↓

↓

編集長なら、症状と検査データに解離

があるので、最初に電解質の再検をします。

他に利尿剤や電解質に影響しそうな

薬剤を確認します。

この患者さんの内服薬は

利尿剤としてフロセミド20㎎と

スピロノラクトン25㎎を服用していました。

他に中等量のARBや少量のβ遮断薬、

そしてスタチンと抗血小板薬。

糖尿病はメトホルミンとDPP4阻害薬。

患者さんにお願いして、再検しましたが

同様にNa118ｍEq/lでした。

やはり低Na血症は間違いないようです。

では、原因を鑑別していくために、

どんな検査をオーダーすればよいでしょう？

次回から鑑別の進め方を紹介しますが、

あなたも考えてみて下さい。

（編集長）

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前回続いて、今回は持針器についてです。

よくつかうのは「ヘガール」と呼ばれる

持針器。

細かいところも縫えるし、一番使用する

機会が多い。細い針（糸）を使用する

ヘガールは先も細いものを選びます。

頭などの固く厚い皮膚を縫うときに使用

するのは「マチュー」という持針器。

それから、ふつう救急外来で使用することは

ないけど、眼科や細かい血管や神ji経を縫う

ときに使用するのが「カストロビエホ」

という持針器。

これを読んだあなたは、

看護師さんから

「へガールがないので、マチューで

イイですか？」

と、いきなり言われても、

自信たっぷりに

「だいじょうぶです」

と、返事してください。

（腎臓内科のベイマックス）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

前回・今回と腎臓内科のベイマックスに

縫合糸と持針器の話をしてもらいました。

なぜ腎臓内科？と思うかもしれませんが、

当院の腎臓内科は透析のシャントを

自分たちで作っています。

しかも県内ダントツトップという

半端ない症例をこなしています。

腎臓内科なのに、手術室にこもりきり

という日もあるくらい。

最近ではシャント関係の研究会などでも

名前が知られる存在になりました。

腎臓内科にも、手術にも興味ある方は、

ぜひ見学にお越しください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月29日（火）11時～

＊日程が変更となりました

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆そして・・・、

第25回県央県北レジデントセミナー

平成30年5月24日（木）18：50～

水戸医療センター２F　地域医療研修センター

当院研修医が症例提示を行います！

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

—–

救急外来で、ちょっとした切り傷などで

受診される方いらっしゃいますよね？

その時に自分がどんな針や糸を使って

縫ってあげるのが一般的なのか、

迷ったりしていませんか？

とりあえず、おおざっぱな分類を覚えて

大外れがないようにおさえておきましょう。

針の種類

①角針

　皮膚、繊維性組織などの固いところ

②丸針

　やわらかいところ、血液などが漏れにくい

これがが原則です。

糸については、

分ける方法はおおざっぱに2方向、

モノフィラメントか編み糸か、

吸収糸か非吸収糸か。

編み糸（絹糸など）はしなやかで結びやすい

です。モノフィラメントは結びにくく緩み

やすいですが、感染源になりにくいです。

こういったことを考えて針や糸を選びます。

例えば、

①編み糸＋非吸収糸

　（絹糸、ニューロロン®など）

…血管の結紮、筋膜など

②編み糸＋吸収糸

　（バイクリル®など）

…皮膚の埋没縫合、消化管、筋膜、

　尿路生殖器など

③モノフィラメント＋非吸収糸

　（ナイロン、プロリンなど）

…皮膚や血管など

④モノフィラメント＋吸収糸

　（PDS®など）

…皮膚の埋没縫合など

あくまで例であり、好みや各施設ごとに

多少の違いはあります。

ちなみに大まかな糸の太さを表にすると

こんな感じです

↓

では、救急外来でよくある例を

見てみましょう。

①頭部

おすすめはステイプラー、創部完治後も

抜きやすく一番いいかも。

どうしても縫いたいときには2-0など

太いナイロンなどで髪の毛と見分け

やすい色にしないと抜糸が大変。

②手や足

4-0くらいのナイロンなど。細かいところは

5-0くらい。子供の時などは少し細目の

糸を選択することも。

③顔など

5-0か6-0くらいのナイロンなど。

ERで縫合する時は参考にしてみて下さい。

（腎臓内科のベイマックス）

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◆５月は徳田安春先生です！

おなじみの徳田先生のカンファ

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久しぶりに腎臓内科のベイマックスが

記事を書いてくれました。明日から

病棟でも、ERでも役に立つ内容ですよ。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

みなさん、採血の項目でクロール（Cl）って

見かけたことはありますか？

実際の臨床ではNa、Kに合わせてClもとって

いる場合が多いのではないでしょうか。

実は私たち腎臓内科医にとって、Clは

意外に重要な役割を果たしているのです。

Na-Cl＝36

これを覚えておくと、代謝性アルカローシスと

アニオンギャップ正常な代謝性アシドーシス

の発見に役立つのです！

アニオンギャップは

AG＝Na-Cl-HCO3-

でしたよね。なので

Na-Cl＝AG＋HCO3-

となります。

もしAGとHCO3-が正常ならば、

Na-Cl＝12+24＝36となります。

Na-Cl＜36

→AG正常な代謝性アシドーシス

Na-Cl＞36

→代謝性アルカローシス

ただし、Na-Cl<36となるのは

AG正常な代謝性アシドーシス以外にも

AGの低下（低Alb血症、高γグロブリン血症

など）や呼吸性アルカローシス（腎性代償に

よるHCO3-の低下）でもみられることが

ありますが、ぱっと見であたりを付け

られます。参考にしてみてくださいね。

（腎臓内科のベイマックス）

ER当直での一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆4月のもう一つは

　松永先生の感染症カンファ

今年度で10年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年4月26日（木）13時～

◆そして５月は、

　徳田安春先生と続きます！

おなじみの徳田先生のカンファ

昨年度は4回もお越しいただきました。

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成30年5月11日（金）13時～

いずれも院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

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