臨床研修ブログ

今月初めのことですが、水戸協同病院皮膚科部長、筑波大学臨床教授の田口先生による、皮膚科レクチャーの2回目が開催されました。

前回のこの記事でもご説明した通り、以前は水戸済生会にも常勤の皮膚科医がいたのですが、現在は非常勤のみで、お隣の水戸協同病院の皮膚科の先生方に来ていただいています。このようなご縁で、当院のJ2が水戸協同病院の皮膚科をローテートさせてもらうことが増えてきました。

今回のレクチャーのテーマは「薬疹」でした。

入院中でもERでも、患者さんや看護師さんから「薬疹ではないか？」「クスリの影響は？」と聞かれることが良くあります。そうかもしれないけど、安易に薬疹と診断できない悩みは誰でも経験するはずです。そんな薬疹についての基本を非常に分かりやすく教えていただきました。

今回はレクチャーの中から「薬疹の基本」をシェアします。

・投与している間は、悪化・拡大・進行する

　⇒原因薬剤を止めないといけない(基本は全部止める)。
　⇒止めれば、改善する事例の方が多い。

・第1容疑者は、7日～1ヵ月前から始めた薬

　⇒初回投与薬が感作されるのに5日以上かかる。
　⇒長期間投与している薬で、薬疹は起こりにくい。

・治療は「ステロイド」
　⇒外用はもちろん、重症ではPSL30～60mg/day。

・出現部位は、躯幹からが多い

　⇒四肢末端や顔からの出現は稀。

・ウイルス性発疹症との鑑別に注意

　⇒安易に、PSL投与とする前に、一度感染症除外を!

・随伴症状と既往歴(薬疹歴)の再チェック
　⇒発熱肝機能障害好酸球増多粘膜診は?

・診療上遭遇する9割が播種状紅斑丘疹型を呈する

　　①躯幹から始まる

　　②左右対称・ほぼ均一

　　③個疹は「丘疹　紅斑」

　　④経過とともに「癒合」

これらを知っておくだけでも、薬疹を疑うことに自信がつきますね。

実は好評のため12月にも田口先生のレクチャーを開催してもらうことになりました。今から非常に楽しみです♪

（編集長）

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前回は院内の業務の中で最大のストレスである病棟からのコールを減らすコツとして、「食事とクスリ」を紹介しました。今回はもう一つ、コールを減らすためのコツを紹介します。

それはコールのタイミングです。勘のいいあなたは気づいていると思いますが、病棟からのコールが多いタイミングが２つあります。

1つ目は、申し送り前後です。こではどこの病院でも同じです。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。もし、翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、食事とかクスリを確認しなければいけません。

2つ目は、患者さんが入院した時。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっていますので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。でも、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からコールが鳴って「まだですか？」・・・、と悪循環です。

対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。

看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？　大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです。ここをおさえておけば、病棟からのコールの回数を減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。

（編集長）

院内カンファの一コマ

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J2のあなたは来年の研修先をどこにするか、決めた人もいればまだまだ悩み中という人もいるかと思います。当院のJ2も決めた人、決められない人などイロイロです。

専門研修を始めるには、専門医機構に登録して、診療科と研修施設を決める作業が必要になりますが、先日内科学会からメールがあって、昨年同様に11月1日から登録が開始されるそうです。

さて、当院では基幹型の内科専門研修プログラムを有しており、特に腎臓内科、消化器内科、循環器内科は内科専門医を取得後に異動することなく各サブスペシャルティ領域の専門医資格を取得できる施設です。

5月には院内で当院の内科専門研修プログラムの説明会を開催しましたが、このところお問い合わせいただくことが増えてきました。

このため、院外で研修しているあなたを対象にZoomでの説明会を開催することにしました。開催日時は以下の通りです。J2が対象ですが、関心のある方なら医学生でもJ1でも参加可能です。

【水戸済生会　内科専門研修プログラム説明会】

日時：2023年9月15日（金）

　　　20時開始（40分程度の予定です）

場所：Zoom

内容：①内科専門研修の概略

　　　②消化器内科の専門研修

　　　③腎臓内科の専門研修

　　　④循環器内科の専門研修

申し込み方法：下記リンクの問い合わせフォームからお申し込みください。フォーム内の「お問い合わせ内容」欄に「内科専門研修プログラム説明会参加希望」と入力し、送信して下さい。

お申し込みはこちらから

あなたの参加をお待ちしています♪

（編集長）

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◆レジナビFairオンライン2023　内科

　 ～専門研修プログラム～　に参加します！

　9月11日（月）18時30分～です。

今回は循環器内科の専攻医も登場して、あなたのご質問にお答えします。

是非ご参加ください！

レジナビの申し込みページはこちら

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早いもので9月になりました。人によってはローテーションが変わって、新しい診療科のことを

覚えるのに精いっぱいだと思います。

編集長自身の経験でも、研修医たちを観察していても、ローテーションが変わると、慣れるまでには2週間ほどかかります。

最初の週は何が何だか分かりませんが、2週目にはすこし動きもわかってきて、3週目には自分で

先を読んで行動できるようになるはずです。焦らずに頑張ってください。

さて、そんな慣れない状況なのに、PHSには病棟の看護師から連絡がじゃんじゃん入ってきます。仕方ないとあきらめるのは簡単ですが、減らせるものなら、減らしたいですよね。今回は、そんな時に役立つコツを伝授しましょう。

看護師さんが、必ず確認してくる2つのポイントがあるのを知っていますか？・・・そう、「食事とクスリ」です。

・検査や手術前に食事を止めるのか？

・いつ再開するのか？

・同様にクスリは飲ませていいのか？

・中止するのか？

看護師は、ここを必ず確認してきます。逆に考えると、この点を指示簿に明記しておけば、PHSが鳴る回数は確実に減らせます。

あなたは食事とクスリの指示を忘れないようにしてください。

（編集長）

入院が決まってオーダー入力中♪

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茨城県では、修学生や地域枠の医学生を対象に、サマーセミナーを開催しています。

県内各地の医療機関の見学などが主な内容で、コロナの影響で2020年から中断していましたが、4年ぶりに再開となり、先週は当院に13名が来てくれました。

初期研修医との懇談風景

参加者は1年～4年生でしたので、すぐに初期研修とか、診療科のことなどは、イメージしにくかったかもしれません。しかも午前中だけの慌ただしいスケジュールでしたが、当院のJ1とJ2から、直接に話を聞けて、大いに刺激になったようです。

次は、ゆっくりと時間を取って病院見学にお越しください！

（編集長）

ドクヘリの格納庫も見学♪

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研修医になって、そろそろ6か月目になります。あなたも、だいぶ病棟の仕事や当直にも慣れてきた時期ですが、仕事をしていても、どれも中途半端な感じになっていて、もう少し段取りよく仕事を終わらせたい、なんて感じていませんか？

実際のところ、ドクターの仕事は非常に幅広いし、いつ呼ばれるか分からない、という特性があります。

指導医から「これやっといて」と頼まれたことを済ませようと思っていたら、看護師さんから声がかかってしまい、結局仕事が全部中途半端になっている・・・。患者さんの疾患について調べようと思っても、いつも後回しになって結局調べていない・・・。

大丈夫です、心配いりません。あなただけではありません。

でも、自分なりに段取りよく仕事を進める工夫をして行かないと、いつまでたっても同じことの繰り返しです。そこで、仕事の進め方について3つのヒントを紹介しようと思います。

①ルーチンワークはさっさと終わらせる。

病棟業務で入院患者さんの指示を出す、点滴のオーダーを出す、入退院の時の必要書類を準備するなど、看護師さんから催促の連絡が来る前にルーチンワークをさっさと片付けましょう。

指導医に確認してからだと、結局は後回しにしてやらないままです。指導医に確認しなくても出来るところを、一部分だけでも空き時間にやってしまいましょう。看護師さんには、「分からないところは○○先生に確認してから指示をいれます。」と言っておけばOK。漏れがないようにチェックリストを使うのも非常に有効です。

②完璧を目指さない

今まで医学部で勉強してきたあなたは、今日のカルテを一つ書くのも、つい無意識に完璧なものを目指してしまっています。そのために、「後でやろう」と思うのですが、やることがどんどん増えるだけで、結局夕方になってもカルテの一つも完成させていない。なんてことがあるはずです。

そこで完璧ではなくとも、ある程度できていればOKと考えると、すごく気が楽になります。完璧でなくとも、カルテを数行でも書いておけば、後で追加や修正することは、それほど辛く感じません。完璧を目指さない、という考え方はとても大事です。

③締め切りを決める

人間は締め切りがあると、時間を上手に使えるようになります。試験があると勉強するけど、試験がないと勉強しない（する気が起きない）というのも、試験という締め切りがあるからです。なので、小さいことでも自分で締め切りを設定して、それを守るようにしてみましょう。そうすることで、仕事に優先順位をつけやすくなり、生産性がアップします。

ここで紹介した３つのコツは、明日からすぐに出来るものです。効果抜群ですので実際に試してみてください。

（編集長）

カテ室での一コマ

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前回までは患者さんに話をする時に役に立つSPIKESプロトコールを紹介しましたが、もう一つ使えるツールを紹介します。

今回紹介するのは感情に対応するスキルの一つであるNURSEです。看護師さん、特にがん看護の領域でよく知られているものですが、ドクターにとっても非常に有用です。

SPIKESで紹介したE：感情の把握と共感と言っても、ちょっと難しいところがあります。例えば患者さんが怒り出したとか、泣き出した、何も話してくれなくなった、という時にNURSEが役立ちます。

NURSEとは、

N： Name

U： Understand

R： Respect

S： Support

E： Explore 

N：Name（感情を言葉で表す）

患者さんの感情を想像して言葉で表現することで、患者に共感していることを示します。これによって、患者自身が感情の中にいることを認識し、気持ちを静めるきっかけにできます。例えば「こんな話を聞いて驚かれたと思います」「こんな話をされては辛いですよね」と声をかけます。この時は感情を正確に感情を言葉にすることが目的にではないので、あまりに気にする必要はないそうです。共感を示そうと努力していることが伝わるだけでも、気持ちを静めるきっかけになるそうです。

U：Understand（理解を示す）

良くない知らせを聞かされて、様々な感情が生じるのは当然のことと理解を示します。例えば怒り出した患者に「いきなりこのような話を聞かされて、お気持ちをお察しします」と理解を示すことで、心を開いてくれるきっかけになります。

R：Respect（敬意を示す）

患者や家族に、現在の状況に至るまでの苦労をねぎらいます。こうすることでつらい気持ちから救われたように感じて、心を開いてくれるきっかけになります。例えば「大変な治療を頑張って続けてこられたのですね」とか、加須に「毎回病院に付き添うだけでも大変だったでしょう」といった声掛けが患者に敬意を示すことにつながります。

S：Support（支持する）

とてもがっかりしている患者や家族に対して「医師としてできる限りのことをします」といった言葉をかけましょう。辛い状況でも、あなたに見捨てられることなくサポートが得られると分かれば、救われたような気持ちになります。

E：Explore（さらに掘り下げて聞く）

患者がなかなか感情を抑えられない時でも、発する一言一言に耳を傾けて、掘り下げて聞いてみます。特に、繰り返し発する言葉の裏に、患者の真意が隠されていることが多いように思います。例えば会話の中で「家族には迷惑をかけたくない」といった発言から、家族の状況を掘り下げて聞き出し、家族のサポートを提案することで気持ちを静めることができるかもしれません。

実際にはNURSEを使って患者の感情に対応し、再びSPIKESに戻って話を進めるという感じで使ってみてください。

（編集長）

内視鏡室での一コマ

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患者さんに話をする時に役に立つSPIKESプロトコールを紹介しています。

SPIKESとは、

S：Setting（インタビュー環境のセッティング）

P：Perception（患者の認識の把握する）

I：Invitation（話への導入）

K：Knowledge（事実を伝える）

E：Explore emotions and empathize（感情の把握と共感）

S：Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

前回の続きでKnowledgeから見ていきましょう。

K: Knowledge giving medical facts（事実を伝える）

説明する時は医学用語を避けて、患者や家族が理解できる言葉で話しましょう。「Perception」で把握した患者や家族の理解と医学的事実のギャップを埋めていくようにします。説明する時はまとめて話さないで、少しずつ区切って話し、区切りごとに「私の話についてこれていますか？」と、患者の理解度を確認すると良いでしょう。

E: Explore emotions and empathize as patient responds（感情の把握と共感）

患者の感情を探って、認識して、それに応答していきます。例えば患者さんが泣き出したり、怒り出したら、それ以上話しても相手の頭に入っていきません。まずは感情に対応して、信頼関係を築くことが優先です。

具体的には、「あなたがどう感じているのか話してもらえませんか？」と、患者の感情を探るためにOpen questionで、かつ直接的な問いかけを使います。その後に「あなたはこれを期待していなかったようですね」「たいていの人は、これが見つかると怒ります」このような言葉で、患者の感情に対して共感的に反応します。さらに、「もっと話してみて下さい」といったフレーズを使って患者に話をしてもらいます。

S: Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

　Strategy（医学的な戦略を立てて患者に提示する）

　１．医学的にベストな戦略を考える

　２．患者の状態や治療とその結果についての期待を考慮する

　３．戦略を提案する

　４．患者の反応を見る

　５．患者の同意を得る

　まとめ（インタビューの終わりは3つの要素を含めるとよい）

　１．話し合ったメインの話題についての正確なサマリー

　２．患者の理解度を確認し、疑問や質問がないか尋ねる

　３．次に会う約束をする

SPIKESは、もともとテキサス大学MDアンダーセンCancer centerで用いられていたもので、主に癌の患者さんに悪いニュースを伝える時を想定したプロトコールですが、もちろん癌の患者さん以外にも使えるツールです。

大事なことは、自分が話す前に患者が何を知っているのか？どんな気持ちなのか？を話してもらうことです。自分だけ話すのではなく、患者と対話するのがポイントですね。

（編集長）

緊迫したERの一コマ

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病棟でもERでも、患者さんや家族に病状や見通しを説明する場面が必ずあります。しかもこの手の話は、患者さんにとってあまり良くない内容のことが多いですが、あなたはうまく伝えられていますか？

水戸済生会の総合内科では、患者さんの病状や疾患の説明を研修医にやってもらっています。もちろん重要な話の時は指導医が脇についているし、こんな感じで話しましょうとシナリオを事前に打ち合わせしています。でも、いざ話始めると頭が真っ白になって・・・・、という感じでなかなか上手くいきません。

初めからうまくいくわけはないので練習あるのみですが、セリフを全部覚えて臨むというより、話すフレームワークをおさえておくと混乱しません。こんな時に使えるのがSPIKESです。

SPIKESは国試でも出題されますから、あなたも知っているはずですが、もう一度確認しておきましょう。

SPIKESとは、

S：Setting（インタビュー環境のセッティング）

P：Perception（患者の認識の把握する）

I：Invitation（話への導入）

K：Knowledge（事実を伝える）

E：Explore emotions and empathize（感情の把握と共感）

S：Strategy and summary（治療戦略とまとめ）

では、一つずつ見ていきましょう。

S: Setting and listening skills（インタビュー環境のセッティングと傾聴のスキル）

　要点としては、邪魔されない静かな環境で話をする。家族も同席させて、患者とあなたの間に何も無いようにそばに座って、アイコンタクトをとりながら話をしましょう。もちろんカルテの内容や説明に使う画像の準備も含まれます。

P: Patient’s Perception of condition and seriousness（患者がどの程度まで自分の状態や重症度を理解しているかを認識する）

　「他のドクターはあなたの病状について何と言っていましたか？」とか、「あなたが自分の病状についてどの程度知っているのか教えてくれませんか？」と患者に聞いてみましょう。患者や家族が現在の（医学的）状況について、すでにどの程知っているのかを、あなたが話す前に質問します。そのことで患者や家族の理解のレベルが分かります。

　患者や家族の理解と現実の状況とで乖離があることや、患者が（病気のことを）否定したい、聞きたくないと思っているサインに注意を払います。

I: Invitation from patient to give information（話への導入）

「今日はあなたの検査結果について話そうと思いますが、よろしいですか？」とか、「まずは今までの検査結果について整理して話しますね」などと言って、患者が自分の状況や治療について詳細を知りたがっているのかどうかを聞き出します。その上で、どこまで話をするのかというゴールを設定します。この際、患者の知りたくないという権利も受け入れましょう。

続きは次回に。

（編集長）

回診中の一コマ

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在宅診療医としては、あるあるというほどではありませんが、時折経験されるのが病院で経口摂取不良のため、胃菅、PEG、CV、CVポートなどで在宅栄養管理目的の紹介をされたものの、家に帰ってきたら徐々に食事食べるようになり、気が付いたら、栄養状態全く問題なしというケース。

本人によくよくお話を伺うと、「だって病院のメシまずいんだもん。あんなの食っちゃいられないよ。」

（水戸済生会の病院のご飯はおいしいと思いますよ！検食は完食してます！）

こんなとき在宅診療医の僕は思うのです。「病院の医者は患者を診ているかもしれないが、看てはいないな」と。

先日のことですが、こんなことがありました。立て続けに整形外科入院中の患者さんが胆嚢炎を起こし、お二人とも高齢や併存症の都合で胆摘ではなくPTGBD管理することとしました。保存的治療で軽快しPTGBDを抜去し、あとは施設退院あるいはリハビリ転院を待つばかりという状態になっていたのに、二人ともご飯を食べない。0-2割くらい。。。

胆嚢炎が再発していないかとエコーをしたり、内視鏡をしたりしましたが特に問題はなし。そんな折、看護スタッフから「個別対応で食事出したいから、脂質制限解除してもいい？」と聞かれ、まぁどうせ食べれていないし脂質制限はなくてもいいか、と脂質制限食をやめたところ、8-10割を摂取するように！

もう一人の患者さんも試しに常食を出してみたところ、半分以上摂取するように！

そうです。胆嚢炎後なので脂質制限食にしていたところ味が合わないために食事摂取が進まなかったのです。患者さんがなんでご飯を食べないのか、身体的異常という観点からしか患者さんを診ていなかったのです。

あぁ、やっぱり僕も病院の医者だった。患者さんに心が寄り添えていなかった、と反省です。

（Nao）

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