臨床研修ブログ

いつも当ブログをご覧いただき有難うございます。2016年5月9日から始めたこのブログですが、今月で8年目に突入します！

気が付くとあっという間という感じですが、今日のこのブログが1135本目の記事となります。こうして長いこと続けてこれたのも、あなたが読んでくれているからです。改めて御礼申し上げます。そして、これからもどうぞよろしくお願いいたします。

このブログでは、当院のイベントや研修の実際、そして初期研修医や医学生のあなたに知ってもらいたいこと、病棟やERで役立つ知識などを記事にしています。

また、研修医たちのアウトプットの場としても活用させてもらっています。学会発表するほどではないけど印象に残った症例や、今後も使える知識などを、自分の後輩や一緒に仕事する看護師さんたちに説明するような感じで書いてもらっています。

実はこれがすごい効果を生み出していることが最近分かりました。このブログを載せている水戸済生会の採用サイトの閲覧数(PV)が1年前は月に1万PV程度だったのですが、今年3月には5万PVを超えていました。例年は春から秋のいわゆる就活時期はPV数が伸びて、その後低下するものですが、1年前から増加し続けて月5万PVに至りました。ちなみにこの5万PVがどの位か比較すると、編集長が研修医時代を過ごした鎌倉の病院の3倍以上なんだそうです。

そしてこのPV数の伸びの一番の要因が、研修医らに書いてもらっている記事なのです。例えば、グーグルで「ACT　凝固」で検索してみると、2020年9月にMegu先生が書いてくれた記事が検索の1位に出てきます。他にも、「ガンマ計算」で検索すると3番目に出てきます。これは1年前にミッフィー先生が書いてくれた記事。研修医自身がちょっと疑問に思って、調べて書いてくれた記事を、医学生や研修医が同じように検索して読んでくれるので、検索順位があがってサイトのPV増加につながっているようです。

ブログを始めた当初はこんなことまで想像もしていなかったのですが、ますます研修医の先生達に記事を書いてもらおうと思っています。そしてこれからも、当院の研修をもっと知ってもらい、なおかつ、あなたに役立つ内容をお伝えできるように、このブログを続けていますので引き続きご愛読をお願いいたします。

（編集長）

医学生からの質問に

冷蔵庫の上で答えている研修医F

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

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当院には基幹型内科専門研修プログラムがありますが、その強みは消化器内科、循環器内科、腎臓内科の診療体制です。あなたも最短で内科専門医、そして施設を異動することなくサブスペシャルティ専門医と関連する各種の資格を取得できます。そんな内科専門研修プログラムを紹介するブログもぜひご覧ください。

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J1のあなたが病棟にデビューして、1か月が経ちました。恐らく、あっという間だったと思います。学生時代と大きく環境が変わって、目の前のことを覚えるのが精いっぱいで、ろくに昼食もとれなかったかもしれません。でも１か月経つので、ようやく昼食を食べるタイミングとか、それこそトイレに行くタイミングが分かってきたのではないでしょうか？

研修医の労働環境は非常にストレスフルであることは、過去の調査や研究でも明らかになっていますが、そんなストレスフルな状況の時だからこそ、体調管理をしていきましょう。以下の３つのポイントは、月並みですが実際にやれていないことが多いことばかりです。

・朝食をしっかり食べる

当直明けでも、何か食べないと力も出ないし、頭も回りません。タイミングによっては昼食が摂れるとは限りません。しっかり食べましょう。

・睡眠時間をしっかりとる

医学部を卒業したあなたにとって、睡眠時間を削って勉強することはそれほど苦痛ではないかもしれません。人より多く勉強するにはそれくらいのことは当然と思っているかもしれません。でも、いくら若いあなたでも睡眠不足だと間違いなくパフォーマンスが落ちます。ミスにつながり、患者さんや看護師さんに迷惑がかかる事態になります。当直の時はやむを得ませんが、それ以外の日は睡眠時間をしっかり確保しましょう。

・体を動かす

まだまだペースがつかめないということは、常に緊張して張り詰めたままということです。ほんの15分でも20分でもいいので、体を動かす時間を週に何度か確保しましょう。運動することで仕事の緊張がほぐれます。時間の使い方もうまくなります。

あなたのような真面目な研修医は、あれもこれもやらないと！と思いがちですが、それと同じくらい体調管理に気を配る必要があります。まだ始まったばかりです。焦らずにいきましょう。

さて、最初の4月を終えたJ1のGeorge先生が記事を書いてくれたので紹介します。George先生は4～5月は総合内科で頑張ってくれています。

（編集長）

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初めての当直　

J2から患者搬入前の準備を教えてもらっています

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初期研修医にとっては毎日のささいな事すべてが勉強ですが、それをいつも指導医が手取り足取り教えてくれる訳ではありません。大学なら指導教官がいますが、市中病院では、医師は診療が主体になるのはやむを得ません。忙しい時間の隙間で研修医にポイントを教えたり、フィードバックしています。

でも、実際に研修が始まると気づくことですが、実は指導医から教えてもらうよりも看護師さんから教えてもらうことが多いのです。編集長も、研修医のころに看護師さんたちに大事なことをたくさん教えてもらいました。それだけでなく、数多くの失敗のフォローしてもらいました。ホント有難うございました”(-“”-)”

そんなこともあって、編集長は看護師さんの指導にもちょっと関わっています。

当院では看護師特定行為研修というものをやっているのですが、この特定行為研修を看護師さんが受講すると、例えば血ガスをとったりドレーンを抜いたり、人工呼吸器の調整を行ったり、輸液の調整、PICC挿入といった医療行為を医師の手順書という指示の下で看護師の判断で行うことができるようになります。医師のタスクシフトに大きな役割を果たしてくれるものと言われていますが、よく考えてみるとこれって初期研修医の仕事とかぶりますよね。実際に当院では特定行為研修を終えた看護師さんから指導を受けてPICCを入れたり、ベンチレーターをいじってみたりしていて、研修医も看護師もレベルアップしていく相乗効果が生まれています。

そして、特定行為研修を実際に仕切っているのが診療看護師です。当院の診療看護師は看護師だけでなく研修医の指導にも大きく関わってくれています。

診療看護師というと、あまりなじみがないかもしれません。実際のところ、日本では診療看護師と言う職業はないのですが、海外のNP（Nurse Practitioner）を参考に養成され、一部の病院では臨床の最前線で活躍しています。

当院の診療看護師である青柳氏は、この業界ではちょっとした有名人で、自分で会社を作って看護師教育用の教材やコンテンツを作っています。なので、よっぽど指導医よりも教え方が上手です。

そんな診療看護師や特定行為研修を終えた看護師さんたちと、病態のことや患者さんのことなど議論したり、教わりながらレベルアップしていけるのが当院の強みの一つです。

臨床では医師だけではなく、看護師をはじめとしたコメディカルからも学ぶことがたくさんあります。当院には経験実績豊富なコメディカルスタッフがたくさんいて、あなたの研修をサポートしてくれますよ。

（編集長）

特定行為研修中の看護師さんらと一緒に回診

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先週は当院の給料日があったのでJ1達は初めての給料を手にしました。いろいろと使い道は考えていると思いますが、是非とも家族など、今まで支えてくれた人たちに感謝の気持ちを伝えてください。特に家族は国試当日も、発表当日も、よっぽどあなたよりも緊張していたはずです。家族以外にもお世話になった人に感謝の気持ちを伝えると、とても喜んでもらえます。

さて、前回に引き続き、当院の院外講師を紹介します。

井上純人先生（呼吸器内科）

　2年前からレクチャーをお願いしている呼吸器内科の先生です。実は編集長の同級生なので、Zoomでのレクチャーをお願いしたところ快諾してくれたのがきっかけです。山形大学の呼吸器内科のトップで、大学では何度もベストティーチャー賞をもらっており、山形大学医学部で井上先生のことを知らない医学生や研修医はいません。

　胸部レントゲンの読み方とかCOPDや喘息、吸入薬の指導など、どの診療科に進むとしても役立つ内容を分かりやすくレクチャーしてくれます。今年度の日程はまだこれから調整ですが、2，3回はやっていただきたいと思っています。

井上純人先生

佐島和晃先生（神経内科）

　当院の弱点の一つである神経内科領域をレベルアップするために2年前から月1回のペースでお越しいただいています。現在は国立精神・神経医療研究センターに所属されています。神経内科はもちろん、総合内科的な立ち位置で教えてくれます。通常は朝から午前中は総合内科の回診を、昼過ぎからパーキンソンや認知症など神経内科領域のレクチャーをしていただいています。

山中克郎先生（総合内科）

　総合内科で多くの著書のある先生で、ご存知の方も多いと思います。福島県立医大会津医療センターの総合内科の教授としてご活躍です。当院とは2018年からのお付き合いで、当初は水戸までお越しいただいていましたが、コロナになってからは年2回ほどのZoomでのレクチャーをお願いしています。

　今年度の予定はこれからですが、コロナの状況次第では久しぶりに水戸に来ていただけるか相談してみようと思っています。

Peter Barnett先生（老年医学）

　アメリカ在住の先生ですが、老年医学や家庭医学がご専門です。水戸近隣の４つの研修病院（水戸済生会、水戸協同病院、水戸医療センター、ひたちなか総合病院）が毎年共同で招聘し、それぞれの病院でレクチャーを行っていただいていました。

　新型コロナが流行してからは来日できませんでしたが、今年度は秋ごろにお越しいただけるハズ。ちなみに日本がとても好きな先生ですが、食べ物では餃子が大好物です。水戸に滞在している間も、一人でラーメン屋に入ってラーメンと餃子を食べてます！

（編集長）

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水戸済生会総合病院はドクターヘリとドクターカーを有する３次救急があり、脳外科も心臓血管外科も、そして産科の３次救急ともいえる総合周産期母子医療センターもあるので、多彩な症例をたくさん経験できます。

しかし、大学病院とは異なり市中病院ですので、すべての診療科がそろっている訳ではありません。また、忙しい臨床の中で初期研修医や専攻医の指導をしていますが、必ずしも充分な時間が取れているわけでもありません。指導医によって症例の偏りがでる

こともあります。

そこで、当院の手薄なところをカバーするために、院外講師を招聘して初期研修医に勉強する機会を確保しています。今回はそんな院外講師の先生らを紹介します。

徳田安春先生（総合内科）

　総合内科で有名な徳田先生は、NHKのドクターGに出演していたり、多くの著書や講師としてご存知の方も多いと思います。徳田先生がお隣の水戸協同病院に赴任された２００９年からのお付き合いです。新型コロナの影響で昨年から開催できずにいますが、徳田先生とは水戸協同病院との共同企画で水戸医学生セミナーを立ち上げて、10年以上続いていました。

　現在は群星沖縄臨床研修センターのセンター長として、沖縄を中心に全国で活躍されています。今でも茨城県の企画で年に2回は当院にもお越しいただいています。

徳田先生教育回診後の

記念撮影（2022年11月）

松永直久先生（感染症）

　感染症のレクチャーを始めて今年で15年目になります。現在は帝京大学医学部付属病院の感染制御部で病院教授としてご活躍中です。非常にわかりやすく、臨床に即した話はとても好評で、どの診療科に進んだとしても絶対に役立つことばかりです。松永先生のレクチャーがきっかけで感染症科を選択した先輩もいます。「感染症診療の基本」を学んでから、水戸済生会の総合内科で学んだことを実践するので、あなたも基本をしっかり身につけることができます。

先日の松永先生のレクチャー

舩越拓先生（救急集中治療）

　東京ベイ・浦安市川医療センターの救急集中治療科の部長とし、数多くの著書がある先生です。実は救急集中治療だけでなく、IVRもやっており、編集長とはIVRの兄弟子と弟弟子という関係でいろいろお願いしています。すごく分かりやすい内容で、あなたのERでの悩みを解消してくれる先生ですなのですが、お忙しいのでいつレクチャーしてくれるか、なかなか決まらない・・・。今年度はがっつりお願いする予定です。

（編集長）

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研修が始まってそろそろ２週間が経ちます。最初の週は何が何だか分からない状態だったと思いますが、今週は少し動けるようになったでしょうか？そう言っても、気がついたら17時を過ぎていると言った感じかと思います。

編集長の経験から言わせてもらうと、ローテーションが変わった時は、最初の1週目は何が何だかわからないまま過ぎてしまいます。2週目になると、何とか動きが分かるようになって来ます。ようやく仕事に慣れてきたと思えるのは3週目から。まして、初めてデビューしたあなたはもっと時間がかかるのが当たり前ですから、焦らず行きましょう。

さて、仕事を進めていくコツの一つは、ルーチンワークをいかに早く終わらせるかです。ルーチンを速く済ませて、患者さんのところにいったり、勉強の時間に使いましょう。

でも覚えることがたくさんありすぎて、訳が分からないというのも事実。そんな時に役に立つのがチェックリストです。チェックリストでやるべきことを確認して、仕事を効率的に済ませることができます。

例えば、あなたがERで関わった患者さんについて、指導医から「この患者さんは入院だから、一通りの指示を出しておいてね」と言われたら、何を済ませておけばいいでしょう？

入院時のチェックリストとしては

・入院病棟を決める

・入院オーダーを入力

・入院診療計画書の記入

・服薬指導の指示

・食事内容の指示

・点滴のオーダー（抗菌薬を使うならアレルギーチェックシート記入）

・追加検査のオーダー入力

・DVTのスクリーニングシート記入

・看護師さんへの指示簿記入（バイタル、安静度など）

・リハビリのオーダー入力

・持参薬の確認と処方

・MSWへの連絡

・患者家族へのIC

といったところでしょうか。全ては必要ないかもしれませんが、もし入院後に手術とか内視鏡やカテをやるのならば、そのオーダーとか同意書もやらないといけないので、チェックリストがないとなかなか難しいと思います。

入院というルーチンワークに関してチェックリストを作って確認しながらやれば、患者さんが病棟に入院してから看護師さんやクラークさんから立て続けにPHSを鳴らされることも、慌てることもなくなります。是非試してみてください。

（編集長）

ICUの一コマ

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病棟で問診する際のコツの続きです。

３．場所に配慮する

個室に入院している場合は問題ないかもしれませんが、大部屋の場合は周囲の患者さんに全部話を聞かれてしまいます。病気のことは誰でも聞かれたくないものですから、動ける患者さんの場合は、病棟内のICするスペースなどに場所を変えて話を聞くと良いでしょう。

また、場所を代えるということは患者さんが「ちゃんと先生と話が出来た」と認識してくれるきっかけになります。特に女性の研修医は看護師さんと勘違いされていて、十分話をしたはずなのに、「まだ先生が来てくれていません」なんて言われることが残念ながら時々あります。こんな時は場所を代えて、改めて自己紹介して話をすると上手くいきます。

ただし、患者さんと二人きりになる環境は可能な限り避けた方が良いでしょう。たとえ相手が若い女性やこどもでなくとも、昨今のニュースにもあるように、患者さんと二人きりになると身の潔白を証明できないこともありえることは覚えておく必要があります。かといって、全ての患者さんにできる訳ではないのも実際ですが・・・。

4．雰囲気や態度で共感的理解を示す

入院してくる患者さんは、いろいろ不安を抱えています。不安に思っていることを全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった（＝共感的理解）という安心感はとても大事です。

ここで重要なのは、共感的理解というのは、言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく影響する、ということです。具体的に言えば、患者さんから話を聞くときは、患者さんと視線を合わせて、少し前かがみの姿勢で話を聞く、ベッドサイドなら、サッとしゃがんで患者さんと目線の高さを合わせて話をする、などです。

こういった態度が自然にできると患者さんにも家族にも、そして看護師さんなどのスタッフにも好印象を持ってもらえます。ぜひやってみて下さい。

（編集長）

PICC挿入の一コマ

仲のいい？先輩と後輩

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初期研修が始まったばかりですが、水戸済生会では早速患者さんを担当して、問診やオーダー、カルテ記載など、担当医としての仕事をやってもらっています。

と言っても、まだまだ担当患者さんのことを全然把握できない・・・・、そう思っているあなたは心配いりません。最初からできる人はいませんから、焦らずにやっていきましょう。

さて、病棟では担当患者さんのところに行って話を聞きます。病歴、既往歴、生活歴などを改めて聞き出すことは基本です。さらに高齢者の場合は、ADLはもちろん、家族の状況や介護保険の有無、現在利用している介護サービスを把握しましょう。

本来は家族からも話を聞きたいところですが、コロナの影響で病棟に家族が立ち入ることが制限されており、家族からの情報収集はなかなか困難かもしれません。でもERなどで機会を逃さずに家族からもいろいろ聞き出しましょう。

そうは言っても、患者さんと何となく話しにくい、うまく聞き出せないなんてことがありますよね。家族だとなおさらかもしれません。患者さんや家族から話を聞きだすには、どんなことに注意したら良いでしょう？ここでは病棟での問診のコツを紹介します。

１．挨拶と自己紹介

病棟に入院してきた患者さんのところへ行ったら、まずは挨拶です。「こんにちは。入院中に□□先生と一緒に担当します研修医の○○です。」

この時に患者さんの名前を確認を忘れないように。編集長も話していたら、じつは全然別の患者さんだった、という経験があります。特に慣れていない時ほど注意しましょう。

また、もし家族がいれば家族にも挨拶すると同時に、患者さんとの関係を聞いておきます。「失礼ですが、ご関係は？」と言えばOKです。

これも編集長の経験談ですが、明らかに奥さんと思われる女性が入院に付き添ってきたので、「奥さまですね。今回の入院では・・・」などと話し始めたら、、奥さんは亡くなっていて、年の近い妹さんが一緒に来ていたなんてこともあります。

家族のことは後で聞こうと思っても、何となく聞きにくくなるので、最初の時点で聞き出しておくのがコツです。家族がいない時は、患者さんに誰に電話など連絡をとるのが良いのか確認しておきましょう

２．患者さんの状態を尋ねる

病棟には、基本的に具合の悪い患者さんが入院してきます。そこで、いろいろ問診する前に「今のお加減はいかがですか？」「少し話を伺ってもいいですか？」と患者さんを労わる一言から始めましょう。

もちろん検査入院などでは体調も悪くない場合もありますが、外来受診から入院までの間に状態の変化がないかを、最初に聞きましょう。その後で「今日はどうしましたか？」など、患者さんが自由に話せるような質問から始めて、最初の数分間だけでも、こちらから言葉を挟まずに聞くことに徹してください。

（編集長）

採血練習の一コマ

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今日から4月ですね。水戸済生会では週明けの4月3日に入職者の辞令交付式があり、午後から病棟デビューとなります。いよいよ初期研修が始まります。

今回は研修を充実したものにするための魔法のフレーズを紹介します。

それは「なべおたま」です。

先日のオリエンテーションでも紹介したのですが、だいぶ前にスーバー指導医として有名な福井大学の林寛之先生が言っていた記事を読んで、それ以降は初期研修医のオリエンテーションで紹介しています。

な：「なるほど」

べ：「勉強になります」

お：「おっしゃる通りです」

た：「確かに」

ま：「またご指導よろしくお願いします」

研修中に指導医との会話で使う言葉のことですが、別に指導医に媚びを売るという意味ではありません。林先生は「あいづち上手は、教えられ上手」と言っています。その真意は、「研修は指導医から与えられるものではない。待っていても、チャンスは来ない。意味のある良い研修をするためには、指導医とのコミュニケーションが重要」ということです。

当然、コミュニケーションは一方通行ではないですよね。「なべおたま」は、指導医を上手くのせていくツールと考えてみてください。研修医であるあなたの側から指導医をうまくを操って、いろいろやらせてもらいましょう。

（編集長）

朝回診の一コマ

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水戸では桜が満開で、病院の周りの桜もとてもきれいです。場所によってはそろそろ散り始めるところも出てきました。

当院では、新J1のオリエンテーションとOJTが始まっています。もちろん正式な入職前なのにオリエンテーションをするのかと、いろいろご批判を受けるのは重々承知しており、今回で最後にしようという流れになっています。ですが、「これから頑張るぞ！」とテンションを上げてきている新J1には、そのままの勢いで病棟デビューを果たしてもらいたい・・・、そんな考えで今年もやることにしました。

内容としては各部署からのオリエンテーションと、合間に先輩からのOJT（On the job training）です。OJTでは、新J2から電子カルテの使い方や、採血のやり方、ERや病棟での指示や点滴の出し方などを教わります。

そして週明けの月曜日は病院の入職式があって、午後から病棟デビューとなります。最初は看護師さんから話しかけられただけでも、かなりビビるはずですが、少しでも早く慣れるよう頑張ってください♪

（編集長）

新J2からの採血指導の一コマ

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