臨床研修ブログ

前回は水戸済生会での外来研修について紹介しました。一般内科外来を1年間を通して患者さんをフォローすることで、ERとは違った臨床能力が身につくと考えています。

とは言っても、外来では限られた時間の中で患者さんの状態を把握して、必要な検査を計画し、診断さらに治療計画を立てるという、非常に高度なスキルが求められる場でもあります。

当院でも外来研修を始めたばかりの頃は上手くいかずに大事なことを聞き出せなかったり、患者さんの話を止められずに時間ばかりかかったり・・・、と言う感じですが、コツをおさえると能率よく、そして患者さんと良好な関係が作れます。

今回から、そんなあなたに役立つ「外来診療をスムーズにする10のコツ」を紹介します。もし、あなたがこの通りにやれば、患者さんに良い印象を持たれて、外来もスムーズに進むはずです。たとえ一部分だけでも取り入れてみると、だんだんとその良さを実感できるはずです。ぜひやってみてください。

1）挨拶と自己紹介

患者さんが診察室に入ってきたら、患者さんの方に体を向けて挨拶です。「お待たせしました。内科の○○です」と、はっきり言いましょう。ここでの注意点は、電子カルテの方に体を向けたままでの挨拶はNGです。これから話を聞くのに、誠意に欠けた印象を持たれてしまいます。そして患者さんの名前を確認して、荷物や姿勢などに配慮しましょう。

この時に付き添っている人にも患者さんとの関係を聞いておくと良いと思います。ここで注意点は「患者さんとのご関係を教えていただけますか？」と聞きくことです。例えばご年配の男性患者さんに付き添っていた方を、勝手に奥さんだと思い込んで「奥さまですね」と話しかけたら、なんと娘さんだった（！）という失敗を編集長は何度もやっています。この後の会話の気まずさと言ったらありません・・・。必ず上記のセリフ通りに尋ねることが大事です。

　
2）開放型質問から始める

よく言われることですが、「今日はどうしましたか？」など、患者さんが自由に話せるような質問（開放型質問）から始めます。最初の数分間だけでも、こちらから言葉を挟まずに聞くことに徹します。患者さんの方に体を向けて、時々目線を合わせながら話を聞きましょう。

 
3）言葉かけ，うなずき，相槌で話を促す

患者さんは医師の前では話したいことの半分も話せていません。ホントはもっと話したいと思っています。なので、うなずいたり、上手に相槌を入れたり、「他に心配なことはないですか？」と話を促しましょう。これですごく良い印象を持ってもらえます。誤解を恐れずに言うと、気になっていることを全部話せると、それだけですっきりして検査をせずに安心して帰ってくれます。　

（編集長）

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初期研修のカリキュラムに外来研修が必修化されて3年目になります。水戸済生会の外来研修は、一般内科外来を1年間を通して行う並行研修で行っています。

具体的にはJ1の秋からJ2の秋までの１年間をかけて、週１回の外来を継続する、というものです。このようなスタイルで外来研修を行っている施設はほとんどないと聞きていますが、当然ながら問題点もあるものの、メリットも大きいと考えていて、今年度も10月末からJ1の外来研修を開始する予定です。

外来研修では、「症候・病態について適切な臨床推論プロセスを経て解決に導き、頻度の高い慢性疾患の継続診療を行うために、特定の疾病に偏ることなく、原則として初診患者の診療及び慢性疾患患者の継続診療を含む研修を行う」とされています。

そして、研修目標として「コンサルテーションや医療連携が可能な状況下で、単独で一般外来診療を行える」ことが掲げられています。ERや病棟での診療とは異なり、一般外来診療となると、対象となる患者さんや疾患も異なってきます。当然、やり方も変えていく必要が出てきます。

そこで一つだけアドバイスすると、外来診療では「時間を味方につける」ことがポイントになります。ERと違って、その場で検査を全部やって、診断を付けなくともよいのです。それから、長い経過を見ていくことが重要です。何てことないと思っていた胸部レントゲンの影が半年後には肺がんだったということもあります。

当院では1年間にわたって、各ローテーションと外来診療を並行して行いますので、できるだけ長く患者をフォローして、臨床能力の向上を目指してもらいます。

（編集長）

外来診察室

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仕事を始めて半年がたつこの時期は、あなたも仕事に慣れてできることが増えてきているはずです。最初のうちは何から何まで指導医に確認していましたが、最近では細かいチェックも少なくなって、任せてくれるようになったので、逆に不安だったりします。

指導医ほど処理速度が速くないので一つ一つ仕事を処理していくのですが、病棟からのコールのたびに仕事が中断されてしまい、なかなか仕事が進まない、間違ってしまいそうになる、と思ったことはありませんか？

実際のところ仕事を中断されるのは生産性を下げるし、間違いも多くなることが分かっています。

となると、病棟からのコールを極力減らすことができれば、自分のペースで仕事ができて、生産性が上がって、間違いも少なくなるはずです。（そんなうまい話がある訳ないと思わないで、最後まで読んでみてください♪）

病棟からのコールを減らすには、その傾向を把握しておくことが大事です。あなたも何となく気づいているはずですが、病棟からのコールが多いタイミングには２つあります。

1つ目は、どこの病院でも病棟の看護師からPHSに連絡が来るのは申し送り前後です。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。もし、翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、食事とかクスリを確認しなければいけません。

2つ目は、患者さんが入院した時です。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっています。なので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。でも、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からPHSが鳴らされて・・・、と悪循環です。

対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。予定入院なら指導医から朝のうちにやっておくことを聞き出しておく、予定外の新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。

看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？　大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです。ここをおさえておけば、病棟からのコールを減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。

（編集長）

カテ中にコールされるのもストレス・・・

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今日から9月ですね。J1のあなたも仕事を始めてそろそろ半年になります。仕事を始めて半年もたつと、病棟や当直の仕事にもだいぶ

慣れてきて、少し余裕もでてきたと思います。

でも、そうは言っても仕事が無くなるわけはなく、PHSがかかってきて仕事がたびたび中断されてしまいます。そんな毎日ですが、どの仕事から先に片付けるべきか？　生産性を上げて、できるだけ早く帰るにはどうしたらいいか？　あなたは意識したことがあるでしょうか？

仕事の進め方をどう考えるのかはすごく大事で、このブログでも過去にたびたび取り上げてきました。その元ネタは「7つの習慣」という本の中の「時間管理のマトリックス」というものですが、少し前に読んだ本に、このマトリックスを少し発展させた考え方が書いてあり、なるほどと思ったのでシェアしたいと思います。

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まずは、7つの習慣の中にある「時間管理のマトリックス」について説明します。

やらなければいけない仕事を、下の図のように4つのカテゴリーに分けた時、あなたは最初にどのカテゴリーの仕事に取り組みますか？

最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。これには異論はないと思います。

では2番目に取り組む仕事は何でしょう？　たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。

でも、具体的な仕事を想像してみてください。研修医の仕事でⅢのカテゴリーに入るのは・・・、例えば退院直前になって退院指示を書いてくれと看護師さんに言われるとか、夕方になって翌日の点滴の指示を出してくれと看護師さんから電話がかかってくるとか・・。よく考えると、前もって処理できそうなものがほとんどです。

では、カテゴリーⅡに入る具体的な仕事は・・・、例えば学会の発表とか抄読会の当番、専門医試験に向けてのお勉強が相当すると思います。ところが、学会発表の準備が前日まで終わっていないとか、明日の抄読会の準備が出来ていない、と言っても許してもらえませんよね。専門医試験も勉強していなければ落ちるだけです。

つまり、油断していると緊急度も重要度も高いⅠのカテゴリーに移ってしまいます。当たり前ですが、学会や抄読会、試験の準備をちゃんとしていれば、カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに済むわけです。仕事を進めるコツは、カテゴリーⅡの仕事を上手く処理して、カテゴリーⅠの事案にならないようにしておくことなのです。

さらに、カテゴリーⅢの仕事を大きくしないように、効率よく片付けることです。Ⅱを大きくして、Ⅲを小さくするように優先順位を決めて取り組んでいくのが理想的です。

ところが、カテゴリーⅡの仕事は大事なことは分かっているけど、どうしても取り掛かりにくいという特徴があります。学会発表の準備をやらなくてはいけないのは分かっているけど、いざとなると後回し・・・。

こんな時に「時間投資思考（ロリー・バーデン著）」という本には、重要度（Important）と緊急度（Emergent）に加えて、「将来的意義（原著ではSignificant）」という3つ目の軸を加えて考えると良いことが書かれています。

将来的意義（Significant）のイメージ

例えばあなたのキャリア形成を考えてみるとイイと思います。将来、どの診療科に進むか？専門医資格などを、いつ取得するのか？といったキャリア形成から見た場合に重要なことがカテゴリーⅡに相当します。専門医資格取得には学会発表が条件となっていることが多いですから、学会発表ととらえるより、その先の専門医資格のための準備ととらえると、少しやる気がでませんか？。

「今」重要なのは何か？だけでなく、「後」に重要な効果を生むものは何か？ということまで考えて判断を下すと、カテゴリーⅠに行かないように、カテゴリーⅡの仕事に取り組めるようになるという話でした。これであなたもちょっと意識を変えて仕事に取り組めるはずですよ。

（編集長）

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現在、令和5年度採用の初期研修医を募集中です。

募集要項のページはこちら

おかげさまで順調に応募をいただいており、このブログ公開の時点では直接面接は枠があと1つのみとなっています。Web面接はまだ枠がありますが、日程調整が必要となるため8月14日（日）までにお申し込みください。（締め切りが近くなると希望の面接日で調整できなくなることがありますので、お早めにお申し込みください）

応募方法は下記のリンクから募集要項のページに入り、ページ下段にある「初期研修医　採用エントリーフォーム」からお申し込みください。

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あなたの応募をお待ちしています！

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初期研修の2年目に地域研修として近隣病院での研修を行います。今年度も既に４月から毎月1～2名が地域研修に出ています。当院以外の環境で診療すると何かしらの新たな発見がありますが、今回は神栖済生会病院で2か月の地域研修（小児科）を行ったえいごマン先生からの報告です。

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こんにちは。私はいま、茨城県神栖市にある神栖済生会病院まで小児科修行の旅に出ております。神栖済生会での日々の診療について、少しご紹介しましょう。

神栖済生会病院は鹿行保健医療圏の小児二次医療を担っており、24時間365日、小児科医による切れ目のない診療を提供しています。午前中は分野の別なく一般外来を行なっており、小児科全領域の疾患に対応しています。気管支喘息や熱性けいれん、川崎病など、子どもの診かたは独特ですよね。

点滴や採血の必要な子がいると、僕の出番です。ここを如何に手際よく熟せるかが、腕の見せ所ですね。はじめの頃と比べると随分打率も上がってきましたが、まだまだです。首位打者への道は険しいと痛感しています。

乳幼児検診・予防接種にも力を入れており、午後の時間はそれらに充てられます。これがとても楽しいんです。いわゆる赤ちゃんと関われる機会って、なかなか無いですよね。小児科医の日常の中で、いちばん穏やかに時間が流れている気がします。まあ、多くの場合は激しい抵抗を受けるのですが、全然へっちゃらです。

空いた時間は研修医らしく、抄読会の予習…と言いたい所ですが、僕は入院している子どもたちと遊ぶようにしています。幸い、ここでは最後は笑顔でバイバイできる子がほとんどです。元気になってきたら、一緒に遊ぶ時間も大切かなと思っています。トランプ、UNO、ジェンガ、すごろく。色々やりましたが、他に良いアイデアあります？ご意見ありましたら、いつでも連絡ください。

さて、数ヶ月に渡る小児科研修で学んだこと。水戸でも神栖でも、きっと世界中のどこに行っても、子どもたちはかわいいですね。彼らの幸福のために医療に何ができるか、少し見えた気がします。

以上、神栖済生会病院よりお送りしました。

（えいごマン）

病院の駐車場より

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あなたが仕事で評価されるのは、どんな時でしょうか？

指導医から評価されるのは、例えばプレゼンがうまくできたり、以前に教えたことを覚えていたり、言われたことをちゃんと調べておいたり・・・。

病棟やERの看護師から評価されるのは、患者さんへの対応が優しくていねいとか、締め切り時間までにオーダーを出しておくとか。

患者さんやその家族から評価されるのは、分かりやすく、まめに話をしてくれたり、じっくり話を聞いてくれたり・・・。

このようにいろいろあると思いますが、これに共通しているのは何でしょう？　ちょっと考えてみてください。

じつは評価されるのは、相手が考えていた期待以上のことをした時です。

指導医が思っていたより早くスライドを完成させた。

看護師さんが思っていたより早くに退院の処理を済ませてくれた。

患者さんが思っていたより長い時間話を聞いてくれた。

一つ一つはホントに小さいことでも、いろいろな場面で相手の期待以上の仕事を続けていくと、間違いなく評価が上がっていきます。どうせ同じ仕事をするなら、評価された方がやる気もアップします。あなたも期待値を超えるような行動を意識してみてください。

（編集長）

朝回診でのプレゼン

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6月29日にマイナビレジデントFestivalのエリア特集：東北、北関東に出展しました。多数のご参加有難うございました！

各社いろいろな形式でWeb説明会が行われていますが、マイナビは25分が1枠で自由に使えます。当院は前半でパワポを使った病院説明、後半で研修医も交えて質問コーナーという形でやっています。レジナビと比べてわずか5分長いだけですが、だいぶゆっくり話したり、質問に答えられるので、やる方の僕らは気分的にラクです♪

今回は最大４枠使ってよいとのことだったので、副センター長の金野先生が気合十分で4枠全てをプレゼンしてくれました。もちろん、研修医の2人も同様に頑張ってくれて、参加者からのいろいろな質問に答えてくれました。

もう7月になり、6年生はどこの面接を受けるか？4年生と5年生は夏休み中の病院見学をどうするか？といった情報収集に各社のWeb説明会は最適だと思います。今後もぜひご参加ください！

（編集長）

今回はこの二人！

余裕の表情♪

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前回までは患者さんに話をする時に役に立つSPIKESプロトコールを紹介しましたが、もう一つ使えるツールを紹介します。

今回紹介するのは感情に対応するスキルの一つであるNURSEです。看護師さん、特にがん看護の領域でよく知られているものですが、ドクターにとっても非常に有用です。

SPIKESで紹介したE：感情の把握と共感と言っても、ちょっと難しいところがあります。例えば患者さんが怒り出したとか、泣き出した、何も話してくれなくなった、という時にNURSEが役立ちます。

NURSEとは、

N： Name

U： Understand

R： Respect

S： Support

E： Explore 

N：Name（感情を言葉で表す）

患者さんの感情を想像して言葉で表現することで、患者に共感していることを示します。これによって、患者自身が感情の中にいることを認識し、気持ちを静めるきっかけにできます。例えば「こんな話を聞いて驚かれたと思います」「こんな話をされては辛いですよね」と声をかけます。この時は感情を正確に感情を言葉にすることが目的にではないので、あまりに気にする必要はないそうです。共感を示そうと努力していることが伝わるだけでも、気持ちを静めるきっかけになるそうです。

U：Understand（理解を示す）

良くない知らせを聞かされて、様々な感情が生じるのは当然のことと理解を示します。例えば怒り出した患者に「いきなりこのような話を聞かされて、お気持ちをお察しします」と理解を示すことで、心を開いてくれるきっかけになります。

R：Respect（敬意を示す）

患者や家族に、現在の状況に至るまでの苦労をねぎらいます。こうすることでつらい気持ちから救われたように感じて、心を開いてくれるきっかけになります。例えば「大変な治療を頑張って続けてこられたのですね」とか、加須に「毎回病院に付き添うだけでも大変だったでしょう」といった声掛けが患者に敬意を示すことにつながります。

S：Support（支持する）

とてもがっかりしている患者や家族に対して「医師としてできる限りのことをします」といった言葉をかけましょう。辛い状況でも、あなたに見捨てられることなくサポートが得られると分かれば、救われたような気持ちになります。

E：Explore（さらに掘り下げて聞く）

患者がなかなか感情を抑えられない時でも、発する一言一言に耳を傾けて、掘り下げて聞いてみます。特に、繰り返し発する言葉の裏に、患者の真意が隠されていることが多いように思います。例えば会話の中で「家族には迷惑をかけたくない」といった発言から、家族の状況を掘り下げて聞き出し、家族のサポートを提案することで気持ちを静めることができるかもしれません。

実際にはNURSEを使って患者の感情に対応し、再びSPIKESに戻って話を進めるという感じで使ってみてください。

（編集長）

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ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログをご覧いただき有難うございます。2016年5月からこのブログを始めて、今回でついに1000回目となりました。

スタートした当初は何を記事にしたらいいのかも良く分からず、やみくもに書いたものの、１日のページ閲覧（PV)は20PV程度。それが、今では最低でも200～300PVですし、多い時は700～1000PVにもなります。

もともと医学生と初期研修医向けに始めたブログですから、200PVもあれば十分と思っていますが、多くの方に読んでいただいているのはうれしい限りです。

このブログで紹介してきたネタは、研修医と一緒にベッドサイドで遭遇した気づきから得ています。疾患のまとめとか、考え方のフレームワーク、患者さんとのコミュニケーションに関することですので、きっとあなたにも役立つはずです。編集長としても、せっかく1000回も続けられたので、できる限り継続しようという欲が出てきました♪　

引き続きご愛読をよろしくお願いします！

（編集長）

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