臨床研修ブログ

あなたもご存じと思いますが、

今年から初期研修カリキュラムが

変更になり、新たに外来研修が

必修化されました。

 

そこで当院での外来研修に

ついて紹介しようと思います。

 

この外来研修ですが、今までも

行っていた病院にとっては何て

ことありませんが、当院も含めて

大多数の研修病院では、どうする

のが良いか、頭を悩ませていました。

 

他の病院では、地域研修の際に

外来研修を行う方法をとっている

ところもありますが、当院では

１年目の秋から2年目の秋までの

１年間をかけて、週１回の外来を

継続する、並行研修方式を採用

しました。

 

ホントは10月から開始する予定

でいましたが、新型コロナの影響

などで外来改修工事が遅れ、11月

30日の週からようやく開始しました。

 

次回も当院の外来研修について

紹介します。

（編集長）

広いスペースをとれた診察室

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有する

スペシャリスト

を目指します

 

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アップされています。

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どんなふうに仕事しているのか？

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—–

先日の形成外科外来の一コマです。

どんな状況かと言うと、J2（男）の

左ひじに感染性粉瘤ができてしまった

のですが、それをJ1（女）が摘出して

いるところです。しかも形成外科医の

二人を助手に従えて！（笑）

 

まあ、いくら粉瘤とは言え、先輩の

処置をやるのは度胸がいります。

 

けど、今まで場数をこなして

きたので、やろうと思ったんですね。

たいしたものです。

 

形成外科の指導医も結構やらせて

くれるので勉強になります。

ちなみに創部の経過は良好です♪

 

あなたも、偉い人や病院スタッフの

家族の担当医になったり、術者に

なることがあります。そんな時でも

慌てず、落ち着いてできるように

日々鍛錬してください！

（編集長）

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仕事を始めて9か月。あと3か月

すると、J2となって後輩たちが

入ってきます。

 

あっという間だったと思いますが、

病棟や当直の仕事にもだいぶ

慣れてきて、少し余裕もでてきた

と思います。

 

でもそうは言っても、色々とやらな

ければいけない仕事が無くなるわけ

ではなく、しかもPHSがかかってきて

仕事が中断されてしまいます。

 

どれから先に片付けるべきか？

こんな仕事の進め方を、あなたは

意識したことがありますか？

 

このブログでは過去に何度も取り

上げていますが、仕事の進め方は、

大事な考え方だと思いますので、

再度シェアします。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

やらなければいけない仕事を、

下の図のように4つのカテゴリーに

分けた時、あなたは最初にどの

カテゴリーの仕事に取り組みますか？

考えてみてください。

 

 

最初はⅠのカテゴリーを選びます

よね。これには異論はないですよね。

 

では2番目に取り組む仕事は何でしょう？

また考えてみてください。

  

たいていの人はⅢのカテゴリーと答え

ます。でも、具体的な仕事を想像して

みてください。

 

研修医の仕事でⅢのカテゴリーに

入るのは・・・、例えば退院直前になって

退院指示を書いてくれと看護師さんに

言われるとか、夕方になって翌日の

点滴の指示を出してくれと看護師さん

から電話がかかってくるとか・・。

 

では、カテゴリーⅡに入る仕事は・・・、

例えば学会の発表とか抄読会の当番、

専門医試験に向けてのお勉強が

相当すると思います。

 

ところが、学会発表の準備が前日まで

終わっていないとか、明日の抄読会の

準備が出来ていない、と言っても許して

もらえませんよね。専門医試験も勉強

していなければ落ちるだけです。

 

そう、油断していると緊急度も重要度も

高いⅠのカテゴリーに移ってしまいますね。

 

当たり前ですが、学会や抄読会、試験の

準備をちゃんとしていれば、カテゴリーⅡ

からⅠの事案にならずに済むわけです。

 

つまりカテゴリーⅡの仕事を上手く処理

して、カテゴリーⅠの事案にならないよう

にしておく。これが仕事を進めていくうえ

でのコツです。

 

さらに、カテゴリーⅢの仕事を大きく

しないように、効率よく片付けることです。

Ⅱを大きくして、Ⅲを小さくするように

段取りを組んでいくのが理想的です。

 

これは目先の仕事に限ったことでは

ありません。あなたのキャリア形成を

考えた場合も当てはまります。

 

将来、どの診療科に進むか？

専門医資格などを、いつ取得するのか？

といったキャリア形成から見た場合に

重要なことがカテゴリーⅡに相当します。

それを意識して勉強したり、症例を

経験したり、施設基準や学会入会期間が

関係するなら、それも考慮する必要が

出てきます。

 

じつは、このネタは「7つの習慣」という

本の中にある「時間管理のマトリックス」

からいただいたものです。

 

この本はかなり有名なので、もしかしたら

読んだことがある人もいるかもしれません。

たいていの本屋に行くとビジネス書の

コーナーに置いてあるロングセラーです。

ビジネス書というよりも、もっと人生に

役に立つ本だと思いますので、読んで

みることをお勧めします。

（編集長）

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ご存じと思いますが、初期研修では

地域研修が必修となっています。

 

当院の初期研修プログラムで

地域連携を行っている協力病院の

なかで、実績が一番多いのが

常陸大宮（ひたちおおみや）済生会

病院です。

常陸大宮済生会病院のサイトはこちら

 

同じ済生会グループだということも

ありますが、熱心な指導といろいろな

症例や処置の経験値を大幅に

アップできることから、研修医たちの

満足度がとても高いことが大きな

理由です。

 

2か月間のローテーションを基本に

していますが、地域研修を終えた

研修医たちは、ちょっと自信のついた

顔つきになって戻ってきます。

 

10月から2か月間で常陸大宮済生会の

外科ローテートしたJ2の飛田野先生も

そんな一人です。

 

ローテート終了時には、経験症例の

発表会があるのですが、その時の

写真を送ってくれました。

来年度も複数の研修医がお世話になる

予定です。引き続きご指導お願い致します。

（編集長）

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あなたは病棟でも救急外来でも担当した

患者さんや家族から話を聞きますよね。

 

話を聞きながら現病歴や既往歴、家族歴

や生活歴などを聞いて、それをまとめて

指導医の前でプレゼンします。

 

しかし、指導医から「ホントにそんな

こと言ってた？」と突っ込みがきます。

 

間違いない（はず）と思いながら、

指導医と共に患者さんのところへ

行って、もう一度話を聞いてみると、

さっきと違うことを言っている！

なんてことがありませんか？

 

ちゃんと聞いたはずなのに、

なんで自分には言ってないことを、

指導医にはそんなことスラスラ言うんだ？？

 

これには色々な理由があると思いますが、

患者さんも不安なので、なかなか本心を

言ってくれないのです。

 

つまり、この先生は信頼できるのか？

本当のことを話しで大丈夫なのか？

と、こちらを値踏みしている訳です。

 

もちろん見た目の年齢などで判断される

こともありますが、工夫次第で、患者さんの

不安を解消することができます。

 

特に、言葉以外に態度や雰囲気と

言ったものにも大きく左右されるのを

忘れないようにしましょう。

 

よく問診では、最初にオープンクエスチョン

で患者さんに話をさせて、主訴や不安な点を

聞きだす。その後は頭に鑑別疾患を

浮かべながら、クローズドクエスチョンで

鑑別を絞り込んでいく、という流れが

強調されています。

 

でも、オープンクエスチョン（つまり

「今日はどうされましたか？」）を尋ねる

時に電子カルテの画面を向いたままとか、

一瞬だけ顔を向けただけで言われたら、

患者さんはどう受け止めるでしょう？

 

外来であれば、画面から目を離して、

体を患者さんの方を向けて話を

聞かないと、患者さんは安心して

くれません。

 

さらに前かがみで、「あなたの言うことを

ちゃんと聞いていますよ」という姿勢を

示すのがコツです。椅子の背もたれに

寄りかかったままでは威圧的な感じに

なってしまいます。

 

病棟であれば、ベッドサイドで自然にサッと

しゃがんで、患者さんと目線の高さを

合わせましょう。同じように、患者さんに

体を向けて、前かがみで話を聞くことです。

 

安心感を出して「何でも話してください」

と雰囲気を作ることで、グッと話を

聞きだしやすくなります。

ぜひ試してみて下さい！ 

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PICC挿入　今日も一発で決めました！

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脳梗塞の既往があり、肺炎で入院

してきた患者さんを担当することに

なりました。

 

自宅では食事は自立していたよう

ですが、むせ込みもあって、食事が

とれるか、かなり怪しい・・・。

 

こんな時、あなたはどうしていますか？

 

病棟のベテランの看護師さんが

上手に食事介助をしてくれるかも

しれません。もしくは、看護師さんに

「食事は無理！」と、言われてしまう

かもしれません。

 

幸い、当院には言語聴覚士

（ST：Speech therapist）が複数いる

ので、嚥下の評価を行ってくれます。

 

それはとても有難いことなのですが、

回診で「食事はどうなの？」

と質問すると、

「STさんにお願いしています！」

と元気よく答えが返ってくることが

あります。

 

ご承知の通り、STさんがすべての

病院にいる訳ではありません。

あなたも将来、STさんのいない病院で

働くこともあるはずです。そんな時、

どうしていいのか困らないように

しておきたいところです。

 

STさんがどうやって嚥下の評価を

しているのか、是非ともSTさんと

一緒に患者さんのところに行って

みましょう。

 

正確でなくとも構いません。

「大丈夫そう」、「危なそう」という

レベルでいいので、初期評価が

できるようになりましょう。

嚥下の診察手順はこちら

 

研修医の今から、なんでも丸投げは

NGです。まずはやってみてください！

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手際が良いので、ほぼ任せてもらってます。

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指導医から、「入院が入ったから、

先生よろしく」と連絡が来ました。

 

あなたは、何の疾患？主訴は？

今回の入院中にやることは？

こういったことを指導医に確認

するはずです。

 

この時、指導医が言わなくても、

あなたが考えておかなければ

ならないことがあります。

 

それは何でしょう？

↓

↓

↓

答えは

「どうやって退院させるか？」

です。

 

特に高齢の患者さんの場合

今まで自宅で生活していた人でも、

入院することでADLが一気に悪くなり、

自宅での生活が困難になってしまう

ことがあります。

 

患者さん自身は何とかなりそう

だとしても、いわゆる老々介護と

呼ばれる高齢の夫婦だけの

世帯では、配偶者も病気を抱えて

いたりするので、完全に元のレベルに

戻らないと、自宅で生活できないこと

が良くあります。

 

高齢者の独居者の場合では、

その子どもは遠方に住んでいたり、

全く身寄りがいなかったりすることも

あります。

 

しかも、今まで困っていなかったので、

介護保険などの社会的リソースを

全く利用していなかったり。

 

たとえ同居の家族がいても、

日中は仕事で不在のため

事実上、一人暮らしだったり。

 

医学的には病気が治ったり、

寛解状態に持ち込めても、

このように、「退院できない」

「退院させられない」

という状況に、日常臨床では

非常に多く遭遇します。

  

大事なことは、入院の段階で

患者さんの退院後の生活を

イメージして、看護師やソーシャル

ワーカーやリハビリスタッフと

相談しながら、退院に向けての

準備を始めることです。

 

研修医のうちは、どうしても

医学的なことに関心が向かいます。

 

でも、入院患者さんの病気を治しても、

自宅に帰れないとか帰せない時に

どうしたら良いのかアイデアがないと

非常に困りますね。

 

ちなみに当院の総合内科では、

担当患者さんの入院から退院、

さらに退院後のフォロープランまで

計画を立てる段階から関わっていく

ことを求められます。

 

そんな総合内科をローテーション

してくれた研修医は、

「患者さんの退院のさせ方を

今まで考えたことが無かった」

 

「どうやって退院させるかについて、

看護師さんやリハビリと情報を

共有するようになった」

とよく言ってくれます。

 

疾患を治すこと、コントロールする

ことは重要ですが、患者さんにとって、

どういう形で退院してもらうか？

そのために何をすべきなのか？

あなたも入院の時点から考えて

みてください。

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回診中

指導医からの質問に、2人で思案中

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