臨床研修ブログ

先週のことですが、院内でCPCが開催されました。

前回のCPCは12月に臨時で朝に開催しましたが、通常は毎月開催されている水戸市医師会病棟検討会という地域の先生方にも参加いただく症例検討会の場を利用して年に数回開催しています。コロナの最中からZoomを用いて開催していますが、今回も同様にハイブリッドで行いました。

今回は2症例で、肝硬変患者の敗血症と急性心筋心膜炎疑いの症例でした。2症例とも来院されてから亡くなるまでの時間経過が早く、診断も死因もすっきりしない点がある症例でした。

結論を言うと、肝硬変症例では肝硬変の原因はNASHを疑っていましたが、病理学的にはそれを裏付ける所見はありませんでした。ただ、肝硬変もかなり進んでしまうと、特徴的な所見も分からなくなるそうですので、臨床的にNASHと診断しました。

もう一例は、心室頻拍や心室細動を繰り返した症例でしたが、病理学的には心筋炎や心膜炎の所見は無く、急性心筋梗塞という診断でした。冠動脈造影所見と合致しない点もあり、モヤモヤが残りましたが、臨床経過と良く突き合わせる必要があることを改めて認識しました。

いくら画像診断が進んだとはいえ、剖検や病理と臨床経過を突き合わせると新たな発見があります。当院では剖検の際に研修医にも助手として参加してもらいますが、たとえ直接の担当患者でなくとも剖検に参加することで学びがあり、また、似たような状況に遭遇した時次はどう対応すべきかをじっくり考えるきっかけとなります。そういった点で、剖検やCPCは非常に貴重な学びの場になっています。

　（編集長）

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研修医外来で少し前にあったエピソードからです。

70才台の女性が受診しました。主訴は右肩の疼痛。でも、右上肢の可動制限や筋症状、神経症状も無く、すでに整形外科を受診して治療も開始されていました。

研修医が一通り話を聞き終えてから、隣で外来をやっている指導医のところに相談に来ました。

「特に問題なさそうで、整形外科でも痛み止めを処方されています」　

「何もすることもないと思うんですけど・・・、どうやって帰したらいいでしょう？」

確かに肩の痛みは問題なさそうです。でも、こんな時あなたならどうしますか？考えてみてください。

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この時、指導医は「何かほかに受診した理由があるはずだから、もっと家庭の状況とか、最近の状況とかを聞き出してごらん」とアドバイスしました。

研修医がもう一度話を聞き出したところ・・・・、

・患者さんの知人が最近ガンで亡くなった。

・その知人が元気な時に、「肩が痛い」と言っていたので、自分も心配になってしまった。

・整形外科では痛み止めで治ると言われたけど、今のところあまり変わりない。

・もしかしたら内臓の病気？ガンかもしれないと思って内科を受診した。
ということが分かりました。

ここで大事なことは、「患者さんの言葉を（そのまま）信じてはいけない」ということです。

どういう事かと言うと、患者さんからすれば病院を受診するのは、なんだかんだ言ってもハードルが高いものです。ドクターや看護師に「そんなことで受診するなんて」と言われたらどうしようと、ちょっとビクビクしながら受診しているのです。ですから、初めからホントのことを言ってくれません。何となくもっともらしい「建前」の理由を話すのです。

患者さんが話していることは基本的に建て前。

患者さんは（最初から）ホントのことを言わない。

患者さんの言葉を（そのまま）信じてはいけない。

このことをよく理解すると、あなたは患者さんから格段に良い情報（本音）を聞き出せるようになります。そして、その本音の部分を理解して、不安や疑問を解決してあげることが大事です。ぜひこれから患者さんの話を聞く時は、これを意識してみてください。

　（編集長）

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８０歳台の男性が外来にやって来ました。主訴は両下肢の浮腫と労作時息切れです。診察室にはご家族と一緒に、杖を使いながらも、自分の足で歩いて入って来ました。

聞けば、１か月前から浮腫に気づいていたけど徐々に増悪。それに合わせて息切れも出現。最近は就寝中に咳も出るようになってきたと。食欲はあって、屋内ADLは自立していますが、家族の

話では、診断はされていないものの、認知症の症状もありそうす。

高血圧のため長年かかりつけで降圧剤を処方されていて、腎臓が悪くなってきたとかかりつけ医に言われているようでした。

心電図は心房細動、胸部レントゲンでは両側に胸水と軽度の肺うっ血を認めました。寒いこの時期によく遭遇する高齢者の心不全症例です。

では、あなたが外来で診察していたとしたら、この患者さんを入院して治療しますか？

心不全が悪化したらやばいので、入院して利尿剤の静注とか点滴をしたくなるかもしれません。でも、ここで考える必要があるポイントは、「入院することのメリットとデメリット」です。

入院することのメリットは何でしょうか？

速やかの症状改善が得られる、不整脈を監視できる、悪くなった時に挿管などすぐに対応できる、といったことでしょうか。

では入院することのデメリットは？

せん妄の出現とかADLの低下、入院期間の延長などです。特に高齢者ではせん妄により認知機能が損なわれ、結果的に死亡率が上昇することが分かっています。

家族は「入院させてもらえれば安心」と良く口にするのですが、高齢者ほど入院が危ないということを繰り返し伝えていく努力が必要です。

編集長であれば心不全患者でも、①食事がとれている、②ある程度動ける（自宅のトイレに行ける）、③家族の協力がある（家族が通院に付き添える、独居ではない）、という３つの条件を満たしていれば外来でのコントロールを行います。

その際には入院することのデメリットをお伝えしつつ、外来加療が困難（つまり、食事がとれない、自宅のトイレにも行けないくらい症状が悪い、家族の協力が得られない）のときは入院に切り替える旨も説明して、外来加療としています。

高齢の患者さんほど、入院してからのADL低下やせん妄は急速に進みます。我々は日常臨床で良く遭遇するので驚きませんが、ご家族はびっくりしてしまいます。特に高齢の患者さんであれば、最初の診察の時から、入院させることのデメリットについてもご家族に良く伝えておくことが重要です。

　（編集長）

ベッドサイドでPICC挿入の準備中

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いよいよ医師国家試験も今週末となりましたが、いかがお過ごしでしょうか？

今まで何度も何度も試験を受けてきたはずですが、どうしても試験前というのは不安や焦りを感じてしまうものです。でも、ちょっと考えてみてください。コロナの影響で大学での実習も大きく影響を受けたものの、あなたは幾多の試験を乗り越えて、ここまでコツコツと勉強を続けてきました。そんなあなたですから大丈夫です、必ずや国試も合格できます。

体調を崩さぬように最後まで気を抜かず、国試当日も最後まで頑張って、合格を手にしてください！当院スタッフ一同、あなたの合格を心よりお祈りしています。

（編集長）

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済生会は全国に病院や福祉施設がたくさんありますが、臨床研修病院だけでも34病院あります。

そんな済生会では年に1回、総裁である秋篠宮殿下も出席して、済生会学会が開催されています。コロナの影響で中断したものの、昨年から再開されて、今年は熊本での開催となりました。編集長と当院のJ1全員が参加してきました。

この済生会学会にあわせて、全国の済生会病院で初期研修をしている1年目の研修医を対象とした合同セミナーが開催されます。

済生会全体となると初期研修医1年目だけで約270名にもなります。病院ごとではなく、希望診療科中心にグループが作られて、ディスカッションを行いました。

済生会は、現在の初期研修制度が始まった当初から卒後7年目以上の医師を対象とした指導医講習会を精力的に開催して研修医教育に力を入れてきました。また、ほとんどの病院で医学部の学生実習を受け入れています。合同セミナーでは、初期研修1年目がもうすぐ終わり後輩たちを迎えることや、医学生の実習に関わる立場になることから、昨年同様に「教わる側から教える側へ」というテーマで構成されていました。

前半では「理想の医師像」、後半では「より良い研修を行うためには」というお題目でのグループディスカッションで、各病院の違いなどを互いに把握しながらの議論が盛り上がっていました。

ちなみにこの場でのプロダクトは回収されて、毎年データとして蓄積されています。指導医側からすると、ハッとさせられる視点があり、研修医だけでなく指導医にとっても大事なイベントになっています。

（編集長）

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初期研修医の客観的な臨床能力の実力を知ることができる基本的臨床能力評価試験（GM-ITE)というものがあります。日本医療教育プログラム推進機構（JAMEP）というNPOが行っている研修医向けのテストです。

毎年この時期に各病院で行われるのですが、昨日当院のマッチング研修医にも受けてもらいました。数年前からCBT方式になり研修医室の自分の机で受験してもらうので、あまりテストという雰囲気ではないのですが、さすがに真剣に臨んでいました。

試験の内容は、基本的臨床能力と言っても幅広い分野から出題され、総合診療をやっている病院には有利な印象を受けましたが、毎日の臨床で経験したことをこまめに振り返っておけば、そこそこできる問題と思います。英文の問題もボリュームがあって、早く終わる人はおらず、全員が試験時間が終わるまで取り組んでいました。

編集長も経験がありますが、初期研修中はホントに自分は実力がついているのか？と不安になることがあります。自分の実力を知る方法としては、他の研修病院に行った同期の研修医と会話するとか、合同セミナーのような時のちょっとした発言などから、「スゲーやつかも」とか、「自分の方が結構できてるかも」と勝手に判断するくらいしかありませんでした。でも、このテストを受ければ自分の実力が全国でどのあたりなのかが分かるので、とても良い機会だと思っています。

近年では多くの研修病院で受験するようになっていますが、当院の偏差値はずっと50以上をキープしているので編集長的には安心しています。さて、今年の結果はどうでしょうか？

（編集長）

テスト中の一コマ

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年が明けて、国家試験まで1か月を切りました。受験するあなたも、トップギアに入っていると思います。今のところ例年に比べれば寒さはそれほど厳しくありませんが、体調管理に気を付けて過ごしてください。

また、能登半島地震で直接被災された方も、直接被災されていなくとも、ご家族や親せき、友人や知人などが被災されている方もいると思います。心配だとは思いますが、あなたが国試に合格して、1日でも早く災害時にも活躍できるようになることは、大きなインパクトがあることだと思います。ぜひ頑張ってください。

さて、今回は昨年紹介した記事の再掲になります。新潟大のローテで当院に来てくれていた新潟県産もやし先生が、国試前のあなたにアドバイスをくれた記事です。

もやし先生は新潟でも活躍してくれているようで、4月からは呼吸器・感染症内科に進むそうです。当院での総合内科研修が楽しくて、それが進路を決める際の決め手になったとのこと。嬉しいですねえ。

（編集長）

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受験生のみなさんへ。

国試まで一ヶ月を切り、不安と焦りでいっぱいになっているかもしれません。

国試を受けてまだ一年たってない私から、昨年の経験を踏まえ少しでもアドバイスできればと思い、この記事を記載しました。参考程度に読んでいただければと思います。

①　あれもこれも手を出さない

各予備校から様々な直前講座が開設され、まわりの友達がやっていると、自分もやらなければいけないのかという気持ちになりますが、惑わされてはいけません。自分がこれまでやってきた勉強を繰り返す方が良いです。自分の場合は回数別5年分を解き直したり、まとめノートを見返したりしていました。直前講座ひとつもやらなくても合格すると思いますが、お守り的な感じで一つくらいは受けてもいいかもしれません。以下にそれぞれの特徴を簡単にまとめます（主観的です）

・究極マップ：広く浅く、抜けがないかの確認ができる

・直前アシスト：要点を絞っているが、近年的中している問題もある。

・サマライズ、ラスメ：量が多くて大変ですが、メックユーザーにはいいかもしれません。

②　最後の模試で落ち込まない

テコ４を受験した方は、おそらく偏差値が下がって、もしかしたら落ち込んでいるかもしれませんが気にしなくていいです。今年のテコ４は難易度が高かったようですし、国試前、最後の模試ということで、受験生が気合を入れて受験するので平均点が上がり、自分の偏差値が下がるのは当然です。結果は気にせず、間違えた問題だけを復習し、そのまま国試に出ればいいなーくらいの感覚がいいと思います。

③　国試前日にやることを決めておく

国試前日は緊張で勉強に集中できませんし、あれもこれもやりたいと思ってしまいますが、ホテルまでの移動などを考えると自分のやろうと思っていたことはほとんどできません。この時期から予めやることを考えておき、それだけをやるようにしましょう。私は、公衆衛生の復習とコクタマの確認だけやりました。コクタマは近年ぜんぜん的中していませんが、多くの受験生が登録しているので、一応目を通しておくといいと思います。ちなみに国試前日の夜はなかなか眠れないそうです。（私は寝れましたが）一睡もせずに国試に臨み合格してる人もいるので、寝れなくても大丈夫です。あと検温検査を不安に思う人もいると思いますが想像以上にざるシステムなので心配しなくていいです。

国試に合格し、４月から水戸済生会病院で働いている自分の姿を想像し、気分をあげて日々過ごしてください。みなさんが合格できるよう心より願っております。

（新潟県産もやし）

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元旦と2日と年が明けて立て続けに心痛む災害や事故が発生しています。被災された皆様に心よりお見舞い申し上げます。1日でも早くもとの生活に戻れるようお祈りいたします。

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さて、先月開催された茨城県の修学生の集いで、当院のJ2が優秀賞を3名もいただきましたが、その発表からのシェアです。今回は内田先生の発表から。内田先生は地域研修として常陸大宮済生会病院で2か月間の研修を行った際に経験した症例からでした。

症例は70歳台の直腸がん患者。遠隔転移はないのですが、手術をすればストマ造設となる症例でした。診断もついて手術のはずが、実際に手術が行われたのは、入院してから3週間後でした。

なぜ3週間もかかったのでしょう？

実はこの患者さんは、障害者福祉施設に入所していました。手術後にストマを造設すると、術後のストマ管理は入所していた障害者福祉施設では対応できないため、新たな療養先は介護施設に移る必要がありました。

ご家族の居住地も施設から離れていたため、この患者さんの手術までに下記の手続きが必要だったそうです。

　・障害者福祉施設の退所手続き
　・住所変更 （現在の自治体からの転出続き＋世話をするご家族の自治体への転入手続き）
　・介護保険の申請、医療保険の手続き
　・ストマ助成の手続き

ここで介護と福祉の違いをあなたは言えるでしょうか？（編集長も良く分かっていませんでした）

介護とは、日常生活を送るうえで歩行・排泄・食事・入浴など必要な便宜を供与すること。つまり、その人に「直接」働きかけること

社会福祉とは、社会生活を送るうえで児童、母子、心身障害者、高齢者などに公的な支援を行うことで、社会的制度や環境を整えることを意味するそうです。

単に「直腸がんだし、ストマ造設は仕方ないね」と思わずに、退院後の生活をイメージして患者さんの抱える課題を理解し、MSWなどの専門家と一緒に行動することはとても大事です。症例を通して、このような地域・社会資源の「課題」＝「ニーズ」に気づいた内田先生は素晴らしいですね。あなたも、このような視点を意識できる医師になって欲しいと思います。

（編集長）

表彰式での内田先生

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昨日発生した能登半島での大地震で被災された皆様に心よりお見舞い申し上げます。

被害の全貌はまだまだ分かっていない段階ですが、東日本大震災を経験した編集長としては、地震と津波で大変なことになっているのはリアルに想像できるので心が痛みます。当院としても、編集長個人としても、できることをやっていきたいと考えています。

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ブログ読者のみなさま

新年明けましておめでとうございます。本年もこのブログをどうぞよろしくお願い申し上げます。

新年最初のブログでは、キャリアなどの将来計画に関するネタを紹介してきました（ちなみに昨年はキャリアのVSOP論でした）。

キャリアに関して紹介してきたポイントは2つあって、一つ目は自分が40～50歳になった時に、どこで、どんな仕事をしているかをイメージしてみる、つまり「到達目標の設定の必要性」。もう一つは、臨床のスキルを身に付けるだけでなく、医学以外のことにも関心をもって大きな変化に対応できるようになる、つまり「変化することを怖がらずに行動する」ことでした。

さて、今年はここからです。上記のことを意識して、あなたも目標を考えてみて欲しいのですが、その考えた目標を実行に移す方法について紹介します。

まず、考えた目標をノートに書いてみましょう。もちろんノートでなくとも手帳でもOKです。できればキーボードで入力よりも、自分で手書きで書くのがイイと思います。これは頭で考えただけでなく、文字に起こすことで、より目標が明確になり、あなたの意識に残りやすくなるからです。

そして大事なことは、実行することです。このコツは、最初の小さい一歩を決めること。Small stepとかBaby stepとも言いますが、目標をプロセスに分解して具体的なアクションをイメージしていくことが大事で、その最初の一歩は絶対にできることにしましょう。昨年よく取り上げられていた大谷選手の目標達成シートみたいな感じです。

大谷選手の目標達成シート

元プロアイスホッケー選手のウェイン・グレツキーの有名な言葉で

打たないシュートは100％外れる　

というのがあります。あれこれ考えてばかり、コメンテーターみたなことばかり言わないで、ぜひ行動してみる。今年はあなたが実行する年になってください。

そして今年もこのブログでは、当院の魅力とや研修医たちの活躍や成長を発信していきたいと考えていますので、ぜひご期待ください。

改めまして、本年もよろしくお願い申し上げます。

（編集長）

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早いもので、今年もあと1日を残すだけですね。年末年始は寒さはそれほど厳しくなることはないようですが、どうぞ体調管理には気を付けてお過ごしください。

さて、今年はコロナも5類になって普通の生活が戻って来たことが大きな変化でした。とは言っても、インフルエンザやコロナの発熱患者は多いですし、我々もマスクを外すことにちょっとした戸惑いを感じたりと、コロナ前とコロナ中のスタイルが混在している感じですね。

当院の研修医たちも、J2は自分の進路は決まったことで、新たなモチベーションをもって働いてくれています。J1もだいぶ自信がついた顔つきになってきて頼もしい限りです。4月からは10名の後輩たちが来ますので、先輩らしく指導できるようになってもらいたいですね。

６年生のあなたは、いよいよ国試に向けてラストスパートになります。今まで幾多の試験を乗り越えてきたので、真面目に取り組めば問題ないはずです。体調管理に十分に注意を払って頑張ってください！

さて、この記事が年内は最後になります。気づいたらブログも1200回を超えていました。こうして継続できているのもあなたに読んでいただいているからです。新しい年を迎えてもあなたにとって価値ある情報をお届けできるよう努力して参りますので、当ブログを引き続きよろしくお願いいたします。

どうぞ良いお年をお迎えください。

（編集長）

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