臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
FASTのコツ
Nao先生は当院の消化器内科医で、訪問診療にも関わっているので、このブログでも消化器関連の記事をいろいろ書いてくれています。
でも、実はもう一つの顔があって、ドクヘリに搭乗しているフライトドクターでもあります。そんなフットワークの良さがウリのNao先生が、外傷の初期評価に欠かせないFASTのコツについて記事を書いてくれました。ぜひご覧ください。
（ちなみにFASTについては、この動画の21分過ぎから見ることができます）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
研修医の先生方はFASTやっていますか？
いざ外傷の患者さんが運ばれてきました、FASTやってくださいというときに、もたもたしていたら使い物になりません。患者さんが救急搬送されてきたら、全例、隙間を見て当てて練習してください。スムーズにエコーをあてられること、そして、瞬時に陽性者を見分けること。それができるにはFAST陰性の人にエコーを当てて走査を覚えることと、陰性の人の「絵」を覚えることが肝要です。
FASTの細かな手技については本を見ていただくとして、今回は研修医の先生が実際にエコーを当てているのをみて。改善するとより良くなるなと考えている部分をお伝えしたいと思います。
まず、そもそもですがFASTの意味をご存じでしょうか。僕は正しく理解していなくて、先日救急科の先生に教わりました。
FAST＝ ”Focused Assessment with Sonography for Trauma”
かなり意訳になりますが、エコーによる外傷患者の迅速評価といった感じでしょうか。外傷患者さん以外ではFASTとは言わないのです。医師９年目にして初めて知りました(笑)。
さて、本題は非常に短いです。
１．とりあえずゼリーは多めに出す。
FASTは時間勝負です。とりあえず多すぎていいのでゼリーをびゅっと出しましょう。急がない患者さんで練習して、必要なゼリーの量を体感で覚えましょう。
２．しっかりと力を入れて当てる。
エコーのときふわっと当てている方が多いですがしっかりと押し込むようにあてる。特に心窩部横走査と骨盤部走査では重要です。
３．モリソン窩と脾腎境界の走査の際に肋骨の向きを確認する。
上図のような向きでエコーを当てている先生が多いように思います。この向きですと肋骨がかぶってしまい、シャドーが入るため評価が難しくなります。
下図のような向きでエコーを当ててみてください。実際に指で触って肋骨の走行を確認してみてもよいです。
なお、肋間観察は骨にプローブが当たるのと、浮遊肋骨を強く圧迫してしまうと痛いので、ここの部位は押しすぎ注意です。
エコーは原則的に患者さんに害のない検査です（腹痛の患者さんに長時間のエコーは禁物ですが）。ですので積極的にエコーをあてに行きましょう。以前、当院の研修医が胃腸炎症状で来院した10代女性にエコーを当てて、膵臓のまれな腫瘍を発見したという事例がありました。もし私が最初から診察していたら、問診だけで済ませてしまい、腫瘍は当面見つからなかったと思います。研修医の先生、ナイスプレーという症例でした。そういうことはまれだとは思いますが、積極的にエコー当てましょう！
(Nao)
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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２月28日（月） 19：30～
当院がレジナビWebに出演します。前半10分は病院説明のプレゼン、後半10分は質問コーナーです。
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◆専門研修ブログもご覧ください！
当院には基幹型内科専門研修プログラムがありますが、その強みは消化器内科、循環器内科、腎臓内科の診療体制です。あなたも最短で内科専門医、そして施設を異動することなくサブスペシャルティ専門医と関連する各種の資格を取得できます。そんな内科専門研修プログラムを紹介するブログもぜひご覧ください。
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Clinical Prediction Rule(CPR)を活用しよう！
めまいを主訴とする患者さんが夜のERを受診しました。
詳細に病歴を聴取して、丁寧に身体所見や神経所見を見て、どうやら、中枢性のめまいではなさそう。説明して、帰宅を指示しよう…と思っていたら患者さんがド派手に嘔吐！症状の訴えも強く、家族も心配そうに「大丈夫なのでしょうか？」と聞いてくるし、緊急でCT/MRIを撮ったほうが良いのか迷う…、こんな経験、研修医なら誰しもあるのではないでしょうか？
そんなふうに判断に迷うとき、Clinical Prediction Rule(CPR)が役に立つことがあります。CPRとは、臨床現場で得られる複数の情報を組み合わせて、ある疾病の有無や将来起こりうるイベントを予測するための指標です。有名どころでは、SOFA scoreやA-DROPシステムなどは国家試験でも頻出ですよね。
2021年3月に出版された舩越拓先生(東京ベイ・浦安市川医療センター救急外来部門部長)の著書『救急検査ケースファイル』はそんなCPRの原則を勉強するのに最適な1冊です。15種類の判断に迷うケース(主訴)に対してそれぞれいくつかのCPRが紹介されています。
詳細はぜひ購入して読んでいただければと思いますが、上記の様なケースは「acute vestibular syndrome(AVS)」と呼ばれます。AVSのうち25%は脳血管障害を原因としていることが報告されていますが、めまい以外の神経症状を呈さないこともあり、ERでは必ず中枢性であることを否定しなくてはなりません。
では、ERでめまい患者(特にAVS)に対して全例MRIを撮るのか？少なくとも当院のERでは、そんなことをしていたら当直がまともに機能しません。そんな時に研修医の強い味方になってくれるのが「HINTS法」です。
HINTS法とは、Head Impulse Test(HIT)、Nystagmus、Test of Skew deviationを組み合わせてAVSにおける脳血管障害の有無を判別するためのCPRです。上記3項目の陰性が確認されれば、MRI拡散強調像よりも正確に(！)中枢性めまいを否定できるとされています。(HINTS法に聴力検査を組み合わせるとその感度は何と100%！)もちろん正しく手技が行えることが前提条件ですが、使いこなせるようになればベッドサイドでほんの数分でヤバイめまいがバッチリ鑑別できる様になること請け合いです。
この本の素晴らしいところは、主訴ごとのCPRを網羅的に紹介したのち、「そのCPRはどういう意味なのか？」「実臨床で(筆者・舩越先生が)どの様に活用しているのか？」が記されている点だと思います。
この世には数多のCPRが溢れているわけですが、その解釈や有用性に疑問が呈されているものも多く、間違った使い方をすると痛い目を見ることになる危険性もあります。(そうならないようにひとつひとつが徹底的に分析されていて、読むほど嘆息が漏れます。。。)「巨人の肩に『正しく』乗って」ERでの診療をテンポ良く安全に楽しんでいきたいなーと思いました。救急医療のフィールドを志す人にはおすすめの一冊です！
（Dr.K）
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◆レジナビFairでの病院紹介動画が見れます！
２月１７日に開催されたレジナビFairでの紹介動画（11分）を、こちらからご覧いただけます。ぜひご覧ください！
◆水戸済生会の内科専門研修説明動画はこちら
「レジナビFair 専門研修（内科）プログラム」で紹介された説明動画がご覧いただけます。
ARDSその４ （呼吸管理法）
人工呼吸器の特定のモード
設定が、ARDSの生命予後改善
に寄与するという報告は無い．
ARDS初期の呼吸管理として
NPPVを使用してもよい。その
場合、NPPV開始後4～6時間で
目標を達成できない場合は
挿管管理へ移行した方がよい。
【FiO2とPEEPの設定】
低酸素血症から速やかに離脱
するためFiO2は1.0から開始する。
PaO2 55mmHg～80mmHgを目標に
FiO2 0.6を目標に漸減する。
ARDSの重症度評価をPEEP
≧5cmH2Oのもとで行うよう定めて
いるため，PEEPは5cmH2O以上
かける。なお、脳圧亢進や循環
動態の安定が図れない場合，
COPDなどの基礎疾患がある
場合はこの限りではない。
【低用量換気】
人工呼吸器関連肺損傷(VALI：
ventilator associated lung injury)を
防ぐために，一回換気量とプラトー
圧を制限する低用量換気が勧め
られる。このため、
・一回換気量：6～8ml/kg
・プラトー圧：≦30cmH2O
を目標に呼吸器管理を行う。
【Permissive hypercapnia】
低用量換気を行っている症例で，
PaCO2が蓄積する場合がある。
この場合は酸塩基平行が腎で
ある程度(pH7.25以上)代償されて
いる場合，高二酸化炭素血症を
許容するという考え方がある。
しかし許容できるpH下限値や
PaCO2に関して，現状根拠を
持った数値は無い。また頭蓋内圧
亢進患者には禁忌。
（ヨシヒロ）
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◆病院見学に来ませんか？
ようやく県境をまたぐ移動制限が
解除されました。当院は、県内の
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どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください！
ただし、見学受け入れに当たっては
1日あたりの人数を制限したり、
状況によっては、直前であっても
中止をお願いするすることがあります。
また、発熱や体調が悪い場合は
ご遠慮いただきますので、どうか
ご理解いただくようお願い致します。
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病院見学に来ることができなくても
Zoomを使って、当院の研修医と
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ホントのところを聞き出せます。
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個別対応なので、周りを気に
することなく、知りたいことを
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ARDSその３（画像所見）
【胸部レントゲン】
Berlin定義では、胸部レントゲン
において両側肺浸潤影が含まれ
ているが，必ずしもびまん性では
なく左右差・上下差を認める場合
がある。
無気肺や胸水との鑑別が困難な
場合はCTによる評価を検討する。
なお、肺損傷が起きてから画像
所見が認められるまでには、
12～24時間のタイムラグが生じる。
また、鑑別として心原性/高静水圧性の
肺水腫を常に考える必要があるが、
左房圧上昇に伴うリンパ管のうっ滞
所見の有無が重要である．
具体的には胸部レントゲンで以下の
ポイントを確認する。
①cuffing sign
(左右B3b正切像の腫大・不鮮明化)
②KerleyA線，KerleyB線，KerleyC線
③葉間胸水
【胸部CT】
胸部CTでは、間接肺損傷か直接
肺損傷の違いが、以下の点に
反映されることがある。
間接肺損傷では，荷重部に病変が
見られる。これは肺血管透過性が
肺全体に起きても，肺血管静水圧と
組織静水圧の差が荷重部の方が
大きいため起こる．
直接肺損傷では、非荷重部にも
浸潤影を認めることがある。
（ヨシヒロ）
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ARDSその２（基礎疾患、病理）
【基礎疾患】
ARDSでは、診断基準にもあるように
先行する基礎疾患や外傷がある。
基礎疾患は、肺の直接損傷，間接
損傷に分類され、病態生理や病理像，
治療に対する反応に違いがあると
報告されているが，死亡率に差は
認められていない。
【病理所見】
Berlin定義は臨床的な定義であり，
病理学的にはびまん性肺胞障害
(DAD: diffuse alveolar damage)が
ARDSに定型的な病理像とされる。
Berlin定義以降，外科的肺生検の56%，
剖検例の45％のDADを認めたとの
報告がある。しかし病理学的にDADを
示していても、臨床的にARDSの診断
基準を満たさないものも少数ある。
DADはその所見から、
・滲出期(1～7日)，
・増殖期(7～21日)，
・線維化期(21日以降)
に分けられる。
（ヨシヒロ）
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ARDSその１（定義、病態、分類）
今回からARDSに関するまとめを
紹介していきます。新型コロナウイルス
肺炎でも、ARDS様の状態になること
から、我々も再確認しようという話に
なり、J2のヨシヒロがまとめてくれました。
（編集長）
【ARDSの定義】
①先行する基礎疾患・外傷がある
②急性に発症した低酸素血症
③胸部レントゲンで両側性の肺浸潤影がある
④浸潤影の原因が心不全・腎不全・容量負荷でない
【病態】
肺微小血管の透過性亢進型肺水腫。
この原因としては、好中球活性に伴う
炎症反応亢進と広汎な肺損傷が考え
られている。
【分類】
長い間AECC定義(1994年)が用いられ
てきたが、2012年に新たな定義
（通称 Berlin定義）が公表され、世界中で
用いられている。
違いを一言でいうと、AECC定義は
感度が高いがARDS以外の病態を
拾い上げており、Berlin定義は特異性の
向上が図られている。
この2つの定義の違いをまとめると
（ヨシヒロ）
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3月11日は昨日でしたが・・・
昨年のブログでは、「3月11日は
忘れることのできない日です。」
なんて書いていましたが、
COVID-19の騒ぎなど、忙しさの
せいにして、前回の記事にするのを
忘れていました。
でも、テレビで震災の映像をみると
やっぱりあの時のことを鮮明に
思い出しますし、もう9年もたったけど、
あの時からすこしは成長したのかと
考え込んでしまいました。
９年前は、あなたはまだ中学生とか
高校生だった頃でしょうか？
医学部を目指していたとしても、
病院で何が起こっていたのか、
ピンとこないかもしれません。
日本人は、都合の悪いことを忘れ
やすい民族だと思っていますが、
せめてこの日だけでも思い返して
おこうと思います。
2016年5月からこのブログを始めて
毎年のように、この記事を載せています。
編集長はすごくイイ記事だと思いますし、
ぜひあなたにも読んでもらいたいと
思います。
（編集長）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・
白ひげ救急医です．
皆さんは「あの日」何をしていましたか？
僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．
卒業は間違いないけど，国家試験の結果は
出ておらず宙ぶらりんの状態．
大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に
移動して来たのはあの日の前日．
半日かけて車で東北道を南下し，
水戸市内のホテルに一泊．
そしてあの日．
朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の
手によって，意外に多い量の段ボール箱を
搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食を
とりに外出．
まだ見慣れない水戸の町並みの中，
全国どこでも同じデザインのコンビニの
駐車場に車を入れた瞬間・・・
2011年3月11日午後2時46分
当然，新居にはまだライフラインが
通っておらず，怯える妻を連れて，
自然と水戸済生会病院に足が向かって
いました．
学生時代から何度も病院見学をしていた
ので，僕の顔を覚えてくれている先生方から
声をかけていただきました．
妻に安全な場所を提供していただき，
僕はお借りしたスクラブに袖を通し，
できる範囲のお手伝いをさせていただき
ました．
と は言え，法律的にはただの医学生．
混乱する院内で事務的な作業，搬送の
お手伝い，医療資器材の運搬など．
はっきり言ってこの時の事はあまり覚えて
いません．
何もできませんでした．おそらく，医師の
資格を持っていたとしても，ほとんど
役に立たなかったと思います．
“何もできなかった” “何も覚えていない”
ということを強烈に覚えています．
これが僕の医師人生の，そして救命医
としての始まりでした．
その後，それぞれの早さで時間が流れ，
救命医として勤務する中で，3月11日に
なると毎年「あの日」のことを思い出します．
何の因果かわかりませんが，３月11日に
当直を担当する事が多く，今年もまた
当直に入ります．
あの時何もできなかった自分と
今日の自分を最大限客観視しながら，
節目の日の当直を迎えます．
災害はいつ起こるかわかりません．
その時医師として何ができるか．
今のうちに考えてみませんか？
（白ひげ救急医）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
水戸済生会総合病院の臨床研修は
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◆病院見学のススメ
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病院見学をお断りする場合があり
ますのでご了承ください。
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—–
もうすぐ3月11日
もうすぐ3月11日です。
私たちにとっては忘れることの
できない日です。
８年前のあの日、あなたはまだ高校生か
医学部に入りたての頃だったはず。
あの時、病院で何が起こっていたのか、
どんな苦労があったのかは知らないかも
しれません。
私たちも日常に忙しさで、あの時の記憶が
何となく薄れてきていますが、せめて
この日だけでも思い返しておこうと思います。
昨年も、この白ひげ救急医の記事を
載せました。編集長はすごくイイ記事だと
思いますし、あの時のことを鮮明に
思い出させてくれます。なので、今年も
あなたに読んでもらいたいと思います。
（編集長）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・
白ひげ救急医です．
皆さんは「あの日」何をしていましたか？
僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．
卒業は間違いないけど，国家試験の結果は
出ておらず宙ぶらりんの状態．
大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に
移動して来たのはあの日の前日．
半日かけて車で東北道を南下し，
水戸市内のホテルに一泊．
そしてあの日．
朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の
手によって，意外に多い量の段ボール箱を
搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食を
とりに外出．
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と は言え，法律的にはただの医学生．
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はっきり言ってこの時の事はあまり覚えて
いません．
何もできませんでした．おそらく，医師の
資格を持っていたとしても，ほとんど
役に立たなかったと思います．
“何もできなかった” “何も覚えていない”
ということを強烈に覚えています．
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当直を担当する事が多く，今年もまた
当直に入ります．
あの時何もできなかった自分と
今日の自分を最大限客観視しながら，
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災害はいつ起こるかわかりません．
その時医師として何ができるか．
今のうちに考えてみませんか？
（白ひげ救急医）
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春のイベントのご案内
春休みに病院説明会が開催されます。
当院も参加しますので、ぜひブースに
お越しください！
レジナビフェアスプリング2019東京
日時：平成31年3月10日（日）午前10時～午後5時
場所：東京ビックサイト 東７・８ホール
詳細はこちら
↓
https://www.residentnavi.com/rnfair/ts190310
茨城県臨床研修病院合同説明会
日時：平成31年3月17日（日） 午後1時～午後5時
場所：イーアスつくば ２Fイーアスホール
詳細はこちら
↓
◆感想やコメントはFacebookページから
お願いします！
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https://www.facebook.com/mitosaiseikai/
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3月11日
明日は3月11日です。私たちにとっては
忘れることのできない日です。
7年間のあの日、あなたはまだ高校生か
医学部に入りたての頃だったはず。
あの時、各地の病院で何が起こっていた
のか、どんな苦労があったのかは知らな
かったかもしれません。
そんな我々も日常の忙しさで、あの時の
記憶が何となく薄れているのが正直なところ
ですが、せめてこの日だけでも思い返して
おこうと思います。
今回はちょうど1年前の白ひげ救急医の
ブログを再度紹介します。
医学生のあなたはぜひ読んでみて、
FBに感想やコメントをいただけると嬉しいです。
（編集長）
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白ひげ救急医です．
皆さんは「あの日」何をしていましたか？
僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生
卒業は間違いないけど，国家試験の結果は
出ておらず宙ぶらりんの状態．
大学のある弘前から妻と一緒に水戸に
移動して来たのはあの日の前日．
半日かけて車で東北道を南下し，
水戸市内のホテルに一泊．
そしてあの日．
朝から空っぽの新居に引っ越し業者の
手によって，意外に多い量の段ボール箱を
搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食を
とりに外出．
まだ見慣れない水戸の町並みの中，
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おらず，怯える妻を連れて，自然と
水戸済生会病院に足が向かっていました．
学生時代から何度も病院見学をしていた
ので，僕の顔を覚えてくれている先生方から
声をかけていただきました．
妻に安全な場所を提供していただき，
僕はお借りしたスクラブに袖を通し，
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春の合同病院説明会のご案内
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来週は・・・、
レジナビフェアスプリング2018東京
日時：平成30年3月18日（日）午前10時～午後5時
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