臨床研修ブログ

ERに搬送されて来た80歳代の女性。

主訴は胸痛。発症から約3時間で

来院しました。心電図は下壁誘導で

ST上昇あり。緊急PCIで右冠動脈の

閉塞を認めてステント留置で再灌流

成功と、よくあるSTEMIの症例です。

ところがPCI終了後にERで対応した

研修医からこんな質問がありました。

「来院時の採血でWBCもCPKも

LDHもトロポニンも全く正常でしたけど、

こんなことってあるんですか？」

答えはもちろん、「あり」です。

STEMIでも発症から早ければ

血液検査が正常ということは

当然あります。

でも現場でやっていると、

「WBCも何も上昇していない、

いいのかな？」とか

「循環器の先生を呼んじゃったけど

良かったのかな？」

などと、急に不安になった経験が

あなたにもあるはずです。

後から考えれば何てことないのですが、

臨床とはそういうものです。なので

心配しなくて大丈夫です。

でも、自分なりに症例を振り返り、

次に同じような状況に遭遇した時に

自信をもって対応できるように

経験を積み上げていくことが大事です。

では、この症例に関連して質問です。

急性心筋梗塞の診断基準は何でしょう？

↓

↓

意外とこの質問に自信をもって

答えられる研修医は少ないです。

なので、この機会に是非とも

覚えてください。

急性心筋梗塞の診断基準は2012年に

欧州心臓病学会と米国心臓病学会から

Universal definitionなるガイドラインが

出されています。これには、

トロポニン上昇に加えて、

1. 心筋虚血による症状
2. 心電図による新たなST-T変化、新たな左脚ブロックの出現
3. 心電図にて異常Ｑ波出現
4. 画像診断にて新たな心筋のバイアビリティ喪失、新た壁運動異常
5. 冠動脈血管造影や剖検での冠動脈内の血栓の同定　

上記５つのうち１つ以上を満たす

と定義されています。

このUniversal definitionが覚えにくい

もしくは覚えたくない、という場合は

以前に用いられていた

WHOの診断基準が簡単です。

それは

「虚血による胸部症状」

「（心筋梗塞に合致する）心電図変化」

「心筋逸脱酵素の上昇」

このうち2つ以上あれば急性心筋梗塞

と診断します。

疾患の定義や診断基準は変わるもの

ですが、自分の不得意な領域でも、

現場で経験した時に確認してみると

効果的ですよ。

（編集長）

慌ただしくPCIの準備中

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar201812.html

特典期間は終了しましたが、

定員まで、あと２名です！

お急ぎお申し込みください！

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆感想やコメントは

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10月30日に徳田安春先生にお越し

いただき、症例検討を行いました。

もう何度も紹介していますが、

徳田先生は超有名で、患者さんでも

「ドクターG」と言えば分かってしまう

ほどです。現在は沖縄をベースに

全国を飛び回り、超多忙な

スケジュールでご活躍です。

８月に引き続き、今回も茨城県の

実力派講師教育回診事業の一環で

お越しいただきました。

さて、今回の症例をシェアしたいと

思います。

50歳台後半の女性

主訴は意識障害

数日前から姿が見えないのに気づき

自宅を訪ねた人が廊下で倒れている

のを発見し、搬送されました。

既往は高血圧とDVT、子宮筋腫が

ありました。

検査の結果、MRIで脳梗塞と診断され

さらに高Ca血症、両下肢のDVTと

子宮頸がんが判明しました。

この情報で、あなたはどんな鑑別を

挙げられますか？考えてみて下さい。

↓

↓

ヒントです。

①脳梗塞とDVTは一元的に説明できる

　でしょうか？

②高Ca血症と子宮頸がんは関連ある

　でしょうか？

①この症例では、脳梗塞で倒れてから

時間がたっているので、二次的にDVTが

出来たと考えても良いのですが、

比較的若年女性の脳梗塞なので

静脈血栓による奇異性塞栓も鑑別に

挙げる必要があります。

具体的には肺動静脈奇形（AVM）や

卵円孔開存（PFO）を検索します。

さらに悪性腫瘍が絡んだ時は、

Trousseau（トルーソー）症候群も

鑑別になります。

②悪性腫瘍（特にSCC）では副甲状腺

関連タンパク（PTHｒP）が高値になり、

高Ca血症を来します。

この症例は肺AVMやPFOはなく、

血栓性素因も認めなかったことから

トルーソー症候群と考えられました。

また、PTHｒPが高値で子宮頸がんによる

高Ca血症と診断しました。

今回はこの1症例を約2時間もかけて

詳細に検討していきましたが、

徳田先生の膨大な知識と

明快な臨床推論に圧倒され、

非常に学ぶ点が多いカンファになりました。

 徳田先生どうも有り難うございました。

(編集長）

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

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10月28日に開催された

水戸黄門漫遊マラソンの報告です。

今回3回目となる大会ですが、

台風の影響で荒れた天気だった

前回大会とは異なり、今年は

過ごしやすい天候に恵まれました。

参加者は13000人で、男女とも

大会記録更新となりました。

女子では何と15分以上の短縮

だったそうです。

今回も救急科の菊地先生が

救護本部の統括を務め、

当院からは研修医3名を含めた

医師8名に看護師、リハビリスタッフ

など総勢42名が救護スタッフとして

お手伝いしました。

スタート地点とゴール地点で対応してくれた

研修医たちは大忙しだったようです。

編集長も千波湖そばの救護所で

スタッフと一緒にお手伝いして、

無事に終了することが出来ました。

ちなみにマラソン大会では

よく突然死がでたことがニュース

になりますが、あなたはどのくらいの

発生頻度か知っていますか？

↓

↓

約1万人に1人の発生頻度だそうです。

なので、今大会中に1人くらい

心停止例がでてもおかしくないのです。

それを防ぐためにかなりの数の

AEDが配置されていました。

マラソンは無理というあなたも

来年はスタッフとして一緒に

参加してみませんか！

（編集長）

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あなたがさっきまで病棟にいたのに、

医局に戻った途端に病棟からコールが

ありました。

患者さんのバイタルがおかしいとの連絡。

よく聞くと、数時間前から看護師さんたちは

気にしていたらしい・・・・。

病棟にいたのになんで

言ってくれなかったのか？

なんて経験はありませんか？

なんでこんなことが起こるのでしょう？

考えてみて下さい。

 もしわからなければ、

逆の状況を考えてみましょう。

例えば、あなたが指導医の先生に

相談しやすいのはどんな時でしょう？

逆に相談しにくいのはどんな時ですか？

こんな時に参考になるのが

「ほうれんそうのおひたし」です

「ほうれんそう」は

ほう（報告）・れん（連絡）・そう（相談）

のことで、あなたも聞いたことがあると

思います。

「おひたし」とは

お：怒らない

ひ：否定しない

た：（必要があれば）助ける

し：指示する　　　

つまり安心して報告、連絡、相談

できるように、あなたが現場の

雰囲気を作ることが必要です。

看護師さんからの連絡を

「そんな（つまらない）こと・・・」

「いま忙しいのに・・・」

たとえ言葉に出さなくとも、そんな

雰囲気で対応しては看護師さんも

話しにくくなります。

そのうちに誰も重要な情報をくれなり、

「なんでこんなことになるまで連絡しなかった！」

と、あなたも、そして患者さんも不幸に

なってしまいます。

報告、連絡、相談をしても大丈夫な

先生だと思ってもらえるよう、

普段から気を配ってみて下さい。

（編集長）

ERでエコーの指導中

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水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

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県央レジデントセミナーのお知らせです。

この会は水戸地区の研修病院（当院の

ほかに、水戸協同病院、ひたちなか総合

病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に3回のペースで開催している

ものです。

サブタイトルの「鑑別診断道場」にある

ように、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら

症例を検討していきます。同じ研修医

同士なので、恥ずかしがらずに

どんどん発言して、素朴な疑問を

解決できる場になっています。

会場は各病院を持ち回りで行って

いますが、次回は11月1日（木）に

当院で開催します。

内容は水戸医療センターと、ひたちなか

総合病院からの症例提示に加え、

特別講演があります。

今回の特別講演は水戸協同病院

腎臓内科の鈴木竜太郎先生に

「一歩先を行く当直小児科診療」

のタイトルでお話いただきます。

じつは鈴木先生は当院で初期研修を

終えてから、県立こども病院で後期研修を

続け、現在は腎臓病専門医を取得する

ために、今年の4月から9月までは

当院の腎臓内科で研修し、10月からは

水戸協同病院の腎臓内科に所属して

います。

もとが小児科医ですので、あなたが

当直の時にすぐ役立つ話を聞かせて

くれると思います。

医学生の皆さんの参加も歓迎します。

是非ご参加ください。

【開催概要】

第26回茨城県央レジデントセミナー　

　　～鑑別診断道場～

日時：平成30年11月1日（木）　19時～

場所：水戸済生会総合病院　丹野ホール

 ＊軽食や飲み物はありませんので

　ご了承ください（持ち込み可です）。

（編集長）

前回の当院でのセミナー風景

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

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こんにちは。

毎度ご無沙汰しております。

チームさんばです。

今回は、子宮動脈塞栓術（UAE）に

ついてお伝えしようと思います。

当院のホームページでも紹介があるので

細かいところは省きますが、

産婦人科と血管内治療グループと連携して

治療に当たっています。

（実は入院中の処置に関しては

産婦人科はお手伝い程度なのですが、、、）

血管内治療グループのページ

通常の予定UAEは子宮筋腫と診断されて

症状がある患者さんがまず対象となります。

また子宮の摘出や、筋腫のみを摘出する

ような外科的治療を望まない方にも行う

ことがあります。

閉経前であること、妊娠していないこと、

子宮筋腫以外に感染症や悪性の病気が

ないことなどがこの治療を行う条件となります。

どのような原理で治療につながるか

というと、子宮筋腫を栄養している血管を

詰めてしまえば壊死して筋腫が小さくなり、

出血を減らせる！というのが簡単な

考え方です。

正常子宮筋層はUAE後に卵巣動脈や

膣動脈、他の骨盤内の動脈の細い枝

からの血液で24 時間以内に血流が回復し、

壊死しません。それに対して、子宮筋腫

には子宮動脈（ごく稀に卵巣動脈）の枝

だけが入り、UAE後に周囲臓器の動脈の

細い枝からの血液が入ることはなく、

血流が回復しないので、子宮筋腫は

壊死して、その後再発しないはずなんです。

治療のゴールは、「閉経まで日常生活に

支障がない程度の症状にコントロール

すること」で、筋腫を全てなくすことが

目的ではありません。

子宮筋腫の治療の選択肢としてUAEが

あげられることは当院の素敵なところです(^^)

他院からも、UAE目的にご紹介いただく

ことがあります。

研修医の先生方には、UAEのお手伝いを

していただき、カテーテルの手技を間近で

見ていただくことにしており勉強になりますよ。

こうしてUAEのスペシャリストになって

いただき、産科出血等の緊急事態に

血管内治療チームに助けていただいて

いるのです (^^)/

今回は、当院の自慢をさせていただきました。

（チームさんば）

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◆徳田安春先生のカンファ

今年度3回目のカンファ！

今回は県の企画でお越しいただきます。

平成３０年１０月３０日（火）

午前10時～12時

院外からの参加を歓迎します。

希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

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水戸医学生‘小児科’セミナーの

参加申し込みを受け付け中です。

このセミナーの参加には学年を

問いません。CBTを終えていない

あなたでも大丈夫です。

内容は小児救急の基本となる

PALSのエッセンスと

小児科領域でのClinical pearl満載の

症例検討、そして最先端のトピックも

登場します。

過去の参加者の感想は

・小児の症例について考える機会がなかった

　ので多数の症例を知ることができ非常に

　勉強になりました。

・小児救急について学ぶ機会がなかった

　のでとても満足です。

・初めてこのようなものに参加しました。

　また参加したいです。

・講義➝実践のイメージが自分であまり

 できていなかったけれど実際にやって

 みる機会がたくさんあってよかった

 と思います。

あなたも大学とは違った、小児医療の

現場をのぞいてみて下さい！

今なら早期申し込み特典として、

本日、10月20日24時までに

お申込みいただいたあなたに

あなたのネーム入りスクラブを

プレゼントします！

お急ぎお申し込み下さい！

メールはこちら

entry@mito-saisei.jp

メールには

・お名前

・大学名および学年

・住所

・携帯電話（前日や当日の連絡先）

以上を必ずご記入ください。

そして、「ブログを見ました！」

と必ずご記入下さい。

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。追って担当者から

ご連絡します。

【開催要項】

日時：

平成30年12月15日（土）　

９：００～１７：３０（受付は８：３０～）

場所：

水戸済生会総合病院、

茨城県立こども病院

対象：

小児医療に関心のある全国の医学生

１２名

＊学年は問いません

＊定員になり次第締め切ります

費用：

無料

＊昼食も準備いたします

＊当院までの交通費はご負担ください

 (編集長)

—–

やってしまいました。

何をやってしまったのかと言うと、

昨日、編集長はぎっくり腰

（急性腰痛症）をやってしまいました。

出勤時に何かおかしいと思って

いたのですが、昨日は外来だったので、

あまり気にすることなく日中を過ごしました。

でも、外来を終えて病棟に行こうとして

腰痛に気づきました・・・。

数年前にもやりましたが、今回は

思い当たる誘因がありません。

ところで、あなたが編集長のような

腰痛を訴える患者さんを診察する時に

何に気を付けますか？

ちょっと考えてみて下さい。

↓

↓  

ここで思い出してもらいたいのは

「腰痛のレッドフラッグサイン」です。

覚えていますか？

腰痛はよくある症状で、すぐに画像検査や

入院が必要となることは少ないのですが、

中には重篤な疾患が隠れていることが

あります。

そこを見分ける時に役立つのが

レッドフラッグサイン(警告症状・警告所見)です。

具体的には

・4～6週間の保存療法でも改善しない

・夜間疼痛や安静時痛

・筋力低下や感覚障害の進行

・50歳以上

・癌あるいは癌を強く疑わせるような病歴

・原因不明の体重減少

・静脈麻薬の使用

・最近の尿路感染症、皮膚感染症

・免疫抑制状態

・発熱、悪寒

・骨粗鬆症の既往

・慢性のステロイド使用

・薬物乱用

・強い外傷

ちなみに、編集長はギリギリ40歳代

安静時疼痛なし

神経症状なし

癌の病歴はありません

体重減少も、増加もありません

麻薬の使用もなし

感染症もなし

免疫抑制状態でもなく、

発熱もなし

ステロイドの使用もなし

薬物乱用もなく、

外傷もなし

（個人情報なので取扱いにご注意ください）

と、いうことで

レッドフラッグサインなしなので

しばらく保存的に経過を見ることに

します（笑）。 

（編集長）

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◆第３回

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２０１８年１２月１５日（土）

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すこし間が空いてしまいましたが、

前回まで低Na血症の鑑別の進め方

そしてSIADHの診断、原因疾患、

治療についてまとめてきました。

今回は低Na血症の鑑別に、

もう一つ加えておいて欲しいものを

紹介します。

入院患者さんにみられる低Na血症の

原因にはSIADHが多いのですが、

治療として水分制限を行っても

改善しないケースがあります。

特に高齢者に多くみられることから

鉱質コルチコイド反応性低Na血症

（MRHE：mineralocorticoid-responsive

Hyponatremia of the elderly）

と呼ばれます。

（Endocr J 43 : 101―108, 1996.)

診断はSIADHにほぼ一致していますが、

SIADHは体液量が正常（脱水も浮腫もない）

であることが前提ですが、MRHEは

軽度の脱水があることがポイントになり、

SIADHの治療である水分制限でも

改善がないのが特徴です。

診断基準としてSIADHの診断基準に

加えて、下記3項目を追加したものが

提唱されています。

①　60歳以上

②　SIADHの診断基準に合致し、

　　　さらに下記2項目を満たす

・水制限で低Na血症が悪化する

・臨床的に脱水所見を認める

③　 鉱質コルチコイドの使用で

　　　低Na血症が補正される

（Nephrol Dial Transplant 2014;29 (suppl 2):ii1–39.）

MRHEとSIADHは鑑別困難な場合があり，

じつは8月に開催された徳田先生との

症例検討会でMRHEであった可能性が

高い症例を討論しました。

SIADHの診断基準を満たしながらも

水制限で改善されない低Na血症では

MRHEを鑑別に挙げてみましょう。 

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

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昨年開催して好評だった

水戸医学生‘小児科’セミナーの

参加申し込みを受け付け中です。

このセミナーの参加には

学年を問いません。

まだ、CBTも終えていなくても

大丈夫です。

ただし、1つだけ条件があります。

それは小児医療に関心があること。

このセミナーでは小児版のACLSである

PALS（Periatric Advanced Life Support）

を扱います。PALSは小児救急の基本

となるものです。

これを一部でも理解し、

身に付けることで

例えERに重症の子どもが

現れても、ビビらずに、

慌てずに対応できるように

なるはずです。

学年が低くても、

小児医療に関心のある

あなたにとって

決して無駄になることは

ありません。

今なら早期お申し込み特典として 

10月20日　24時まで

お申し込みいただいた方には

ネーム入りの当院オリジナルスクラブ

をプレゼントします。

昨日までに、すでに6名から

参加の申込みをいただいています。

あなたもすぐにお申し込みください！

お申し込みは、病院HPまたは

下記メールアドレスからお願いします。

どうぞお早目にお申し込みください！

病院HPはこちら

メールはこちら

entry@mito-saisei.jp

メールには

・お名前

・大学名および学年

・住所

・携帯電話（前日や当日の連絡先）

以上を必ずご記入ください。

そして、「ブログを見ました！」

と必ずご記入下さい。

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。追って担当者から

ご連絡します。

開催要項

日時：

平成30年12月15日（土）　

９：００～１７：３０（受付は８：３０～）

場所：

水戸済生会総合病院、

茨城県立こども病院

対象：

小児医療に関心のある全国の医学生

１２名

＊学年は問いません

＊定員になり次第締め切ります

費用：

無料

＊昼食も準備いたします

＊当院までの交通費はご負担ください

 (編集長)

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