臨床研修ブログ

院内肺炎（HAP）の続きです。

HAPの治療の流れは、①重症度の判断、②敗血症の有無の判断、③耐性菌リスクの判断を行っていきますが、特に重症度の判断では、A-DROPではなくI-ROADと２つの重症度規定因子を用いて評価します。

では、③耐性菌のリスクはどう考えればいいのでしょうか？

成人肺炎診療ガイドライン2017では、次のようなものを、耐性菌のリスク因子に挙げています。

さらに考慮すべき起炎菌はとして、下記のようなものを挙げています。

こう考えると、「HAPだから、緑膿菌もカバーしなければ」というのは、必ずしも正しくありません。

さらに、現実問題として、緑膿菌やESBLを考慮して、ペネム系抗菌薬を最初から使ってしまうと、次の手がなくなってしまい、非常に困ります。

「HAPだから緑膿菌も、ESBLもカバー」ではなく、起炎菌は何なのか？ホントにカバーする必要があるのか？この点を意識しながら抗菌薬を考えてみてください。

次回はVAPを紹介します。

（編集長）

回診で質問されて考え中

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今回から院内肺炎（HAP）です。

HAPの定義は入院48時間以上経過した患者に新たに発症した肺炎でした。また、HAPには人工呼吸器関連肺炎（VAP）も含まれます。

さて、HAPに遭遇した際にまず行うことは何でしょう？

成人肺炎診療ガイドライン2017によれば、まず「患者背景のアセスメント」を提唱しています。具体的には

・誤嚥のリスクが高いか？

・癌患者の終末期や老衰などの状況か？

などを評価して、状況によっては、肺炎の治療を行わないという選択肢も検討します。

では、治療をするなら、次にすることは何でしょう？

CAPと同様に、①重症度の判断、②敗血症の有無の判断　を行ったうえで、さらに③耐性菌リスクの判断　を行っていきます。

敗血症の有無についてはCAPと同様で、qSOFAとSOFAを用います。

重症度の判断は、CAPではA-DROPでしたが、HAPでは使えません。代わりにI-ROADと、2つの重症度規定因子を用いて評価を行います。

軽症群は、I-ROADが２項目以下＋重症度規定因子なし

中等症群は、I-ROADが2項目以下＋重症度規定因子あり

重症群は、I-ROAD3項目以上

となっています。

ちなみにI-ROADに含まれているFiO2＞35%は、だいたいカヌラで４L以上の酸素流量に相当します。

（編集長）

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毎年恒例となりましたが、消化器外科主催で腹腔鏡セミナーが開催されました。当院の腹腔鏡のドライラボがある部屋はちょっと狭いので、2回に分けての開催となりました。

腹腔鏡での糸結びにチャレンジしてもらいましたが、簡単そうに見えて、ものすごく難しいものです。たとえ上手くできなくとも、腹腔鏡手術でカメラ持ちをしている時に、術者がどこを掴んで、どのくらい引っ張り上げているのかなど、観察ポイントが分かるようになります。

ちなみに、今春に当院の初期研修を終えた10人のうち、3人が外科専門研修に進みましたが、彼らは時間を見つけてドライラボで練習をして、鶴を折れるようになっていました。別の済生会の病院の話ですが、鶴を折るのに10分かからないスーパー研修医もいたそうです。

ホントにできるようになるには、何度も繰り返し練習が必要ですが、ただ数をやるだけでなく、上手な人の手技を見て、それからまた自分でやってみる、という繰り返しが大事です。

（編集長）

コツを教えてもらって練習！

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徳田安春先生の症例検討会が昨日開催されました。

この企画は毎年恒例となっていますが、茨城県が主催しているもので、徳田先生が県内の各臨床研修病院をまわって症例検討会を行うもので、年2回開催されています。

徳田先生は著書も多数あり、あなたも知っているかと思いますが、当院とは徳田先生が水戸協同病院に赴任した16年前からのお付き合いになります。

今回もJ1の二人が症例提示をしてくれました。まずは大城先生が入院中に意識レベル低下を来した患者の症例を、そして友永先生が原因不明の発熱の症例を提示してくれました。

大城先生の症例では、意識レベル低下の原因が高カルシウム血症で、その原因が肺がんだったというものです。入院当初の主訴と違ってくるので、最初の診断に引っ張られないようにしながら鑑別するのがポイントでした。また友永先生の症例は、不明熱の原因精査を進める手順を改めて確認できた学びの多いものでした。

カンファを終えてからの感想には、「臨床推論をしていく中で、やるべきこと、考えるべきことについての思考の整理がなされた点が良かった」「参加型の症例検討で、積極的に学べたと思う」などと、満足度や学びの多いカンファになったようです。

（編集長）

グループでのディスカッション中

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6月22日にレジナビのオンライン病院説明会に参加しました。

今回は日程の都合から、レジナビの「西日本ウィーク」に初めて参加したのですが、40名を超える方にご参加をいただきました。有難うございました。

当日は当院も含めて3つの病院紹介がありましたが、当院以外は近畿圏の病院でしたので、ちょっとアウェー感を心配していました。でも、司会も上手でしたし、途切れることなく質問をいただけたので、ホッとしました。

いつも通り、前半は病院説明、後半は研修医も加わっての質疑応答でした。今回はJ1の大城先生とJ2の逆井先生の二人が質疑応答に対応してくれました。

説明会でも触れましたが、当院の研修医は地元出身者が多いのは当然かもしれませんが、出身大学は全国に散らばっており、茨城県や水戸に縁もゆかりもない研修医も一定数います。そんな環境の方が、いろいろと面白いかもしれません。あなたもぜひ、病院見学にお越しください！

なお、レジナビでは通常2つの部屋（2回線）に分かれてZoomに参加しているのですが、今回は直前になって1回線しか参加できないというトラブルがあり、編集長はかなり焦りました。結局、編集長と2人の研修医が並んで1回線で参加と言う形で無事終えることができました。なので、下の説明会中の写真もいつもと違った構図になっています（笑）。

（編集長）

後半の質疑応答の一コマ

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市中肺炎（CAP）の続きです。

敗血症の有無や重症度の評価を行った後は、抗菌薬の選択を考えます。抗菌薬を選択する際は、大きく定型肺炎と非定型肺炎の2つに分けて考えます。

定型肺炎とは、肺炎球菌やインフルエンザ桿菌、モレキセラ・カタラーリスなどによる肺炎のことです。一方の、非定型肺炎はマイコプラズマやクラミドフィラ（クラミジア）による肺炎のことを指します。

青木眞先生の「レジデントのための感染症診療マニュアル」によれば、定型肺炎は、肺に病像が限定される傾向あるそうですが、一方の非定型肺炎では、頭痛や筋肉痛、皮疹、関節痛など、肺外の臨床像が目立つ傾向にあることから名づけられたそうです。

とはいっても、青木先生も書いているように、定型肺炎と非定型肺炎を臨床的に区別することは難しいのが現実です。

そこで編集長のおススメは、

・定型肺炎：ペニシリン系やセフェム系が効く肺炎。

・非定型肺炎：ペニシリンやセフェムが効かない肺炎

と覚えておくと便利です。

非定型肺炎の起炎菌であるマイコプラズマとかクラミドフィラ（クラミジア）では、ペニシリンやセフェムが効きませんので、マクロライド系やキノロン系を選択します。

この、定型肺炎と非定型肺炎を見分けるためのスコアがあったりしますが、編集長的には実際にはどうかな？という印象で、ほとんど使っていません。

参考までに・・・

編集長的に一番役に立つのはグラム染色です（もちろん良質の喀痰を染色するのが前提です）。

グラム染色で

・起炎菌が分かれば定型肺炎

・何も見えなければ非定型肺炎

と推定できます。

一番よくないのが、CAP＝セフトリアキソン（第3セフェム）とワンパターンになってしまうこと。非定型肺炎のことなど、これっぽっちも考えていないのはNGです。

患者の話をよく聞いて、マクロライドを選択するのか、セフェムにするのかを症例ごとに、よーく悩んでみてください。

そのほか、定型肺炎の起炎菌として、黄色ブドウ球菌やクレブシエラ、緑膿菌も記載されていることもあります。

ですが、黄色ブドウ球菌はインフルエンザ罹患後、クレブシエラはアルコール依存患者、緑膿菌は気管支拡張症の患者といった、限られた状況で起炎菌となるので、CAP患者さんで毎回全部をカバーする必要はありません。

定型肺炎か？非定型肺炎か？　抗菌薬の選択をどうするか？　基本通り、病歴や既往を確認して決めていきましょう。

（編集長）

ERで救急車の到着を待つ二人

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◆今夜はレジナビでお会いしましょう！

今夜６月22日（木）19時からのレジナビFairオンライン　西日本week　

に当院も参加します。

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6月15日のことですが、第34回目となる県央レジデントセミナーが久しぶりにリアルで開催されました。

このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。

今回で34回目と長く続いている研修医向けのセミナーですが、コロナ以降はWebとリアルのハイブリッドで開催していましたが、久しぶりのリアル開催で、会場となった水戸済生会の丹野ホールには40名以上が集まりました！

前半の「鑑別診断道場」のパートでは、研修医が経験した症例を提示し、どういった病歴や身体所見から、鑑別診断をあげていくのか？とか、患者さんにどう聞くべきだったのか？にフォーカスを当てています。

さらに、この4病院は内科専門研修プログラムでも互いに連携施設になっていることもあり、専門研修で必要な地域のカンファレンスとしての位置づけもあります。そのためファシリテーターを各病院の内科専攻医が務めています。

内科専攻医がファシリテーター

今回は水戸医療センターとひたちなか総合病院から症例提示がありました。水戸医療センターからは後天性血友病の症例、ひたちなか総合病院からは産褥期の時シックショック症候群の症例でした。いずれも頻度が高い疾患ではないものの、両病院の専攻医が上手にファシリテートしてくれて、明日からの診療に生かせる非常に学びの多いものとなりました。

後半の特別講演では水戸済生会総合病院産婦人科の人見先生から、女性の腹痛や妊娠・避妊に関するお話でした。ERで腹痛を主訴に受診した女性の問診や診察のコツを分かりやすく教えてもらいました。

産婦人科の人見先生の特別講演

次回のレジデントセミナーは11月の予定です。次回は当院から症例提示をする番ですので、勉強になる症例を準備しておきます♪

（編集長）

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5月に今年の募集要項をアップしましたが、6月15日より申し込み受付を開始しました。

応募フォームのページはこちら

昨年までは新型コロナウイルス対応として、直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を行っていましたが、遠方の方や他の病院の面接日と重ならずに調整できることが好評で、今年も直接面接とWeb面接の併用を継続します。また、応募はWebのみで完結するので、紙への印刷や郵送が不要です！

直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。また、Web面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください.。もちろん、いずれの方法を選択しても、選考基準に違いはありません。

締め切りが近くなると、希望の面接日で調整できなくなる場合が出てきますので、どうぞ早めにお申し込みください。あなたの応募をお待ちしています！

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前回に続いて、肺炎についてのポイントを整理していきます。今回は市中肺炎（CAP）です。

まず質問です。あなたがERでCAPの患者さんをみた時に最初にすることは何でしょう？

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まずはA-DROPですね。研修医も医学生も、ほとんどの人が答えてくれるほど浸透しています。A-DROPは重症度評価に使いますが、入院させるのか、それとも外来で治療するのかの判断材料になります。

A-DROPでは、各項目を1点としてスコア化します。それを基に治療方針を判断します。

・０点なら軽症：外来治療

・１～２点なら中等症：外来もしくは入院

・3点なら重症：入院

・4～５点なら最重症：ICU入院

ポイントは、レントゲン所見が入っていないことに注意しましょう。例えばレントゲン所見が大したことなくとも、SpO2が低ければヤバいと判断する必要があります。

重症度評価と共に、敗血症の有無についても評価して下さい。いろいろと議論はあるところですが、臨床で簡便なので敗血症の有無はquick SOFAを使うのが良いでしょう。

quick SOFAは

・呼吸回数≧22回/分

・意識障害

・収縮期血圧≦100ｍｍHg

2点以上なら敗血症疑いとして、さらに本来のSOFAスコアで評価します。

すでに気づいているかもしれませんが、A-DROPの中にはR（呼吸）、O（意識）、P（収縮期血圧）とquick SOFAの項目もかぶっているので、同時に評価できます。微妙に基準値が異なりますが、その辺は気にしないでOKです。なにより、ヤバい肺炎を逃さないことが優先事項です。

これらを頭に入れておいて、指導医の先生に上手にプレゼンして下さい。例えば・・「71歳の男性のCAPで、qSOFAは0点ですが、A-Dropが2点（年齢・脱水）でした。SpO2も９２～９４％と低めで、呼吸回数も20回前後とちょっと速いので、入院させた方がいいと思いますが・・・。」とプレゼンできればイイですね。

（編集長）

ERでのライン確保

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肺炎は日常的に遭遇する疾患です。たぶんあなたも担当したことがあると思います。ですが、よく遭遇するので、診療もついついワンパターンになりがちです。

例えば、肺炎ならA-Dropで評価して、入院させたらセフトリアキソン（CTRX）を開始。他にも、高齢者でちょっとでも誤嚥が疑われるなら、絶食にしてアンピシリン/スルバクタム（ABPC/SBT）。呼吸器関連肺炎（VAP）ならメロペネム（MEPM）と言った感じでしょうか。

まあ、決して間違っている訳ではありませんが、色々なツールやガイドラインをきちんと利用できているでしょうか？このへんで、もう一度要点を整理してみようと思います。

今回は肺炎の分類から。肺炎患者を見た時は、まず下記の3つの分類の、どれに該当するのかを考えましょう。

・市中肺炎：CAP：Community Acquired Pneumonia

・院内肺炎：HAP：Hospital Acquired Pneumonia

・医療介護関連肺炎：NHCAP：Nursing and Health-Care Associated Pneumonia

では、それぞれの定義を確認しておきましょう。

・CAPは「病院外で日常生活を送っている人に発症した肺炎」

・HAPは「入院48時間以上経過した患者に新たに発症した肺炎」

・NHCAPは「医療ケアや介護を受けている人に発症した肺炎で、以下の1つ以上を満たすもの」

　①療養病床、介護施設、精神病床に入所している

　②90日以内に病院を退院した

　③介護を必要とする高齢者、身体障害者

　④通院にて継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制剤等）を受けている

ちなみに、ここでの介護の定義はPS(Performance status)≧３が該当します。PS３とは、限られた身の周りのことしかできない、日中の50％以上をベッドか椅子で暮らしている状態のことを指します。

次回は、CAPについて紹介します。

（編集長）

今回はこの二人♪

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