臨床研修ブログ

前回に続いて松永先生の感染症カンファからです。

今回のテーマは「免疫能低下と感染症」で、前回の記事では細胞性免疫の低下と液性免疫の低下を来す場合について整理しました。

今回は、好中球減少について整理します。

【好中球減少を来す背景】

・血液疾患

・化学療法

・薬剤

・放射線

関連微生物として

5日未満の初期であれば

・細菌　緑膿菌、MRSA

5日以上の長期では

・細菌

・真菌　カンジダ、アスペルギルス

特に好中球減少時の発熱は、発熱性好中球減少症（FN：Febrile Neutropenia）と呼びますが、FNでは

・症状や所見がでにくい

・進行が速い

・通常みられない部位に感染症が起こる

・まれな微生物による感染症が起こる

といった特徴があります。

具体的な例を出すと

・膿尿がない腎盂腎炎

・髄膜刺激症状のない髄膜炎

・髄液で白血球上昇のない髄膜炎

・身体所見や胸部レントゲンが正常な肺炎

想像すると恐ろしい状況だと理解できると思いますが、こういったものは想定しておかないと診断・治療ができないものです。

前回の繰り返しになりますが、免疫能低下患者における感染症診療は

・感染症診療の原則は、免疫能低下患者でも不変

・免疫能低下の種類で、想定する感染症が異なる

　　‐バリア障害

　　‐生体機能異常

　　‐好中球減少

　　‐細胞性免疫の低下

　　‐液性免疫の低下

・想定しないと、診断や治療はできない

これらを忘れずに診療しましょう。

（編集長）

レクチャー終了後のベッドサイドで

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

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当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

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なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

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11月21日に今年度4回目となる松永先生の感染症カンファが開催されました。

今回のテーマは「免疫能低下と感染症」。「免疫能低下」とか「免疫不全」と聞くとあなたはどんなイメージを持つでしょうか？

化学療法中の白血球減少とか、HIV感染とかをイメージするかもしれません。人によっては糖尿病患者を免疫能低下と考えているかもしれません。

どれも間違いではありませんが、では、これらの患者さんが発熱を主訴に受診したら、対応は同じでいいのでしょうか？

松永先生が強調した重要点は以下の通りです。

・感染症診療の原則は、免疫能低下患者でも不変

・免疫能低下の種類で、想定する感染症が異なる

　　‐バリア障害

　　‐生体機能異常

　　‐好中球減少

　　‐細胞性免疫の低下

　　‐液性免疫の低下

・想定しないと、診断や治療はできない

どういう事かと言うと、感染症の診療をする時は

・患者背景を理解して

・どの臓器の感染症か？

・原因となる微生物は？

・どの抗菌薬を選択する？

・適切な経過観察

という流れがありますが、免疫能低下患者では患者背景の理解、つまりどの免疫能が低下しているかを理解することが必須です。何となく糖尿病の患者だから「真菌もカバーしておこう♪」というものではありません。

そこで今回は、細胞性免疫と液性免疫について整理しておきます。

【細胞性免疫の低下を来す背景】

・悪性腫瘍・感染症

　急性リンパ性白血病、悪性リンパ腫、

　HIV感染症、HTLV-1関連疾患

・医療行為

　移植（造血幹細胞・固形臓器）、

　ステロイド投与、免疫抑制剤、

　生物学的製剤

関連微生物には

・細菌（細胞内寄生菌）

　サルモネラ、ノカルジア、リステリア

　Tb、MAC

・ウイルス

　ヘルペス属、インフルエンザ、

　アデノウイルス

・真菌

　Pneumocystis jiroveci

　Cryptococcus neoformans

・寄生虫

　トキソプラズマ、糞線虫

【液性免疫が低下する背景】

・悪性腫瘍・感染症

　多発性骨髄腫、HIV感染症

・医療行為

　造血幹細胞移植後、脾臓摘出後

関連微生物としては

・細菌

　肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌

（編集長）

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11月16日のことですが、35回目となる県央レジデントセミナーが開催されました。

このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。

前回は6月に当院を会場にリアル開催しましたが、今回はひたちなか総合病院を会場にして、ハイブリッドで行いました。現地参加は44名、Web参加が14名と前回よりも参加者が増えて盛況でした。

前回同様に前半の「鑑別診断道場」のパートでは、当院と水戸協同病院からの症例提示があり、後半の特別講演では、長崎医療センター総合内科の永井友基先生から「臨床推論入門」というタイトルで、普段の診療でしている臨床推論（要するに、どうやって診断しているのか）の基本的なフレームワークの紹介と、その強みと弱みをとても分かりやすく話していただきました。

当院からはJ2の藤森先生が司会でJ1の平井先生が「見逃してはいけない片麻痺の鑑別」というタイトルで症例提示を行ってくれました。実はこの症例は藤森先生の反省症例で、どの時点で気づくべきだったのかという点を各病院の研修医らと議論しました。このような場で反省症例を取り上げるのは勇気がいることですが、誰もがはまってしまいそうな落とし穴を共有し、議論できたという意味で非常に意味のある症例でした。

珍しい症例の自慢大会ではなく、普段の診療のレベルアップを目指す県央レジデントセミナーは今後も続きます。次回は来年6月の予定ですので、興味のある方はご連絡ください♪

（編集長）

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外来でこんな患者さんがいました。

80歳代の男性の外来患者さん。ADLは自立して杖なしで診察室へ一人で入ってきました。認知症はなさそう。主訴は不眠。すでにベンゾジアゼピン系の睡眠導入剤を処方されているけれど眠れないので、もっと強いやつに変更して欲しいとのこと。

こんな時あなたはどうしますか？ 

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まず、不眠は患者さんにとっては非常につらいことだと共感の態度をとりましょう。同時に、うつ病など他の疾患の一つの症状として訴えることがあるので、どうして不眠を訴えるのか、不眠のせいで何に困っているのかなど、背景を理解することが大事です。

話をよく聞かないで安直に睡眠剤をもっと強いものに変更すれば、患者さんも満足してすんなり帰ってくれてラクかもしれません。でもNGな対応ですよね。ご存じの通り、高齢者にベンゾジアゼピンを使用するとせん妄や転倒による骨折リスクが高くなることはすでに有名ですから、安易にベンゾジアゼピンの増量や変更はNGです。

こんな時は薬の増量や変更を考える前に、掘り下げて問診してみましょう。

生活歴で仕事や嗜好品、飲酒について聞き出してみてください。不眠の訴えがある場合は、特に就寝時間や起床時間、食事や昼寝の時間など、生活スタイルをよく把握する必要があります。じっくり話を聞くことで、患者さん自身も問題点に気づくことがありますし、話を聞いてもらえたという満足感がえられます。

さて、上記の患者さんに生活歴を聞いてみると、日中は庭の手入れなど体を動かしている。夕方は16時過ぎにビールを飲みながら夕食を食べて、17時過ぎには風呂に入る。18時過ぎには就寝。0時ころに目が覚めて、夜中にまたビールを飲んでいるそうです。起床は5時ころ。

することがないので18時に寝ているのは編集長からするとうらやましいことですが、こんなに寝ているのに不眠の訴えがある訳です。当然ながら睡眠剤を増やしても患者さんが満足する訳がありません。このケースであれば、出来るのなら就寝時間を遅らせるのが一番いいと思います。

このように生活歴を詳細に聴取すると大きなヒントが見つかります。疾患を見るのではなく、患者さんを把握することが大事です。忙しい中でも、上手に聞き出せるように意識してみてください。

（編集長）

親方の指導を受けながら

胸腔ドレーン挿入中♪

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あなたは問診の際に患者さんの職業（もしくは職業歴）を聞いていますか？

編集長が学生の時は、職業を患者さんに聞くのは、なんだか職務質問をしているみたいで、患者さんを不愉快にさせてしまうのではないか・・・、と当時はその必要性を全く理解できませんでした。ところが今は外来でもERでも、ほぼ全例で患者さんの職業を聞いています。

なぜかと言うと、３つの点でメリットがあるからです。

1つ目は、診断に役に立ちます。

職業や家族構成、宗教、嗜好品や趣味などを聞くのは、診断の大きなヒントになるのは間違いありません。例えば農業や林業を仕事にしている人ならツツガムシを鑑別に挙げるとか、家族内発症があるとか、HTLV1とか住血吸虫とかなら、出身地がどこかが大きなヒントになります。

2つ目は、治療に役立ちます。

内服薬のアドヒアランスを上げるために職業を把握するのは重要です。例えば飲食店（居酒屋）をやっている人に糖尿病薬を処方するとします。居酒屋なら、起床は10時ごろで朝食は取らずに昼頃から仕込みをして、開店前に食事。夕食は店を閉めて片付けが終わった0時過ぎという感じ。こんな仕事をしている患者さんに糖尿病薬を朝食後として処方してもいつ飲めばいいのか分かりません。患者さんの生活スタイルに合わせて処方時間を変えるなど、アドヒアランスを上げる工夫が大事ですが、職業歴は大きなヒントをくれます。

３つ目は、コミュニケーションを円滑にする重要なツールだからです。

例えば、金融関係や経理をやっている患者さんなら、具体的に何％とか数字を示して他の疾患との比較をすると理解してくれることがあります。また編集長の経験した患者さんの中には、研究機関に勤めている人で根拠となる文献を渡したことがありました。

一方で、農家のおじさんに同じように説明をしても、さっぱり理解してくれませんでした。数字をあまり入れずに、分かりやすい例えを用いる工夫がいります。

このように、ERやベッドサイドであなたが患者さんと話している時、実はあなたの言葉が患者さんに理解できない言葉になっていることが良くあります。良く理解できていなくても「はい」と返事しているのです。

コミュニケーションの場においては、常に相手の立場、相手の考え方、相手の気持ちを考える必要があります。職業を把握することは、患者さんを理解する重要なヒントをくれます。そして患者さんが理解しやすいように説明の仕方を変えることが出来ます。あなたも上手にコミュニケーションがとれるように、ぜひ職業を必ず聞いてみてください。

（編集長）

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急に寒くなってきましたが、いかがお過ごしでしょうか。気づくと11月も半分まで来ましたね。病棟や当直の仕事にはだいぶ慣れて、以前よりは余裕が出てきたのではないでしょうか。

とはいっても、ドクターの仕事は非常に幅広いうえに、いつ呼ばれるか分からない、仕事が中断されやすいという特徴があります。指導医から「これやっといて」と頼まれたことを済ませようと思っていたら、看護師さんから声がかかってしまい、結局仕事が全部中途半端になっている。同じように、患者さんの疾患について調べようと思っても、いつも後回しになって結局調べていない。こんなことが良くあるはずです。

でも大丈夫、心配いりません。これはあなただけではありません。ただし段取りよく仕事を進める工夫をしないと、いつまでたっても同じことの繰り返しです。

そこで、今回は仕事の進め方について3つのヒントを紹介しようと思います。

①ルーチンワークはさっさと終わらせる

病棟業務で入院患者さんの指示を出す、検査の点滴を出す、入退院の時の必要書類を準備するなど、ルーチンワークをさっさと片付けましょう。指導医に確認してからだと、結局は後回しにしてやらないままです。指導医に確認しなくても、部分的に出来るところを、ちょっとした空き時間にやってしまいましょう。

②完璧を目指さない

今まで医学部で勉強してきたあなたは、サマリーや抄読会の文献、さらに発表のスライドなど、つい無意識に完璧なものを目指してしまっているので、つい、「後でやろう」と思ってしまいます。でも、後でやろうと思っても完璧に実行することは不可能です。「やってなかった・・・」と、自分を追い込むだけです。

そこで完璧ではなくとも、ある程度できていればOKと考えると、すごく気が楽になります。最初から完璧を目指すのではなく、途中まででもやっておけば、後で修正するのはそれほど辛く感じません。この考え方はとても大事だと思います。

③締め切りを決める

人間は締め切りがあると、時間を上手に使えるようになります。例えば、試験前に勉強するのは、試験という締め切りがあるからです。自分で締め切りを設定して、それを守るようにしてみましょう。

具体的には、入院患者が多くても、調べものがあっても、「今日はどんなに遅くとも19時には帰宅する！」と決めて、1日の仕事に取り組んでみてください。

この３つのコツは、明日からすぐに出来るものです。効果抜群ですので実際にやってみてください。

（編集長）

朝回診でのディスカッション

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水戸済生会の内科には残念ながら呼吸器内科はありません。ですが、市中肺炎や高齢者の誤嚥性肺炎など、コモンな呼吸器感染症やCOPDの患者さんを総合内科で担当しています。また呼吸器専門医がいなくともECMOを含めたコロナ患者の診療も行ってきました。

そうは言っても、不安なく呼吸器疾患を診療できている訳ではありません。そこで、2021年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えてZoomレクチャーを開催するようになりました。

井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、実は編集長と大学の同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を何度も受賞しており、今では殿堂入りを果たしています。医学部学生はもちろんですが、学内では知らない人はいないほど教え上手で面倒見のいい先生です。

今回のレクチャーは、毎年恒例の「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。胸部レントゲンの読み方を、かなり丁寧に教えてもらいました。

井上先生は胸部単純X線写真を読影する時の17個のチェックポイントを教えてくれましたが、是非とも過去の記事から確認してみてください。

呼吸器専門医と読む胸部X線写真１

呼吸器専門医と読む胸部X線写真２

呼吸器専門医と読む胸部X線写真３

呼吸器専門医と読む胸部X線写真４

呼吸器専門医と読む胸部X線写真５

呼吸器専門医と読む胸部X線写真６

呼吸器専門医と読む胸部X線写真７

呼吸器専門医と読む胸部X線写真８

そして最後にレントゲン読影の問題を10問用意してくれていて、全員で回答しました。それぞれ1分間の制限内で、所見を見つけ出すのですが、順番に読むこと、見落としやすい場所を把握しておくことの重要性が分かる問題でしたね。さすがにJ2の方が正答率が高かったようです♪

なお、研修医からの質問にもお答えいただきましたが、「編集長の学生時代はどんな感じでしたか？」という余計な質問にも無難に答えてくれて非常に助かりました・・・。

来月もZoomでのレクチャーを予定しています。このブログを読んでいるあなたも特別に参加できますので、当院にご連絡ください！

（編集長）

問題を解説中の井上先生

（ちなみに、山形では雪は

まだ降っていないそうです）

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昨日のことですが、東京ベイ浦安市川医療センター救命救急センター長の舩越拓先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。

舩越先生のことは、このブログでも何度か紹介していますが、救急領域では名が知られた存在の

先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。編集長とはIVRつながりで、兄弟子、弟弟子という関係で、コロナ前からレクチャーをお願いしていました。

前回は8月にマイナーエマージェンシーのテーマで開催しましたが、今回は「救急外来でのコミュニケーション」というタイトルで行っていただきました。

救急外来という、非常にコミュニケーションを取りずらい環境で、どういう点に気を付けながらコミュニケーションを取っていくのがいいのかというお話でした。

その中から一つシェアします。

救急外来で病状説明をする時のポイントを教えてもらったのですが、そのうちの一つが「あいまいな言葉は使わない」と言うものでした。

「相手がショックだろうから伝えない」は逆効果。さらに相手によって判断が分かれる言葉に注意が必要とのこと。

どういうことかと言うと、例えば「今は肺炎で難しい状況です」と言っても、何が難しいの？　どうして難しいの？　となってしまい、肝心なことが伝わっていない。

もっと明確に「●●さんの状態では○○の治療はできない状態です」とオブラートに包まずダイレクトに言う方が相手に伝わるそうです。

他にも紹介してくれましたが、舩越先生の書いた本にも詳しく書いてありますので、ぜひ読んでみてください♪

舩越先生の本はこちら

今回の続きを年明けの1月にZoomレクチャーをしていただく予定です。お楽しみに♪

（編集長）

レクチャーでの一コマ

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11月になったと言え、思いのほか気温が上がって、過ごしやすい連休になりましたね。11月と言うと、マッチングも終わり、編集長的にはホッと一息つきたいところですが、すぐに来年度の

ローテーション作成などに取り掛かる時期です。

そして4年生もしくは5年生のあなたは冬休み中の病院見学をどうしようかと、そろそろ考え始めるころでしょうか？

昨年までと異なって、病院見学もしやすくなっていると思いますが、年が明けるとあっという間に春休みで、それが過ぎると気づいたらマッチング面接の時期になってしまいます。まだ時間があると思わないで、少しずつでも情報収集を始めるのが良いと思います。

そこで今回は病院見学のポイントを紹介します。

・可能な限り、病院見学に行きましょう。

レジナビなどのサイトやWeb病院説明会、リアルイベントで情報収集をするのが当たり前になりましたが、それだけでは不十分だと思います。実際に行ってみると、それぞれの病院によって想像以上に雰囲気が違うことに気づくはずです。行けない時には、Web病院説明会で質問コーナーや個別面談のようなコーナーを設けているものが増えているので、積極的に利用して雰囲気をつかむのが良いと思います。

・病院見学に行った際のポイントは・・・、

指導医クラスの話は、半分程度に聞いておけばOKです。なぜかと言えば、基本的にイイことしか言わないからです（編集長も自覚があります・・・）。

必ず研修医たちに直接話を聞きましょう。そしてあなたの知りたいことを質問してみましょう。研修医も1年前には同じように悩んでいた訳ですから、たとえあなたがつまらない質問かもと思っても、そのような質問こそ聞いておくべきです。一番参考になる答えが返ってくるはずです。

そして研修医たちの元気の良さや看護師さんや技師さんたちの雰囲気にも注目してみて下さい。研修医を育ててくれるのは指導医だけではありませんからね。

さらに、気になっている病院や候補として考えている病院には2回、3回と見学に行ってみることをおススメしています。何故かと言えば、どうしても初めてのところは緊張するし、余裕がないので周りを見ているようで見えていません。2回目になると余裕ができて、おなじ病院見学でも見える風景が違うはずです。

加えて1回目にあった研修医が、2回目にはものすごく頼りになる研修医に見えるはず。この時期なら、1年目でもかなり仕事ができるようになっていますので、そんな研修医の姿を見ると、あなたの研修のイメージも描きやすくなるはずです。

当院に病院見学に来ていただいた方からは

・研修医の先生と関わる機会が多く、研修の特徴について知ることができて良かった。

・小児科では、済生会での研修だけでなく、こども病院との連携、特色についても知ることができた。

・昼食の時に研修医の先生とお話する時間が確保されていて、聞きたいことを全部聞くことができ、とても参考になった。

・救急科の見学では、ドクターカーとドクターヘリに載せていただき、産婦人科では分娩も見学できました。どちらも初めての経験だったので、1日全体を通して非常に楽しかったです。

・研修医の先生方が当たり前のように現場に溶け込んでいて、手技もこなしていて、自分もこんなにできるようになれるのか、という驚きと期待感が強く印象に残りました。

などのコメントをいただいています。

そろそろ冬休みの病院見学の申し込みをいただいています。あなたもお早めに下のリンクからお申し込みください！

↓

病院見学の申し込みはこちら

　　　　　　　　　　　　　　（編集長）

ERのベッドサイドで

J2からミニレクチャー

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前回は脊髄梗塞の記事を書いてくれたJ2のUmineko先生が今回は担当患者さんのプロブレムの中にあった腎性貧血についての記事を書いてくれました。　　

忙しい中では本をなかなか読むことができませんが、Umineko先生のように担当患者さんのプロブレムを調べていくと効率がいいですよ。

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みなさんこんにちは、研修医のUminekoです。

今日はみなさんも日常の診療で必ずと言っていいほど見かける貧血について話していきたいと思います。実際私も今まで貧血は色んなところで出会ってきました。健診で貧血を指摘された方だったり、病棟で他の目的で採取した血液検査でたまたま見つかったりとさまざまですよね。今日は入院中の患者さんで発覚した腎性貧血についてまとめていきます。

まず貧血はHbが男性で13g/dL以下、女性で12g/dL以下のことを指しますが、腎性貧血は腎臓においてエリスロポエチン（EPO）が産生されないことによって引き起こされる貧血です。EPOは腎臓の尿細管間質にある線維芽細胞様細胞が産生し、酸素分圧低下に反応していきます。通常はCKDステージ３から貧血患者の割合は増加すると言われています。

実は腎性貧血診断のときに誤解しやすいのですが、腎性貧血患者のEPOを測定すると正常になることが多いのです。自分も腎性貧血の機序的にEPOは低くなると勘違いしていました。実際はEPOの産生低下と貧血によるフィードバックでのEPO上昇が打ち消しあって正常になってしまうのです。ですので腎性貧血を疑ってEPO測定してみたらEPOが正常という結果を見て大丈夫と思わないでしっかりと治療を行うのが大切です。

続いて治療についてまとめていきます。CKDで貧血を認めた場合は治療をきちんと行うことにより運動能を高め、QOLを改善し、心肥大を改善するのではないかと言われています。

また貧血自体が独立したCKDの進行要因になりうるので、貧血を早期に改善しCKDの進行を抑制することが大切です。治療開始基準はさまざまなガイドラインで提言されていますが基本的にはHb10未満でESA（赤血球造血刺激因子製剤）を開始し、10〜12の間で維持する様にしていきます。また貧血の過剰な改善は生命予後の悪化に繋がることが危惧されています。なので13を超えた場合はESAを減量・休薬としていきます。

貧血も調べてみると色々奥が深いですね。よくみる病態ですのでみなさんもしっかり勉強してみて下さい。では、さよなら。

　　　　　　　　　　　　　　（Umineko）

ERで入院対応中

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