臨床研修ブログ

 「だってフライトドクターって響きがカッコいいじゃん？」が口癖のNaoです、こんにちは。

4月から新たな救急科の先生が来てくれていますが、うち一人は数年前に専門医プログラムの一環で当院で働いてくださっていた先生です。大きくレベルアップして再び当院へ来てくださいましたので、いろいろ教えを請いながら僕も成長したいと考えております。

そして、また研修医の先生も新たに来てくれています。当院には12名の初期研修医（基幹10名、大学からのたすき2名）の先生が来てくれました。他院からいらした先生に「当院の研修医は良く動くし、優秀だ」と言っていただけて、臨床研修センターの端っこから応援している人間として本当にうれしく思っています。

さて、この新しいJ1の先生たちに今年から新たな取り組みとして救命士によるオリエンテーションを行いました！

救急救命士という資格は、本来病院外でのみ生かすことができる資格でしたが、法改定により現在は入院前の患者さんに対してであれば院内でも一部の医療行為ができるようになっています。なので、病院救命士が続々増えています！

当院の若手の救命士たちはやる気に満ち溢れており、何か研修医の先生たちのために貢献できることはないか？ということで、今回オリエンテーションの一環で講義＆実技トレーニングをしてもらいました。

具体的には、BLSとACLSの簡単な流れ、役割分担。また外傷患者さんの初療の手順など、3次救急病院に勤める研修医なら知っていた欲しい！を詰め込んでもらいました。これまでは、救急科を回るまでは日当直帯の重症患者さんの初療にまごついてしまうことがありましたが、このオリエンテーションにより、自分に何ができるか？がわかるのでより動きやすくなっていくと思います。

消化器内科を回ってくれている研修医の先生も、「2か月の間に胃カメラを挿入から全部ひとりでできるようになりたい」など高い目標で声をかけてくれるので、やる気に満ち溢れた新しい先生たちがまぶしいです。

こんな生き生きした救命センターです。皆さんの当院での研修をお待ちしております！

（Nao）

講義＆実技トレーニング

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前回はせん妄を見た時に鑑別すべきポイントを紹介しました。せん妄は一言でいえば、「いつもと様子が違うこと」と捉えておけばOKですが、実際にせん妄と診断するには、どうすればいいのか知っていますか？

せん妄診断のゴールドスタンダードとしてDSM-5が用いられますが、これは現場ではちょっと使いにくく（文末参照）、ベッドサイドではCAMを利用するのが良さそうです。

CAMとはConfusion assesment methodのことで、せん妄のスクリーニングにも、診断にも使われるツールの一つです。感度94％、特異度89％と早期発見に役立つもので、世界で広く使われており、さらにICU用、ER用、ナーシングホーム用のCAMも開発されています。

CAMでは、下記4項目のうち、①と②を満たし、③か④のどちらかが該当すれば、せん妄の診断となります。

①急性発症と変動性の経過（Acute onset and fluctuating course）

②注意散漫（Inattention）

③支離滅裂な思考（Disorganized thinking）

④意識レベルの変化（Altered level of consciousness）

看護師さんも使えるので、入院患者さんがちょっと様子が違うと思った時に、このCAMを使って情報共有してみてください。

ちなみにDSM５の診断基準を載せておきます。

（参考文献：あめいろぐ高齢者医療）

（編集長）

慌ただしいERの一コマ

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研修が始まってそろそろ２週間が経ちます。最初の週は何が何だか分からない状態だったと思いますが、今週は少し動けるようになったでしょうか？そう言っても、気がついたら17時を過ぎていると言った感じかと思います。

編集長の経験から言わせてもらうと、ローテーションが変わった時は、最初の1週目は何が何だかわからないまま過ぎてしまいます。2週目になると、何とか動きが分かるようになって来ます。ようやく仕事に慣れてきたと思えるのは3週目から。まして、初めてデビューしたあなたはもっと時間がかかるのが当たり前ですから、焦らず行きましょう。

さて、仕事を進めていくコツの一つは、ルーチンワークをいかに早く終わらせるかです。ルーチンを速く済ませて、患者さんのところにいったり、勉強の時間に使いましょう。

でも覚えることがたくさんありすぎて、訳が分からないというのも事実。そんな時に役に立つのがチェックリストです。チェックリストでやるべきことを確認して、仕事を効率的に済ませることができます。

例えば、あなたがERで関わった患者さんについて、指導医から「この患者さんは入院だから、一通りの指示を出しておいてね」と言われたら、何を済ませておけばいいでしょう？

入院時のチェックリストとしては

・入院病棟を決める

・入院オーダーを入力

・入院診療計画書の記入

・服薬指導の指示

・食事内容の指示

・点滴のオーダー（抗菌薬を使うならアレルギーチェックシート記入）

・追加検査のオーダー入力

・DVTのスクリーニングシート記入

・看護師さんへの指示簿記入（バイタル、安静度など）

・リハビリのオーダー入力

・持参薬の確認と処方

・MSWへの連絡

・患者家族へのIC

といったところでしょうか。全ては必要ないかもしれませんが、もし入院後に手術とか内視鏡やカテをやるのならば、そのオーダーとか同意書もやらないといけないので、チェックリストがないとなかなか難しいと思います。

入院というルーチンワークに関してチェックリストを作って確認しながらやれば、患者さんが病棟に入院してから看護師さんやクラークさんから立て続けにPHSを鳴らされることも、慌てることもなくなります。是非試してみてください。

（編集長）

ICUの一コマ

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あなたも経験したことがあると思いますが、高齢者が入院すると想像以上にせん妄症状が出る人が多く、さらに激しい症状の人が多いのに驚かされると思います。逆にせん妄症状が出ない人の方が少なく、それだけコモンな疾患です。

せん妄は3つのパターンがあって、

・行動にあらわれるような過活動性せん妄（Hyperactive delirium）

・症状が分かりにくい低活動性せん妄（Hypoactive delirium）

・その2つがあらわれる混合型せん妄（Mix delirium）

に分けられますが、一言でいえば「せん妄とは、いつもと様子が違うこと」と思えばOKです。

それだけ頻繁に遭遇する高齢者のせん妄ですが、せん妄を見たときに鑑別すべきポイントを「DELIRIUM」で覚えておくと良いと思います。

D : Drug / Withdrawal (抗コリン作動薬、ベンゾジアゼピンからの離脱など)

E : Electrolyte / Endocrine (電解質、血糖、甲状腺機能など)

L : Line (点滴、心電図モニタ、尿道カテーテル、身体拘束など)

I : Infection (感染症)

R : Retention (尿閉、便秘)

I : Intracranial (脳梗塞、硬膜下血腫など)

U : Uremia (脱水)

M : Mortality (心筋梗塞や肺塞栓などの致死性急性疾患)

すぐに薬剤や身体拘束で対応せず、これらを素早く確認して、できるものは対応を変えていきましょう。

（参考文献：あめいろぐ高齢者医療）

（編集長）

まだ1週間ですが、

ガンガンPICC入れてます

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病棟で問診する際のコツの続きです。

３．場所に配慮する

個室に入院している場合は問題ないかもしれませんが、大部屋の場合は周囲の患者さんに全部話を聞かれてしまいます。病気のことは誰でも聞かれたくないものですから、動ける患者さんの場合は、病棟内のICするスペースなどに場所を変えて話を聞くと良いでしょう。

また、場所を代えるということは患者さんが「ちゃんと先生と話が出来た」と認識してくれるきっかけになります。特に女性の研修医は看護師さんと勘違いされていて、十分話をしたはずなのに、「まだ先生が来てくれていません」なんて言われることが残念ながら時々あります。こんな時は場所を代えて、改めて自己紹介して話をすると上手くいきます。

ただし、患者さんと二人きりになる環境は可能な限り避けた方が良いでしょう。たとえ相手が若い女性やこどもでなくとも、昨今のニュースにもあるように、患者さんと二人きりになると身の潔白を証明できないこともありえることは覚えておく必要があります。かといって、全ての患者さんにできる訳ではないのも実際ですが・・・。

4．雰囲気や態度で共感的理解を示す

入院してくる患者さんは、いろいろ不安を抱えています。不安に思っていることを全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった（＝共感的理解）という安心感はとても大事です。

ここで重要なのは、共感的理解というのは、言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく影響する、ということです。具体的に言えば、患者さんから話を聞くときは、患者さんと視線を合わせて、少し前かがみの姿勢で話を聞く、ベッドサイドなら、サッとしゃがんで患者さんと目線の高さを合わせて話をする、などです。

こういった態度が自然にできると患者さんにも家族にも、そして看護師さんなどのスタッフにも好印象を持ってもらえます。ぜひやってみて下さい。

（編集長）

PICC挿入の一コマ

仲のいい？先輩と後輩

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初期研修が始まったばかりですが、水戸済生会では早速患者さんを担当して、問診やオーダー、カルテ記載など、担当医としての仕事をやってもらっています。

と言っても、まだまだ担当患者さんのことを全然把握できない・・・・、そう思っているあなたは心配いりません。最初からできる人はいませんから、焦らずにやっていきましょう。

さて、病棟では担当患者さんのところに行って話を聞きます。病歴、既往歴、生活歴などを改めて聞き出すことは基本です。さらに高齢者の場合は、ADLはもちろん、家族の状況や介護保険の有無、現在利用している介護サービスを把握しましょう。

本来は家族からも話を聞きたいところですが、コロナの影響で病棟に家族が立ち入ることが制限されており、家族からの情報収集はなかなか困難かもしれません。でもERなどで機会を逃さずに家族からもいろいろ聞き出しましょう。

そうは言っても、患者さんと何となく話しにくい、うまく聞き出せないなんてことがありますよね。家族だとなおさらかもしれません。患者さんや家族から話を聞きだすには、どんなことに注意したら良いでしょう？ここでは病棟での問診のコツを紹介します。

１．挨拶と自己紹介

病棟に入院してきた患者さんのところへ行ったら、まずは挨拶です。「こんにちは。入院中に□□先生と一緒に担当します研修医の○○です。」

この時に患者さんの名前を確認を忘れないように。編集長も話していたら、じつは全然別の患者さんだった、という経験があります。特に慣れていない時ほど注意しましょう。

また、もし家族がいれば家族にも挨拶すると同時に、患者さんとの関係を聞いておきます。「失礼ですが、ご関係は？」と言えばOKです。

これも編集長の経験談ですが、明らかに奥さんと思われる女性が入院に付き添ってきたので、「奥さまですね。今回の入院では・・・」などと話し始めたら、、奥さんは亡くなっていて、年の近い妹さんが一緒に来ていたなんてこともあります。

家族のことは後で聞こうと思っても、何となく聞きにくくなるので、最初の時点で聞き出しておくのがコツです。家族がいない時は、患者さんに誰に電話など連絡をとるのが良いのか確認しておきましょう

２．患者さんの状態を尋ねる

病棟には、基本的に具合の悪い患者さんが入院してきます。そこで、いろいろ問診する前に「今のお加減はいかがですか？」「少し話を伺ってもいいですか？」と患者さんを労わる一言から始めましょう。

もちろん検査入院などでは体調も悪くない場合もありますが、外来受診から入院までの間に状態の変化がないかを、最初に聞きましょう。その後で「今日はどうしましたか？」など、患者さんが自由に話せるような質問から始めて、最初の数分間だけでも、こちらから言葉を挟まずに聞くことに徹してください。

（編集長）

採血練習の一コマ

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空を夢見る消化器内科医のnaoです、こんにちは。

救命センターだよりの間が空いてしまい申し訳ありませんでした。実は、この間に新しいドクターヘリが来たんです。

注：最高齢ヘリドクターが少し見切れています

新しい機体の話をする前に、ドクヘリに憧れる皆さんにお伝えしておくことがあります。

ドクヘリ搭乗って実はすごくつらいんです。1日3件くらいまではいいですが、4件以上の要請があると本当につらいんです。振動と音、それから僕の場合はミーティングポイントまでの全力疾走で体力を削られていきます。夏場はエアコンなんてほとんどあてにならないので汗だくで、こっちが脱水でやられちゃいそうです。6件とか要請が続くと「ほんと勘弁して…」ってなってます。

それを踏まえて新しい機体になって何が変わったか。

・パワーが上がったとのことで、離着陸時の余裕ができました。

・振動が非常に減りました！

・まだ涼しい時期ですが、エアコンめちゃ効く感じがします！

・今諸般の事情で某社のノイズキャンセル機能のあるヘッドフォンを使用していますが、空の旅が非常に快適になりました！外すとうるさくてびっくりします。

・広くなりました。OJTの僕は目の前に座るNsをガシガシ蹴ってしまうのですが、それがなくなりました！

4月2日に、僕にとっては新しい機体での初フライトを迎えました。みんなが良いというのでとっても期待して乗りました。確かに上記の通りとっても良い機体でした。

が、結局全力疾走で体力削られることに変わりはないので、ダイエットが必要だと痛感しました。燃費も悪くなりますからね。夏に向けて痩せなきゃなぁ・・・

（Nao）

最高齢ヘリドクターの横顔

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今日から4月ですね。水戸済生会では週明けの4月3日に入職者の辞令交付式があり、午後から病棟デビューとなります。いよいよ初期研修が始まります。

今回は研修を充実したものにするための魔法のフレーズを紹介します。

それは「なべおたま」です。

先日のオリエンテーションでも紹介したのですが、だいぶ前にスーバー指導医として有名な福井大学の林寛之先生が言っていた記事を読んで、それ以降は初期研修医のオリエンテーションで紹介しています。

な：「なるほど」

べ：「勉強になります」

お：「おっしゃる通りです」

た：「確かに」

ま：「またご指導よろしくお願いします」

研修中に指導医との会話で使う言葉のことですが、別に指導医に媚びを売るという意味ではありません。林先生は「あいづち上手は、教えられ上手」と言っています。その真意は、「研修は指導医から与えられるものではない。待っていても、チャンスは来ない。意味のある良い研修をするためには、指導医とのコミュニケーションが重要」ということです。

当然、コミュニケーションは一方通行ではないですよね。「なべおたま」は、指導医を上手くのせていくツールと考えてみてください。研修医であるあなたの側から指導医をうまくを操って、いろいろやらせてもらいましょう。

（編集長）

朝回診の一コマ

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水戸では桜が満開で、病院の周りの桜もとてもきれいです。場所によってはそろそろ散り始めるところも出てきました。

当院では、新J1のオリエンテーションとOJTが始まっています。もちろん正式な入職前なのにオリエンテーションをするのかと、いろいろご批判を受けるのは重々承知しており、今回で最後にしようという流れになっています。ですが、「これから頑張るぞ！」とテンションを上げてきている新J1には、そのままの勢いで病棟デビューを果たしてもらいたい・・・、そんな考えで今年もやることにしました。

内容としては各部署からのオリエンテーションと、合間に先輩からのOJT（On the job training）です。OJTでは、新J2から電子カルテの使い方や、採血のやり方、ERや病棟での指示や点滴の出し方などを教わります。

そして週明けの月曜日は病院の入職式があって、午後から病棟デビューとなります。最初は看護師さんから話しかけられただけでも、かなりビビるはずですが、少しでも早く慣れるよう頑張ってください♪

（編集長）

新J2からの採血指導の一コマ

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今回は蘇生後脳症による中枢性尿崩症（Central Diabetes Insipidus : CDI）の症例を経験したのでまとめてみました。

下垂体の後葉から抗利尿ホルモン（バソプレシン）が分泌されると、腎臓内で水の再吸収（尿濃縮）が促され、体内に必要な水分量をコントロールできます。下垂体機能障害の1つである中枢性尿崩症（Central Diabetes Insipidus : CDI）は、抗利尿ホルモンが分泌されなくなる、または低下することにより発症し、体内の水分が大量の尿となって失われます。

【症状】

症状は多尿→口渇→多飲→多尿…とループを繰り返し、昼夜を問いません。尿検査では低張尿（Uosm≦300 mOsm/kgH2O，Uosm＜Posm）、低比重尿（<1.010）を認めます。続発性では原疾患の症状を合併します。

【検査】

検査は中枢性尿崩症の診断と治療の手引き（平成30年度改訂）にて明確に記載されていたため抜粋します。

１.尿量は成人において1日3000㎖以上または40㎖/㎏以上

２.尿浸透圧は300mOsm/kg以下

３.高張食塩水負荷試験におけるバソプレシン分泌の低下：5％高張食塩水負荷（0.05 ml/kg/min で 120 分間点滴投与）時に、血漿浸透圧（血清ナトリウム濃度）高値においても分泌の低下を認める。

４.水制限試験（飲水制限後、3％の体重減少で終了）においても尿浸透圧は300 mOsm/kg を越えない。

５.バゾプレシン負荷試験(水溶性ピトレシン 5 単位皮下注後 30 分ごとに2 時間採尿)で尿量は減少し、尿浸透圧は 300 mOsm/kg 以上　　

　に上昇する。

確定診断は３症状すべてが揃い、検査の1,2,3または１,2,4,5を満たすもの、となります。検査を進める中で心因性多飲症と腎性尿崩症の鑑別が重要になります。

【治療】

治療はデスモプレシン（DDAVP）の経鼻製剤2.5μg/回または口腔内崩壊錠60μg/回を1日1回から投与します。治療導入後は尿量、尿浸透圧（または比重）、血清Na濃度、体重などをなるべく毎日測定し、投与量や回数を調整します。

発症原因は大きく3つ（特発性、家族性、続発性）に分かれ、続発性が最も多く約80％を占めます。これは画像上で視床下部や下垂体に器質的障害が認められるタイプで、具体的には脳腫瘍、脳手術後、感染など炎症、癌転移などがあります。一方で特発性とは、画像上で視床下部～下垂体に器質的異常を認めないタイプで約10％を占めます。

今回は蘇生後脳症にともなう中枢性尿崩症の症例を経験しましたが、文献によると、低酸素脳症後に尿崩症を発症するまでに60±46時間、2-3日後に尿崩症と判断されることが多い、と記載されており、本症例は心肺停止後から心拍再開するまでが長く、結果として低酸素脳症に至り、その2日後に尿崩症の診断に至りました。またその文献では、低酸素脳症の尿崩症は死亡リスクが高く予後不良因子とされており、予断を許さない状況であることに変わりはないと再認識できました。

我が国内の患者数は「3万人に1人」と言われる珍しい病気で、国内の患者数は約4000～5000人程度なので文献の絶対数も少ないです。調べる中で発症原因の統計にバラ付きがみられるのはこうした背景の影響と思われ、今後のデータ収集が期待されます。

（Aotearoa）

松永先生カンファの時の一コマ

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