臨床研修ブログ

井上純人先生による呼吸器レクチャーから、前回に引き続きCOPDの話題をシェアします。今回はCOPDの治療、特に安定期COPDの管理についてです。

なお、略語ばかりで嫌になるかもしれませんので、先に説明しておきます。

　SABA（短時間作用型β刺激薬）

　SAMA（短時間作用型抗コリン薬）

　ICS（吸入ステロイド）

　LABA（長時間作用型β刺激薬）

　LAMA（長時間作用型抗コリン薬）

さらに、「喘息病態の合併」とは分かりにくいものですが、喘息の既往がある場合、アレルギーの要素がある場合と考えると良いそうです。症状では、労作時の症状だけでなく、安静時にも息苦しさなどの症状がある場合も喘息病態が合併していると考えるそうです。

＜一過性の息切れ、または咳、痰の時＞

　必要に応じてSABAまたはSAMA吸入の屯用

＜日頃からの息切れと慢性的な咳、痰がある時＞

・喘息病態　非合併例　→　LAMA（またはLABA）

・喘息病態　合併例　→　ICS＋LABA（あるいはICS＋LAMA）

＜症状の悪化、あるいは増悪＞

・喘息病態　非合併例　→　LAMA+LABA（テオフィリン・喀痰調整薬追加）

・喘息病態　合併例　→　ICS＋LABA＋LAMA（テオフィリン・喀痰調整薬追加）

＜頻回の増悪＞

・喘息病態　非合併例で、

末梢血好酸球増多あり　→　ICS+LAMA+LABA（未使用ならテオフィリン・喀痰調整薬追加）

それでもだめなら　→　３剤吸入＋マクロライドの追加　　

末梢血好酸球増多なし　→　LAMA＋LABA＋マクロライドの追加

・喘息病態　合併例　→　３剤吸入＋マクロライドの追加

　　　　　　　　　　　　（未使用ならテオフィリン・喀痰調整薬追加）

COPD診断と治療のためのガイドライン第6版より

なお、COPDに対するマクロライドの追加は未承認ですが、使うとすればクラリスロマイシン(CAM)は避けましょう。昨今はCAM耐性の非結核性抗酸菌症が非常に大きな問題となっているからです。

（編集長）

吸入指導のコツを伝授♪

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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どの診療科でも、入院患者さんが検査や手術を受けるときに点滴を取りますよね？よく指導医から「点滴出しておいて」と頼まれると思いますが、そもそもこの点滴は何のために行っている

のでしょうか？そして、具体的に何をオーダーすればいいのでしょう？

パスに入っている点滴だから・・・・と何も考えずにオーダーしないで、ちょっと考えてみてください。

例えば、消化器内科でERCPをする時なら、前投薬（鎮痛剤）など薬剤投与ルートの確保が主たる目的です。心不全や腎不全が無いかなど、患者さんの背景を考えて点滴内容を決めればよいと思います。では、全身麻酔で胃切患者さんの点滴は？

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抗生剤など前投薬の投与ルート確保に加えて、麻酔導入時に血圧が下がったりするので、十分な細胞外液を入れておく必要があります。

では、PCIの患者さんの場合ではどうでしょう？

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薬剤の投与ルート確保はもちろんですが、もう一つ重要なこととして造影剤腎症の予防目的に補液が必要です。教科書的には生理食塩水ですが、これも心機能などを見て決めるのがよいでしょう。

最後に、同じPCIの時でも透析患者さんの場合はどうでしょうか？

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この場合は造影剤腎症については無視してよいですし、過剰な輸液は透析時の除水量を増やすので不利になります。なので、例えば500㎖の点滴ではなく、わざと100㎖や200㎖の点滴にするのも手です。

パスを利用するのは当然ですが、なぜそのようなパスの内容になっているのか、理由を考えなくなってしまいうのはパスの欠点かもしれません。

目的や理由を理解しておかないと、応用が利かなくなってしまいます。その状況での点滴の目的は何か？患者背景は大丈夫か？を考える習慣はつけておきましょう。

（編集長）

超音波内視鏡(EUS)の指導中

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12月6日にエムスリーのオンライン座談会　～救急に強い病院特集～　に参加しました。

エムスリーには６月も参加していますが、レジナビよりも長く、司会ありの40分枠と長めなのが特徴です。40分あるので、病院説明も長くできて、さらに司会者が上手に質問をコントロール

してくれて、多くの質問に対応できるのが大きなメリットです。

時期的に参加者はそれほど多くはなかったのですが、質問をたくさんいただき、終了予定時間を少しオーバーするほどでした。ご参加いただき本当に有難うございました。

今回は「救急に強い病院特集」ということもあって、救急科志望のJ1平尾先生も参加して、参加者からの質問に回答してもらいました。そして、初公開情報として、来年度から新たに救急科の選択プログラムが始まることを公表しました♪　この新プログラムについては改めてお知らせしますので、もう少々お待ちください。

オンライン座談会の中でもお伝えしたのですが、候補に考えている病院には必ず足を運んで、自分で雰囲気を確かめてください。さらに気になる病院には、2回、3回と見学に行ってみてください。1回の見学だけでは分からなかった病院の雰囲気などが分かるようになるはずです。

冬休みの病院見学の申し込みをいただいています。ぜひお早めに、下記のリンクからお申し込みください！　お待ちしています！！

病院見学の申し込みはこちら

（編集長）

今回はこの二人♪

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当院では10月後半から今月前半まで、院外講師のレクチャーが目白押しですが、先月に引き続き井上純人先生による呼吸器レクチャーが先日Zoomで開催されました。

タイトルは「喘息、COPDガイドラインを勉強して吸入指導をしよう」でした。この領域は井上先生の専門分野でガイドラインの委員も務めているので、毎回分かりやすく、キレキレのレクチャーになっています。

以前に喘息のことこのブログで紹介しているので、今回からCOPDのことをシェアしていきたいと思います。

過去の喘息の記事もご覧ください♪

喘息の話（１）

喘息の話（2）

喘息の話（3）

喘息の話（4）

喘息の話（5）

喘息の話（６）

【COPDの病態】

・喫煙によって肺が壊れる→肺気腫

・気管支が炎症を起こして通りが悪くなる→慢性気管支炎

この2つの病態が混ざり合って起こっている

【COPDの疫学】

WHOによると、世界で死亡者が多い疾患は①虚血性心疾患、②脳卒中に続いて、③COPDとなっていて、年間の死亡者数は300万人以上です。300万人と言ってもピンときませんが、世界中で2020年に新型コロナで亡くなった患者さんが200万人とされているので、その数の多さがイメージできると思います。

国内でも2020年の死亡統計では男性で10位になっています。一方で、COPDの患者数は22万人ですが、有病推定患者数が530万人と推定されていますから、わずか4.2％の患者しかCOPDと診断されていないそうです。

【COPDの診断】

気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで FEV1/FVC（1秒率） が70%未満であれば COPDと診断しますが、上記のように診断されていない患者さんが数多くいるので、スパイロメトリーを使わなくともスクリーニングするためのツールがあります。

COPD Population Screener（COPD-PS）と呼ばれるもので、点数を見てCOPDの可能性を判断できます。専門医への紹介は4点以上となっています。

COPD-PSについて詳しくはこちら

また、COPDと診断されている患者さんの状態を把握するためのツールとして、COPDアセスメントテスト(CAT)があります。40点満点ですが、10点以上で症状が強いと判断します。

CATについて詳しくはこちら

（編集長）

レクチャー中の一コマ

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徳田安春先生をお迎えしての症例検討会が11月28日に開催されました。

この企画は茨城県が主催しているもので毎年恒例となっています。徳田先生が県内の各臨床研修病院をまわって症例検討会を行うもので年に2回開催されています。前回は6月でしたが、今回は2回目でした。

徳田先生は著書も多数あり、あなたも知っているかと思いますが、当院とは徳田先生が水戸協同病院に赴任した16年前からのお付き合いになります。

今回もJ1の二人が症例提示をしてくれました。まずは平尾先生が汎血球減少の症例を、そして福本先生が紫斑を伴う腎不全の症例を提示してくれました。二人ともスライドが分かりやすく良くまとまっていて、徳田先生からお褒めの言葉も頂きました♪

今回は福本先生の発表からシェアします。

症例は60歳代の男性。1か月前から両足背に紫斑が出現し、発熱と腹痛を主訴に近医を受診したところ、腎機能低下を指摘され紹介入院となりました。診断はIgA血管炎なのですが、これは後日改めてシェアするとして、今回は決め手になった紫斑について。

【紫斑のみかた】

まず、紫斑と紅斑を区別します。

・紫斑とは、血管から血液成分が漏れ出したもの　→　スピッツ等で押しても消えない

・紅斑とは、血管の拡張、充血によるもの　→　スピッツ等で押すと消える

紫斑と判断したら、触診をしてみます。

・紫斑部分が若干盛り上がったように触れるとき

　‐炎症細胞が血管外に漏出している

　‐まずは壊死性筋膜炎と感染性心内膜炎を除外

　‐これらが除外できれば血管炎を考えていきます。

　　ANCA関連血管炎、IgA血管炎、抗GBM抗体関連、クリオグロブリン血症、リウマチ、

　　SLE、シェーグレン症候群、感染（HBV、HCV、梅毒）、薬剤性

・触れないとき

　‐出血だけと考える

　‐血小板の問題（抗血小板薬、ITP）

　‐凝固の問題（抗凝固薬、DIC、肝機能低下）

　‐血液疾患（血友病、白血病、再生不良性貧血）

　‐その他（尿毒症、壊血病、老人性、薬剤性）

あなたも紫斑を見たら、触ってみて、この記事を思い出してください！

（編集長）

徳田先生とディスカッション中

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昨日のことですが、当院にマッチした10名を迎えてZoomでの内定式を開催しました。

我々の歓迎の気持ちや、同期になる仲間同士の顔合わせ、そして直接の先輩となる今のJ1に自覚を持ってもらおうという意図で昨年から始めた企画ですが、Nao先生の上手な司会で後半はだいぶ打ち解けてくれたようです。

最初に院長からの歓迎のあいさつと、内定者全員の自己紹介、直接の先輩となるJ1数名から歓迎のメッセージと続き、編集長のあいさつで中締めとなりました。

ここで院長と編集長のおじさんは退場して、Nao先生とJ1,J2らで入職までの素朴な質問を受け付けていました。今回は県内外から来てくれるのでアパートに住む場合には、場所はどの辺がいいのか？いつから探し始めるのがいいのか？など、具体的な質問が多かったようです。

国試までの時間は短くなってきましたが、体調に気を付けながら最後まで頑張ってください！

（編集長）

内定式の一コマ

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水戸済生会には消化器内科、循環器内科、腎臓内科がありますが、大学病院とは異なって、全ての内科系診療科がある訳ではありません。現在のところ呼吸器内科専門医はいませんが、だからと言って肺炎の患者さんを診療しない訳にはいきません。肺炎の患者さんは内科の各診療科でも対応しますが、そうはいかない場合には総合内科で対応しています。

当院の総合内科は、外来をやらない院内診療科として2016年に発足し、どの診療科に進むとしても、当院の初期研修の目標である「総合診断能力を持ち合わせた医師」になるためのプラットフォームとして研修医に多くの実践の機会を提供してきました。総合内科専門医の資格を持つ指導医と研修医とマンツーマンに近い形で、糖尿病や肺炎、COPDなど呼吸器疾患、尿路感染症や不明熱、そして高齢者の心不全などの症例を担当してきました。また2022年からは筑波大学の血液内科のサポートを受けながら、少数ではあるものの血液内科疾患も受け持っています。

初期研修医にとっては、幅広い疾患を経験するだけでなく、患者や家族への病状説明なども研修医自身がやることから、ローテーションを終える時には一段階レベルアップしていることが実感できる満足度の高い診療科として、当院の初期研修医らが医学生の病院見学の際にお勧めしてくれています。

そんな総合内科ですが、この秋から指導医に脳神経内科医1名とリウマチ・膠原病内科医1名が加わって、一気にレベルアップしました。脳神経内科では、てんかんや脳炎、脳症、脊髄炎の症例を経験していますし、すでに入院されている患者さんの中から進行性核上性麻痺などの変性疾患を見つけ出しています。膠原病ではSLEやANCA関連血管炎、キャッスルマン病など、今までの総合内科では経験できなかった症例や見落としていたかもしれない症例を経験できるようになり、診療の幅が広がっています。

あなたの実力アップにつながるパワーアップした水戸済生会の総合内科に、ぜひ見学にお越しください！

（編集長）

総合内科のカンファ

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朝の回診で患者さんのベッドサイドに行ったとき、「おはようございます」の後に、あなたは何と声をかけていますか？

例えば今日は手術がある、検査があるというならその話題を振ればいいですよね。でも、手術から時間も経過して退院が近くなってきたときにはその話題は使えません。そんな時はどうしていますか？

こんな時に役立つのがクウネルカイベン（食う寝る快便）です。

・食欲は大丈夫か？

・睡眠はとれたか？よく眠れたか？

・排便は問題ないか？

この3つが問題なければ、基本的に患者さんは元気だと思ってOK。

特に排便状態については消化器疾患でもなければ、ドクターはあまり気にしなくなっていることが多いのですが、QOLには大きく影響することです。また、便通異常が高齢者のせん妄の誘因になっていることもあります。ですから、あなたから聞き出してあげると「実は・・・・」という感じで言ってくれることがしばしばあります。

回診で話すネタがない時はもちろん、ネタがある時でもクウネルカイベンをぜひ使ってみてください。

（編集長）

夕方のカンファの一コマ

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前回に続いて松永先生の感染症カンファからです。

今回のテーマは「免疫能低下と感染症」で、前回の記事では細胞性免疫の低下と液性免疫の低下を来す場合について整理しました。

今回は、好中球減少について整理します。

【好中球減少を来す背景】

・血液疾患

・化学療法

・薬剤

・放射線

関連微生物として

5日未満の初期であれば

・細菌　緑膿菌、MRSA

5日以上の長期では

・細菌

・真菌　カンジダ、アスペルギルス

特に好中球減少時の発熱は、発熱性好中球減少症（FN：Febrile Neutropenia）と呼びますが、FNでは

・症状や所見がでにくい

・進行が速い

・通常みられない部位に感染症が起こる

・まれな微生物による感染症が起こる

といった特徴があります。

具体的な例を出すと

・膿尿がない腎盂腎炎

・髄膜刺激症状のない髄膜炎

・髄液で白血球上昇のない髄膜炎

・身体所見や胸部レントゲンが正常な肺炎

想像すると恐ろしい状況だと理解できると思いますが、こういったものは想定しておかないと診断・治療ができないものです。

前回の繰り返しになりますが、免疫能低下患者における感染症診療は

・感染症診療の原則は、免疫能低下患者でも不変

・免疫能低下の種類で、想定する感染症が異なる

　　‐バリア障害

　　‐生体機能異常

　　‐好中球減少

　　‐細胞性免疫の低下

　　‐液性免疫の低下

・想定しないと、診断や治療はできない

これらを忘れずに診療しましょう。

（編集長）

レクチャー終了後のベッドサイドで

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11月21日に今年度4回目となる松永先生の感染症カンファが開催されました。

今回のテーマは「免疫能低下と感染症」。「免疫能低下」とか「免疫不全」と聞くとあなたはどんなイメージを持つでしょうか？

化学療法中の白血球減少とか、HIV感染とかをイメージするかもしれません。人によっては糖尿病患者を免疫能低下と考えているかもしれません。

どれも間違いではありませんが、では、これらの患者さんが発熱を主訴に受診したら、対応は同じでいいのでしょうか？

松永先生が強調した重要点は以下の通りです。

・感染症診療の原則は、免疫能低下患者でも不変

・免疫能低下の種類で、想定する感染症が異なる

　　‐バリア障害

　　‐生体機能異常

　　‐好中球減少

　　‐細胞性免疫の低下

　　‐液性免疫の低下

・想定しないと、診断や治療はできない

どういう事かと言うと、感染症の診療をする時は

・患者背景を理解して

・どの臓器の感染症か？

・原因となる微生物は？

・どの抗菌薬を選択する？

・適切な経過観察

という流れがありますが、免疫能低下患者では患者背景の理解、つまりどの免疫能が低下しているかを理解することが必須です。何となく糖尿病の患者だから「真菌もカバーしておこう♪」というものではありません。

そこで今回は、細胞性免疫と液性免疫について整理しておきます。

【細胞性免疫の低下を来す背景】

・悪性腫瘍・感染症

　急性リンパ性白血病、悪性リンパ腫、

　HIV感染症、HTLV-1関連疾患

・医療行為

　移植（造血幹細胞・固形臓器）、

　ステロイド投与、免疫抑制剤、

　生物学的製剤

関連微生物には

・細菌（細胞内寄生菌）

　サルモネラ、ノカルジア、リステリア

　Tb、MAC

・ウイルス

　ヘルペス属、インフルエンザ、

　アデノウイルス

・真菌

　Pneumocystis jiroveci

　Cryptococcus neoformans

・寄生虫

　トキソプラズマ、糞線虫

【液性免疫が低下する背景】

・悪性腫瘍・感染症

　多発性骨髄腫、HIV感染症

・医療行為

　造血幹細胞移植後、脾臓摘出後

関連微生物としては

・細菌

　肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌

（編集長）

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