臨床研修ブログ | 水戸済生会総合病院採用サイト

新生児蘇生法（NCPR)

2022.12.20

カテゴリー：カンファレンス　小児科

先日、新生児蘇生法(NCPR)講習会に参加させていただく機会がありました。そこで学んだことについて皆さんと共有できたらと思い、ブログに書き留めてみました。

NCPRは新生児を対象とした蘇生法であり、決められたアルゴリズムに則って行われます。そのアルゴリズムは以下の通りです。

結論から言うとこれが全てなのですが、一見するとかなり複雑のように見えます。講習会では各stepの詳細や流れについて解説していただき、模型を通してシュミレーションで反復練習をするため、終わる頃には頭に流れが入るようになりました。

ここで全てを解説するのは難しいので一番大切なところだけお伝えします。

NCPRで一番大切なのは、ずばり人工呼吸です。

出生後色々と評価、処置をした後に、呼吸がないor脈拍100bpm以下の場合はまず人工呼吸を行います。しかも生まれてから60秒以内に行わなければいけません。なぜ人工呼吸が大切かというと、新生児仮死はバックマスクを用いた人工呼吸までの処置により90%以上は蘇生できるからです。胸骨圧迫以上の治療を要する生期産児は約0.1%に過ぎません。人工呼吸をしても状況の改善が認めない場合は胸骨圧迫も行いますが、比率としては胸骨圧迫:人工呼吸は3:1です。大人のBLSでの30:2と比較してもいかに人工呼吸が大切かが分かると思います。

では、具体的な人工呼吸の方法についてご説明します。

基本的にはバックマスクを用いて行います。まず、児の肩にタオルなどを敷き、頭部を後屈、下顎を挙上した姿勢(sniffing position)をとり気道確保することが大切です。その上で片手で児の下顎とマスクを固定し、他方の手でバックを加圧します。バックマスクには換気圧を表示するメーターがありますが、人工呼吸開始時には生期産児で30cmH2O程度(早産児で20-25cmH2O)の圧をかけます。換気回数としては40-60/分で1秒に1回を超えないことが大切です。

有効な人工呼吸ができているか確認する方法として以下の3つがあります。

①心拍の上昇

②胸部の上がり

③呼吸CO2の排出

これで有効な人工呼吸ができていないと判断された時は次の4点を確認してみましょう。

①マスクはきちんと密着できているか

②気道確保の姿勢は取れているか

③口腔、鼻腔内の吸引は十分か

④換気圧は適切か

これでも人工呼吸がうまくいかない場合はラリンジアルマスクや気管挿管などほかの人工呼吸法を考慮します。

以上、NCPRにおける人工呼吸の要点についてご説明しました。実際に文字で見てもなかなかイメージが湧かないと思います。私自身も講習会に参加する前はさっぱりでしたが、講習会を通して実際の器具に触れて実践することでイメージができるようになりました。

余談ですが講習会に参加後、タイムリーなことに新生児蘇生の現場に立ち会う機会がありました。私は記録係として外回りをしていたのですが、新生児科のドクターが人工呼吸までの処置を約20秒という早さで行なっており手早い動作にただただ驚かされました。ただ、勉強した甲斐もあり、先生たちがどのような意図で何を行なっているのかについて自分でも理解することができました。やはり何事にも準備は大切だと痛感しました。皆さんもぜひNCPRの講習会を受けてみてはいかがでしょうか。

（minimum）

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アナフィラキシー

2022.12.17

カテゴリー：救命救急センター

小児科医を目指しているJ1のminimumが記事を書いてくれました。今回がブログのデビュー記事になります♪

少し前にニュースになったワクチン接種後のアナフィラキシーについてまとめてくれましたので、ぜひご覧ください。

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最近、新型コロナウイルスのワクチン接種によるアナフィラキシーショックのニュースがありましたが、世間の関心も高く、自分自身もう一度勉強し直したいと思いまとめてみました。

•アナフィラキシーとは？
<アレルゲン等の侵入により、複数臓器に全身性にアレルギー症状が惹起され、生命に危機を与え得る過敏反応>をアナフィラキシーといい、血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックという。

(日本アレルギー学会)

診断基準は以下の通りです。

急速(数分〜数時間)に発現する以下の症状を①〜③いずれかを満たす

①皮膚粘膜症状＋呼吸器症状、循環器症状どちらか
②皮膚粘膜症状、呼吸器症状、循環器症状、持続する消化器症状
③アレルゲン暴露後の急速な血圧低下　平常時血圧の70%以下　またはsBP90以下(11歳から成人)

※
皮膚粘膜症状:全身の発疹、掻痒、紅潮、浮腫
呼吸器症状:呼吸困難、気道狭窄、喘鳴、低酸素血症
循環器症状:血圧低下、意識障害
消化器症状:腹部疝痛、嘔吐

原因は薬剤、抗菌薬、造影剤、食物、蜂、蟻、ラテックスなど多岐にわたります。もちろん、コロナワクチンも含まれます。

アナフィラキシーの初期対応は次のようになります。

①バイタルサインの確認
循環、気道、呼吸、意識状態、皮膚、体重を評価する

②助けを呼ぶ
院内→蘇生チーム、院外→救急隊

③アドレナリン　

0.01mg/kg 大腿外側　筋注 (最大量　成人0.5mg 小児0.3mg)
(新型コロナワクチンのアナフィラキシー時の緊急対応ガイドでは0.3mg)

④体位変換
(仰臥位、足を30cmほど高くする。呼吸が苦しい場合は少し上体を起こす。嘔吐している時は顔を横向きにする。)

⑤酸素投与(6-8L フェイスマスクor経鼻エアウェイ)

⑥静脈ルート確保

⑦必要に応じて心肺蘇生

⑧バイタル測定

一番重要なのはアドレナリンの投与をためらわず速やかに行うことで、そのためには上記の診断基準を頭の中で整理しておく必要があります。また、アドレナリンについては、打つ部位、投与量、投与経路に関しても合わせて押さえておきたいところです。

私自身、まだそのような場に遭遇したことはありませんが、いざという時はすぐに体が動かせるよう準備したいと思っています。

（minimum）

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救命救急センターだより「ECPELLA」

2022.12.15

カテゴリー：救命救急センター

空飛ぶ消化器内科医を目指して修行中（いつまで続くんだろう…）のNaoです、こんばんは。

当院の救急科Drs+研修医たちはメールでつながっており（slackやteamsではないところがポイント）、毎日情報交換が行われています。そこで救急対応や集中管理で必要な知識を適宜共有してくれます。先日の救急医学会に関する話題が出ていた中で、「ECPELLA(エクペラ)」という言葉が出てきました。

ECPELLAの話の前に皆さんはE-CPRというものをご存じでしょうか。心肺停止例に対して心臓マッサージは当然行うのですが、これにV-A ECMOを導入することで（E-CPR）救命を図る方法です。PCPS研究会からの報告では2015年度のE-CPRによる救命率は44.6%に達したとされています。E-CPR症例は多少症例が選別されているかと思いますので、何でもかんでもE-CPRすれば救命できるというものではありませんが、症例を選ぶと単に救命率の向上だけでなく、救命後の神経学的予後を含めた向上が期待されます。

しかし、救命のためにV-A ECMOには悪い点もあります。それは、心停止から回復直後の心臓は機能が落ちていることが多く（有効な血圧が出せない、EFが保たれていないなど）、どうしてもV-A ECMOによるサポート量が多くなります。それでも、心機能の改善とともに機会によるサポート量を減らしてECMO離脱可能な症例がほとんどです。しかしながら、ECMO依存度が高い心臓の場合、V-A ECMOによる後負荷の増大がかえって回復の妨げになるということがあります。

ここで登場するのがIMPELLA(インペラ)であり、IMPELLA(インペラ)とECMO(エクモ)の組み合わせが、ECPELLA(エクペラ)といい、今後大きく期待されている領域です。

さて皆さんはIMPELLAをご存じでしょうか。IMPELLAは左室負荷を直接軽減する補助人工心臓の一つです。実は当院は茨城県で2番目にIMPELLAが可能となった施設で、2019年に施設認定を受けています。

IMPELLAは・・・と話を続けようと思ったのですが、話が長くなるうえに、よく見てみたら当院の循環器内科のホームページでとても詳しく解説されていますのでそちらを診てもらったほうが良いでしょう。

IMPELLA、ECPELLAについて

3次救急の世界は、治療法があるだけではだめです。救命に携わる者が、その治療法があることを理解していないといけません。ECPELLAは医療コストはかかる治療ですので、乱発することは許されませんが、これにより職場復帰している症例が少なからず存在していることもまた事実ですので、いざというときの一つの治療手段として皆さんも覚えていてください。

研修医のうちに救急救命の世界を見ておきませんか？将来、救急医になるつもりがないあなたこそ、初期研修中に三次救急の世界で一緒に戦いましょう！待ってます！

（Nao）

ERの一コマ

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ものの見方・・・多職種カンファの重要性

2022.12.13

カテゴリー：初期研修

「もしあなたが金槌しか持っていなければ、全ての問題は釘に見えるだろう」

（欲求階層説で有名な心理学者アブラハム・マズロー）

いきなり何のこっちゃと思われるかもしれませんが、この言葉の意味はこんなことです。

患者さんのことで、何かの問題を解決する必要に迫られた時、

・消化器内科医は消化器内科の観点で

・消化器外科医は消化器外科の見地で
・循環器内科なら循環器内科の視点で

・看護師なら看護師の視点で、解決策を考えます。

つまり自分の持っている「最も使いやすく手近な道具」を使って解決する傾向が強い、ということです。

「自分が最も使いやすく手近な道具」を使って問題を解決するということは、もちろん悪いことではありません。これは言い換えれば「長所発揮」であり、強みを生かして課題や困難にチャレンジすることは重要です。

しかし、当然ながら全ての問題が「自分が最も使いやすく手近な道具」で解決できる訳ではありません。ところが、無意識に「手近な道具」を使って考えているので、そのことに気づくのに時間がかかります。

これを日常臨床に当てはめると、患者さんの問題を解決するためにカンファレンスなどで他の診療科の先生と議論をしたり、看護師さんやリハビリ、ケースワーカーなどと患者さんについて意見を出し合う場が必要ということです。自分の診療科内だけでなく、他の診療科や職種との議論は、自分が気づかなかったアプローチを気づかせてくれる貴重な機会なのです。

特に多職種が参加するカンファでは疾患のことだけでなく、患者さんの居住環境、交通手段、さらに職業や家族関係が問題となることがしばしばあります。逆に言えば、これらを無視して治療は成立しないのです。そのことに気づかせてくれる重要な機会と考えると、多職種カンファを違った視点で楽しめるかもしれません。

「自分が手にしているのは、多くの場合金槌である」ということを自覚しておかないと、自分の知っている範囲でしか考えなくなり、こじつけて解釈したり、手段が目的化してしまう危険性があります。

医学生や研修医のあなたの強みは、診療科や職種を気にすることなく、いろいろな人に相談できることです。積極的に相談して、幅広い見方を出来るように、日々トレーニングしてください。

（編集長）

多職種との回診風景

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救命救急センターだより「腹部刺傷」

2022.12.10

カテゴリー：救命救急センター

みなさんこんにちは、空飛ぶ消化器内科医を目指すnaoです。

当院の休日の救急外来は一般日直（walk in担当）、ER日直（救急車対応）、ドクターカー番、ドクターヘリ番と4人の医師がおり、このうちER、ドクターカー、ドクターヘリを救急科が担当します。

私はドクターカーだけ独り立ちさせてもらっているのですが、ER やドクターヘリはOJT（On the job training：上級医について仕事をしながら学ぶ）の立場です。ERやドクターヘリがなぜOJTでカーだけは独り立ちさせてもらえるのか、その差を話すと長くなりますので次回にでも書かせていただきます。

ところが、先日突然、独りER当番が割り当てられました。自分の判断でHotLineを受け、ドクターヘリやドクターカーも同時に搬入してくる患者をトリアージしながらマネージメントすることは非常に難しいことを身をもって体験しました（今までは言われたように動いていましたので、自分が指示を出すのは大変でした）。

当直明けの先生が長めに残ってくれて助けてくれたり、何より、当院の研修医は当院の救急で育ってますから、なんなら私よりよっぽど頼りになる！笑　救急担当医が自分以外院内にいない時間が何度か発生し、恐怖におびえましたが、なんとか無事に乗り越えられました。

さて、関係のない話が長くなりましたが、今回はナイフによる腹部刺傷に関するお話です。先日腹部に包丁を突き立てた患者さんが包丁と共に救急搬送されました。初めての経験で、当然救命救急センターでは対応できなければならない疾患ながら、どのように対応すればいいのかわかっていないので和文誌をあたってみました。

「刺された包丁は病院に行くまで抜いちゃダメ！」

これはみんな知っていると思います。でも、じゃあ受け入れた病院ではどうやって抜けばいいの？救急外来でぱっと抜いてしまっていいの？　そんなことも知らなかったので調べてみました。

原則的には深く刺さったナイフはope室で抜くことになります。ナイフなどによる腹部刺傷は緊急手術を念頭に対応します。ただし、意味のない侵襲的処置を減らす取り組みもされていて、手術の必要のない症例を見極めながら対応することになります。

緊急手術の絶対的適応は

① ショック、腹膜刺激症状がある（多量出血や腸管損傷を示唆）

② 多量の内臓脱出を認める（消化管損傷の可能性があるため検索が必要）

③ 吐下血、血尿（消化管、腎尿管損傷を示唆）

④ 凶器が体内深部に留置（包丁が深くまで入っている状態：抜去時の多量出血、内臓損傷のおそれのため）

上記のいずれでもない場合は、画像検査などを行いながら開腹以外の方法での加療を検討することになります（開腹手術をしなくとも、腹部ドレーン留置し腹腔洗浄を行うなどの治療をすることがあります）。

つまり、包丁が深く刺さった状態で来た時点で、緊急手術は確定です。外科にcallしながら、全身状態の安定および可能な限りの検索を行います。

凶器が取り除かれている状態で、かつ全身状態が安定している場合に限り慎重経過観察の手が取られます。初期治療で緊急開腹を選択しなかった症例でも4.7-20％で遅延手術を要したという報告もあるため慎重な経過観察が必要になります。

よく、「もう一度診療科を選択しなおす機会があったら何科を選択するか」を考えることがあります。できればすべてをできる医者になりたいのですが、知識的にも習得するべき技術的にも無理がありますのである程度分野を絞る必要がありますね。これまでは消化器外科医や心臓血管外科医など外科系へのあこがれがあったのですが、最近は外傷外科医になりたいなと思っています。

そういうことで、次の人生では内視鏡のできる外傷外科医を目指して頑張ろうと思いますが、この人生では空飛ぶ消化器内科医を引き続き目指して頑張ります。笑

（Nao）

ERでの処置中

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【周産期センター】産婦人科の後期研修

2022.12.08

カテゴリー：周産期センター

こんにちは！チームさんばに今年から加入しました産婦人科後期研修医です。

大変久しぶりの周産期センターからのブログ発信ということで、改めて当科の紹介をしつつ、今回からレジデント目線で当科のお話をしていこうと思います。

産婦人科には、産科・婦人科・女性医学・生殖医療などいろいろな分野がありますが、当院は総合周産期母子医療センターとして、お隣のこども病院新生児科の先生方と連携してハイリスクなお産の管理を主に行っています。これまでもこども病院への搬送症例やUAE、脳外科コンサルト症例などを紹介してきました。

初期研修医時代から当院育ちの私ですが、4月から後期研修が始まり、お産に手術に外来に学会発表にと、目まぐるしくも充実した毎日を過ごしています。

先日は業務終了後に縫合トレーニングを行いました。会陰裂傷の縫合やB-Lynch縫合(産褥出血に対する子宮圧迫縫合)の他、腹腔鏡下の縫合・結紮などを上級医の先生方にご指導いただきました。

また、夏に開催された日本産婦人科学会でも手技トレーニングのブースが多くあり、とても勉強になりました。産婦人科では他の科にはない処置が特に多いように思うので、このようなシュミレーションの機会はとても助かります。

お産は展開がとても急激です。つい先程まで落ち着いていた病棟が一変し、大急ぎで手術室に飛び込む、なんてことも珍しくありません。スピーディな対応が求められる状況でしっかり動けるように、手技の面でも日々トレーニングを積んでいこうと思います。

それではまた。

（チームさんば）

ラパロの練習中♪

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患者さんに挨拶して、その次にかける言葉は？

2022.12.06

カテゴリー：初期研修

ERでも病棟でも、患者さんから話を聞く時や診察する時に、あなたは患者さんの名前や生年月日を確認して、「こんにちは、研修医の○○と言います。よろしくお願いします。」と、まず挨拶して名乗りますよね？

では、挨拶した次に、あなたは患者さんにどんなことを言っていますか？　ちょっと今日の病棟のことを思い出してみてください。

↓

もしかして、いきなり「普段のお薬はどこでもらっていますか？」とか、「いつから痛かったんですか？」など、指導医から聞いて来いと言われたことを聞いていませんでしたか？　それって患者さんはどう感じたでしょうか？

実はだいぶ昔の話ですが、編集長が病棟の患者さんのところに行って、話を聞いて立ち去ろうとしたら、こんなことを言われました。

「聞きたいことだけ聞いたら、さっさといなくなるんだな」

そう、こちらの聞きたいことを矢継ぎ早に質問して、それが終わればさっさと立ち去ってしまう。患者さんからすれば、いきなり来て、意図のよくわからない質問をされたけど、いったい何しに来たのか分からない、というのが正直なところでしょう。

患者さんに言われたこの言葉は、当時の編集長の胸に刺さりました。

どうして挨拶の後に、「今つらいところはどこですか？」「腹痛で来院されたと聞いたのですが、今はどうですか？」というように、患者さんをいたわる言葉をかけなかったんだろうと反省しました。

そして今でもこのことは気を付けています。挨拶の次に具合を尋ねたり、いたわる一言があるだけで、患者さんは間違いなく安心してくれてます。

（編集長）

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急性大動脈解離の診断

2022.12.03

カテゴリー：カンファレンス循環器

こんにちは。現在、救急科で研修している新潟県産もやしです。

研修中の症例で、当院ERを受診し急性大動脈解離の診断となったのですが、治療する前に状態が急激に悪化してしまった症例を立て続けに2例経験しました。大動脈解離はいかに早く診断し、治療につなげられるかが大切であると実感しました。造影CTを撮ることで診断できるのですが、ERでは全ての症例に造影CTを撮るわけにもいきません。そこで今回は大動脈解離について見落としやすいポイントやいつ造影CTを撮るべきなのかまとめてみました。

意外な症状

当然発症の胸痛や腰背部痛は有名ですが、必ずしも痛みを主訴としないこともあり、突然発症の気分不良や呼吸困難感、神経学的異常（失神、一過性意識障害、片麻痺など）で来院されることもあります。このような無痛性大動脈解離は5-10%と報告されています。

疑って胸部Xpを読影

Xpの有名な所見は、縦隔拡大、胸水貯留、カルシウムサインです。破裂の有無とは無関係に胸水貯留（左側＞右側）することは比較的多いです。カルシウムサインは大動脈の石灰化が大動脈血管壁から10mm以上離れて見えることを言います（下写真）。感度・特異度は高くないですが、大動脈解離を疑って胸部Xpを撮影し読影することが大切です。異常所見があっても疑っていなければ見落としてしまいます。

カルシウムサイン

血管の辺縁と石灰化した内膜の距離が離れている

D-dimerについて

D-dimerの解離に対する感度は97％、特異度56％であり解離の否定材料として非常に有用ですが、偽腔閉鎖型や解離腔が短い時ではしばしば陰性になることもあるので注意しましょう。

大動脈解離診断リスクスコア（Aortic Dissection Detection Risk Score:ADD-RS）

どんな患者が高リスクか事前に見積もるための指針です。3つのカテゴリーがあり、各カテゴリーの中で1つ以上該当するものがあれば1点とし、0点から3点で評価します。

＜ADD-RSスコア＞

基礎疾患	Marfan症候群、大動脈疾患家族歴、大動脈疾患既往歴、最近の大動脈弁手術、胸部大動脈瘤の既往
痛みの性状	突然発症の痛み、重度の疼痛、裂けるような痛み
身体所見	血流障害（血圧の左右差、脈の左右差、神経局在所見+痛み）、新規大動脈弁雑音、ショックor低血圧

欧米のガイドラインではADD-RSとD-ダイマーとを組み合わせた下記のようなアルゴリズムが提唱されています。

大動脈解離は単独で感度・特異度の高い病歴や所見はありません。今回、紹介したポイントを組み合わせて、大動脈解離を診断し早期の治療につなげたいと思います。

（新潟県産もやし）

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済生会のアツい指導医講習会

2022.12.01

カテゴリー：初期研修

いつも救命救急センターだよりを書いてくれているNao先生ですが、今回はいつもと違ったトピックで記事を書いてくれました♪　ぜひご覧ください！

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皆さん、空飛ぶ消化器内科を目指すnaoです、こんにちは。

先週末の11月26日、27日は済生会の指導医講習会でした。

皆さんは“指導医”という制度についてご存じでしょうか。

○○学会専門医・指導医

など、指導医という言葉がいろいろなところで用いられていますが、初期臨床研修における“指導医“は特別な意味があります。

それは厚労省の認める指導医養成プログラムでしっかりと学び（“しっかり”というのは、厚労省により厳密なルールが定められていて、非常に厳格で、全ての参加者がしっかりとその全てのプログラムを修了したことを証明する必要があります）、修了した医師に“指導医”という資格が与えられます。

実は済生会グループでも初期臨床研修制度が始まった頃から指導医講習会を行っておりまして、今回で第48回を迎えました。そして、なんと！次回49回は当院（水戸済生会総合病院）が主幹となります！！！

済生会の指導医講習会の講師（タスクフォースと呼びます）は非常にアツい方が多いです。どれくらいアツいかというと、まだ臨床研修制度が始まってすぐ、研修制度がまだまだ未熟だったころから指導医講習会のためにアツく議論し、臨床研修はどうあるべきか、指導医はどうあるべきかを突き詰め続けてきたセンセイたちの集まりです。このセンセイたちによる二日間の講習は非常に濃いもので、研修に来た指導医の先生たちは、明日からの研修医指導へのアツい想いとともに各病院へ帰っていきます。

もっと細かくお話ししたいですが、実際に参加していただかないとなかなかこの強い想いは伝えられないかと思いますので、是非とも7年目以降に実際に指導医講習会を受けていただければと思います。

そしてこのブログで何が言いたいのかと言いますと…

私たち臨床研修センターのスタッフは次回の指導医講習会の主幹病院として私のほか、院長、センター長、臨床研修センターの事務スタッフ（ほかにも運営にかかわる事務スタッフ）と臨床研修センターの全てのメンバーがこの講習会に参加してきました。もちろん次回も、運営スタッフとして参加します。

運営としてでも指導医講習会に参加することで、初期臨床研修へのアツい想いを全員で受け取り（院長、センター長、私は当然もともと指導医ですので過去に指導医講習は受けておりますが、今回参加することで初期臨床研修に対する想いを新たにすることができました）、より良い臨床研修に結び付けていくことができますので、これからさらに当院の初期研修がパワーアップしますので、ご期待ください！

（Nao）