臨床研修ブログ

5月19日に山中先生のZoomレクチャーが開催されました。

山中先生は、福島県立医大会津医療センター総合内科の教授として活躍されていますが、総合内科の大御所（！）の一人です。著書もたくさんあり、ドクターGにも出演されたことがあります。

そんな山中先生とは、以前当院の小児科に勤務されていた先生が、山中先生と部活の先輩後輩という仲で紹介していただいたのがご縁です。コロナ前は水戸にお越しいただいていましたが、昨年度は2回ともZoomでのレクチャーをしていただきました。

山中先生と言えば「攻めの問診」ですが、症例を使いながら、そのコツを分かりやすく教えていただきました。今回はその中から一つシェアします。

よく経験する失神について、特に頻度が多いのが①心血管性失神（心疾患、不整脈）、②神経調節性失神（迷走神経反射、状況失神など）、そして③起立性低血圧の3つですが、山中先生はこれらを「失神３兄弟」と呼んでいます。

その中で起立性低血圧は

・⽴位では下肢に500-1000 mlの⾎液が貯留する
・起⽴性低⾎圧の定義　　

　　⽴位3分以内に収縮期⾎圧が＞20 mmHg　or　拡張期⾎圧が＞10 mmHg低下するもの

　　ただし、高齢者では少し3分以上経ってから血圧が下がってくることも多いそうです。
・頻度︓＞65歳では20%（症状があるのは2%）
・症状︓めまい、ふらつき、失神、倦怠感、嘔気、頭痛、認知⼒低下

この認知力低下というのが意外ですね。他にも、

・循環⾎液量の20%を失う出⾎でも起こる
・⾷後低⾎圧、薬剤性（利尿薬、降圧薬、抗うつ薬）、アルコールが原因のこともある
・鑑別診断：糖尿病、パーキンソン症候群、アミロイドーシス、シェーグレン症候群

たいていの場合は問題ないのですが、起立性低血圧だと診断しても、普段からその背景に隠れている疾患がないかを忘れないようにしましょう。

（編集長）

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◆次は、5月31日（火）開催のレジナビでお会いしましょう！

レジナビFairオンライン　6年生対象 ～今からでも間に合う！病院特集～

5月31日　18時から登場します！

ぜひご参加ください！！

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研修医向けにWet labでの縫合結紮セミナーが開催されました。

Wet labとは、実際のブタの皮を使っての縫合練習です。消化器外科や心臓血管外科の先生方が指導にあたってくれました。その中には、昨年まで指導される側だった3年目の外科専攻医もいましたが、今回は指導する側に。なかなかいい感じでした♪

針を垂直に入れるとか、手首を使うとか、言われれば分かるのですが、実際にやってみるとうまくいきません。

速く、緩まないように結紮する、無駄な動きをせずに速く縫合するために持針器の持ち方、針運びなど、繰り返し練習が必要です。

さすがに外科志望のJ2は慣れた感じで上手でしたが、J1はこれから。こういった手技は、短い時間を見つけて練習を続けることが大事です。必ずや練習しただけの成果は得られますので、ぜひ頑張ってください。

（編集長）

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◆次は、5月21日（土）開催のエムスリーです！

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今回は、J2のナス顔研修医が経験症例をもとに低K血症についてまとめてくれたのでシェアします。

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カリウム（K）の正常範囲としては3.6～5.0mEq/Lであり、主にそれ未満の値を低K血症といいます。特に血清K2.5mEq/L未満になると筋力低下や不整脈が起こる可能性が高くなり、循環器内科Drから言わせれば高K血症よりも低K血症の方が怖いとのこと（だいぶ意外でした）。

高K血症はなんとなく危ないイメージだからこの一年で対応は学べたけど、そもそもなんで低K血症になるんだろう？そんな迷える研修医の先生の方々（自分も含め）のために実際に経験した症例を踏まえて低Kの鑑別の仕方についてまとめました。

症例は80代男性。誤嚥性肺炎で入院しました。入院時の採血でK3.2と低値であり、内服薬の中に利尿剤などの低K血症を来す疑わしい薬剤もなく、元々入院前のADLは自立して食事摂取も良好だったのですが早急にPICC挿入し補正を開始しました。

ここで、低K血症の原因として、

①細胞内へのシフト

②腎からのK喪失

③腎外でのK喪失

これらを考ていきます。

低K血症を見た時は病歴の聴取や薬剤の確認のほかに、まず随時尿で尿中Kと尿中Cl、血液ガスを調べます。

尿中Kが20mEq/L未満の場合、③の腎外でのK喪失を考えます。具体的には摂取不足、嘔吐、下痢がないかを確認します。消化管の術後やイレウスなどで胃管挿入中も同様に低K血症になります。

尿中Kが20mEq/L以上の場合、まず②の腎からのK喪失を考えます。しかし微妙な時は①の細胞内へのシフトも含めて考える必要がでてくるので、血液ガスをチェックします。①の細胞内シフトは、アルカローシス（代謝性・呼吸性とも）やインスリンの使用、周期性四肢麻痺などでみられます。

②の腎からのK喪失では高血圧の有無を確認します。高血圧の既往があるならアルドステロン症や腎血管性高血圧などが鑑別となるので、レニン、アルドステロンを測定します。

高血圧の既往がなければ血液ガスをもう一度確認し、アシドーシスがあってHCO3＜22mEq/Lなら尿細管性アシドーシスの可能性が出てきます。

高血圧なしでアシドーシスもなく、HCO3が低下していなけば、次に尿中Clを確認します。尿中Clが10mEq/L未満であれば嘔吐や利尿薬使用後を考えます。尿中Clが10mEq/L以上であれば利尿薬、Bartter症候群、Gitelman、Mg欠乏などを考えます。薬剤の中で合成ペニシリン、アミノグリコシドなどの抗菌薬も低K血症の原因になるそうです。

　
鑑別疾患が非常に多くあり、ちょっと分かりにくくなりましたが、低K血症を見たときは尿の電解質と血液ガスをチェックして鑑別を考えていきます。

ちなみに冒頭の症例は、入院時に呼吸性アルカローシスを呈しており、点滴や経口でのK補充でも当初はあまり改善しませんでした。しかし肺炎の改善とともにK補充なしで正常範囲になったことから、アルカローシスの影響と考えられた症例でした。

　　　　　　　　　　　（ナス顔研修医）

鑑別を考え中

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あなたは手術の説明をして同意書にサインをもらったことはありますか？まだやったことがない人が大多数かもしれませんが、いずれ似たようなことをする必要がでてきます。そんな時に手術のリスクをどう伝えるのか？考えたことはあるでしょうか？

例えば、高齢で腎機能も悪い患者さんで周術期死亡率が5％と予想される手術の説明をするとしましょう。

患者さんは「先生におまかせします」というばかりですが、死亡率５％の手術は通常の冠動脈バイパス手術（CABG）の死亡率が１～２％ですから、かなりリスクの高い手術ということになります。なので、あなたはもっと深刻に捉えて欲しいと思っています。

この時、あなたは

①　この手術は死亡率は５％の手術です。

②　この手術では２０人に１人が死亡する可能性のある手術です。

どちらで説明しますか？ちょっと考えてみてください。

↓

↓

↓

リスクを自分のこととして捉えてもらいたい時は、②の説明の方が伝わりやすと言われています。

「５％」も「２０人に１人」も、どちらも同じことを言っているのですが、「２０人に１人」と言われた方が人は、より「もしかしたら自分の身に起こるかもしれない」と考えるそうです。

他の具体的な例を考えてみると、似たようなことがコロナワクチンでもありました。

１回目のワクチン接種が始まったころに、「ワクチン接種後に〇〇人死亡した」という報道が良くありました。でも、ワクチンの接種回数がその時点ですでに何万回という状況だったので死亡率は非常に低い頻度だったはずです。さらにワクチンと死亡には前後関係はあるかもしれませんが、ホントにワクチンの影響なのかという因果関係は分からない状況だったのに、患者さんの中には非常に不安に受け止めていた人が多くいました。「〇〇人死亡」という実数でリスクを自分のことと受け止めやすくなったのだと思います。

リスクを伝えるとき、同じことを言っているのに相手にどのように受け取られるかについては、私たちはもっと注意を払った方がよさそうです。

　　　　　　　　　　　（編集長）

PICC前に患者カルテを確認中

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5月11日にマイナビResident Festivalが開催され、当院も参加しました。

マイナビの説明では、300名を超える参加申し込みがあったそうですが、当院のブースにも30名弱の方が参加していただきました。どうも

有難うございました。

前半ではスライドを使っての病院説明、後半はチャットでの質問に研修医が答えるという形で行いました。いろいろご質問いただき、時間もあっという間に過ぎてしまいました。質問に答えてくれた研修医は2人ともJ1だったので、例えば当直もまだ数回しか経験していないため、はっきりお答えできない部分もありましたが、実際に研修を始めてみての感想は参考になったと思います。

これからの時期、各社のWeb説明会が開催されますが、ぜひ参加いただいて質問してください！お待ちしています！！

　　　　　　　　　　　（編集長）

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先日のことですが、糖尿病性腎症で維持透析中の方の敗血症性ショックの症例を担当しました。その時にノルアドレナリンの持続点滴をしたのですが、指導医から「ノルアドレナリンは何γ（ガンマ）で開始する？」と質問されて、固まってしまいました（笑）。なので、今回はγ計算について勉強したことをシェアします。

ノルアドレナリンを投与する際、投与量は非常に大切です。例えば5ml/hrのノルアドレナリンをお相撲さんと赤ちゃんに投与したとします。同じ5ml/hrでも体重が違えば、必要な量は変わってきます。そこで体重1kgあたり、1分間でどのくらいの量を投与すればいいのかを表すγ（ガンマ）を用います。

まず、1γ＝1μg/kg/min と表されます。
→ minをhrに変換すると、1γ＝60μg/kg/hr
→μgをmgに変換（1mg=1000μg）すると、1γ＝0.06mg/kg/hr
→単位を並び替えると、1γ＝体重(㎏)×0.06㎎/hr　ということになります。

ノルアドレナリンは生理食塩水で希釈し用います。当院のICUなどでよく使う組成はノルアドレナリン5㎎＋生食45㎖で計50㎖にするので、濃度は0.1㎎/㎖ですが、開始時は0.05γからとなっています。

この組成の場合、患者さんの体重が50㎏だとすると　0.05γ＝0.05×50㎏×0.06mg/hr＝0.15㎎/hr　となります。

でも、看護師さんに指示を出すときは【㎎/hr】ではなく【㎖/hr】にしないと間違いのもとになるので、薬剤の濃度で割ると　0.15㎎/hr÷0.1㎎/㎖＝1.5㎖/hr　となります。

つまり体重50㎏の患者さんなら、ノルアドレナリンは開始時には1.5㎖/hr（＝0.05γ）で開始すればよいということになります。

γをml/hrに変換する式は　１γ＝体重×0.06÷濃度(㎎/㎖)　で求めることができるので、これを覚えておくといいと思います。

なお、良く使う薬剤としては
・ノルアドレナリン　0.05γ〜0.3γ
・ドブタミン　1γ〜20γ
・ランジオロール 　心機能低下例では1〜20γ

この3つは覚えておいた方がイイです。

そして、病院や病棟によってルーチンで使う組成があるので、必ずそれを確認しておきましょう。

　　　　　　　　　　　（ミッフィー）

タイミングが合えば、、、

見学時にガウンを着て一緒にPICC

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◆マイナビレジデントフェスティバルに参加します！

5月11日（水）の関東エリア特集に当院も参加します。

当院は18：30～、19：00～の2枠で配信します。

前半は病院説明、後半は研修医への質問コーナーです（2回とも同一内容の予定です）。

マイナビへの登録が必要ですが、直前まで申し込み可能ですので、ぜひご参加ください！！

　マイナビのページはこちら

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今回は水戸済生会循環器内科の専門研修についての紹介です。

もしあなたが、循環器内科に関心があって

・PCIをできるようになりたい

・PCIだけでなく、アブレーションもやってみたい

・PCIはもちろん、TAVIもMitraclipもやってみたい

・PADやAortaなど、カテーテル治療は何でもやってみたい

と考えているなら、この先を読む価値があります。さらに、できれば医局に入らずに循環器専門医資格を取りたいと思っているなら、なおさら読んでください。

ご存じの通り循環器領域はデバイスの進歩が目覚ましく、治療戦略が次々にアップデートされています。それだけやりがいのある領域ですが、水戸済生会の循環器内科は「地域完結」を一つのキーワードに循環器領域の大部分の診療をカバーしています。

循環器内科のサイトもぜひご覧ください

水戸済生会は、PCIではもともと県内で有数の施設でしたが、さらにカテーテルアブレーションやICD、CRTにも早くから取り組んでおり、今ではアブレーションも県内有数の症例数となっています。また循環器内科医が関わることの多いPADに対するEVTは県内トップの症例数で、さらに心外との連携が密で、大動脈瘤や大動脈解離へのステントグラフトや大動脈弁狭窄症に対するTAVIも順調に症例数を伸ばしています。そして昨年末からMitraclipも導入しました。

新しいデバイスは症例数の多い施設から導入されることが多いので、あなたが専門研修施設を選ぶ時は当然考慮すべきポイントです。さらに最近では、新しいデバイスの術者になるための要件として、ほとんどの場合で循環器専門医資格が必要になっています。循環器専門医を取得したうえで、他の循環器領域の資格であるCVIT専門医や不整脈専門医などを取得するシステムになっています。つまり、循環器専門医を持っていないと、いくら経験や技術はあってもその次の資格が取得できないようになっているのです。

あなたが循環器内科を考えているなら、最初にすべきことは内科専門医を最速で取得し、最短で循環器専門医資格を得ることです。

そして、そんな時に当院は有利です。

県立こども病院が隣接しているため成人の先天性心疾患症例も含めて当院は症例数も多く、異動することなく1つの施設で専門医取得のための症例が全部経験できるのです。そして専門医資格を取得後も、PCIをはじめとした各種の施設認定を受けているので循環器領域の各種の資格取得もスムーズです。しかも、大学の医局とは関係なく専門医資格を取得できるのが当院の強みです。

当院の内科専門医プログラムから循環器領域をじっくりと腰を据えて、技術の取得と経験症例数の確保に専念できる環境ですので、あなたも当院での内科専門医プログラムから循環専門医取得を目指してください。

(編集長)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！

どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。

また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！

お問い合わせフォームはこちら

◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら

水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！

循環器内科のサイトはこちら

PCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している

充実したサイトです。各種の資格取得にも有利です！

是非ご覧ください！

いつも当ブログをご覧いただき有難うございます。

2016年5月9日から始めたこのブログですが、今月で6周年を迎えました！そして、7年目に入ります！！

気が付くとあっという間という感じですが、こうして長いこと続けてこれたのも、あなたが読んでくれているからです。改めて御礼申し上げます。そして、これからもどうぞよろしくお願いいたします。

このブログでは、当院のイベントや研修の実際、そして初期研修医や医学生のあなたに知ってもらいたいこと、病棟やERで役立つ知識などを記事にしています。また、研修医たちのアウトプットの場としても活用させてもらっています。

どういうことかと言うと、学会発表するほどではないけど印象に残った症例や、今後も使える知識などを、自分の後輩や一緒に仕事する看護師さんたちに説明するような感じで書いてもらっています。

またこれだけ続けていると、正直ネタにも困ってくるのですが、以前の記事を加筆修正して再リリースさせてもらっています。自分で言うのもなんですが、前からイイこと役立つことを書いているので、改めて読んでいただけると嬉しいです（笑）。

これからも当院の研修をもっと知ってもらい、なおかつ、あなたに役立つ内容をお伝えできるように、このブログを続けていますので引き続きご愛読をお願いいたします。

　　　　　　　　　　　（編集長）

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さて、前回までで紹介状の書き方について5つのパターンに分けて紹介してきました。

繰り返しになりますが、紹介状を書くときには誰に対して書いているのかを明確にする必要があります。相手がどんな情報を知りたいかを考えながら紹介状を書くようにしましょう。

そして、初めのうちは難しいかもしれませんが紹介状1通を仕上げるのに半日かかってしまった・・・、なんてことのないように効率よく書けるように工夫が必要です。こんな時は自分なりのテンプレートを作っておくことをお勧めします。現在の電子カルテにはそのような機能があるので、今まで紹介してきたような5つのパターンをテンプレート化しておくと便利かもしれません。そこまでできなくとも、初めと終わりの文章だけでも作っておくと時間の節約になります。

今回の記事でこのシリーズは最後ですが、最後に大事なことを一つ付け加えます。紹介状は患者さんが切れ目のない医療を受けるために必要なものだと思いますが、同時にあなたの評価を決める大事な書類でもあります。

何故だか、ちょっと考えてみて下さい。

あなたがクリニックの先生と直接会うことはなかなかありません。電話で話すこともほとんどありません。となると、クリニックの先生が自分の患者さんをどんな先生が担当してくれたのかを判断するのは、患者さんからの評判と、あなたの書いた紹介状だけということになります。

入院中の経過についてはあなたが誰よりも把握しているはずです。要点をおさえた、分かりやすい、相手に配慮した紹介状は間違いなくあなたの評価を高めてくれます。是非とも、評価される紹介状を書けるように頑張ってください。 

　　　　　　　　　　　（編集長）

PICC挿入中の一コマ

みんなに見つめられて緊張！

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今回はかかりつけ医とは別の医療機関から紹介された経過をかかりつけ医に報告する場合について考えてみます。

ちょっと分かりにくい状況かもしれませんが、急性期病院で研修していると、かかりつけ医からの紹介ばかりでなく、いろいろな形で患者さんがやって来ることに気づきます。救急車で搬送されて来ることもあるし、かかりつけとは違うクリニックを受診してそこから紹介となる場合もあります。このようにいろいろな状況がありますが、急性期病院を受診したり治療を受けた経過について、かかりつけ医は把握しておくべきだと思いますし、私たちから報告すべきだと思います。

ちなみに、かかりつけ医があるのに、別のクリニックを受診する具体的な理由には

・何度か症状を訴えたけど、あまり取り合ってもらえなかったので別のクリニックを受診した

・（患者さんが勝手に）専門外のようだと判断して別のクリニックを受診した

・たまたま休診日だったので、別のクリニックを受診した

・知人に別のクリニックの評判を聞いて、良さそうに思ったので行ってみた

などなど、じつに色々な理由で他の医療機関を受診しています。また、かかりつけ医と言っても我々医療関係者がイメージするものと、患者さんやその家族がイメージするものではだいぶ違っているのも現実です。 日本は皆保険で医療機関へはフリーアクセスですから、患者さんが何かしら不安を抱えて、かかりつけ医以外を受診することは良くあります（これがいいのか悪いのかをここで議論するつもりはありません）。でも、同時にかかりつけ医に内緒で他院を受診したことに後ろめたさを感じている患者さんも多くいて、「内緒にしておいて」と言われることも実際に多くあります。いずれにせよ、急性期病院にいる私たちとしては、患者さんが何で別の医療機関を受診したのか？という点は把握しておく必要があると思います。

いろいろ議論の余地があるとは言え、その患者さんだけでなく家族のことも含めて年単位で経過を把握している医療関係者（＝かかりつけ医）はとても大事ですし、急性期病院の医師には到底知り得ないような情報を持っていて、それが診療の決め手になることがあります。なので編集長の考えとしては、面倒だとか書く義務はない、なんてことは言わないで、かかりつけ医に経過報告をするべきだと思っています。

報告する時は、詳細に記載する必要がないと思いますが、前述のようになぜ他の医療機関を受診したのかの理由を簡単に添えて、患者さんや家族とかかりつけ医の関係に配慮した文面にするのが良いと思います。

　　　　　　　　　　　（編集長）

今日は病棟がいっぱいだったので、

カテ室のPCを使いながらのカンファ

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