臨床研修ブログ

あなたのところに病棟から「先生！レート走ってます。どうしますか？」とコールが来ました。行ってみるとモニターはこんな波形。

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これは頻脈性心房細動のモニター波形です。たとえ循環器疾患で入院していなくとも、発作性心房細動の既往があったり、既往がなくとも

状態が悪い時は、よくこんな状況に遭遇します。

こんな時どうしたら良いのでしょう？あなたは準備が出来ていますか？

まず最初にすべきことは・・・・、

・バイタルの確認と

・患者さんの様子を見に行く

この２つです。

頻脈でも患者さんはケロッとしていることもあれば、苦しそうにしていることもあります。必ず見に行くことが大事です。血圧が下がっているとか、具合が悪そうなら、急いで対応しなければいけないのは当然ですが、血圧もOKで元気そうなら慌てないで対応を考えます。

では、その次はどうしましょう？

少し慣れてきたあなたは「ベラパミル（ワソラン®）」とか、「ランジオロール（コアベータ®、オノアクト®」など、指導医が使っていたのを見ていたかもしれません。でも、これは編集長的にはNGです。状況によっては危険だからです。

次にやるべきことは・・・・、

「なぜレートが速くなったのか？なぜ心房細動になったのか？その原因を考えること」です。

＊心房細動は一般的に頻脈になるので、ここからは頻脈性心房細動のことを心房細動と書くことにします。

心房細動になる原因には、たとえば

・心不全

・発熱

・低酸素

・貧血

・甲状腺

・疼痛

・脱水

・薬剤（β刺激薬など）

など、いろいろあります。

今まで大丈夫だった患者さんが急に心房細動になったのですから、何かしら原因はないか？と考えましょう。

心不全が悪化しているのにβ遮断薬を静注しては、かえってヤバいことになります。

肺炎が悪化して低酸素が原因になっているのなら、NPPVや挿管を先にしないと、薬剤だけでは良くなりません。

脱水が原因で心房細動になってしまうことは、特に高齢者でしばしば経験します。こんな状況でワソランの静注をしてしまうと、びっくりするほど血圧が下がることがあります。（編集長は研修医時代に経験済みです）

もちろん、心房細動でも早い段階で電気的除細動をしなければいけないこともあり得ますが、そんなに多い状況ではありません。

繰り返しますが、心房細動などの頻脈を見たらすぐにレート下げる薬剤を使おうとせず、まずはその原因を探りましょう！

(編集長)

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朝の回診で患者さんのベッドサイドに行ったとき、「おはようございます」の後に、あなたは何と声をかけていますか？

例えば今日は手術がある、検査があるというならその話題を振ればいいですよね。でも、手術から時間も経過して退院が近くなってきたときにはその話題は使えません。そんな時はどうしていますか？

こんな時に役立つのがクウネルカイベンです。

あなたもネット上のどこかで聞いたことがあるかもしれませんが、漢字で書くと「食う寝る快便」

食欲は大丈夫か？

睡眠はとれたか？よく眠れたか？

排便は問題ないか？

この3つが問題なければ、基本的に患者さんは元気だと思ってOK

特に排便状態については消化器疾患でもなければ、ドクターはあまり気にしなくなっていることが多いのですが、QOLには大きく影響することです。あなたから聞き出してあげると「実は・・・・」という感じで言ってくれることがしばしばあります。

回診で話すネタがない時には、クウネルカイベンをぜひ使ってみてください。

(編集長)

最初はオーダーするのも

一つ一つ教えてもらいながら

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今回も新J1のオリエンテーションで話した話題をシェアします。

これも編集長が毎年話しているネタですが、患者さんに言ってはいけない3つのNGワードを伝授しました。このNGワードは、編集長自身の反省や、他の先生の失敗から導き出されたものですから、あなたにも絶対役に立つはずです。

そのNGワードは次の3つ

「なんでもっと早く(病院に)来なかったの？」

「なんでこんなことで（病院に）来たの？」

「まあいいか」

患者さんには、いろいろな人がいますが、大多数の人は受診するのをためらっています。「こんなことで受診していいのか？」「医者に何を言われるんだろう？」と思いながらも、「でも、やっぱり心配」と思って病院に来るわけです。

我々だって詳細に問診をして、検査をしたうえで診断を付けるわけですが、医学的知識がない人に「なんでもっと早く・・・」と言ってもしょうがない訳です。こんなことを言われたら、患者さんは自分自身を責めて、不安に拍車をかけるだけ。

同様に、「なんでこんなことで・・・」と言われても、やっぱり不安だったから受診したわけです。もっと寄り添う言葉が必要です。

そして、「まあいいか」は以前にこのブログでも紹介しましたが、手を抜いたり、まじめに取り組んでいないと取られることがあります。

 「まあいいか」の過去記事はこちら

病棟でもERでも、つい口に出てしまわないように注意してください。 

(編集長)

病室から見える病院敷地内の桜

ちょうど満開になりました♪

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今回は先日のオリエンテーションで新J1に話したことをシェアします。

ご承知の通り初期研修では内科、外科、救急、産婦人科、小児科、精神科、地域医療といった必修ローテーションがあります。初期研修の大きなテーマとして「プライマリケア」があるので、このようなプログラムになっているのですが、あまり気乗りしない診療科もあるのが正直なところだと思います。

でも、ちょっと考えてみてください。あまり乗り気じゃない研修医を指導する側の気持ちを考えたことはありますか？

教えられる側が、つまんなそうな雰囲気をだしていたら、教える側はテンションが下がります。逆に、研修医が積極的で一生懸命なら、当直明けで疲れていても、ちゃんと教えようとか、やらせてみようという気になります。

であれば、イイ感じで指導医からいろいろと教えてもらった方が良いですよね？

指導医に媚びを売るという意味ではなく、中身のある良い研修をするためには指導医との双方向のコミュニケーションが重要です。

そんな時に、指導医のテンションをあげるためのワードがなべおたまです。

な：「なるほど」

べ：「勉強になります」

お：「おっしゃる通りです」

た：「確かに」

ま：「またご指導よろしくお願いします」

この「なべおたま」はスーバー指導医として有名な福井大学の林寛之先生が言っていたことです。あるネットの記事に書いてあって、なるほどと思ったので、何年も前から初期研修医のオリエンテーションで紹介しています。

林先生は「あいづち上手は、教えられ上手」とも言っています。研修医の側から指導医をうまくをのせれば、いろいろやらせてもらえるはずです。

(編集長)

先輩からのご指導♪

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いよいよ新年度がスタートしました。

4月1日は新入職員の辞令交付式と全体オリエンテーション、さらにJ2からOJT（On the Job Training）と続きました。

OJTは電カルの使い方や点滴ラインの取り方など、いくつかのグループに分かれてJ2から指導を受けました。J1の病棟デビューは週明けからですが、みんな和やかながらも真剣な顔つきでOJTを受けていました。

指導する側のJ2は後輩が出来たせいか、昨日までと違って顔つきがちょっと変わっていましたね♪

最初はわからないことばかりですし、いろいろ教えてもらってもすぐ忘れてしまうのが普通です。焦らずに取り組んでいきましょう!

(編集長)

全体オリエンテーションの後で、

それぞれに辞令交付

点滴ライン確保の練習

副センター長の金野先生からのお話

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明日からは4月です。水戸でも桜が咲き始め、病院のまわりの桜も来週には満開になりそうです。

当院では、昨日新J1のオリエンテーションが始まりました。正式な入職前なのにオリエンテーションをするのかと、いろいろご批判を受けるのは承知していますが、「これから頑張るぞ！」とテンションを上げてきている新J1には、そのままの勢いで病棟デビューを果たしてもらいたい。そんなテンションを入職日から何日間かかけて行うオリエンテーションで邪魔したくない・・・、そんな考えでやっています。

コロナ前には数日間かけてオリエンテーションを行っていましたが、今年はぎゅっと短縮して１日で行いました。本日（31日）はお休みで、４月１日は入職式と全体オリエンテーション、先輩からのOJT（On the job training）の予定です。

OJTでは、新J2から電子カルテの使い方や、ERや病棟での指示や点滴の出し方などを教わります。そして週明けからは、いよいよ病棟デビューですね。最初は看護師さんから話しかけられただけでも、かなりビビるはずです(笑)。少しでも早く慣れるよう頑張ってください♪

(編集長)

生理検査室でのオリエンテーションの一コマ

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くま先生がまとめてくれた直腸潰瘍についての記事ですが、今回がシリーズの最後になります。

最後に取り上げるのは、直腸粘膜脱症候群についてです。

【直腸粘膜脱症候群（mucosal prolapse syndrome：MPS）】

以前は孤発性直腸潰瘍症候群（Solitary rectal ulcer syndrome：SRUS）と呼ばれていたもの（今でもPubMedやUpToDateではSRUSで出てきます）ですが、最近はMPSと呼ぶそうです。

＜好発年齢＞

青壮年

＜性　差＞

性差なし

＜機　序＞

直腸粘膜脱のために粘膜が肛門管に擦り付けられる機械的刺激

＜基礎疾患＞

直腸粘膜脱、いきみの習慣、長い排便時間

＜症　状＞

下血、肛門痛、直腸粘膜脱、残便感

＜発生部位＞

直腸中部

＜内視鏡所見＞

辺縁鋭、白苔を伴う浅い潰瘍、前壁に多い

＜病　理＞

粘膜固有層の線維筋症（Fibromuscular obliteration）

＜治　療＞

排便習慣の改善、便秘改善、保存的に改善がなければ手術療法

(くま)

PICCもだいぶ経験したので、

後輩にも指導できるようになりました♪

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*編集長のPCも無事に退院したので、このブログも通常どおりに戻ります。ご心配をおかけしました。

さて、気が付くと3月ももうすぐ終わります。J2も4月からの新しい職場へ移る準備に忙しくなっていますが、先週と今週とに修了成果会と研修修了証の授与式が行われました。

後輩からの記念品を手に記念写真の8名

修了成果会では、J2のスピーチと指導医からのねぎらいの言葉、J1からの記念品贈呈がありました。修了証授与式では院長からJ2のそれぞれに修了証が手渡されました。

修了証授与式

（事情により2名が出席できなかったので写っていません）

一つ上の学年はキャラの立った先輩が多かったのですが（笑）、この学年はまとまりがとても良く、安心して仕事を任せられる人ばかりでした。さらに当院での初期研修を修了したのですから、これから遭遇するどんな状況にも対応できるはずです。4月からの新たな場所でも間違いなく活躍してくれるでしょう。

初期研修とは異なる環境になりますが、緊張感と責任感をもって頑張ってほしいと思います。健闘を心から祈っています。 

(編集長)

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この４月から初期臨床研修を開始する皆さん、幾多の苦労を乗り越え、無事に国家試験を突破されました。本当におめでとうございます。これからも更なる試練が待ち受けるでしょうが、国家試験より大変なことはなかなかないはずです（注　個人の感想です）。

さて、表題の言葉ですが、これは以前、実際に患者さんの家族から言われた言葉です。

ある消化器癌を診断した患者さんでした。急性期の処置を終え退院調整をしようとしたところ、家族が退院を拒否。転院や施設への退院も拒否。退院をお願いするためのICでのこと「がんと診断したんだから、がんがある人を家に帰そうなんておかしい。最後まで病院で責任をもって見るべきだ。そんなこともわからないなんて医者は世間知らずだ。」

この発言自体が世間知らずなのですが、この言葉を言われて僕はその後しばらく悩みました。自分は世間知らずなんかではない、と一生懸命自分に言い聞かせようとしていたわけです。

ですが、私は本当に世間知らずなんかではないのでしょうか？

みなさんも、ここまで来るのに勉強はもちろん、それ以外にバイトやサークル、部活などをやって来たと思いますが、就職活動で苦労されたでしょうか？また、臨床研修制度がしっかりしたおかげで、医師のワーキングプアはもうまずあり得ません。この先、なんでも買えるほどの給料ではないにせよ、普通の生活に困ることはまずありません。病院が倒産することはあるでしょうが、仕事にあぶれることを恐れる必要もありません。そういう意味で、普通の感覚という部分からどんどんとずれてしまってくると・・・。

また、通常であれば、新入社員というのは厳しく育てられていくことが多いと思いますが（ホワイト企業ではまた違うかもしれませんが）、もう何にもできない初日から先生、先生と言われてしまうわけです。なんなら学生時代のうちから、先生と言われているかもしれません。

ですので、皆さんは一般的な感覚を持っていないかもしれない、ずれているかもしれない、いわゆるところの世間知らずかもしれません。このことを肝に銘じ、仕事以外のプライベートでの医療者以外との交流も大切にし、謙虚な気持ちで日々のこれからの業務にあたっていただきたいと思います。これからの２年、楽しいこともつらいことも、悔しいことも、医師としての仕事に誇りを持てる出来事もいろんなことが待ち受けています。

また、興味のない科を回らなければならなかったり、不安な救急外来当直が待っていたり、できればやりたくないことも目白押しだと思います。

でも、一つだけ僕が自信をもってお伝えしておきたいことがあります。「人生において無駄な経験はない」ということです。

多くの偉人達も遺している言葉ですが、私は消化器内科医なのにコロナチームの立ち上げから診療と、本当に中心メンバーとして働いてきて、この消化器内科とは関係なく、僕の医師キャリアに何のメリットもないと思われる業務でたくさんのものを得ました。詳細は別の機会に譲りますが、「無駄な経験はない」、これはぜひ覚えて一回しかできない初期研修ですので頑張ってください！

(Nao)

もうすぐ２年間の研修を終える先輩たち

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直腸潰瘍についてくま先生のまとめの続きです。今回はNSAIDS起因性大腸潰瘍についてです。

【NSAIDS起因性大腸潰瘍】

＊NSAIDSでも坐薬と内服で臨床像が異なるようです。

＜好発年齢＞

坐薬：高齢者

内服：年齢は20～90歳台と幅広いが、60歳台に好発

＜性　差＞

坐薬、内服とも性差なし

＜機　序＞

NSAIDSの腸管循環に伴う局所濃度の上昇により粘膜防御機転の破綻や透過性亢進が惹起されることによる。

＜発症時期＞

坐薬：投与後数週間

内服：投与後数週間（膜様狭窄は数年）

＜症　状＞

坐薬、内服ともに下血

＜発生部位＞

坐薬：直腸下部

内服：回盲弁上唇、右側結腸

＜内視鏡所見＞

境界明瞭な潰瘍

類円形・地図状

膜様狭窄＋輪状狭窄

＜病　理＞

非特異的所見

＜治　療＞

NSAIDS中止

手術、ステロイド

メサラジン

狭窄に対しては内視鏡下バルーン拡張

(くま)

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