臨床研修ブログ

先日こんな症例を経験しました。

 

手術目的で入院していた60歳台の患者さん。手術は問題なく終えましたが、食事が進まず、発熱も来しました。その頃から意識レベルの低下を認めるようになり、診察すると振戦や筋固縮がみられました。 内服薬を確認すると、以前から炭酸リチウムを服用していました。

 

何が起こったかというとリチウム中毒で、おそらく食欲低下と発熱を契機にリチウムの血中濃度が上昇したのだと思います。

そんなリチウム中毒についてDr.Kがまとめてくれたので、あなたもぜひ勉強してください。

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我々研修医が救急外来などで出会う中毒の症例は市販薬の過量服薬が多いかと思いますが、処方薬による中毒の原因として「炭酸リチウム」は比較的多いものです。炭酸リチウムは主に双極性障害の躁症状の改善目的に処方され、細胞膜の電位安定化に関与して薬効を発揮すると言われています。

 

【分類】

・急性中毒

・慢性中毒

・慢性摂取患者の急性中毒

→至適血中濃度(治療域)は0.6-1.2mEq/Lと狭い

=脱水等で血中濃度が上がると簡単に中毒を起こしてしまう

 

【検査所見や診断のポイント】

◎リチウム摂取歴のある患者に

・悪心/嘔吐

・言語不明瞭/傾眠(意識レベルの低下)

・焦燥/錯乱/せん妄/昏睡

・痙攣/振戦/ミオクローヌス

・失調/筋強剛/反射亢進

が見られたら中毒を疑い、血中濃度を測定する

→振戦や強剛等パーキンソニズムに近い症状が表れる(Myerson徴候なども陽性になったりする)頻度が高いため、リチウム摂取歴が不明でも急激に進行してきたパーキンソニズムに対しては鑑別として考える必要がある

 

<バイタルサインや血液検査>

・WBC上昇

・低血圧

・高体温

→感染症(Septic shock)との鑑別を要する

 

<心電図>

・陰性T波

・徐脈、脚ブロック→洞停止

 

【治療方針】

◎まずリチウム投与を中止

+胃洗浄はよい適応(リチウムは活性炭に吸着しにくい)

+細胞外液により脱水やNa欠乏を是正

→脱水状態では尿細管におけるリチウムの排泄率が落ち、再吸収が増加してしまう

+痙攣重積の場合にはジアゼパム静注などなど

※解毒剤はなく、重傷の際は血液透析も必要

 

中毒の診断は難しいことも多いですが、どんな症例に対しても詳細な病歴聴取(特に”AMPLE”の聴取)を怠らないことが重要かと思います。特に本人の意識レベルが悪い時には家族や救急隊からもしっかりと情報収集するよう心がけていきたいものです。

（Dr.K）

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ERでレントゲンを確認中

前回は飛沫感染予防策について紹介しました。

 

教科書的な飛沫感染対策として飲食店でのアクリル板設置やお店の会計カウンターにビニールカーテンを設置するのは、ある程度有効なことが分かります。

 

しかし新型コロナでは、エアロゾル感染が指摘されています。そもそもエアロゾルとは何でしょう？

↓

↓

エアロゾルとは空気中に存在する細かい粒子のことを指します。ただし、その大きさについては、定義がありません。

 

患者さんの咳やくしゃみから、空気中にウイルスを含んだ大小の粒子が放出されますが、一般的に粒子が大きく、水分量が多いものほど、重たいために速く落下します。

 

一方で、小さい粒子はいつまでも空気中に漂いますが、これらを全部ひっくるめてエアロゾルと呼んでいます。

 

結核や麻疹は、空気中を小さい粒子（＜5μm）が、いつまでも漂っているので、呼吸で吸い込まれ肺胞まで到達して感染してしまいます。これを空気感染と呼んでいます。

 

新型コロナでは空気感染とは言えないまでも、一定の条件がそろうと、空気感染に近いかたちで感染が広がることが分かっています。それが三密（密閉・密集・密接）です。

 

三密状態だと、ウイルスを含むエアロゾルが空気中を漂ってしまうので、こまめに換気をすることで防ぐことができます。

特に冬場は乾燥しているので、小さな飛沫がより小さく、下気道に達しやすくなるのではないかと言われています。

 

また、三密は3つの条件がそろわなければ大丈夫、という訳ではありません。1つだけでも感染リスクは2倍、2つそろえば4倍、3つだと8倍のリスクと考えてください。

 

病院内でエアロゾルを大量に発生させるものとしては、挿管、気管内吸引、ネブライザーなど、いろいろありますが、このようなハイリスクの

処置の際はN95マスクを着用することがWHOなどでも勧告されています。逆に、それ以外の状況ではN95マスクが必須とは言えず、サージカルマスク対応で良いようです。

(編集長)

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前回までは標準予防策について紹介しました。今回から経路別予防策について紹介していきます。

 

経路別予防策とは、病原微生物ごとに感染経路が決まっており、その経路に応じて、一歩踏み込んだ対策を行うこと。

あくまで標準予防策とセットで行う必要があります。

 

感染経路には

・空気感染

結核、麻疹、水痘

・飛沫感染

インフルエンザ、風疹など

・接触感染

MRSA、CDI、ノロウイルスなど

 

これら3つの経路がありますが、

新型コロナウイルス感染症は飛沫・接触感染で拡大することが分かっています。
また、空気感染とは言えないものの、エアロゾル感染も強調されています。

 

今回は飛沫感染予防策についてです。

 

飛沫感染は、咳、くしゃみ、会話、気管吸引、気管支鏡検査などに伴い発生する飛沫が、目、鼻、口の粘膜に付着して感染するものです。
教科書的には、飛沫直径は5μｍより大きく、飛散する範囲は２ｍ以内。床面に落下するとともに感染性はなくなるとされています。

ということは、予防策として

 

・患者配置

個室で、患者移動は室内にとどめる個室が無理なら、同じ微生物による感染患者は同室可

 

・個人防護具

患者に近づく、処置をする時はサージカルマスクを着用

 

・患者移送

患者が室外に出るときは患者にサージカルマスク

 

・その他

食事やごみ、リネンやカーテンの洗濯、部屋の清掃には特別な対応は必要なし。退室後は通常の清掃に加えて、高頻度接触表面の清拭、消毒を重点に行う。
病室のカーテンは交換。

 

これらが教科書的な飛沫感染予防策となります。

(編集長)

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回診中のミニレクチャー

前回は標準予防策の要である

手指衛生について紹介しました。

 

正直なところ、手の洗い方なんて

あまり面白い内容ではないと思います。

 

でも、他人に感染させないため、

そして何より自分の身を守るため、

これが何より大事です。

 

さて、ここで質問です。

「手指衛生は、どのタイミングで

やるのが良いでしょうか？」

↓

↓

↓

それは以下の5つのタイミングです。

①    患者に触れる前

②    清潔・無菌操作をする前

③    体液に暴露された可能性がある場合

④    患者に触れた後

⑤    患者周辺の物品に触れた後

 

これはWHOが推奨しているものですが、

これだけ覚えようとしても、すぐ忘れます。

 

こういう時は、理由付けしておくと

忘れにくくなります。

 

・患者に触れる前

手指を介しての感染から患者を守るため

 

・清潔・無菌操作をする前

点滴やカテーテル挿入の際などに

患者の体内に微生物を入れないため

 

・体液に暴露された可能性のある場合

自分と医療環境を守るため

 

・患者に触れた後

自分と医療環境を守るため

 

・患者の周辺物品に触れた後

自分と医療環境を守るため

 

さらに新型コロナでは、病棟の

タブレットやキーボード、マウスなど

からの感染拡大も指摘されています。

 

これらに触る前後、つまり病棟で

電子カルテに触る前後にも

アルコールによる手指消毒を

行いましょう。

(編集長)

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新型コロナウイル感染の拡大が

止まりません。都内などでは、

救急要請をしても、搬送先がなくて

搬送できないケースも出ている

とか、ベンチレーターを装着でき

ない患者がでているといった報道も

出ています。

 

昨年春にはヨーロッパやアメリカで

起こっていたことが、今の日本で

現実になっています。

 

昨年４月に、このブログで感染予防

についての記事を掲載しましたが、

その際の記事をアップデートして

再度掲載します。ぜひ確認してください。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

新型コロナウイルス感染症は

飛沫・接触感染で拡大することが

分かっています。

 

ということは、標準予防策に加えて、

経路別予防策である、飛沫予防

策と接触予防策をきっちり守れば

感染から身を守ることができる

ということです。

 

あなたも、他人に感染させない

ために、そして何より自分の身を

守るために、予防策をよく理解して、

実践できるようにする必要が

あります。

 

そこで、今回は標準予防策に

ついて紹介します。

 

最初にあなたに質問です。

標準予防策とは何ですか？

↓

↓

これをスラスラ答えられる

研修医はほとんどいないので

安心してください。

 

でも、大事なことなので確認して

おきましょう。

 

標準予防策とは、すべての人は

伝播する病原体を保有している

と考え、患者及び周囲の環境に

接触する前後には手指衛生を行い、

血液・体液・粘膜などに暴露する

恐れのある時は個人防護具を

用いることです。

 

この中で一番できていないのが

手指衛生です。

 

ここは編集長も新型コロナを

きっかけに、しっかり見直して、

実施しています。

 

手指衛生の手順については

手指消毒用アルコールを扱って

いるサラヤ(株)の医療従事者向け

サイトは、分かりやすくて

おススメです♪

メディカルサラヤのサイト

 

特に院内ではアルコールを用いた

手指消毒を行っているので、

今回は上記サイトから転載

させていただきます。

 

(編集長)

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