臨床研修ブログ

今回も松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。前回の記事で紫斑を生ずる感染症をまとめましたが、その中に壊死性筋膜炎が挙げられていました。

あなたが経験したことがあるなら分かると思いますが、壊死性筋膜炎は進行が非常に速くてビビります。そこであなたが慌てないように大事なポイントだけまとめてみました。

壊死性筋膜炎といっても起炎菌や病変の深さでいろいろ分類されていますが、臨床的に治療が大きく変わるわけではないので壊死性軟部組織感染症（NSTI)とう呼び方が提唱されています。

【症状】

Triadとして

・病変の様子に比べて疼痛が非常に強い

・進行が速い

・皮膚が非常に湿潤

この他に、水疱形成、皮膚の変色、出血、握雪感などが見られる

【細菌学的には】

・連鎖球菌：GAS、GCS、GGS

・クロストリジウム

・市中MRSA

・Polymicrobial

【診断】

・画像診断では判断困難

・外科に速やかにコンサルとして、病変部の切開のうえ皮下や筋膜などの状態を確認（一緒に培養も！）

【治療】

・治療のメインは外科的デブリ

・抗菌薬は補助的な位置づけ

・培養で同定されないこともあるので、広範囲にカバーする

とにかく20～30分の単位で皮膚病変拡大していくので、画像検査に時間を取られることなく、速やかに外科に連絡して、すぐデブリすることが大事です。ためらってしまうのは分かりますが、ここは違っていて怒られても気にすることはありません。見逃すとヤバいことになります。

（編集長）

えーっと、次の救急車は何だっけ？

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9月に開催された松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、その中で強調されていたポイントの一つを紹介します。

それは「所見が感染そのものによるとは限らない」

どういう事かというと、「感染による局所の所見なのか？全身の反応なのか？を考えながら対応する必要がある」ということです。

あまりピンとこないあなたに、具体的な例を挙げると、

　　意識障害　≠　中枢神経系感染症

　　嘔吐・下痢　≠　消化器感染症

これは何となく分かりますよね？

その中で皮膚所見、特に紫斑の出現は、局所感染としても全身状態の表出としても重要なのでまとめておきます。

＜紫斑を生ずる感染症＞・・・・部位から

局所・・・皮膚軟部組織感染

　・壊死性筋膜炎

　・ガス壊疽

全身状態の表出として

　・感染性心内膜炎　

　・電撃性紫斑病：肺炎球菌、髄膜炎菌、ロッキー山脈紅斑熱など

　・DIC

＜点状出血／紫斑を生ずる微生物＞

・細菌　

　　GPC：肺炎球菌、黄色ブドウ球菌

　　GNC：髄膜炎菌、淋菌

　　GNR：敗血症からのDICとして、カプノサイトファーガ

　　非定型：リケッチア

・ウイルス　　　

　　デング熱

　　ヘルペス属（EBV、CMV）

・寄生虫　

　　マラリア

紫斑の広がりはRed flag signです！

感染による局所の所見なのか？全身の反応なのか？を意識しながら、病歴や身体所見を取るようにしてください。

（編集長）

これからPICC２件♪

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仕事を始めて半年がたつこの時期は、あなたも仕事に慣れてできることが増えてきているはずです。最初のうちはいろいろとうるさかった

指導医も、最近では細かい指示も少なくなって、だいぶ任せてくれるようになりました。

とは言え、ストレスがなくなる訳ではありません。そう、病棟からのコールです。PHSが鳴るたびに、ビクッとなってしまいますよね。

編集長もそうでしたし、今でもそうです。やはりPHSコールは、最大のストレスです。内心、「そんなこと答えられねーよ」と思いつつも、「はい、確認してまた連絡します」と答えるのが精いっぱいです。

でも、気づいていますか？病棟からのコールが多いタイミングが２つあることを。

1つ目は、どこの病院でも病棟の看護師からPHSに連絡が来るのは申し送り前後です。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。もし、翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、

食事とかクスリを確認しなければいけません。

2つ目は、患者さんが入院した時。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっています。なので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。でも、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からPHSが鳴らされて・・・、と悪循環です。

対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。

看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？　大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです。ここをおさえておけば、PHSの鳴る回数を減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。

（編集長）

見守られつつ、最後までPICC挿入

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10月になり１週間が過ぎました。ローテーションが変わって、新しい診療科のことを覚えるのに精いっぱいだと思います。

編集長自身の経験でも、研修医たちを観察していても、ローテーションが変わると、慣れるまでには2週間ほどかかります。最初の週は何が何だか分かりませんが、2週目にはすこし動きもわかってきて、3週目には自分で先を読んで行動できるようになるはずです。焦らずに頑張ってください。

さて、そんな慣れない状況なのに、PHSには病棟の看護師から連絡がじゃんじゃん入ってきます。仕方ないとあきらめるのは簡単ですが、減らせるものなら、減らしたいですよね。今回は、そんな時に役立つコツを伝授しましょう。

看護師さんが、必ず確認してくる2つのポイントがあるのを知っていますか？・・・そう、食事とクスリです。

・検査や手術前に食事を止めるのか？

・いつ再開するのか？

・同様にクスリは飲ませていいのか？

・中止するのか？

看護師は、ここを必ず確認してきます。逆に考えると、この点を指示簿に明記しておけば、PHSが鳴る回数は確実に減らせます。

あなたは食事とクスリの指示を忘れないようにしてください。

（編集長）

PICC前にエコーで予習♪

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だいぶ以前の話ですが、開業医の先生から紹介された患者さんが亡くなられました。それから少したってから、患者さんの奥様がわざわざ編集長の外来にお越しになりました。

奥様の話の中で、

「（紹介してくれた）先生もお葬式に来てくれて、主人の顔を眺めながら『とってもきれいにしてもらいましたね』、『あの病院におねがいすると、亡くなった時もとても良く対応してくれるんです』と言ってもらいました。どうか看護師さん達にもお礼を言っていただけますか」

と言われました。

編集長は患者さんのお葬式に参列したことはなかったので、その先生が患者さんのお葬式に参列したことも驚いたのですが、ご家族にこのように声をかけていたのには、もっと驚きました。そして、この先生の一言でご家族がすごく安心されたので、わざわざ病院までお礼を言いに来てくれたのではないかと思いました。当時の編集長にとって、我々の発する一言が家族のこころに深く残るのだと、すごく印象に残ったエピソードでした。

病院で亡くなりそうな時や死亡確認をする状況にはいろいろあるので一概には言えませんが、ドクターのちょっとした一言で、家族もホッとした表情を見せてくれます。逆に、かえって不安をあおってしまうこともありえるので、十分心して対応しないといけません。

当院でも、担当の患者さんが亡くなった時には、研修医に死亡確認をしてもらいます。もちろん指導医がそばについているのですが、実際その場になると、うまく言葉が出てこないものです。

こんな時のために、指導医たちのセリフをよく聞いておきましょう。そして、自分なりのセリフを考えておいてください。最初から気の利いたことを言う必要はありませんが、決して事務的な感じにならずに丁寧に対応すれば、ご家族にも気持ちが伝わるものだと思います。

（編集長）

NPPVの装着は手際よく♪

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維持透析中の患者さんが、腰痛と発熱でER受診しました。発熱以外のバイタルは問題なく、MRIで化膿性脊椎炎と診断され、血培を取って抗菌薬治療目的に入院となりました。血液培養の結果はMSSA。抗菌薬の感受性も当たっているので安心していましたが、数日して脳出血を起こしてしまいました。

何が起こったのでしょうか？考えてみてください。

↓

↓

当院の研修医には繰り返していますが、化膿性脊椎炎や椎間板炎を見た時はその背後に感染性心内膜炎（IE)が隠れていないか探しに行く必要があります。この症例はIEがあって、IEの合併症の一つである細菌性動脈瘤が頭蓋内にできてしまい、それが破裂しての脳出血でした。

9月に開催された松永先生の感染症レクチャー＠Zoomでも、感染は今見えるところだけ？と立ち止まって考える必要性を教えてもらいました。以下は、松永先生のスライドからです。

感染症を見たら

１. 原発性・・・例えば肺炎

２. 二次性

　　a）近傍：解剖学的に隣接しているところからの波及

  　　 縦隔炎　←　傍咽頭間隙　←　齲歯

　　　頸部リンパ節炎　←　齲歯

　　　眼窩蜂窩織炎　←　副鼻腔炎（←齲歯）

　　　髄膜炎　←　副鼻腔炎（←齲歯）

　　　腹腔内膿瘍　←　虫垂炎穿孔、憩室炎、PIDなど

　　　膿胸　←　肺炎

　　b)遠隔　血流にのって生着

　　　脊椎炎　椎間板炎　←　IE、カテ感染、シャント部感染

　　　腸腰筋膿瘍　←　IE

あなたも、何か背後に隠れていないか、ちょっと立ち止まって考えてみてください。

（編集長）

こちらは髄膜炎のスライド

これも大事ですよ♪

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私に研修医の先生がついてくれた時に必ずする質問があります。

「’良い医者’に求められる資質、1つだけ挙げるとすれば何か？」

これには、皆さん色々な考えがあることと思います。技術、能力、センス、恐れない心、努力、知識などなど色々な回答がありました。

僕は”責任感”こそが最も大切であると考えています。

責任感があれば、

患者さんの要望や希望に応えられるように努力するだろうし、

目の前の患者さんのために勉強したり技術を磨いたり、

仮にミスがあっても真摯な対応をすることができる。

責任感がすべての根源になっているのではないか、と考えています。

当院では毎週木曜日の８時から内科外科カンファレンスが行われています。基本的には内科から外科に手術につながる症例のプレゼンテーションを行い、方針を検討する形です。このカンファでよく外科の先生が言う言葉で、内科医としてシビレル言葉があります。

「内科の先生がそこまでやってダメなら、あとはコッチ（外科）でやります」

このフレーズを外科から聞いたとき自分たちが一生懸命患者さんに尽くしてきてくれたこと、自分たちが十分に内科的治療をし尽くしたことを理解してもらえたとうれしくなるのと同時に「ここまで来たらあとは俺たちが何とかするぞ」という外科の心意気に感動します。

私も内科医として自分の仕事にプライドを持っていますが、やはり内科の限界があります。その時には外科の力を借りるしかありません。（時として、やっぱり外科はかっこいいなと感じることもなくはないです）もちろん、内科が外科の術後の偶発症に対して治療協力をすることもあります。（我々も内視鏡医としてできることはたくさんありますからね！）

内科にとっても、外科にとっても自分たちが知力を尽くして戦った後の後ろ盾になってくれる強力な存在があることで、より複雑でリスクの高い患者さんの治療へも立ち向かっていくことができます。私は当院の外科の先生を心から尊敬していますし、頼りにしています。

目の前の患者さんがどんなに大変な状況になっても、この患者さんのために自分は何ができるのか、と責任感をもってともに考えて行動してくれる仲間はなんと心強い存在でしょうか。すべての医師にちゃんと責任感があれば、患者さんの押し付け合いなんてならないですからね。

（Nao）

内科外科カンファの一コマ

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今回はJ1で総合内科をローテー中のE.Tが記事を書いてくれました。よく遭遇する問題の鑑別のヒントです。

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誤嚥性肺炎で入院された患者さん。抗菌薬の治療で熱も下がって呼吸状態も良くなってきて、よし退院だと思っていたら、なんだかご飯を全然食べてくれなくて困り果ててしまいました…。

なにか介入できる原因はないか？食欲低下や体重減少を鑑別する時に使えるゴロを紹介します！

それが、MEALS ON WHEELS

(車輪の上に乗った食事、いわゆる配食サービスの意味です)

M:Medication　薬剤

E:Emotional 　特にうつ病

A:Alcoholism, Abuse, Anorexia　アルコール依存、拒食症

L:Late life paranoia　老年期妄想

S:Swallowing problems　嚥下障害
O:Oral Problems　 義歯が合っていない、虫歯、口内炎

N:Nosocomial infections, No money 　院内感染、金欠
W:Wandering　認知症など行動異常

H:hypothyroidism, Hyperglycemia　甲状腺機能低下症、高血糖

E:Enteral problems:　吸収障害など

E:Eating problems　自分で食べられない

L:Low salt, Low cholesterol　カロリー不足など

S:Stones, Shopping problems, Social Problems, isolation　買物、社会的問題、孤独

これで原因を鑑別してみてください！

ちなみに、薬で食欲増やしてください！と言われたら、なかなか厳しいですが、、、食欲増やすと言われている薬はこちら↓↓↓

・副腎皮質ステロイド
・抗精神病薬(オランザピンなど)
・ヒスタミン受容体(H1受容体)拮抗薬(ザイザル、アレロック、ペリアクチンなど)

よければ参考にしてみてください！

（E.T）

このカルテ書き終えればちょっと休憩♪

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シリーズで紹介してきた糖尿病のお薬ですが、今回のインスリンで最後になります。

インスリンというと、種類も多くて良く分からない、処方する時に何本処方するとか針はどうするのかが良く分からない、などと苦手意識をもつ人が多いのですが、今回は最低限の知識だけに絞って紹介します。

【機序】

血中のブドウ糖を肝臓や脂肪細動、骨格筋などの細胞内に取り込ませることで血糖値を低下させます。

【特徴】

１型糖尿病では必須の薬剤であることはご存じのとおりですが、血糖コントロールが悪い人だけでなく、肝不全や腎不全（透析）、重症感染症の患者さんに用います。また妊婦さんの糖尿病でもインスリンが必須です。

【禁忌】

特別なものはありません。

【副作用】

「インスリンの副作用はなに？」と質問すると多くの研修医が「低血糖」、「低カリウム血症」と答えてくれます。もちろんこれは正解ですが、これに加えて、「体重増加」もぜひ覚えておいてください。

インスリンは血糖を肝臓や脂肪細胞などに取り込ませるだけでなく、脂肪の分解を抑制する作用もあるため、体重増加につながります。入院中など急性期にインスリンでコントロールするのは問題ありませんが、外来での管理の時はできるだけインスリンを増やさない工夫が求められます。

また、経口糖尿病薬を使ってもコントロールが悪い時にインスリンに切り替える方法もありますが、治療開始早期にインスリンを導入し、コントロールを付けてから経口薬に切り替える方法もあります。患者さんにどのような方針なのかを良く説明しておくことが大事です。

インスリン製剤の選択や具体的な使い方は、いろいろあるので編集長は上手く紹介できません。でも大事なことは、その患者さんの生活スタイルに合わせてアドヒアランスを向上させるように工夫することです。糖尿病の先生はいろいろな手を知っているので、困ったときは相談すると良いと思います。

シリーズの最初でも述べたように、どの診療科に行っても糖尿病の患者さんがいます。手術や検査の時に食事を止める場合は一緒に糖尿病薬の中止や減量を指示しないといけません。苦手意識を持たずに、ぜひ覚えてください。

（編集長）

次の救急車が来るまでに準備！

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新型コロナの新規感染者も減少し、茨城県では9月19日で非常事態宣言が解除されました。

今まで医学生の病院見学を受け入れを中止していましたが、宣言解除を受けて、病院見学の受付を再開することとします。

もちろん、新規の感染者が減ったとはいえ油断はできませんが、当院としては一度は病院見学にお越しいただき、研修医たちから直接ホントのところを聞き出していただきたいと考えています。

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