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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
糖尿病のお薬・・・・SGLT2阻害薬
今回はSGLT2阻害薬です。
ご存じの通り、SGLT2阻害薬は今一番ホットな話題で、その理由は糖尿病薬としてではなく、心血管イベントを低下させる循環器病薬、腎保護作用を有する腎保護薬としての有用性を示すデータが出てきたからです。これからもしばらく話題を提供してくれるでしょう。
今回は、循環器領域のことはあえて触れず、基本に戻って糖尿病薬としての役割を整理しておきます。
【機序】
・腎臓で糖を再吸収させるSGLT2の働きを阻害することで、尿糖排泄を促進させます。
【特徴】
・インスリンとは独立して作用を示す。
・１型、２型糖尿病どちらにも適応あり
・体重減少や血圧低下が見られる
・腎保護作用がある
・心血管イベントを抑制する
【禁忌】
・重症感染症、術後などは使用しません
【副作用】
・尿路・性器感染症
・脱水・口喝
・DKA
・皮疹 など
DPP4阻害薬と並んで、現在多く処方されている糖尿病薬ですが、エネルギーを尿に排泄するので、高齢者では低栄養やサルコペニアを悪化させる可能性があり、症例を選ぶ必要があります。
腎機能低下例では効果が減弱するので良い適応ではありません。また透析例では使用しません。尿路感染症はADLの良い人ではそれほど経験しませんが、編集長は、おむつを使用するような高齢者には避けています。
最も向くのは、比較的若年で、腎機能に問題なくて肥満や脂肪肝のあるような人に良いと思います。
（編集長）
研修医部屋での一コマ
昨年（2020年）撮影したものです♪
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糖尿病のお薬・・・・αグルコシダーゼ阻害薬（αGI）
今回から糖吸収・排泄調整系の薬剤を紹介します。
このクラスに分類されるのは、αグルコシダーゼ阻害薬（αGI）とSGLT2阻害薬ですが、今回はαGIについてです。
【機序】
・小腸において二糖類からブドウ糖への分解を阻害し、糖の吸収を遅らせることで食後の急激な血糖上昇を抑えます。
【特徴】
・二糖類が未消化のまま大腸に行き、それが大腸の細菌叢により発酵されてガスが発生する。この結果、おならや腹部膨満感などの副作用があります。
・体重が増加しにくい。
【禁忌】
・重症感染症、術後などは使用しません
【副作用】
・重篤な肝機能障害
・開腹手術歴がある人、高齢者では腸閉塞に注意
空腹時の血糖はそれほど高くないけど、食後高血糖があるような、比較的軽症の糖尿病患者さんに向きます。しかし中等症以上の糖尿病では他剤との併用薬という位置づけになります。毎食前に服用する必要があるので、その点で向かない患者さんもいます。
もしαGIを服用中の患者さんが低血糖を起こした場合は、ブドウ糖を服用させないと速やかに血糖が改善しないので注意が必要です。
（編集長）
もちろん仕事の話です・・・
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象の背中・・・告知の難しさ
まだまだ若手な自分ですが、今よりもうちょっと若かった何年か前の頃の話です。
末期のすい臓がんの患者さんを入院させ何度かICに望みましたが、本人も家族も既に治療困難な状況であることに理解を示してくれず、病院に対しても無理難題を要求してくるような状況になりました。イライラしてスタッフステーションで愚痴をこぼしていたところ、ある看護師が「象の背中」というアニメを紹介してくれました。
誤解を招く表現になってしまいますが、医者ってある意味、神様のような側面があることは事実だと思います。ただ、神は神でも癌告知を受ける患者さんにとっては死神なんだ。自分はこの患者さんにとって、今まで大事にしてきた家族、生活、仕事、趣味があって、自分はそれらとのお別れが来ることを伝える死神なんだな。
オスキーで習ったとおり、ちゃんとPHSの電源は切るか誰かに預けて用意周到に癌告知に向き合っていましたが、告知することや患者さんの死に慣れてくると、自分が期待しているような素直な反応をしてくれない患者さんの心に寄り添うということができなくなっていたことに気付きました。
そこから、患者さんの心に本当に寄り添うICが始まったと思います。まだまだ未熟なので、すぐその気持ちを忘れてしまうため、重いICの前には象の背中をみて、心を落ち着けてICに望んでいます。
（Nao）
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糖尿病のお薬・・・・GLP1受容体作動薬
今回はGLP1受容体作動薬についてです。
GLP1作動薬は注射薬として登場しましたが、2020年になって内服薬も発売されて選択肢が増えました。
【機序】
・インスリン分泌を促進する消化管ホルモン（インクレチン）の一つであるGLP1のアミノ酸配列を変化させて、DPP4で分解されにくくした薬剤。
【特徴】
DPP4阻害薬同様に、
・体重増加を来しにくい。
・空腹時に低血糖を来しにくい（GLP1は腸管に食べ物が入る刺激で分泌され、空腹時は分泌されない）。
さらに、
・長時間分解されなくても低血糖を起こさないので週１回投与の注射薬がある。
・当初は注射薬だけでしたが、2020年に経口薬も登場(１日１回服用です）。
【禁忌】
特別なものはありません。腎機能低下例でも使用可能。
【副作用】
・消化器症状：嘔気、胃部不快感、便秘、下痢、腸閉塞
（DPP4阻害薬と同様に、消化管ホルモンの作用を増強し、腸管蠕動や食欲抑制する方向に作用します）
週１回の注射で済むので、アドヒアランスが保てない患者に向きます。例えば高齢者なら、家族や訪問看護師さんが週１回打つだけになるので、コントロールが安定するケースを良く経験します。一方、食欲低下作用があるので、高齢者では脱水や低栄養、サルコペニアや骨量減少など、マイナスの面が出ることがあります。体重の推移に十分注意を払う必要があります。
なお、Webで検索するとダイエット目的のGLP1受容体作動薬の広告が出てきますが、ダイエット目的の使用は薬機法違反になります！！当たり前ですが、やったら捕まります。
（編集長）
今夜は忙しめのER当直
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令和３年度のCPCを開催しました
先日のことですが、院内でCPCが開催されました。
当院では水戸市医師会病棟検討会という地域の先生方にも参加いただく症例検討会を毎月開催しています。その歴史は長く、すでに300回を超えています。その場を利用して、年に数回CPCを開催しています。
コロナの影響で、院外からの参加者は少ないのですが、CPCは初期研修中の必須項目となっており、初期研修医がスライド作りや症例提示を行います。１症例につき臨床側１名、病理側１名という形で、２名の研修医がかかわり、２症例の検討を行いました。
今回は、1例目が術後50年以上経過した先天性心疾患の既往がある症例。もう1例は透析症例でした。
いくら画像診断が進んだとはいえ、丁寧に臨床経過と病理を突き合わせながら振り返る作業はとても大事です。今回も今後の診療に役立つパールを再認識できた症例でした。あなたも剖検に参加するチャンスがあれば、逃さずに自分の目で確認してください（当院では研修医にも剖検に参加してもらっています♪）。
（編集長）
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糖尿病のお薬・・・・DPP4阻害薬
今回はインスリン分泌促進薬の一つである、DPP4阻害薬です。
DPP4阻害薬はSGLT2阻害薬と同様に非常に多くの種類があり、かつ頻用されています。多くの利点がありますが、あわせて弱点も把握しておきましょう。
【機序】
・インスリン分泌を促進する消化管ホルモン（インクレチン）の一つにGLP1があります。このGLP1の分解酵素であるDPP4を選択的に阻害することで、GLP1の作用を増強させます。
【特徴】
・体重増加を来しにくい
・空腹時に低血糖を来しにくい（GLP1は腸管に食べ物が入る刺激で分泌され、空腹時は分泌されない）。
【禁忌】
特別なものはありませんが、同じDPP4阻害薬でも腎排泄や肝排泄など代謝経路が異なるので、腎機能低下や肝機能低下例では減量が必要になります。
【副作用】
・消化器症状：嘔気、胃部不快感、便秘、下痢、腸閉塞
（消化管ホルモンの作用を増強し、腸管蠕動を抑制する方向に作用します）
・膵外副作用：有名なDPP4関連膵炎、水疱性類天疱瘡は覚えておきましょう
DPP4は種類も多く、合剤や週１回だけ服用の薬剤もあります。使いやすい薬剤ですので、自分が処方する薬剤はある程度絞って、排泄経路や副作用は良く把握しておくと良いと思います。編集長は特に高齢者で腎機能が問題になるので、腎機能に影響を受けない薬剤を多く使っています。
（編集長）
看護師さんと議論中！
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糖尿病のお薬・・・・グリニド薬
今回はインスリン分泌促進薬の一つである、グリニド薬を紹介します。
【機序】
・SU剤と同様に膵β細胞に作用して、インスリン分泌を促進
【特徴】
・SU剤と比べて、吸収も消失も速く、食後高血糖の是正に向く
・毎食前に服用する必要があるので、無理な人には無理
【禁忌】
・重症感染症などの経口摂取ができないような全身状態不良時
【副作用】
・低血糖
・肝機能障害（稀）
効果発現までが速いので、「いただきます」と言う時に服用しないと効果が発揮されません。逆に、服用してから何も食べないと低血糖を起こします。食前服用の薬なので、真面目にお薬を飲んでくれる患者さんに向いています。また、SU剤ほどではないものの、肝機能や腎機能が悪い人では効果が遷延します。禁忌とはなっていないものの、減量するなど慎重に用います。
（編集長）
J2となると慣れた手つきです！
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糖尿病のお薬・・・・スルホニル尿素（SU)薬
今回からインスリン分泌促進系の薬剤を紹介していきます。
インスリン分泌促進系の薬剤には、SU剤とグリニド薬とDPP4阻害薬、GLP1作動薬の４つがあります。まずはSU剤についてです。
【機序】
・膵β細胞に作用して、インスリン分泌を促進
【特徴】
・作用は強力だが、高齢者や腎機能低下例では、重症の低血糖が遷延しやすい
・同じインスリン分泌促進系の薬剤と併用は、より低血糖を起こしやすくする
【禁忌】
・腎機能障害（eGFR<30)は禁忌（当然、透析患者さんはダメです）
【副作用】
・重症・遷延性低血糖
・肝機能障害（稀）
・無顆粒球症（稀）
以前は糖尿病治療薬の種類も少なく、SU剤を極量まで増やして、それでだめならインスリンという流れで使っていた時期がありました。その頃は遷延性低血糖が問題で、編集長は５日間も低血糖が遷延した症例を経験したことがあります。薬剤の影響と分かっていても、さすがに心配になりました。もしあなたが、SU剤を服用中の低血糖症例に遭遇したら、入院のうえ経過観察してください！
現在はまずは他剤で開始して、2剤目以降に少量併用するのが主流だと思います。とにかく低血糖を避けることが重要です。となると、高齢者や腎機能が悪い人には避けて、太っていない（インスリン抵抗性のない）比較的若い患者さんに少量追加するのが良いように思います。
（編集長）
今日もワクチン接種♪
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患者さんが話をしやすいネタは？
80歳代後半の患者さんが入院してきました。ADLは自立していたものの、当然ながら、軽度の認知症もあります。病歴を聞こうと思っても、なかなか話を分かってくれないし、自分からは話をしてくれません。
こんな時、あることを尋ねたら、その後は患者さんの方からいろいろ話をしてくれるようになりました。何だと思いますか？考えてみてください。
↓
↓
↓
答えは、「以前の職業」です。この患者さんは、若いころから魚屋さんをやっていたそうです。その話を聞き出したことをきっかけに、患者さんはいろいろ話してくれるようになりました（病歴とは関係ない話もだいぶありましたが・・・笑）。
患者さんが、あまり話してくれないことはよくありますが、こちらとしては結構ストレスですよね。こんな時は、FORMを意識して質問してみるといいかもしれません。
FORMとは
Family:家族のこと
Occupation:仕事のこと
Recreation：趣味のこと
Message：自分の信念や人生観など
これらのトピックについては、自分から話しやすい話題だということが分かっています。患者さんから上手く話を聞き出しにくい時は、このFORMを使って、あなたから話しやすいネタを振ってみてください。
（編集長）
胸水穿刺中♪
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糖尿病のお薬・・・・チアゾリジリン
今回は、インスリン抵抗性改善系薬剤のうちチアゾリジリンについてまとめてみます。一般名はピオグリタゾン（先発品はアクトス）です。
【機序】
・肥満細胞に作用して、インスリン抵抗性を改善
【特徴】
・インスリン分泌に関与しないので、単独では低血糖を起こしにくい
・体重増加がみられる
【禁忌】
・心不全患者
【副作用】
・水分貯留傾向があり、浮腫や心不全の増悪に注意
・女性で骨折のリスク上昇が報告されている
一時期は抗動脈硬化作用もあると、もてはやされた薬剤です。その後は膀胱がんのリスクが上がるのではないかとのデータが出され、これを契機にあまり処方されなくなりました。現在は膀胱がんのリスク上昇は否定されています。
体液貯留傾向があるので心機能が悪い人高齢者には避けた方がイイですが、肥満で心機能に問題ない人には良い適応となります。現在はあまり処方されることもない薬剤になってしまいましたが、編集長の個人的な意見としては、HbA1cがリバンウンドすることなく長期に安定して低下するので良い印象をもっています。
（編集長）
縫合結紮セミナーの一コマ
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