臨床研修ブログ

今日と明日で医師国家試験ですね。

受験生のあなたは、最後まで気を抜かずに頑張ってください。応援しています！

 

さて、先日のことですが、東京ベイ浦安市川医療センターの舩越拓（ふなこし　ひらく）先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。

 

タイトルは、「一歩進んだERマネジメントのために」

J2にとっては専門研修に進む直前のこの時期、J1にとっては後輩がそろそろできる時期に、今一度、ERの心構えを舩越先生に語ってもらいました。

 

ちなみに舩越先生は救急領域ではちょっと名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートの企画などでも名前を見つけることができます。（アマゾンで検索すると、いろいろ見つかりますよ）

 

編集長とはIVRつながりで、兄弟子、弟弟子という関係です。今までも不定期にレクチャーをやっていただいていましたが、今回は初めてZoomで行いました。

 

内容としては総論的なことでしたが、ERでの時間軸とか、医師のプロフェッショナリズムといった、なかなか取り上げにくい話題にも触れていただき、今の時期の研修医ニーズにフィットしていたようです。舩越先生有難うございました！！

　　　（編集長）

 

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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内科専門研修プログラム動画

今年の医師国家試験も今週末となりました。受験生のあなたは最後の追い込みですね。

幾多の試験を乗り越えてきたあなたに改めて言うまでもありませんが、試験では何が起こるか分かりませんので、最後まで気を抜かず、あきらめないことが大事です。

 

特に今回は、新型コロナの影響がいろいろな形で出ているので、例年になく神経を使う状況だったと思います。そんな中で勉強を続けてきた訳ですから、あと少し気を抜かずに頑張ってください。

 

この国家試験を乗り越えて、春から臨床の現場で、一緒に人のために役立つ仕事をしましょう！

当院のスタッフ一同、あなたの合格を心よりお祈り申し上げます。

　　　（編集長）

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皆さん、お疲れ様です。初期研修ももうすぐ終わる時期ですが、ついにブログデビューを果たしました(笑)。

 

さて、疾患として手術適応があると分かっても、いざ手術の相談をすると、外科医から「この患者さんは手術できるの？」と聞かれた経験はありませんか？特に、心疾患の既往がある人だと、必ずと言っていいほど聞かれます。そして心エコー所見（要するにEF）を聞かれます。

 

自分も春から脳外科に進むのですが、編集長にホントに心エコーが必要なのかと突っ込まれて即答できなかったので、まとめてみました。

 

対象は待機手術で、非心臓血管手術症例です。緊急症例は、たとえハイリスクでも手術をしなければ死んでしまうので、ここでは別に考えます。

 

各手術によって差はあるかと思いますが、大まかな目安となるものがあります。

それがMETs（メッツ；metabolic equivalents）です。

 

METsとは、運動強度の単位で、安静時を1とした時と比較して何倍のエネルギーを消費するかで活動の強度を示したもの、であると定められており、様々な活動の強度をまとめた表を、「METs表」といいます。

国立健康・栄養研究所の「改訂版METｓ表」

 

非心臓血管手術において非心臓手術術前循環器スクリーニングシートでは4METs以上の運動耐容能があるかが重要となります。ざっくりといえば、「4METs以上あれば概ね手術は耐えられる。」と言えます。

 

METs表には4METsの活動として、

例）ゆっくり階段を上る　ベビーカーを押して歩く　庭木の剪定　etc…です。

 

患者さんには「二階建ての自宅で普通に過ごされてましたか？」と尋ねてみて下さい。「はい」と答えた瞬間に4METs以上確定で、運動耐術能は及第点という評価ができます。

  

…最初の場面を思い出してみましょう。

Q「この人手術できるの？」

A「4METs以上なの大丈夫です！」と自信をもって答えられるようになりたいです。（願望）

 

また、心臓の観点から手術を避けるべきタイミングもあります。

・現在コントロールできていない心不全

・直近に急性冠症候群などの冠動脈イベント

以上がある場合は、循環器内科医に要相談です。

(Unofficial 髭男dism)

 

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新型コロナウイルス感染症は飛沫・接触感染と、三密環境下でのエアロゾル感染で拡大することが分かっています。

飛沫感染予防策に続いて、今回は接触感染予防策を紹介します。

 

接触感染とは、患者との直接接触または患者が使用した物品や環境表面などの間接接触により感染することです。

ということは、以下が教科書的な接触感染予防策となります。

 

・患者配置

原則として個室で、患者移動は室内にとどめる。個室が無理なら、同じ微生物による感染症患者と同室は可

 

・個人防護具

患者や病室に触れる場合は手袋着用。患者に直接接する時や病室環境に触れる場合ははビニールエプロンかガウン着用。退室前に個人防護具を外して、ビニール袋で密封し破棄する。個人防護具を外した後は、室内環境や物品に触れないようにします。

 

・患者移送

排菌部位を被覆して搬送十分な手洗い。待ち時間がないように手配。

 

・その他

食事やごみ、リネンやカーテンの洗濯、部屋の清掃には、特別な対応は必要なし。聴診器や血圧計などは患者専用にする。カルテや回診車を病室内に持ち込まない。退院後に病室のカーテンは交換。

 

接触感染予防では、手袋やエプロン（もしくはガウン）を使用しますが、個人防護具を外した後での手指衛生を忘れては、個人防護具も意味を成しませんので、くれぐれもご注意ください。

 

参考文献：

感染対策まるごと覚書ノート

医療機関における新型コロナ

ウイルス感染症への対応ガイドVer2.1（日本環境感染学会）

 

 

(編集長)

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基本的臨床能力評価試験（GM-ITE)というものを聞いたことがあるでしょうか？

日本医療教育プログラム推進機構（JAMEP）というNPOが行っている研修医向けの”In-Training Exam”です。研修医の客観的な臨床能力の実力を知ることができ、研修指導や臨床研修プログラムの評価・改善にも使えるものです。

 

以前から当院もマッチング研修医には受けてもらっていますが、今年の試験を先日院内で行いました。基本的臨床能力と言っても幅広い分野から出題されます。今年はスマホなどでQRコードを読み込んで、動画を確認しながらの問題もあり、より臨床に即したつくりになっていた印象です。

 

結構難しいのですが、臨床で経験したことをまめに振り返っておけば、そこそこできるものなので、当然ながらJ1よりもJ2の成績が良いです。ちなみに個人の成績もでますが、病院全体の成績も出ます。病院全体の成績はすごく優秀ではありませんが、偏差値は５０を下回ったことはありません（笑）。

 

院内だけだと、ホントに実力がついているのか不安になることがありますが、自分の実力が全国でどのあたりなのかがわかるのは良い機会だと思っています。ぜひあなたも挑戦してみてください。

 

(編集長)

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◆新春企画！Web版・個別病院説明会を開催中です。

 

そろそろ研修病院の情報を集め始めないと。

でも、Web情報だけでいいんだろうか？
新型コロナの蔓延で、昨年以上に病院見学がやりにくくなっています。

確かに病院見学に行く機会は減っていますが、研修の実際を知ることはできます！

昨年夏に開催して好評だったWeb版・個別病院説明会を開催予定です。

 

開催期間

令和3年1月12日（火）～1月29日（金）

＊平日のみ対応

＊時間はお申し込み後に調整します

 

所要時間

15～30分程度

＊当院の初期研修医が直接あなたの質問に対応します。

 

Zoomを使って直接当院の研修医から、研修のホントのところを聞き出してください！

↓

申し込みフォームはこちら

 

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飛沫感染対策として重要なのがマスクですね。大学共通テストでの鼻マスクとか、飛行機搭乗時の着用拒否とかがニュースになっていたり、急にウレタンマスクがやり玉に挙がっています。ここで改めてマスクの正しい知識を確認しておきましょう。

 

そもそもマスクの役割は何でしょう？

↓

↓

マスクの役割は

・自分が感染しない

・他人に感染させない

この２つがありますが、どちらかと言えば、他人に感染させないことがマスクの役割です。

マスクだけでは自分の感染を完全に防ぐことはできません（だから標準予防策があるのです）。

そして、病院で働くあなたには不織布のサージカルマスクとN95マスクしかありません。

 

ニュースでも取り上げられていましたが、マスクの性能について検証されていますね。

さらに、研修医や医学生であるあなたはマスクの着用や外し方など取り扱いにも十分に習熟しておく必要があります。

WHOの資料に良くまとまっているので紹介します。ぜひ自分のマスクを見直してみてください。

(編集長)

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先日こんな症例を経験しました。

 

手術目的で入院していた60歳台の患者さん。手術は問題なく終えましたが、食事が進まず、発熱も来しました。その頃から意識レベルの低下を認めるようになり、診察すると振戦や筋固縮がみられました。 内服薬を確認すると、以前から炭酸リチウムを服用していました。

 

何が起こったかというとリチウム中毒で、おそらく食欲低下と発熱を契機にリチウムの血中濃度が上昇したのだと思います。

そんなリチウム中毒についてDr.Kがまとめてくれたので、あなたもぜひ勉強してください。

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我々研修医が救急外来などで出会う中毒の症例は市販薬の過量服薬が多いかと思いますが、処方薬による中毒の原因として「炭酸リチウム」は比較的多いものです。炭酸リチウムは主に双極性障害の躁症状の改善目的に処方され、細胞膜の電位安定化に関与して薬効を発揮すると言われています。

 

【分類】

・急性中毒

・慢性中毒

・慢性摂取患者の急性中毒

→至適血中濃度(治療域)は0.6-1.2mEq/Lと狭い

=脱水等で血中濃度が上がると簡単に中毒を起こしてしまう

 

【検査所見や診断のポイント】

◎リチウム摂取歴のある患者に

・悪心/嘔吐

・言語不明瞭/傾眠(意識レベルの低下)

・焦燥/錯乱/せん妄/昏睡

・痙攣/振戦/ミオクローヌス

・失調/筋強剛/反射亢進

が見られたら中毒を疑い、血中濃度を測定する

→振戦や強剛等パーキンソニズムに近い症状が表れる(Myerson徴候なども陽性になったりする)頻度が高いため、リチウム摂取歴が不明でも急激に進行してきたパーキンソニズムに対しては鑑別として考える必要がある

 

<バイタルサインや血液検査>

・WBC上昇

・低血圧

・高体温

→感染症(Septic shock)との鑑別を要する

 

<心電図>

・陰性T波

・徐脈、脚ブロック→洞停止

 

【治療方針】

◎まずリチウム投与を中止

+胃洗浄はよい適応(リチウムは活性炭に吸着しにくい)

+細胞外液により脱水やNa欠乏を是正

→脱水状態では尿細管におけるリチウムの排泄率が落ち、再吸収が増加してしまう

+痙攣重積の場合にはジアゼパム静注などなど

※解毒剤はなく、重傷の際は血液透析も必要

 

中毒の診断は難しいことも多いですが、どんな症例に対しても詳細な病歴聴取(特に”AMPLE”の聴取)を怠らないことが重要かと思います。特に本人の意識レベルが悪い時には家族や救急隊からもしっかりと情報収集するよう心がけていきたいものです。

（Dr.K）

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ERでレントゲンを確認中

前回は飛沫感染予防策について紹介しました。

 

教科書的な飛沫感染対策として飲食店でのアクリル板設置やお店の会計カウンターにビニールカーテンを設置するのは、ある程度有効なことが分かります。

 

しかし新型コロナでは、エアロゾル感染が指摘されています。そもそもエアロゾルとは何でしょう？

↓

↓

エアロゾルとは空気中に存在する細かい粒子のことを指します。ただし、その大きさについては、定義がありません。

 

患者さんの咳やくしゃみから、空気中にウイルスを含んだ大小の粒子が放出されますが、一般的に粒子が大きく、水分量が多いものほど、重たいために速く落下します。

 

一方で、小さい粒子はいつまでも空気中に漂いますが、これらを全部ひっくるめてエアロゾルと呼んでいます。

 

結核や麻疹は、空気中を小さい粒子（＜5μm）が、いつまでも漂っているので、呼吸で吸い込まれ肺胞まで到達して感染してしまいます。これを空気感染と呼んでいます。

 

新型コロナでは空気感染とは言えないまでも、一定の条件がそろうと、空気感染に近いかたちで感染が広がることが分かっています。それが三密（密閉・密集・密接）です。

 

三密状態だと、ウイルスを含むエアロゾルが空気中を漂ってしまうので、こまめに換気をすることで防ぐことができます。

特に冬場は乾燥しているので、小さな飛沫がより小さく、下気道に達しやすくなるのではないかと言われています。

 

また、三密は3つの条件がそろわなければ大丈夫、という訳ではありません。1つだけでも感染リスクは2倍、2つそろえば4倍、3つだと8倍のリスクと考えてください。

 

病院内でエアロゾルを大量に発生させるものとしては、挿管、気管内吸引、ネブライザーなど、いろいろありますが、このようなハイリスクの

処置の際はN95マスクを着用することがWHOなどでも勧告されています。逆に、それ以外の状況ではN95マスクが必須とは言えず、サージカルマスク対応で良いようです。

(編集長)

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前回までは標準予防策について紹介しました。今回から経路別予防策について紹介していきます。

 

経路別予防策とは、病原微生物ごとに感染経路が決まっており、その経路に応じて、一歩踏み込んだ対策を行うこと。

あくまで標準予防策とセットで行う必要があります。

 

感染経路には

・空気感染

結核、麻疹、水痘

・飛沫感染

インフルエンザ、風疹など

・接触感染

MRSA、CDI、ノロウイルスなど

 

これら3つの経路がありますが、

新型コロナウイルス感染症は飛沫・接触感染で拡大することが分かっています。
また、空気感染とは言えないものの、エアロゾル感染も強調されています。

 

今回は飛沫感染予防策についてです。

 

飛沫感染は、咳、くしゃみ、会話、気管吸引、気管支鏡検査などに伴い発生する飛沫が、目、鼻、口の粘膜に付着して感染するものです。
教科書的には、飛沫直径は5μｍより大きく、飛散する範囲は２ｍ以内。床面に落下するとともに感染性はなくなるとされています。

ということは、予防策として

 

・患者配置

個室で、患者移動は室内にとどめる個室が無理なら、同じ微生物による感染患者は同室可

 

・個人防護具

患者に近づく、処置をする時はサージカルマスクを着用

 

・患者移送

患者が室外に出るときは患者にサージカルマスク

 

・その他

食事やごみ、リネンやカーテンの洗濯、部屋の清掃には特別な対応は必要なし。退室後は通常の清掃に加えて、高頻度接触表面の清拭、消毒を重点に行う。
病室のカーテンは交換。

 

これらが教科書的な飛沫感染予防策となります。

(編集長)

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当院の出番は１月２０日（水）１９時～　参加受付は当日１５時までです！

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回診中のミニレクチャー

前回は標準予防策の要である

手指衛生について紹介しました。

 

正直なところ、手の洗い方なんて

あまり面白い内容ではないと思います。

 

でも、他人に感染させないため、

そして何より自分の身を守るため、

これが何より大事です。

 

さて、ここで質問です。

「手指衛生は、どのタイミングで

やるのが良いでしょうか？」

↓

↓

↓

それは以下の5つのタイミングです。

①    患者に触れる前

②    清潔・無菌操作をする前

③    体液に暴露された可能性がある場合

④    患者に触れた後

⑤    患者周辺の物品に触れた後

 

これはWHOが推奨しているものですが、

これだけ覚えようとしても、すぐ忘れます。

 

こういう時は、理由付けしておくと

忘れにくくなります。

 

・患者に触れる前

手指を介しての感染から患者を守るため

 

・清潔・無菌操作をする前

点滴やカテーテル挿入の際などに

患者の体内に微生物を入れないため

 

・体液に暴露された可能性のある場合

自分と医療環境を守るため

 

・患者に触れた後

自分と医療環境を守るため

 

・患者の周辺物品に触れた後

自分と医療環境を守るため

 

さらに新型コロナでは、病棟の

タブレットやキーボード、マウスなど

からの感染拡大も指摘されています。

 

これらに触る前後、つまり病棟で

電子カルテに触る前後にも

アルコールによる手指消毒を

行いましょう。

(編集長)

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確かに病院見学に行く機会は減って

いますが、研修の実際を知ることは

できます！

 

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