臨床研修ブログ

前回の続きです。

前回は喘息を疑ったら、ICS/LABA（吸入ステロイド/長時間作用型β刺激薬）を使って積極的に診断していきましょうという内容でした。

では、診断したら治療を行う訳ですが、喘息ではICSが治療の中心になることは、どこかで聞いたことがあるはずです。このICSが導入されたことで、1995年から2013年までの18年間で、喘息による死亡が80%近くも低下しています。凄いですよね。こんなに死亡率が低下した疾患は他にないそうです（編集長としてもすごく実感します）。

さて、治療を行う際には症状の重症度をおさえたうえで、治療ステップに基づいて薬剤の選択をしていきます。重症度や治療ステップの表は見たことあると思いますが、その中から長期管理のための基本治療薬をまとめると以下のようになります。

なお、発作時はいずれのときでもSABA（短時間作用型β刺激薬）が基本となります。

【軽症間欠型】

頻度：週１回未満

強度：症状は軽度で短い

夜間症状：月２回未満

➡治療ステップ１

　　・低用量ICS

　　・LTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）内服

　　・テオフィリン徐放剤内服

【軽症持続型】

頻度：週１回以上だが、毎日ではない

強度：月１回以上、日常生活や睡眠が妨げられる

夜間症状：月２回以上

➡治療ステップ２

　　・低～中用量ICS＋LABAまたはLAMA（長時間作用型抗コリン薬）

　　・LTRA内服

　　・テオフィリン徐放剤内服

【中等症持続型】

頻度：毎日

強度：週１回以上、日常生活や睡眠が妨げられる。しばしば増悪

夜間症状：週１回以上

➡治療ステップ３

　　・中～高用量ICS＋LABA＋LAMA

　　・LTRA内服　

　　・テオフィリン徐放剤内服

　　・抗IL-4受容体α鎖抗体（デュピルマブ）

【重症持続型】

頻度：毎日

強度：日常生活に制限、しばしば増悪

夜間症状：しばしば

➡治療ステップ４

　　・高用量ICS＋LABA＋LAMA

　　・LTRA内服

　　・テオフィリン徐放剤内服

　　・抗IgE抗体（オマリズマブ）

　　・抗IL-5抗体（メポリズマブ）

　　・抗IL-5受容体α鎖抗体（ベンラリズマブ）

　　・抗IL-4受容体α鎖抗体（デュピルマブ）

　　・経口ステロイド薬

　　・気管支熱形成術

次回紹介する予定ですが、ポイントは経口ステロイド薬よりも生物学的製剤の位置づけが上に来ていることに注意しましょう。

（編集長）

ER当直中の一コマ

（手を出したいけど、出さない指導医）

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徳田安春先生のケースカンファレンスが本年6月に引き続き、第2回目が11月9日に開催されました。

今回はJ2の所先生が症例提示をしましたが、ナント65枚ものスライドにわたる長い経過の症例でした。

グラム陽性球菌による菌血症の症例だったのですが、当初に想定していた疾患と異なる検査結果を得て、軌道修正をしながら診断に至りました。膠原病や血液疾患を疑わせる検査結果をどう解釈すべきか、懸念した感染性心内膜炎ではない合併症が発覚したりと、なかなかのタフケースでしたが、鑑別疾患を一つ一つ丁寧に勉強してまとめてくれたので、とても分かりやすいスライドで徳田先生も絶賛してくれました。

症例の経過を知っていても、徳田先生の鑑別の進め方、目の付け所は今後の診療に役に立ちます。予定の2時間を大幅に超えてのケースカンファでしたが、症例から非常に多くのことを学べる好例でした。

所先生もお疲れ様でした！

（編集長）

カンファ中の徳田先生

（当院のスクラブもカッコイイですよね♪）

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井上先生の呼吸器レクチャーからです。今回は喘息を疑った時の対応についてです。

前提として、

・喘息は小児から高齢者まですべての年代において発症し得る疾患

・喘息の診断には「ゴールデンスタンダード」となりうる客観的指標はない

・喘息の診断には症状が重要なので、詳細な問診が必要

・症状の中で最も特異性の高い症状が「喘鳴」、最も頻度が多いのが「咳嗽」

これらを踏まえて、まず問診チェックリストを用います。

・「大項目＋小項目のうちいずれか１つ以上」あれば喘息を疑い、次に紹介する診断アルゴリズムに移ります。

＜問診チェックリスト＞

大項目

　　喘息を疑う症状（喘鳴、咳嗽、喀痰、胸苦しさ、息苦しさ、胸痛）がある

小項目

〔症状〕

　①ステロイドを含む吸入薬もしくは経口ステロイド薬で呼吸器症状が改善したことがある

　②喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒュー）を感じたことがある

　③３週間以上持続する咳嗽を経験したことがある

　④夜間を中心とした咳嗽を経験したことがある

　⑤息苦しい感じを伴う咳嗽を経験したことがある

　⑥症状は日内変動がある

　⑦症状は季節性に変化する

　⑧症状は香水や選考などの香りで誘発される

〔背景〕

　⑨喘息を指摘されたことがある（小児喘息も含む）

　⑩両親もしくは兄弟に喘息がいる

　⑪好酸球性副鼻腔炎がある

　⑫アレルギー性鼻炎がある

　⑬ペットを飼い始めて１年以内である

　⑭末梢血好酸球が300／μｌ以上

　⑮アレルギー検査（血液もしくは皮膚検査）にてダニ、真菌、動物に陽性を示す

繰り返しになりますが、上記チェックリストで「大項目＋小項目のうちいずれか１つ以上」あれば、下記のアルゴリズムに従って診断します。

日本喘息学会　喘息診療実践ガイドライン2021より　

これを見ると分かりますが、喘息を疑ったらICS/LABAを試して積極的に喘息を診断しに行きましょうという感じが伝わりますね。

（編集長）

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今年度から始まった井上先生の呼吸器レクチャー＠Zoomが先日開催されました。

今回のタイトルは「それでいいのか？喘息、COPDの診療」とちょっと攻めた感じでした（理由は井上先生の専門領域だからです）。今回から井上先生のレクチャーの中から気管支喘息（以下、喘息）について紹介していきます。

まず、あなたの喘息に対するイメージはどんなものでしょうか？

ゼーゼーしながら病院に来て、吸入や点滴をすると良くなって帰宅する病気と言った感じでしょうか？

編集長が研修医の頃は喘息発作の入院が多くて、それはもっぱら研修医の仕事でしたが、今は喘息発作の入院を経験したことがない研修医が大半かもしれません。。

ところが、喘息として治療を受けている人は約１１１万人（２０１７年統計）ですが、喘息様の症状がある人は数百万人いると推定されているそうです。その全てが喘息ではないとしても、、喘息と診断されておらず、未治療の人がまだまだ多いということです。

その未治療の喘息患者さんを診断し、治療に結び付けていくにはどうしたら良いか？それにはあなたが喘息を診断しなければいけません。

では、どうやって診断しますか？

↓

↓

↓

初めに喘息の定義を振り返ってみると、
「気道の慢性炎症を本態とし、変動性を持った気道狭窄（喘鳴、呼吸困難）や咳などの臨床症状で特徴付けられる疾患」

となっています。

ここでのポイントは、纐纈奴や糖尿病などと異なり、数値が入っていないぼんやりした定義だということです。つまり、何か検査をして喘息と診断する訳でなく、症状から疑っていく必要があるということです。

具体的には

　風邪でもないのに・・・、

　冷たい空気を吸うと・・・、

　風呂の湯気を吸うと・・・、

　タバコや線香の煙で・・・、

　天気が悪くなると・・・、

　咳が出る

　息が吸いづらい

　胸が重苦しい

　胸が圧迫される

これらは喘息の症状かもしれません。

実際のところ、長引く咳の原因の７割が喘息関連（咳喘息＋咳優位型喘息）というデータがあるそうです。（Niimi　A et al. J Asthma. 2013; 50: 932 937）

繰り返しになりますが、あなたが「もしかしたら喘息かもしれない」と疑うことが未治療の喘息を診断する第一歩になります。

次回は、喘息を疑ったときの対応を紹介します。

（編集長）

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このセミナーは水戸地区の4つの研修病院（水戸済生会総合病院、水戸協同病院、ひたちなか総合病院、水戸医療センター）の研修医が集まって、研修医同士の勉強や交流を目的に年に2回のペースで開催しているものです。

今回で31回目と、すでに歴史あるセミナーになってしまいましたが、昨年からWebとリアルのハイブリッドで開催しています。前半の「鑑別診断道場」のパートでは、研修医が経験した症例を提示し、どういった病歴や身体所見から、鑑別診断をあげていくのか？とか、患者さんにどう聞くべきだったのか？にフォーカスを当てています。後半の「茨城県央レジデントセミナー」のパートでは特別講演を行っていただくという形式です。同じ研修医同士なので、恥ずかしがらずどんどん発言して、素朴な疑問を解決できる場になっていますし、ここで得た知識は病棟やERですぐに役立ちます。

前半の鑑別診断道場では、水戸協同病院と水戸済生会から症例提示があり、当院からはJ1の武田先生がプレゼンターをしてくれました。

水戸協同病院からは30歳代バングラディッシュ人女性の腹痛症例を提示してくれました。疾患を聞いてしまえば、ありふれたものですが、イスラム教文化を理解して鑑別していくのは素晴らしかったですね。

当院からは８０歳代女性の心不全症例を提示しました。心電図では前壁の心筋梗塞を呈していましたが、心筋逸脱酵素は上昇しておらず、陳旧性心筋梗塞だろうと考えて、利尿剤を開始しました。ところが翌日のレントゲンでは思うように良くなっていない、さらに聴診器を当てたら新たな心雑音を聴取した、という症例です（この症例は改めてこのブログで紹介する予定です）。

後半の特別講演では、福島県立医大会津医療センターの山中克郎先生に登場いただき、「楽しく学ぶ　臨床推論」というテーマでレクチャーしていただきました。当院でもZoomでのレクチャーを開催したことがありますが、いつもながら分かりやすいレクチャーでした。

次回は来年６月に開催予定ですので、またお知らせします♪

(編集長)

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ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログをご覧いただき有難うございます。2016年5月からこのブログを始めて、今回で900回目となりました。

スタートした当初は何を記事にしたらいいのかも良く分からず、やみくもに書いたものの１日のページ閲覧（PV)は20～30程度。たぶん自分と、ごく周りの人だけしか見ていない状況でした。それが、今では最低でも200～300PVですし、多い時は700～1000PVにもなります。

900回も続けられたなんて、ホントに夢のようで有難いことです。直接お会いしたことはありませんが、いつも読んでくれているあなたのおかげでこうして続けてこれました。改めて御礼申し上げます！

これからも、このブログでは当院の研修内容や研修医になってからERやベッドサイドで役立つポイントを紹介していきます。そしてこのブログではあまり宣伝してきませんでしたが、インスタも始めて初期研修医たちが頑張ってくれています。

水戸済生会のインスタはこちら　mitosaiseikai_hp

どちらも頑張っていきますので、引き続きご愛読をよろしくお願い致します。

(編集長)

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あなたはERやベッドサイド、手術室、内視鏡室、カテ室などで患者さんの採血をしたり、CVやPICCを入れたり、縫合したり、穿刺やカテ操作など、色々な処置をしますよね。意識がない患者さんや全身麻酔の時もありますが、局所麻酔のみで意識のある患者さんへの処置も多くあります。あなたが2年目以上の研修医なら自分でやっている時に限らず、後輩の研修医がやるのを指導する時もあるかもしれません。

そんな時に、つい「まあいいか」と口にしていませんか？

「まあいいか」は、自分としては完璧じゃない、もっと上手くできたはずとか、もっときれいにできたはず、もっと速くできたはずなど、色々な反省があって出てくる言葉だと思います。

でも、これを聞いた患者さんや家族はどう思うでしょう？

イマイチの出来だけど、まあいいかで終わらせたってこと？　

何か失敗したけど、ごまかせるレベルだからイイってこと？　

まじめにやってくれてないの？　

などと、否定的に受け止めてしまうのではないでしょうか？

患者さんや家族は、頑張っても結果がダメな時があるのは分かってくれています。でも、手を抜いたり、まじめに取り組まないで、ダメな結果になったら許してくれません。

「まあいいか」は、そんな時にネガティブな印象を与えてしまう言葉ではないでしょうか？つい口から出てしまわないように気をつけてみてください。

(編集長)

経食道心エコー中♪

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先日マッチングの結果が発表され、当院は2年連続でフルマッチでした！関係者の皆様のご協力で達成できたことであり、感謝申し上げます！

じつは中間公表でも当院を1位指名してくれた方が昨年より多い13名もいて、こちらも正直びっくりしました。マッチングにあたっては、院内でもかなり長い時間をかけて当院の希望順位を検討しましたが、登録する際に「1位指名してくれたのに、3人は来てもらえないのか」、と非常に残念に思ってしまいました。

面接の際に各自の目標やモチベーションを伺って、一緒に仕事したいなと思う方ばかりだったので、マッチしなかった方にはホント申し訳ない気持ちです。でも、当院には後期研修などの今後の機会でお越しいただき、ぜひ一緒に仕事をしたいと思っています。

また、当院での研修が決まった10名にはがっかりさせないように、指導医はもちろん先輩となる今のJ1も心して準備を進めたいと思います。

まだ医師国家試験までは時間もあります。寒くなる時期ですので、体調を崩さずに頑張ってください！

(編集長)

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こんにちは。チームさんば、仕事しています。久しぶりに症例のご紹介です。今回は妊産婦の意識障害の２例です。

若い女性が突然痙攣したり倒れたりする状況ってびっくりしますよね。以下のような症例の時には、産科特有の意識障害の可能性が高くても救急科、脳外科、麻酔科の先生方をすぐに呼んで助けを乞います。総合病院でよかったと痛感する場面です。

1例目は産褥３日目に突然全身強直性痙攣で発症。特に既往歴なく肥満認めず。痙攣直前に急な高血圧、頭痛出現。この患者さんは夫と面会中突然痙攣が始まりジアゼパム投与で痙攣は収まったものの不穏状態続くため鎮静、挿管し人工呼吸器管理になりました。

その時のMRA所見はこちら。

発作当日　

６病日目

19病日目

６日目に多発性の脳血管狭窄していたのがわかりますか？

２例目は分娩直後に意識消失。大きな痙攣はなかったもののJCS200。ICUに転棟し挿管管理。この方も既往歴特になく、肥満認めず。ただし分娩直前に急な高血圧出現。

　　　　　発作当日　　　　　　

３病日目

８病日目

どちらも抗痙攣薬、降圧薬内服で症状軽快し、現在も脳外科でf/u継続していただいています。

これらはいわゆる子癇発作といわれるものの一つで、可逆的な病態であることがわかってきています。RPLS(Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome)可逆性脳血管攣縮症候群と呼ばれるもので、どんな病気かは教科書で確認してください・・・。

とても分かりやすい画像所見がとれたので、ご紹介させていただきました。

(チームさんば)

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こんにちは。小児科の貴達です。

小児科診療にとって、超音波検査ができることは大事な臨床能力です。特に、救急外来において、腹痛や嘔吐などの患者さんが来たときには威力を発揮します。腸重積や急性虫垂炎など、見逃してはいけない病気がたくさんあります。身体所見を丁寧に取ることで、重症な疾患の可能性を下げることはできても、超音波なしに疾患を否定することは特に経験の浅い医師にとっては難しいです。

茨城県立こども病院には小児超音波診断・研修センターが設立されました。日本小児超音波研究会の理事である浅井宣美センター長の指導の元、レジデントなどの医師が最初にプローブを握り、検査を開始します。

こども病院のエコー室で

茨城県立こども病院の後期研修医は3ヶ月間超音波診断室専従期間があり、そこで日常診療で困らない超音波技術を身に着けます。その先に、超音波専門医となる道も用意されており、私自身も超音波専門医を目指して現在も研修を続けているところです。

水戸済生会総合病院で初期研修中のレジデントも小児科ローテーション中、希望者には週1日茨城県立こども病院の超音波診断室での研修に参加しています。また、それ以外の科を回っている期間も超音波診断室はいつでも出入り自由のため、研修できる貴重な期間となっています。

茨城県立こども病院での超音波診療が10月27日に「浅井塾直伝！できる小児腹部エコー」というタイトルで羊土社から本が出版されます。もし興味がある方はお手にとってみてください。

　https://www.yodosha.co.jp/yodobook/book/9784758123815/

見学などでいらした際に声をかけていただければ、お見せいたします。初期研修中にも将来のための技術を習得していただけるよう尽力していきます。

(貴達)

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