臨床研修ブログ

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【御礼】マイナビResident Festivalにご参加有難うございました！

2021.10.21

カテゴリー：初期研修

10月19日にマイナビが主催するマイナビResident Festival　茨城県エリア限定特集が開催され、当院も参加しました。5年生を中心に、多くの方にご参加いただき有難うございました。

この時期の病院説明会開催は少ないので参加者はあまり多くないのかも、と編集長は勝手に心配していましたが、全国から25名以上もご参加いただき、正直びっくりしました。改めてご参加いただいた方々に御礼申し上げます。

マイナビ説明会の特徴としては、30分枠で司会者なしの形式です。前半をスライドでの病院紹介、後半をチャットでの質問コーナーしましたが、質問コーナーではほとんど途切れることなくチャットでの質問をいただきました。

８月のMEGAレジに続いてJ1の横須賀先生と2人でプレゼンしたのですが、する側としても大変やり易かったです。ホント有難うございました！なお、時間内にお答えできなかった質問が一つありましたので、参加いただいた方には横須賀先生からの回答をお送りします！

4年生や5年生にとっては冬休みの病院見学の予定を考え始める時期だと思います。当院での病院見学の特徴は、研修医と直接話す時間が長いこと。このため今のJ1も研修開始前後でギャップを感じたことが無いと口をそろえて言ってくれています。

ぜひあなたも病院見学に来て、ホントのところを聞き出してください！お待ちしています！！

（編集長）

プレゼン用のスライドを新しくしてみました♪

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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頭頚部感染症・・・松永先生の感染症レクチャー

2021.10.19

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。

今回は感染症Emergencyの一つとして頭頚部感染症について紹介します。頭頚部感染症は、部位的に気道閉塞を来す可能性があるので、頭に入れておく必要があります。

松永先生が取り上げたのは以下の４つ

・Ludwig’s Angina（ルードヴィッヒ　アンギーナ）

口腔底蜂窩織炎のことで、扁桃炎や齲歯を契機に舌下間隙～顎下間隙に波及したもの。口が閉じられなくなり、舌の突出を認めます。

・扁桃周囲膿瘍

側咽頭スペースの感染、開口障害を来すことがあります。

・咽後膿瘍

後咽頭スペースの感染、気道閉塞の危険があり

＊下の解剖図ではオレンジのスペースです

・急性喉頭蓋炎

インフルエンザ杆菌が原因として多い。気道閉塞の危険あり。

何となくでも、下図のような解剖のイメージも持っておくとイイですよ。

（編集長）

オレンジのスペースが咽後膿瘍の部位

グリーンのスペースは縦隔につながる部位

左が軸位　右が矢状断　Radiographics 2011;31:1141-1160

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◆今夜です！マイナビResident Festivalでお会いしましょう！

10月19日開催の茨城県エリア限定特集に当院も参加します。

初期研修の開始前後でギャップなし。初期研修のホントのところを聞き出してください！

今夜10月19日(火)19：30～20：00に登場します

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検査結果はその日のうちに

2021.10.16

カテゴリー：初期研修

今回は以前にも一度紹介した記事です。編集長が研修医のころの話ですが、個人的には忘れられないエピソードの一つで、今も肝に銘じています。Sensitiveな内容ですが、すでに20年以上経っており時効ということにして、ぜひ知ってほしいので紹介します。

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研修医が担当患者さんの心エコーをオーダーしました。心エコーでは僧帽弁に明らかな疣腫を認め、感染性心内膜炎（IE）と診断。検査技師さんは、レポートを書くと同時にオーダーした研修医に連絡を入れました。

でも、研修医はレポートを当日のうちに確認しませんでした。その結果、何が起こったと思いますか？

その日の夜中に、疣腫によるひどい脳塞栓を起こし、結果的に患者さんは亡くなってしまいました。

その時、編集長は別の病院に異動していたのですが、あとから裁判になったと聞きました。もし、その日のうちに抗菌薬治療を開始していたら、塞栓症のリスクを少し減らせることができたかもしれません。心臓外科と相談して、緊急手術を考慮できたかもしれません。たとえ、結果が同じであったとしても、結果が判明した時点ですぐに本人や家族に説明していたら、裁判までにはならなかったかもしれません。

教訓としておきたいことは

・検査結果は、必ずその日のうちに確認する

そして、

・すぐにアクションを起こさなければいけない状況を見逃さない

あなたも、当日のうちに検査結果を確認できているでしょうか？

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「肝に銘じている」と書いていますが、実は先日も検査結果を１日遅れで確認して、ちょっと慌てたことがありました。人間は忘れる生き物です。少々恥ずかしいのですが、改めて自分で思い出す意味も込めてこの時期を紹介してみました。

（編集長）

指導医の手を借りずにCV挿入♪

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壊死性筋膜炎・・・松永先生の感染症レクチャー

2021.10.14

カテゴリー：カンファレンス　感染症

今回も松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。前回の記事で紫斑を生ずる感染症をまとめましたが、その中に壊死性筋膜炎が挙げられていました。

あなたが経験したことがあるなら分かると思いますが、壊死性筋膜炎は進行が非常に速くてビビります。そこであなたが慌てないように大事なポイントだけまとめてみました。

壊死性筋膜炎といっても起炎菌や病変の深さでいろいろ分類されていますが、臨床的に治療が大きく変わるわけではないので壊死性軟部組織感染症（NSTI)とう呼び方が提唱されています。

【症状】

Triadとして

・病変の様子に比べて疼痛が非常に強い

・進行が速い

・皮膚が非常に湿潤

この他に、水疱形成、皮膚の変色、出血、握雪感などが見られる

【細菌学的には】

・連鎖球菌：GAS、GCS、GGS

・クロストリジウム

・市中MRSA

・Polymicrobial

【診断】

・画像診断では判断困難

・外科に速やかにコンサルとして、病変部の切開のうえ皮下や筋膜などの状態を確認（一緒に培養も！）

【治療】

・治療のメインは外科的デブリ

・抗菌薬は補助的な位置づけ

・培養で同定されないこともあるので、広範囲にカバーする

とにかく20～30分の単位で皮膚病変拡大していくので、画像検査に時間を取られることなく、速やかに外科に連絡して、すぐデブリすることが大事です。ためらってしまうのは分かりますが、ここは違っていて怒られても気にすることはありません。見逃すとヤバいことになります。

（編集長）

えーっと、次の救急車は何だっけ？

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紫斑を生ずる感染症・・・松永先生の感染症レクチャー

2021.10.12

カテゴリー：カンファレンス　感染症

9月に開催された松永先生の感染症レクチャー＠Zoomからです。今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、その中で強調されていたポイントの一つを紹介します。

それは「所見が感染そのものによるとは限らない」

どういう事かというと、「感染による局所の所見なのか？全身の反応なのか？を考えながら対応する必要がある」ということです。

あまりピンとこないあなたに、具体的な例を挙げると、

　　意識障害　≠　中枢神経系感染症

　　嘔吐・下痢　≠　消化器感染症

これは何となく分かりますよね？

その中で皮膚所見、特に紫斑の出現は、局所感染としても全身状態の表出としても重要なのでまとめておきます。

＜紫斑を生ずる感染症＞・・・・部位から

局所・・・皮膚軟部組織感染

　・壊死性筋膜炎

　・ガス壊疽

全身状態の表出として

　・感染性心内膜炎　

　・電撃性紫斑病：肺炎球菌、髄膜炎菌、ロッキー山脈紅斑熱など

　・DIC

＜点状出血／紫斑を生ずる微生物＞

・細菌　

　　GPC：肺炎球菌、黄色ブドウ球菌

　　GNC：髄膜炎菌、淋菌

　　GNR：敗血症からのDICとして、カプノサイトファーガ

　　非定型：リケッチア

・ウイルス　　　

　　デング熱

　　ヘルペス属（EBV、CMV）

・寄生虫　

　　マラリア

紫斑の広がりはRed flag signです！

感染による局所の所見なのか？全身の反応なのか？を意識しながら、病歴や身体所見を取るようにしてください。

（編集長）

これからPICC２件♪

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PHSを減らすコツ・・・タイミングはいつ？

2021.10.09

カテゴリー：初期研修

仕事を始めて半年がたつこの時期は、あなたも仕事に慣れてできることが増えてきているはずです。最初のうちはいろいろとうるさかった

指導医も、最近では細かい指示も少なくなって、だいぶ任せてくれるようになりました。

とは言え、ストレスがなくなる訳ではありません。そう、病棟からのコールです。PHSが鳴るたびに、ビクッとなってしまいますよね。

編集長もそうでしたし、今でもそうです。やはりPHSコールは、最大のストレスです。内心、「そんなこと答えられねーよ」と思いつつも、「はい、確認してまた連絡します」と答えるのが精いっぱいです。

でも、気づいていますか？病棟からのコールが多いタイミングが２つあることを。

1つ目は、どこの病院でも病棟の看護師からPHSに連絡が来るのは申し送り前後です。日勤の看護師が準夜の看護師に申し送るために、日中の出来事をまとめておく必要があります。具体的には16時前には日勤看護師の情報収集が始まっていますから、もし、この時点で翌日の点滴のオーダーが出ていなければ確認しなければいけません。もし、翌日に手術や検査が予定されていれば、その準備が必要なので、

食事とかクスリを確認しなければいけません。

2つ目は、患者さんが入院した時。原則論として、医師からの指示がなければ看護師さんは何もできないことになっています。なので、「何やりますか？早く指示簿を書いて下さい」となる訳です。でも、この時点であなたは指導医から、どんな患者さんかを聞いていないことが多いですよね。それで看護師さんへの指示出しを後回しにしてしまう。するとまた病棟からPHSが鳴らされて・・・、と悪循環です。

対策としては、翌日のオーダーやルーティンの指示は16時前に出しておくことです。新規入院患者さんについては、入院の知らせがあったらすぐに、指導医に方針の確認をして、その足で患者さんの様子を見に行き、挨拶をしてしまうことです。こうすることで、とりあえずの指示は書けます。そして、分かる範囲で指示やオーダーを出して、足りない部分は後で付け足せば看護師も分かってくれます。

看護師も患者さんに何をしてあげられるのか？　大事なことは何か？の情報共有や方針の確認をしたいのです。ここをおさえておけば、PHSの鳴る回数を減らすことができるはずです。看護師さんたちを味方につけて、効率の良い仕事を出来るように工夫してみて下さい。

（編集長）

見守られつつ、最後までPICC挿入

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PHSを減らすコツ・・・食事とクスリ

2021.10.07

カテゴリー：初期研修

10月になり１週間が過ぎました。ローテーションが変わって、新しい診療科のことを覚えるのに精いっぱいだと思います。

編集長自身の経験でも、研修医たちを観察していても、ローテーションが変わると、慣れるまでには2週間ほどかかります。最初の週は何が何だか分かりませんが、2週目にはすこし動きもわかってきて、3週目には自分で先を読んで行動できるようになるはずです。焦らずに頑張ってください。

さて、そんな慣れない状況なのに、PHSには病棟の看護師から連絡がじゃんじゃん入ってきます。仕方ないとあきらめるのは簡単ですが、減らせるものなら、減らしたいですよね。今回は、そんな時に役立つコツを伝授しましょう。

看護師さんが、必ず確認してくる2つのポイントがあるのを知っていますか？・・・そう、食事とクスリです。

・検査や手術前に食事を止めるのか？

・いつ再開するのか？

・同様にクスリは飲ませていいのか？

・中止するのか？

看護師は、ここを必ず確認してきます。逆に考えると、この点を指示簿に明記しておけば、PHSが鳴る回数は確実に減らせます。

あなたは食事とクスリの指示を忘れないようにしてください。

（編集長）

PICC前にエコーで予習♪

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医者がかける一言

2021.10.05

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だいぶ以前の話ですが、開業医の先生から紹介された患者さんが亡くなられました。それから少したってから、患者さんの奥様がわざわざ編集長の外来にお越しになりました。

奥様の話の中で、

「（紹介してくれた）先生もお葬式に来てくれて、主人の顔を眺めながら『とってもきれいにしてもらいましたね』、『あの病院におねがいすると、亡くなった時もとても良く対応してくれるんです』と言ってもらいました。どうか看護師さん達にもお礼を言っていただけますか」

と言われました。

編集長は患者さんのお葬式に参列したことはなかったので、その先生が患者さんのお葬式に参列したことも驚いたのですが、ご家族にこのように声をかけていたのには、もっと驚きました。そして、この先生の一言でご家族がすごく安心されたので、わざわざ病院までお礼を言いに来てくれたのではないかと思いました。当時の編集長にとって、我々の発する一言が家族のこころに深く残るのだと、すごく印象に残ったエピソードでした。

病院で亡くなりそうな時や死亡確認をする状況にはいろいろあるので一概には言えませんが、ドクターのちょっとした一言で、家族もホッとした表情を見せてくれます。逆に、かえって不安をあおってしまうこともありえるので、十分心して対応しないといけません。

当院でも、担当の患者さんが亡くなった時には、研修医に死亡確認をしてもらいます。もちろん指導医がそばについているのですが、実際その場になると、うまく言葉が出てこないものです。

こんな時のために、指導医たちのセリフをよく聞いておきましょう。そして、自分なりのセリフを考えておいてください。最初から気の利いたことを言う必要はありませんが、決して事務的な感じにならずに丁寧に対応すれば、ご家族にも気持ちが伝わるものだと思います。

（編集長）

NPPVの装着は手際よく♪

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感染は今みえるところだけ？・・・松永先生の感染症カンファ

2021.10.02

カテゴリー：カンファレンス　感染症

維持透析中の患者さんが、腰痛と発熱でER受診しました。発熱以外のバイタルは問題なく、MRIで化膿性脊椎炎と診断され、血培を取って抗菌薬治療目的に入院となりました。血液培養の結果はMSSA。抗菌薬の感受性も当たっているので安心していましたが、数日して脳出血を起こしてしまいました。

何が起こったのでしょうか？考えてみてください。

↓

当院の研修医には繰り返していますが、化膿性脊椎炎や椎間板炎を見た時はその背後に感染性心内膜炎（IE)が隠れていないか探しに行く必要があります。この症例はIEがあって、IEの合併症の一つである細菌性動脈瘤が頭蓋内にできてしまい、それが破裂しての脳出血でした。

9月に開催された松永先生の感染症レクチャー＠Zoomでも、感染は今見えるところだけ？と立ち止まって考える必要性を教えてもらいました。以下は、松永先生のスライドからです。

感染症を見たら

１. 原発性・・・例えば肺炎

２. 二次性

　　a）近傍：解剖学的に隣接しているところからの波及

　　縦隔炎　←　傍咽頭間隙　←　齲歯

　　　頸部リンパ節炎　←　齲歯

　　　眼窩蜂窩織炎　←　副鼻腔炎（←齲歯）

　　　髄膜炎　←　副鼻腔炎（←齲歯）

　　　腹腔内膿瘍　←　虫垂炎穿孔、憩室炎、PIDなど

　　　膿胸　←　肺炎

　　b)遠隔　血流にのって生着

　　　脊椎炎　椎間板炎　←　IE、カテ感染、シャント部感染

　　　腸腰筋膿瘍　←　IE

あなたも、何か背後に隠れていないか、ちょっと立ち止まって考えてみてください。

（編集長）

こちらは髄膜炎のスライド

これも大事ですよ♪

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