臨床研修ブログ

前回まで栄養療法(主に経腸栄養)

について述べてきました。

早期に栄養療法を開始することで

予後を改善できますが、様々な

合併症に注意する必要があります。

チューブ閉塞、誤嚥/下痢等の

トラブルにはもちろん気をつけ

なくてはなりませんが、特に栄養療法

開始時に気をつけたい合併症に

Refeeding症候群があります。

Refeeding症候群とは:

[背景と病態]

長期に低栄養/飢餓状態にあった

人は、細胞内のミネラルが枯渇して

います。このような状態にある人に

対して急激に再栄養(Refeeding)を

行うと、インスリン分泌の増加により

グリコーゲンや脂肪、蛋白の代謝が

亢進し、P/K/Mg/Vit.B1などが大量に

浪費されてしまうほか、細胞内への

取り込みも促進され、急激に血中

濃度が下がってしまいます。

これにより代謝異常や致死的な

不整脈等、様々な全身合併症を

きたすことをRefeefing症候群と言います。

【臨床所見】

・低P血症(特に重要！)

→不整脈や血圧上昇/低下、

骨軟化症、白血球/血小板機能不全など

・低K、Ca、Mg血症

・Vit.B1欠乏

→Wernicke-Korsakoff症候群など

・うっ血性心不全

・末梢浮腫

【管理上の注意点】

◎ハイリスク患者に対しては慎重な

栄養計画とモニタリングが重要！

→5-10kcal/kg/day程度と通常の半分

　以下で栄養を開始し、ゆっくり増やす

→症状等みながらP/K/Mg/Vit.B1の

　補充を行なっていく

Q.どんな患者がハイリスクなのか？

A.神経性食思不振、慢性アル中、

　糖尿病、担癌/術後、高齢者等

研修医が輸液や栄養の組成を

ゼロから考えていくのは非常に

難しく大変ですが、少しでも患者さんの

病態が良い方向へ向かわせられる

よう、しっかり勉強していきたいものです。

（Dr.K)

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特定看護師と朝の回診♪

前回は栄養療法の概観について

述べてきました。今回は実際に

重症患者さんに対して栄養療法

(主に経腸栄養)を開始していく

際の考え方について取り上げて

いきます。

❶患者背景の把握

「どんな患者さんに投与するのか」

は非常に重要です。原疾患と

現在の病勢はもちろんのこと、

これまでの栄養状態やベースとなる

体重、糖尿病の有無を把握しておく

必要があります。

❷開始時期

禁忌がなければ原則入院後(ICU

入室後)24-48時間以内に栄養を

開始することがガイドラインで推奨

されています。腸閉塞や腸管虚血、

多量のカテコラミンを要するショック

状態は経腸栄養開始の絶対禁忌と

されています。

❸投与計画の作成

・1日あたりのカロリー必要量(kcal/day)

　=25x体重(kg)

・1日あたりのタンパク必要量(g/day)

　=1.2-2.0x体重(kg)

　＝概ね1kcal/mLの経腸栄養製剤で充分

→投与量: 1日のカロリー量/製剤の濃度

→適宜タンパク量を調整する

静脈栄養の場合には、アミノ酸-ブドウ糖

溶液と脂肪乳剤を併用し、電解質・

ビタミン・ミネラルを添加し栄養計画を

組んでいきますが、長くなるので

詳細は割愛します。。。

❹(経腸)栄養の開始

・チューブ挿入(鼻腔から胃まで 50-60cm)

→必ず開始前に胸部X線でチューブ

先端を確認する

※1%にチューブの気管内迷入が

　　生じている

◎滴下速度

ゆっくり(10-20mL/hで)開始し、6-8hで

目標速度に

→胃からの経腸栄養ではゆっくり開始

しなくても嘔吐や誤嚥リスクは少ない

ようですが、ゆっくり開始することで

下痢やRefeeding等の合併症を減ら

せると言われています。

（Dr.K)

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今夜も忙しいERです！

栄養療法は大きく静脈栄養(PN)

と、経腸栄養(EN)に分けられます。

さらに静脈栄養は末梢静脈栄養

(PPN)と中心静脈栄養(TPN)に

分けられます。

◎末梢静脈栄養(PPN）

peripheral parenteral nutrition

<主な適応>

・入院前の栄養状態が比較的

　良好で早期に経口摂取再開が

　期待できる場合

・経口摂取、経腸栄養における

　補充目的

・CV留置が危険な場合(自己抜去、

　重症菌血症等)　など

<用いる製剤>

・糖質濃度10%程度の溶液→5%以下

　ではエネルギーにならない

・脂肪乳剤→用量あたりのエネルギー

　量が高く、浸透圧下げられる

・アミノ酸製剤→糖質のみでは

　異化亢進してしまう

<注意点>

・高浸透圧(高カロリー)輸液は

　不可(→静脈炎を起こす)

・長期に行うと中途半端な栄養

　となりかえって栄養障害をきたす

・また輸液ルートも2週間程度で

　差し替えが必要(→苦痛が伴う)

・カリウムなど血管刺激性高い

　電解質の多量投与には不向き

◎中心静脈栄養(TPN）

total parenteral nutrition

<主な適応>

・経腸栄養が不可能、もしくは

　必要な熱量に達さない場合

・末梢静脈栄養が長期化、もしくは

　熱量不足や水分制限が必要な場合

　→中心静脈カテーテルを使用し投与する

<用いる製剤>

・高カロリー製剤→おおよそ3-4日間

　で目標熱量に到達させる

・アミノ酸製剤

・脂質(PPN投与が多い)→急性

　脂質異常や膵炎に注意

・ビタミン/微量元素→長期では

　鉄やセレン欠乏に注意

<注意点>

・代謝性合併症: 血糖上昇、電解質

　異常、refeeding症候群など

・消化器系異常: 糖質過剰による

　肝機能不全、消化管萎縮による

　免疫低下(細菌増殖)など

・カテーテルトラブル: CRBSI

◎経腸栄養(EN）

eternal nutrition

<主な適応>

・重症患者の栄養療法における

　第一選択→可能な限り早期から

　開始(経口、経鼻胃管、胃瘻など)

・静脈栄養よりも感染症発生リスクの

　低下、ICU滞在日数の減少が

　示されている

　→IgAの産生や、bacterial trans

　-locationの予防

　※死亡率低下は証明されていない

<注意点>

・腸閉塞や消化管穿孔、浮腫に

　よる腹腔内圧上昇例では使えない

・嘔吐/下痢やrefeeding症候群、

　NOMIなど様々な合併症を生ずる

次回は栄養療法の実際の考え方に

ついて取り上げます。

（Dr.K)

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今年1発目の記事は、J1のDr.Kが

原稿を書いてくれました。

どの診療科でも必須となる栄養

に関しての記事です。よくまとまって

いますので、ぜひ読んでください。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

入院患者さんの管理を考える時、

私たち研修医は往々にして原疾患

の治療のことばかり考えてしまうこと

が多いですが、入院中の栄養管理も

非常に重要です。

健康な私たちですら1日食事を抜い

たらシンドイものです。ましてや病を

抱える患者さんたちの栄養のことは

もっと慎重かつ緻密に考えるべきでは

ないでしょうか。

今回から数回にわたって、主にICU

管理が必要な重症患者さんの栄養

療法について考えていきたいと思い

ます。

【栄養療法の目的】

特に重症患者さんでは全身の

炎症反応の影響で代謝反応や

異化が亢進し、栄養障害をきたし

てしまうことが少なくありません。

栄養障害が続くと感染性合併症

などのリスクとなり、死亡率上昇や

在院日数延長など転機悪化の

リスクが報告されています。

早期から適切な栄養療法を開始

することでストレス代謝反応を弱め、

細胞障害を防ぎ、免疫を賦活化

することで転機を改善することが

目的です。

（Dr.K)

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Dr.Kのお気に入りの1枚♪

明けましておめでとう

ございます。

いつも、このブログを読んで

いただき有難うございます。

年末年始もERは混雑して

いますし、新型コロナ患者も

増えています。

国試も近づいてきましたので、

あなたも感染対策には気を

抜かないようにお願いします。

さて、昨年はコロナで研修に

ついても振り回されれましたが、

春からの初期研修医がフルマッチ

になったり、当院の内科専門研修

プログラムにも3名が決まるなど、

編集長的には出来すぎた1年でした。

この勢いを今年も保つだけでなく、

もう一つ壁を越えたいと思って

います。

当院の魅力とか、研修医たちの

活躍や成長を、もっと発信して

いきたいと考えていますので、

ぜひご期待ください。

引き続き、本年もよろしくお願い

申し上げます。

（編集長）

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今日は大晦日です。

この1年、ブログを読んで

いただき有難うございました。

さて、今年は新型コロナを

抜きに語れない１年でした。

そして、いろいろなことが

大きく変わった年でした。

なんか、あっという間に時間が

経ってしまっている感じですね。

このブログの今年最初の記事で、

この本のことを紹介していました。

2020年最初の記事はこちら

ここでは、

「チーズはどこに消えた？」

という本を紹介したのですが、

この本のメッセージは、

・変化は起きる

・変化を予期せよ

・変化を探知せよ

・変化に素早く適応せよ

・変わろう

・変化を楽しもう！

・進んで素早く変わり、再びそれを楽しもう

（p68より）

要するに、

変化することを怖がらずに

行動していこう、

という内容でした。

この記事を書いた時は、新型

コロナが中国で発生していました

が、ここまで世界を、そして私たちの

日常生活を大きく変えるものとは

思っていませんでした。

でも、現実は日常生活はもちろん

診療スタイルや学会や講演会など、

大きく変わりました。

窮屈なところもありますが、やって

みると効率が良かったり、ラクだったり

新たな発見もありました。

編集長的には、変化にそれなりに

適応してきましたが、楽しむところ

までは行けていません。来年は

この変化を楽しめるようになりたい

ものです。

あなたは、この変化を適応して、

楽しめていますか？

来年もよろしくお願い致します。

（編集長）

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編集長が読んだある記事に

こんなことが書いてありました。

「もしあなたが金槌しか持って

いなければ、全ての問題は釘に

見えるだろう」

（欲求階層説で有名な心理学者

アブラハム・マズロー）

何のこっちゃと思われるかも

しれませんが、この言葉の意味は

こんなことです。

患者さんのことで、何かの問題を

解決する必要に迫られた時、

・消化器内科医は消化器内科の観点で

・消化器外科医は消化器外科の見地で
・循環器内科なら循環器内科の視点で

・看護師なら看護師の視点で

解決策を考えます。

つまり自分の持っている

「最も使いやすく手近な道具」

を使って解決する傾向が強い、

ということです。

「自分が最も使いやすく手近な道具」を

使って問題を解決するということは、

もちろん悪いことではありません。

これは言い換えれば「長所発揮」であり、

強みを生かして課題や困難にチャレンジ

することは重要です。

しかし、当然ながら全ての問題が

「自分が最も使いやすく手近な道具」で

解決できる訳ではありません。

ところが、無意識に「手近な道具」を

使って考えているので、そのことに

気づくのに時間がかかります。

これを日常臨床に当てはめると、

患者さんの問題を解決するために

カンファレンスなどで他の診療科の

先生と議論をしたり、看護師さんや

リハビリ、ケースワーカーなどと

患者さんについて意見を出し合う場が

必要ということです。

自分の診療科内だけでなく、他の

診療科や職種との議論は、自分が

気づかなかったアプローチを気づか

せてくれる貴重な機会なのです。

自分が手にしているのは、

多くの場合金槌である

ということを自覚しておかないと、

自分の知っている範囲でしか考え

なくなり、こじつけて解釈したり、

手段が目的化してしまう危険性が

あります。

医学生や研修医のあなたの強みは、

診療科や職種を気にすることなく、

いろいろな人に相談できることです。

積極的に相談して、幅広い見方を

出来るように、日々トレーニング

してください。 

（編集長）

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回診中♪

後ろの二人は特定看護師

総合内科では一緒に回診しています

寒くなって、入院する患者さんが

増えてきました。もともと高齢者

の入院が多いのですが、気づくと

担当患者の平均年齢が８５歳を

越えていることも珍しくありません。

このブログでも、ときどき高齢者の

対応ポイントを紹介してきましたが、

最近はこの本がとてもよくまとまって

いるので、重宝しています。

ぜひ手に入れておくべき１冊だと

思います。

*最初のアップで、この写真が抜けていました。

大変失礼しました。

今回はこの本の中から、高齢者の

アセスメント法のひとつである

DEEPーINについて紹介します。

DEEP-IN は

D:Dementia,Depression,Delirium,Drug

　（認知機能、抑うつ、せん妄、薬剤）

EE：Eye &　Ear

　（視力、聴力）

P：Fall&Physical function

　（転倒、身体機能やADL）

I:Incontinence

　（失禁）

N:Nutrition

　（栄養、体重減少）

お気づきと思いますが、これは

疾患を診断するものではなく、

高齢者の機能評価のツールです。

なので、ポイントはこのアセスメントを

「すべての高齢者に」、

「ファーストタッチの時に」

行うことだそうです。

詳しくはぜひ本を読んでください！

（編集長）

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