臨床研修ブログ

前回は急性胆嚢炎の重症度判定

について紹介しました。

今回は治療に関してです。

 

【急性胆嚢炎の治療】

①初期治療の開始

・モニタリングの上で、十分な補液、

　抗菌薬投与、鎮痛剤投与などの

　初期治療を開始する

 

・緊急ドレナージに即応できるように

　絶食が基本

 

・ショック、意識障害、急性呼吸障害、

　急性腎障害、肝障害、DICのいずれかを

　認める場合、適切な臓器サポートや

　呼吸循環管理（人工呼吸器、気管挿管、

　昇圧剤の使用など）と共に、

　緊急胆道ドレナージを考慮

 

②重症度別に加療内容を検討

重症度別の加療について

CCI(チャールソン併存疾患指数）と

ASA－PS（米国麻酔科学会術前状態分類）

を用いて，耐術能を評価する。

 

そのうえで、ドレナージ（PTGBD、内視鏡下

胆嚢ドレナージなど）や外科手術（腹腔鏡下

胆嚢摘出術、腹腔鏡下胆嚢亜全摘、

開腹手術）の適応を判断

 

【軽症】

耐術と判断

　⇒発症早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が望ましい

耐術と判断できない

　⇒保存的加療を行い、状態改善後に胆嚢摘出

 

【中等症』

耐術と判断

　⇒発症後早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が

　望ましい、術中所見で開腹への移行も考慮

耐術と判断できない

　⇒保存的加療、胆嚢ドレナージを考慮

 

【重症】

臓器障害の程度を判断、正常化に努め、

抗菌薬投与

 

耐術と判断

　⇒全身状態管理下に腹腔鏡下胆嚢

　摘出術を考慮できる

耐術と判断できない

　⇒保存的加療を行い、炎症コントロール

　不能例には緊急または早期の胆嚢

　ドレナージを考慮

 

【再発率】

保存加療または手術待機中の再発率

　⇒19～36％

PTGBD後の胆嚢摘出術非施行例

　⇒22～47％

（マッキー）

一生懸命のぞき込んでいます！

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有する

スペシャリスト

を目指します

 

◆病院見学に来ませんか？

 

・どこで研修したらいいのかイメージが

　分からない。

 

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

 

あなたの目でリアルな研修生活を

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ますのでご了承ください。

 

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前回は急性胆嚢炎の診断フロー

について紹介しました。

今回は重症度判定についてです。

 

 

【重症急性胆嚢炎】

重篤な臓器障害があり、原則、緊急

胆嚢摘出やドレナージを施行しなければ

生命に危険を及ぼす状態を指します。

 

以下のいずれかを伴う場合は

「重症」とします。

・循環障害（ドパミン≧5γもしくは

　ノルアドレナリンの使用

・中枢神経障害（意識障害）

・呼吸機能障害（P/F比＜300）

・腎機能障害（乏尿もしくはCr＞2.0mg/dl）

・肝機能障害（PT-INR>1.5）

・血液凝固異常（血小板＜10万/㎜３）

 

【中等症急性胆嚢炎】

中等症は、臓器障害を起こす危険性が

あり、重篤な局所合併症があり、

速やかに胆嚢摘出術、ドレナージが

行われるべき状態です。

 

以下のいずれかを伴う場合は

「中等症」とします。

・白血球＞18000/㎜３

・右季肋部の有痛性腫瘤触知

・症状出現後72時間以上の症状持続

・顕著な炎症所見（壊疽性胆嚢炎、

　胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎、

　気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）

 

【軽度急性胆嚢炎】

「中等症」「重症」の基準を満たさないもの

 

 

対応が困難な場合、緊急手術、IVR、

内視鏡などの対応が可能な病院に

搬送を考慮します。

 

急性胆嚢炎の診断後、短時間に

病態が悪化する場合には、胆嚢捻転症、

気腫性胆嚢炎、急性胆管炎の合併、

壊疽性胆嚢炎、胆嚢穿孔を考慮します。

（マッキー）

医学生の病院見学

病棟での一コマ

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3月16日に医師国家試験の合格

発表があり、7名の研修医が仲間入り

してくれることが決まりました。

 

おめでとうございます！

 

迎える我々も、準備に大忙しですが、

良いスタートを切れるようにサポート

していきます！

 

ちなみに、今年の国試の合格率は

92.1%だったそうです。とは言っても、

試験ですから不合格の人がいるのは

仕方ありません。

 

たとえ少々時間がかかったとしても、

医師という職業は生涯に渡って

取り組むべき、非常にやりがいのある

職業です。

 

また知識や技術も求められますが、

人を相手にする職業なので、多様な

価値観を受け止める「心の器」の

大きさもとても重要です。

 

今回不合格だった人も、あきらめずに

是非とも頑張ってほしいと思います。

 

そして、今回合格したあなたは、

これからは医学生ではなく医師として

患者さんの前に立つことになります。

 

自分がなすべきことは何か、自分に

与えられた役割は何なのかを、

臨床に出る前の今のうちに、もう

一度考えてみてください。 

（編集長）

当院のドクターカーとドクターヘリ

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急性胆嚢炎は、よく遭遇する疾患です。

 

ところが、

「肝胆道系酵素の上昇がないので

胆嚢炎ではアリマセン」とか、

食事をとっていない患者さんにエコーを

あてて、「胆嚢が腫大しているので

胆嚢炎です」とか、診断や治療について

イマイチ整理されていないことも多い

ような印象です。

 

そんなモヤモヤを解消すべく、今回も

マッキーが急性胆嚢炎について

まとめてくれました。

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【診断の流れ】

①急性胆道炎（急性胆嚢炎・胆管炎）を

　疑う所見の有無

発熱、悪寒、腹痛、黄疸、悪心、嘔吐、

意識障害のうち、1つでもある場合には

急性胆道炎を疑う

 

②緊急性の判断

バイタルサインの確認。敗血症性ショックを

疑う際には、平均動脈圧、血液ガス、

乳酸の確認

緊急の場合は、診断確定を待たずに

初期治療、必要に応じて呼吸・循環

管理を直ちに開始する。

 

③必要な診察

問診では、症状の出現時期、性状、

既往歴、常用薬

身体診察では、眼球結膜で黄疸の有無、

圧痛部位と程度、Murphy’s sign、

腹膜刺激徴候

 

④必要な検査

血液検査では、血算、CRP、ALB、ALP、

γGTP、AST、ALT、Bil、BUN、Cr、PT

血液ガスでLactate

血液培養

画像検査は腹部エコー、腹部造影CTで、

胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、胆嚢結石、

胆嚢周囲液体貯留、胆嚢周囲膿瘍、

 

腹部エコーでは、胆嚢内のSludge、debris像、

Sonographic Murphy signなども確認

 

この①～④までの所見を踏まえて、

診断基準を用いて診断と重症度判定を行う

 

今回は診断基準を載せておきます。

（マッキー）

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◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

 

レジナビも、病院説明会も開催中止となって、

不安に思っているあなた。

 

こんな時こそ、実際に病院見学に行くのが

情報を得るのに大事になってきます。

 

当院の研修医が、実際にどんなふうに

仕事しているのか？

 

どんな生活を送っているのか？

 

あなたの目で実際に確かめてみてください！

 

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昨年のブログでは、「3月11日は

忘れることのできない日です。」

なんて書いていましたが、

COVID-19の騒ぎなど、忙しさの

せいにして、前回の記事にするのを

忘れていました。

 

でも、テレビで震災の映像をみると

やっぱりあの時のことを鮮明に

思い出しますし、もう9年もたったけど、

あの時からすこしは成長したのかと

考え込んでしまいました。

 

９年前は、あなたはまだ中学生とか

高校生だった頃でしょうか？

医学部を目指していたとしても、

病院で何が起こっていたのか、

ピンとこないかもしれません。

 

日本人は、都合の悪いことを忘れ

やすい民族だと思っていますが、

せめてこの日だけでも思い返して

おこうと思います。

 

2016年5月からこのブログを始めて

毎年のように、この記事を載せています。

 

編集長はすごくイイ記事だと思いますし、

ぜひあなたにも読んでもらいたいと

思います。 

（編集長）

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白ひげ救急医です．

皆さんは「あの日」何をしていましたか？

僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．

卒業は間違いないけど，国家試験の結果は

出ておらず宙ぶらりんの状態．
 

大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に

移動して来たのはあの日の前日．

 

半日かけて車で東北道を南下し， 

水戸市内のホテルに一泊．

そしてあの日．
　
朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の

手によって，意外に多い量の段ボール箱を

搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食を

とりに外出．

 

まだ見慣れない水戸の町並みの中，

全国どこでも同じデザインのコンビニの

駐車場に車を入れた瞬間・・・

2011年3月11日午後2時46分

当然，新居にはまだライフラインが

通っておらず，怯える妻を連れて，

自然と水戸済生会病院に足が向かって

いました．
 

学生時代から何度も病院見学をしていた

ので，僕の顔を覚えてくれている先生方から

声をかけていただきました．

 

妻に安全な場所を提供していただき，

僕はお借りしたスクラブに袖を通し，

できる範囲のお手伝いをさせていただき

ました．

 

と は言え，法律的にはただの医学生．

混乱する院内で事務的な作業，搬送の

お手伝い，医療資器材の運搬など．

はっきり言ってこの時の事はあまり覚えて

いません．

 

 

何もできませんでした．おそらく，医師の

資格を持っていたとしても，ほとんど

役に立たなかったと思います．

 

“何もできなかった”　“何も覚えていない”

ということを強烈に覚えています．
　
これが僕の医師人生の，そして救命医

としての始まりでした．

その後，それぞれの早さで時間が流れ，

救命医として勤務する中で，3月11日に

なると毎年「あの日」のことを思い出します．

何の因果かわかりませんが，３月11日に

当直を担当する事が多く，今年もまた

当直に入ります．

 

あの時何もできなかった自分と

今日の自分を最大限客観視しながら，

節目の日の当直を迎えます．

災害はいつ起こるかわかりません．

その時医師として何ができるか．

今のうちに考えてみませんか？

（白ひげ救急医）

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マッキーがまとめてくれた

PMRの続きです。今回は鑑別疾患と

治療、予後についてです。

 

【PMRの鑑別疾患】

慢性関節リウマチなどの関節疾患、

感染症、悪性腫瘍などが鑑別になります。

 

・関節リウマチ

・変形性関節症

・多発性筋炎

・血管炎症候群

・多発性骨髄腫や他の悪性腫瘍

　（前立腺癌、乳癌、大腸癌、膵臓癌など）

・感染症（ウイルス感染、ライム病、

　感染性心内膜炎）

・甲状腺機能低下症、

・副甲状腺機能亢進症、

・うつ病

・繊維筋痛症

 

【治療】

少量のプレドニゾロン（PSL）で速やかに

（早い人では服用当日から、遅くても

1週間以内に）反応することが特徴

 

初回投与量はPSL10～20㎎/日を4週間

（UpToDateでは15㎎/日を推奨）

 

その後は2～4週ごとに10％ずつ減量し、

維持量は5～10㎎/日が目安

 

治療抵抗性や、PSLの減量を目的に

メソトレキセートやTNF阻害薬（レミケード®、

ヒュミラ®など）、IL6受容体阻害薬（アクテ

ムラ®）なども用いられることがあるそう

ですが、データは限られているようです。

 

【予後】

数か月から数年で病気の勢いが収束し、

3～4年のステロイド治療で最終的に

中止可能になることが多くあります。

 

一方で長期に低用量のPSLが長期に

必要になる症例や、初回治療後に

再発することもあります。

 

ですが、基本的には治療後の予後は

良好で、PMRそのものによって死亡率が

高くなることも、関節破壊や臓器障害を

来たすこともありません。

 

このため、治療の際にはステロイドによる

副作用（感染症、糖尿病、高血圧、

脂質異常症、骨粗鬆症、緑内障、

白内障、筋量低下など）の影響を最小限に

することが重要になってきます。

（マッキー）

ちょっとの時間でカルテ記載

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マッキーがまとめてくれた

リウマチ性多発筋痛症

（Polymyalgia rhumatica：PMR）の続きです。

今回は検査所見について

 

【PMRの検査所見】

・高度の炎症反応を認める。

　具体的には血沈（ESR）が80～100㎜/ｈ

　時に＞150㎜/ｈを示す。

　同様にCRPの上昇し＞10㎎/dlとなる

　こともある

・滑液包炎や滑膜炎を反映してMMP-3が

　著明高値となる。ただし、ステロイド

　開始後は、ステロイド自体でも上昇する

　ため、寛解の指標には使えない

・リウマトイド因子や抗核抗体などの

　自己抗体は陰性

・筋逸脱酵素（CK　アルドラーゼ）は正常

　同様に、筋電図、筋生検も異常なし

・エコーやMRIで、両側の肩峰下や三角筋下、

　大腿骨大転子下に滑液包炎を高頻度に

　認める。

 

【PMRの診断基準】

高齢者で、両側対称性の上肢のこわばりや

疼痛による挙上困難を訴え、炎症反応の

上昇を認める時はPMRを鑑別に挙げる。

 

Birdの診断基準が汎用されているが、

エコー所見を加味した、米国リウマチ学会

/欧州リウマチ学会（ACR/EULAR）の基準も

用いられます。

 

次回は鑑別と治療についてです。

（マッキー）

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80歳台の女性

ADLの自立した患者さん。

糖尿病で近医加療中ですが、

コントロールはあまりよくない。

 

今回は、1か月前から両肩と両膝の

痛みを自覚。1週間前には整形外科を

受診し、痛み止めを追加された。

しかし、前日から疼痛が悪化し、

立ち上がれなくなったため、ERを

受診しました。

 

バイタルはBP：150/90mmHg、HR：90bpm　

BT：37.1℃　RR：16　SpO2：97％

痛みを訴える場所には発赤・腫脹なし

熱感なし

 

さて、これだけの情報で、あなたは

どんな鑑別を挙げますか？

考えてみてください。

↓

↓

この症例はリウマチ性多発筋痛症

（Polymyalgia rheumatica:PMR）でした。

 

高齢者の不明熱の原因になるなど、

名前は聞いたことがあると思います。

除外診断が基本ですが、もうすぐ

初期研修を終えるマッキーが

PMRについて、まとめてくれたので

紹介します。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 

【PMRの臨床的特徴】

・50歳以上（多くは60歳以上）に発症し、

　男女比は1：2

・病因は不明だが、炎症の局在は

　筋ではなく、滑液包や滑膜

・頚・肩・腰・大腿などの近位筋部に疼痛や

　こわばりを訴え、一般的に両側性

・炎症を反映した安静時のこわばりで

　肩関節周囲の滑液包炎のため

　「朝から昼まで、両側上肢の挙上が

　できない」という訴えが多い。

・微熱、倦怠感、体重減少などの

　全身症状を伴う

・症状は2週間以内に完成し、慢性関節

　リウマチより比較的亜急性の経過を取る

・側頭動脈炎と合併することもある

　（欧米に比べ、本邦は少ない）

・両側の肩峰下滑液包と大腿骨転子部、

　坐骨結節に、同部位の炎症を反映した

　圧痛がある

・筋力低下はないものの、筋痛のために

　筋力テストが困難なことがある

（マッキー）

次回は、PMRの検査や診断基準に

ついて紹介します。

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結節性硬化症（Erythema Nodosum:EN）の

続きです。

 

皮疹は患者さんや家族も自分の目で

見ることができるので、どういう

経過になるのかを、よく質問されます。

 

ですので、今回はENの経過について

まとめておきます。

 

ENは炎症性の脂肪織炎なので、

皮下に結節が触れるのがポイントですが、

病変は硬く、境界不明瞭で、大きさは

さまざま。明るい赤色で、熱感や疼痛が

あります。

 

それが、だんだん平坦になって、紫色を

経て黄色のあざのように変化します。

最終的には、潰瘍や瘢痕を残さずに

完全に治癒しますが、数週間（たいてい

6週間）程度はかかるようです。

（もちろん基礎疾患によります）

 

基礎疾患が不明の場合は、30～40％で

再発を認めるとされ、その場合は

悪性腫瘍の検索を考慮します。

 

写真はネット上でいろいろ見れるので、

是非確認してください

 

参考文献

国際診療のための内科アトラス大事典

（編集長)

ERの一コマ

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肺炎で入院していた70歳台男性。

抗菌薬の治療も終了し、そろそろ退院

という状態でした。ところが、数日前から

両側下腿の痛みを訴えるようになりました。

 

診察すると、下腿前面にわずかに隆起した

圧痛を伴う紅斑を3か所ほど認めました。

皮膚科に診てもらうと、結節性紅斑

（Erythema Nodosum:EN）の診断でした。

感染に伴うものとの診断で、サワシリンを

1週間服用し、痛みもなくなりました。

 

このENですが、

皮下結節と圧痛を伴う境界不明瞭な紅斑を

特徴とする、炎症性の脂肪織炎です。

慢性炎症や悪性腫瘍、感染、薬剤などで

見られることは聞いたことがあるはず。

 

20～40歳代の女性に多く、典型的には

下腿前面か側面に生じますが、他の

部位に認めることもあります。

 

たぶん、サルコイドーシスとか悪性腫瘍との

関連があることは、あなたも国試的な知識

として知っていると思いますが、半数以上

（文献によっては55％程度）は特発性

なんだそうです。

 

逆に言うと、4割以上で基礎疾患が隠れて

いるので、原因検索が必要です。

 

例えば、感染に伴うものであれば、

A群β溶連菌や結核が有名ですが、

結核によるものは非常にまれになって

いるようです。

 

炎症性疾患ではサルコイドーシス、

潰瘍性大腸炎やクローン病といった

炎症性腸疾患、ベーチェット病、

スウィート病などで関連があります。

 

悪性腫瘍であれば、急性骨髄性白血病、

カルチノイド腫瘍、膵臓癌が関連する

そうです。

（編集長）

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