臨床研修ブログ

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尿中肺炎球菌抗原

2020.11.17

カテゴリー：カンファレンス　内科

80歳台の男性

ADLは自立し、何とか自宅で生活

していました。今回は食欲低下と

体動困難を主訴に救急要請し、

当院に搬送となりました。

体温38.6度、呼吸回数22回という

以外はバイタルに問題なく、SpO2は

室内気で92％でした。

胸部レントゲンでは、右中肺野に

肺炎像を認め、尿中肺炎球菌抗原

検査は陽性であったことから、

肺炎球菌性肺炎による発熱、

体動困難、低酸素血症と診断しました。

ここで家族に検査結果等を説明して

いたら、実はちょうど1か月前に、

肺炎と診断され、かかりつけ医で経口

抗菌薬を処方されていたことが分かり

ました。その時の抗菌薬が何かは不明。

となると、今回の尿中肺炎球菌抗原が

陽性というのは、どう解釈したらよいの

でしょうか？

↓

尿中肺炎球菌抗原検査はよく使われる

検査なので、ここでまとめておきます。

肺炎球菌の莢膜多糖を検出する

検査で、感度は70～80％，特異度は

94～99％程度

抗原を見ているので、抗菌薬開始後

でも診断に使えます。

尿中で検出されるのは、発症から3日目

以降とされ、発症直後は陽性にならない

場合があります。逆に、いったん陽性に

なると数週間から数か月にわたって

陽性が持続します。

他の微生物と交差反応性はありません

が、共通抗原をもつ Streptococcus mitis

による偽陽性があります。

小児では、鼻咽頭に保菌している場合、

症状がなくとも陽性になることが知られ

ており、有用性は低くなります。

肺炎球菌ワクチン接種後の数日間は

陽性になることがあります。

冒頭の症例では、1か月前の肺炎が

肺炎球菌性肺炎であったかは不明ですが、

検査結果の解釈には注意が必要です。

この場合は、尿中抗原検査だけに頼らず、

喀痰のグラム染色を確認することが

鑑別に役立ちます。

グラム染色で陽性球菌がみられたら、

肺炎球菌と考えてOKですが、はっきりしない

場合は他の起炎菌も考慮する必要が

あります。

（編集長）

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今日も患者搬送お疲れ様です！

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入院時から取り組むべき重要なこと

2020.11.14

カテゴリー：初期研修

指導医から、「入院が入ったから、

先生よろしく」と連絡が来ました。

あなたは、何の疾患？主訴は？

今回の入院中にやることは？

こういったことを指導医に確認

するはずです。

この時、指導医が言わなくても、

あなたが考えておかなければ

ならないことがあります。

それは何でしょう？

↓

答えは

「どうやって退院させるか？」

です。

特に高齢の患者さんの場合

今まで自宅で生活していた人でも、

入院することでADLが一気に悪くなり、

自宅での生活が困難になってしまう

ことがあります。

患者さん自身は何とかなりそう

だとしても、いわゆる老々介護と

呼ばれる高齢の夫婦だけの

世帯では、配偶者も病気を抱えて

いたりするので、完全に元のレベルに

戻らないと、自宅で生活できないこと

が良くあります。

高齢者の独居者の場合では、

その子どもは遠方に住んでいたり、

全く身寄りがいなかったりすることも

あります。

しかも、今まで困っていなかったので、

介護保険などの社会的リソースを

全く利用していなかったり。

たとえ同居の家族がいても、

日中は仕事で不在のため

事実上、一人暮らしだったり。

医学的には病気が治ったり、

寛解状態に持ち込めても、

このように、「退院できない」

「退院させられない」

という状況に、日常臨床では

非常に多く遭遇します。

大事なことは、入院の段階で

患者さんの退院後の生活を

イメージして、看護師やソーシャル

ワーカーやリハビリスタッフと

相談しながら、退院に向けての

準備を始めることです。

研修医のうちは、どうしても

医学的なことに関心が向かいます。

でも、入院患者さんの病気を治しても、

自宅に帰れないとか帰せない時に

どうしたら良いのかアイデアがないと

非常に困りますね。

ちなみに当院の総合内科では、

担当患者さんの入院から退院、

さらに退院後のフォロープランまで

計画を立てる段階から関わっていく

ことを求められます。

そんな総合内科をローテーション

してくれた研修医は、

「患者さんの退院のさせ方を

今まで考えたことが無かった」

「どうやって退院させるかについて、

看護師さんやリハビリと情報を

共有するようになった」

とよく言ってくれます。

疾患を治すこと、コントロールする

ことは重要ですが、患者さんにとって、

どういう形で退院してもらうか？

そのために何をすべきなのか？

あなたも入院の時点から考えて

みてください。

（編集長）

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回診中

指導医からの質問に、2人で思案中

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尿糖のはなし2

2020.11.12

カテゴリー：カンファレンス　腎臓内科

前回の続きです。

尿定性検査を用いて、境涯型を含む

糖尿病の診断する際の感度は20～64％

特異度は98～99％と言われています。

（ただし、大量のビタミンC（アスコルビン酸）

を摂取すると偽陰性になります）

血糖が正常なのに尿糖が認められる

腎性尿糖には、Fanconi症候群のような

重篤なものもあるものの、ほとんどは

ブドウ糖の再吸収が不十分なために

おこります。

一定の血糖値を超えると急に尿糖が

認められるタイプと、血糖上昇と共に

徐々に尿糖が増加するタイプがある

そうですが、いずれも病的な意義は

ありません。

他に尿糖が陽性になるものとして

・妊娠

・胃切後

・甲状腺機能亢進症

を覚えておきましょう。

・妊娠

妊婦では糸球体ろ過量が増えるので

糸球体で処理しきれなくなって、血糖が

正常であっても、尿糖を認めることが

あります。正常妊娠の15％に認められた

との報告があります。

・胃切後

食事をとった直後に高血糖になります。

でも、速やかに血糖は改善するので

糖尿病の診断基準は満たしません。

でも、胃切後患者の約4割に尿糖が

認められたとの報告もあるそうです。

・甲状腺機能亢進症

糖尿病の診断基準を満たさないものの

甲状腺機能亢進に伴い高血糖になり、

その結果尿糖を認めることがあります。

他には、近年使用される頻度が多く

なった糖尿病薬のSGLT2阻害剤を

服用中だと、血糖が70～90mg/dlから

尿糖を来します。

（編集長）

研修医部屋でのおしゃべり。

楽しそうですが・・・、あごマスクもアウトです。

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尿糖のはなし１

2020.11.10

カテゴリー：カンファレンス　腎臓内科

外来をやっていると、時々こんな

患者さんに遭遇します。

「健診で尿糖がひっかかりました。

私は糖尿病なんですか？」

ところが採血してみると、HbA1cは

5.6％と高くありません。

「じゃあ、「腎性尿糖」ですね。」

と終わりにしていないでしょうか？

確かに腎性糖尿は、特に治療も

不要です。でも、患者さんは

将来糖尿病になるのか？とか、

以前に尿糖を言われたけど、

今回は引っかからなかった、

など、混乱するかもしれません。

今回から外来で患者さんを不安に

させないように、尿糖について

まとめておきましょう。

そもそも、健常人では尿中にブドウ糖は

検出されないはずです。それは、糸球体

でろ過された原尿は血清と同じブドウ糖

濃度ですが、SGLT（ナトリウム／グル

コース共輸送体）により再吸収される

からです。でも、ネフロンごとに再吸収の

程度にばらつきがあるので、血糖が

180mg/dlを超えると、尿糖が出現して

きます。

ところが、高血糖を伴わないのに

尿糖を認めるときに「腎性尿糖」と

呼びますが、これは診断名ではなく、

病態のことを指していることに注意

しましょう。

（編集長）

徳田先生のカンファ風景

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初のWeb開催でした！　第29回茨城県央レジデントセミナー

2020.11.07

カテゴリー：初期研修

このセミナーは水戸地区の研修病院

（水戸済生会総合病院、水戸協同

病院、ひたちなか総合病院、水戸

医療センター）の研修医が集まって、

研修医同士の勉強や交流を目的に

年に２回のペースで開催しているもの

です。

今回で29回目となる歴史ある（？）

セミナーですが、昨今の状況から、

初めてWebでの開催となりました。

サブタイトルの「鑑別診断道場」にある

ように、研修医が経験した症例を提示し、

どういった病歴や身体所見から、鑑別

診断をあげていくのか？とか、

患者さんにどう聞くべきだったのか？

にフォーカスを当てています。

同じ研修医同士なので、恥ずかしがらず

どんどん発言して、素朴な疑問を解決

できる場になっていますし、ここで得た

知識は病棟やERですぐに役立ちます。

今回は水戸協同病院と水戸済生会から

症例提示があり、当院からはJ1の

坂本先生がプレゼンターをしてくれました。

特別講演に、水戸医療センター精神科の

志賀先生から、大変分かりやすいせん妄の

話をしていただきました。

水戸協同病院の症例は脂肪塞栓、当院は

脚気心の症例で、どちらも稀ですが、病歴

聴取が大きなヒントになるものでした。

よくわからない時は病歴に戻ることが

大事ですね。

顔が近いです！坂本先生

次回は来年6月ごろに開催予定です。

30回記念で、特別講演では院外の

先生をお呼びする予定です。

どうぞお楽しみに。

（編集長）

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【御礼】ご参加有難うございました！

2020.11.05

カテゴリー：初期研修

先日（１１月１日）にeレジフェア西日本が

オンラインで開催されました。

夏のeレジに続いて、２度目の参加でした。

当院は茨城県内なら〇番目くらいには

名前を挙げてもらえそうな知名度ですが、

主な参加者が西日本となると、正直

当院の知名度はかなり低いだろうと

思っていました。

それでも、参加することに意義がある

という感じで臨んだのですが、予約の

段階で30名以上、当日も実際に24名に

参加していただきました。

ご参加いただき、本当に有難うございました！

前回同様に45分のプレゼン×5セットの

長丁場でしたが、J1の研修医らにも

サポートしてもらい、無事終了しました。

毎回、スライドは修正を加えているのですが、

今回は研修医が撮った写真なども使って

みました。

だんだんとWebでの病院説明会に慣れて

来たのですが、研修医らと一緒にやった

方が、当院の魅力を伝えられるように

思います。

午前はこちらの二人

午後からはこの二人がサポートしてくれました。

（編集長）

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鑑別疾患のあげ方(解剖学的アプローチ）

2020.11.03

カテゴリー：カンファレンス　内科

引き続き、鑑別疾患のあげ方を

紹介します。編集長が勧める

方法は2つ。

1つ目はVINDICATE!!!P

そして2つ目が、解剖学的アプローチ

です。

この方法が、具体例を出した方が

分かりやすいので、やってみましょう。

では、「胸痛」の鑑別をできるだけ

たくさんあげてみてください

↓

いくつ鑑別をあげられましたか？

狭心症、心筋梗塞、大動脈解離、

肺塞栓、気胸・・・・

多くの研修医は、ERで見落とすと

ヤバい疾患はすぐに言えても、あまり

ヤバくない（生命にすぐにかかわらない）

疾患は、なかなか挙げられません。

この時、解剖学的に近い臓器や組織を

考えていくと思い出しやすくなります。

具体的に、胸に近い臓器は

皮膚：帯状疱疹

乳房：乳癌、乳腺炎

骨：肋骨骨折、圧迫骨折、骨転移

筋肉：筋肉炎

肺（さらに胸膜、肺胞、間質、気管支、

気管と分けて考えましょう）：

気胸、胸膜炎、肺癌、肺炎、気管支炎

心臓（冠動脈、心外膜、心筋、弁）：

狭心症、心筋梗塞、急性心外膜炎、

心筋炎、肥大型心筋症、大動脈弁狭窄症、

大血管（大動脈とその分枝、大静脈）

大動脈解離、大動脈瘤破裂

縦隔：縦隔炎、縦隔気腫、縦隔腫瘍

食道：逆流性食道炎、食道破裂、食道腫瘍

胃：胃炎、胃潰瘍、胃癌

肝臓：肝膿瘍、肝腫瘍

胆嚢・胆道：胆石、胆嚢炎、胆管炎

甲状腺：甲状腺炎

神経：肋間神経痛、帯状疱疹後神経痛

横隔膜：横隔膜下膿瘍

まだまだあると思いますが、このように

解剖学的に近いものを順に頭に浮かべて、

それに関する疾患をあげていくと

意外とたくさん出てきます。

臨床の現場では、前回紹介した

VINDICATE!!!+Pと、この解剖学的に

攻める方法を無意識に組み合わせて

鑑別疾患を考えていると思います。

医学生や研修医のうちは、鑑別疾患を

たくさんあげるトレーニングを意識しましょう。

と同時に、鑑別疾患を広げるだけでなく、

目の前の患者さんの診断に至るように

鑑別を絞り込むトレーニングも大事な

ことを忘れないようにして下さい。

（編集長）

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鑑別疾患のあげ方（VINDICATE!!!P)

2020.10.31

カテゴリー：カンファレンス　内科

早いもので、もう11月ですね。

J1のあなたも、だいぶ仕事に慣れて

来たはずです。J2のあなたは、

後期研修先をどうするかで、

まだ悩んでいるかもしれません。

研修医のうちに必ず身に着けて

もらいたいことの一つに、

「鑑別疾患のあげ方」があります。

鑑別疾患は、星の数ほどあるので

全部覚えることは無理です。

でも、鑑別疾患のあげ方（フレーム

ワーク）をおさえておくと、考え

やすくなるだけでなく、抜けが

なくなるのでぜひ覚えて下さい。

編集長が勧める鑑別疾患のあげ方は

2つあります。

１つ目は病因から攻める方法

有名な　VINDICATE!!!　＋ P

（ヴインディケイト＋P）です。

２つ目は解剖学的に攻める方法です。

今回はVINDIVATE!!!＋P

（ちなみに!!!にも意味があります）を

紹介します。

V：Vascular （血管系）
I:Infection （感染症）
N:Neoplasm (良性・悪性新生物)
D：Degenerative （変性疾患）
I:Intoxication （薬物・毒物中毒）
C：Congenital （先天性）
A:Auto-immune （自己免疫・膠原病）
T:Trauma （外傷）
E:Endocrinopathy （内分泌系）
!：Iatrogenic （医原性）
!：Idiopathic （特発性）
!：Inheritance （遺伝性）
P:Psychogenic (精神・心因性)

これは有名なティアニー先生が

紹介していたものですが、すごい

ところは全ての疾患が網羅されている

ところです。もともとティアニー先生が

病理学をやっていたので、こんな

アプローチに至ったと聞いたことが

あります。

原因が良く分からない、どこに

とっかかりを求めればいいのか

わからない、そんな時に呪文を

唱えながら鑑別を考えてみて下さい。

次回は解剖学的に攻める方法を

紹介します。

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徳田先生のカンファより

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徳田先生のカンファレンス2020

2020.10.29

カテゴリー：初期研修

10月27日に徳田安春先生に

お越しいただき、症例検討会を

開催しました。

今回は茨城県の企画で開催された

もので、県内の各臨床研修病院を

徳田先生がまわって症例検討会を

開催しています。

徳田先生は超有名で、ドクターGと

いえば、患者さんでも分かってしまう

くらいです。当院とは、徳田先生が

水戸協同病院に赴任した時からの

お付き合いです。

ご承知の通り、新型コロナの影響も

あり、院外の先生になかなかお越し

いただけない状況でしたので、J1に

とっては初めてのリアル企画でした。

今回はJ1の伊東先生と楠先生が

症例提示をしてくれました。

伊東先生は短期間で大量胸水を

来した症例で、胸水の鑑別の進め方、

楠先生は多彩な神経症状を呈した

鑑別に困る症例でしたが、徳田先生の

手にかかると見事に診断に至りました。

ちなみに当院で実習中の医学生や

特定行為研修中の看護師も参加して

熱心に聴講していました。

あっという間の2時間でした。

徳田先生、有難うございました！

（編集長）

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