臨床研修ブログ

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【研修医限定】後輩ができた時の勉強法

2021.03.06

カテゴリー：初期研修

今日の話題は研修医限定です。

3月になり、国家試験の発表まであと10日ほどです。そして4月からは後輩となる新人研修医たちが入職してきます。そう、あなたに後輩ができるのです。後輩たちに教える立場になるのです。

「後輩をちゃんと指導できるかな？」「よく考えると、自分は何もわかってないよな・・・。」なんて、ちょっと焦っていませんか？

大丈夫です。焦るのが普通です。逆に、もしあなたが全然心配ないと思っているなら、編集長としてはだいぶ心配です。

あなたがまじめに患者さんに向き合って来たのなら、たとえ後輩がどんなに優秀だとしても絶対にあなたが上です。この1年間で吸収した知識や経験は膨大なものです。そこが医学生と研修医の大きな違いですから、自信をもって教えてあげて下さい。

とは言って、知らないことも、不得意なこと、あやふやなこともありますよね。そこをいかに後輩にばれないようにするか（笑）今回は、そのコツを伝授しましょう。

その前に、常々編集長が研修医に言っていることなのですが、力がつく、成長するのはどんな時だと思いますか？

↓

それは修羅場をくぐった時です。

ヤバい状況になると、必死に調べたり、考えたり、逃げ切る方法を考えますよね。つまり修羅場を経験することは成長するために大事なのです。

これを応用すると、後輩になにか教える時は

　１．知ったかぶりをする

　２．後輩に質問する

のがコツです。

「知ったかぶりする」というのは、指導医に突っ込まれそうなところは1年先輩のあなたなら既に分かっているはず。そこを事前にスマホでも何でもいいのでサッと調べて、さも医学生の時から知ってた風に後輩に教えるのです。いわば自分でプチ修羅場を作ることで、調べたことが頭によく入っていきます。

「後輩に質問する」というのは、事前に調べる暇がなかった時に使う技です。「じゃあ、スマホを出していいから調べてごらん」とか「夕方のカンファまでに調べておいて。あとで質問するから」と言って時間稼ぎです。当然あなたはこの間に必死に調べてください。これもプチ修羅場ですね。

実は編集長はこの勉強法を実践しているので、効果は実証済みです（笑）。実に効果がありますが、必死に調べないと当然効果が出ません。ぜひ後輩たちに差を付けられるように頑張ってください。

（編集長）

ベッドサイドの一コマ

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

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◆明日3月6日　マイナビResident Festivalに出展します！

3月6日　13時から開催されるマイナビのWeb病院説明会に当院も出展します。

当日は編集長と研修医2名が参加し、あなたの素朴な疑問で全力でお答えします。

当日参加も可能ですので、是非ご参加ください。

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、こちらからご連絡ください。

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病院見学とYouTubeのススメ

2021.03.04

カテゴリー：初期研修

新型コロナの患者数が減少傾向のため全国的に非常事態宣言解除の方向に進んでいますが、一方で、首都圏では非常事態宣言の延長もささやかれています。

例年のこの時期は春休みの病院見学シーズンで、多くの医学生にお越しいただいています。当院は昨年の4～5月の非常事態宣言時や院内発生時は受け入れを停止していたものの、その後は細々と病院見学や実習の受け入れを継続していました。幸い茨城県の患者数減少にともない県独自の緊急事態宣言が解除され、この3月はたくさんの見学申し込みをいただいています。どうも有難うございます。

ところで、そもそも病院見学をする目的って何でしょう？

Web説明会とかWeb検索、口コミなどでいろいろな情報を手にすることはできます。もちろん、場所を確認するとか、建物がどんなものか見てみるなどの理由もあると思います。

でも、やはり病院の雰囲気を知るという部分が大きいのではないでしょうか。この雰囲気というのはWebで得られる情報だけでは分かりません。実際に病院見学の際に、研修医の後をついて回って、研修医同士の会話や、研修医と看護師さんとのやり取り、研修医と指導医とのやり取りを見て、自分に合っているとか、ちょっと無理・・・、とかを感じるのだと思います。なので、チャンスがあるのなら、絶対に病院見学に行くべきです。

病院見学のポイントをまとめた過去の記事はこちら

とは言っても、まだまだ病院見学のハードルは高いのが現状だと思います。そこで、当院の研修医たちの雰囲気をお伝えすることを目的にYouTube配信を開始しました。

当院の研修医部屋（当院では「大研」と言ってます）から、週1回、10～15分程度のトークを目標に配信を始めています。ただし、ちょっときわどい話も出るかもしれないので限定公開としています。限定公開ですので、ご覧になりたい方はこのサイトのお問い合わせフォームから「YouTube配信希望」と書いてご連絡ください。

お問い合わせフォームはこちら

ちなみに初回は、「研修医生活１年目を終えて」というテーマで話しています。始めたばかりで、音声もお聞き苦しい点がありますが、色々と模索中ですので、ぜひ感想やこんなテーマで話してほしい！等のご意見をコメント頂けましたら幸いです。

（編集長）

こんな感じの動画です♪

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今年度最終・松永先生の感染症カンファ報告

2021.03.02

カテゴリー：カンファレンス　感染症

このブログでたびたび紹介している帝京大学感染制御部の松永先生の感染症カンファを先日開催しました。

今年度の最終回でしたが、タイトルは「人工物・デバイス感染」そして「COVID-19のちょっとしたおさらい」の2本立てでした。

はじめに、「COVID-19のおさらい」では、感染対策の基本や検査のピットフォールなどについてまとめていただきました。

「人工物・デバイス感染」では、末梢の点滴やCVカテ、尿道カテだけでなくペースメーカーやバイパスグラフト、人工関節など、いろいろな人工物を使って治療を行う中で、デバイス感染で頭を抱える状況に遭遇します。研修医たちも、なにがしかの経験がありタイムリーな話題だったようです。

（以前に、この内容を紹介した記事がありますので、ぜひご覧ください）

２年間で計１０回もご指導いただいたJ2のみんなも、これから初期研修を終えてそれぞれの専門に進みますが、感染症と縁を切ることはできません。松永先生のカンファで繰り返された

　　　　「どこで？　何が？」・・・診断の軸

　　　　「物理的・化学的」・・・治療の２つの軸　

　　　　「抗菌薬は２度選ぶ」　

　　　　「全身のパラメータと局所のパラメータ」・・・経過観察の２つの軸

これらを忘れることなく、それぞれの領域で診療にあたってほしいと思います。

今年度は５回ともZoomでのレクチャーとなり、一度もリアルで開催できなかったのはちょっと残念でしたが、新年度も松永先生の感染症カンファが開催されます。興味のあるあなたはZoomで参加できますので、ぜひ連絡してください！

（編集長）

聴講中の風景

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外来診療での10のコツ　その３

2021.02.27

カテゴリー：初期研修

外来診療は限られた時間の中で、患者さんの状態を把握して、必要な検査を計画し、診断さらに治療計画を立てるという、非常に高度なスキルが必要です。今回も、外来診療を上手くこなすコツを紹介します。

7）受療行動を把握する

同じような症状で、繰り返し受診しているのか、他の医療機関にかかっているのかを把握します。他院でも検査や処方を受けているのなら、その結果がどうだったのかを確認しましょう。患者さんの解釈モデルの理解につながり、検査や治療計画を立てる時に無駄な検査を省けます。同時に家庭環境や仕事の状況も聞き出すと、これらの計画を立てやすくなります。

8）要約を述べる　
患者さんによっては、同じ話を繰り返してなかなか終わらない人がいます。こんな時は、例えば動悸が主訴なら「日中の仕事をしている時は何ともないけど、ホッと一息ついてソファに座ったり、夜にお布団に入って眠りにつくまでの間に、脈が抜けるような、ドキッとする感じがあるんですね」というように、患者さんの話を要約して、確認していきます。

こうすることで、患者さんもちゃんと話を聞いてもらえていると実感できるし、患者さん自身も問題点を整理できるようになります。

9）質問や追加したいことがないかを尋ねる　
患者さんからの話を聞いて、こちらの方針もだいたい定まってきました。検査の予定などを決めて、そろそろ診察を終えるタイミングで、「他に聞いておきたいことはないですか？」と一言付け加えましょう。

こうすることで、患者さんは一生懸命話を聞いてくれていると感じ、より印象が良くなります。またこの質問をきっかけに、いままでスッキリ理解できなかった患者さんの解釈モデルや受診動機が判明することがあります。

10）次のステップを示す

患者さんにいろいろと話をしますが、残念ながら実はよく理解できていません。それは仕方ないことです。患者さんは「で、どうすればいいの？」と思っているのです。なので、「次は１週間後に検査結果を説明します」など具体的な次のステップを示しましょう。これは患者さんの記憶に

残りやすいようにワンフレーズにするとイイかもしれません。

紹介してきた10のコツを使って外来診療を楽しんでみてください！

（編集長）

ERでウォークイン患者さんの診察

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外来診療での10のコツ　その２

2021.02.25

カテゴリー：初期研修

前回に引き続き、外来診療を上手くこなすコツです。

5）受診動機を明らかにする

なぜ今日に外来受診をしたのか？なぜ時間外のこの時間に受診したのか？なぜ夜中にわざわざ受診したのか？こういった受診動機を把握しましょう。

それだけ症状が辛くて我慢できなかったという重症度の把握にも役に立ちます。また不安が大きくて受診したという心理的な状況も把握できます。実は、主訴と全く関係ないことで助けを求めている、ということもあり得ます（例えばDVなど）。不安が受診動機なのであれば、検査は最小限に、場合によっては検査なしで、時間をかけて話を聞く必要があります。

6）解釈モデルを把握する

解釈モデルとは、患者さんが病気のことや、検査、治療に関して、どのように理解しているかということです。

例えば、心筋梗塞のために先月まで入院していた患者さんが、頭痛を主訴にERを受診したとしましょう。我々からすると、心筋梗塞と頭痛は恐らく関係ないものと考えます。実際に筋緊張性頭痛の症状でした。しかし、患者さんは心筋梗塞の影響で頭が痛くなったのではないか？と考えていたとしたら、「心配ありません」とか「痛み止めを出しておきますね」と言っても、患者さんは納得しません。一言、「この頭痛は、心筋梗塞とは関係ないですよ」と言えば、痛み止めも必要なくなります。

解釈モデルを理解しないと、いつまでも患者さんとの会話がかみ合わないし、お互いに「なぜ分かってくれないんだ！」と不満が募るだけです。

似たようなことですが、例えば知人や家族が癌になったので、自分も不安になって受診したというのはよくあることです。こういった受診動機を把握しないまま検査だけ行っても、かえって不安が大きくなることがあります。患者さんの不安を解消しつつ、なるべく少ない検査を計画しましょう。

（編集長）

朝のカンファ風景

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外来診療での10のコツ　その１

2021.02.23

カテゴリー：初期研修

外来診療は、それがERでも日中の外来でも、限られた時間の中で患者さんの状態を把握して、必要な検査を計画し、診断さらに治療計画を立てるという、非常に高度なスキルが求められます。

当院でも11月末から１年間を通して行う並行研修形式で外来研修を始めましたが、初めのうちは上手くいかずに大事なことを聞き出せなかったり、患者さんの話を止められずに時間ばかりかかったり・・・。もちろん初めから上手くいく人はいませんが、コツをおさえると能率よく、そして患者さんと良好な関係が作れます。

今回から、そんなあなたに役立つ「外来診療の上手くこなす10個のコツ」を紹介します。

もし、あなたがこの通りにやれば、患者さんに良い印象を持たれて、外来もスムーズに進むはずです。たとえ一部分だけでも取り入れてみると、だんだんとその良さを実感できるはずです。ぜひやってみてください。

1）挨拶と自己紹介

患者さんが診察室に入ってきたら、患者さんの方に体を向けて挨拶です。「お待たせしました。内科の○○です」と、はっきり言いましょう。ここでの注意点は、電子カルテの方に体を向けたままでの挨拶はNGです。これから話を聞くのに、誠意に欠けた印象を持たれてしまいます。そして患者さんの名前を確認して、荷物や姿勢などに配慮しましょう。

　
2）開放型質問から始める

よく言われることですが、「今日はどうしましたか？」など、患者さんが自由に話せるような質問（開放型質問）から始めます。最初の数分間だけでも、こちらから言葉を挟まずに聞くことに徹します。患者んの方に体を向けて、時々でいいので目線を合わせましょう。

3）言葉かけ，うなずき，相槌で話を促す

患者さんは医師の前では話したいことの半分も話せていません。ホントはもっと話したいと思っています。なので、うなずいたり、上手に相槌を入れたり、「他に心配なことはないですか？」と話を促しましょう。これですごく良い印象を持ってもらえます。誤解を恐れずに言うと、気になっていることを全部話せると、それだけですっきりして検査をせずに安心して帰ってくれます。　

4）雰囲気や態度で共感的理解を示す

繰り返しになりますが、気になっていることを全部話せて、しっかりと話を聞いてもらった（＝共感的理解）という安心感はとても重要です。でも、しっかり聞いてもらっているというのは、言葉よりも、むしろ言葉以外の態度が大きく影響することが分かっています。患者さんが話している時は、電子カルテの方を見ながらではなく、患者さんと視線を合わせて、少し前かがみになって話を聞く姿勢が印象を大きく変えますよ。

（編集長）

患者さんを診察する前にカルテで情報確認

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薬物相互作用　その２

2021.02.20

カテゴリー：カンファレンス　内科

前回は、薬物動態的相互作用でセントジョーンズワートやグレープフルーツがCYP450と関係することに触れたが、このセントジョーンズワートはセイヨウオトギリソウとも呼ばれる花で、この花に含まれる成分にはセロトニンを増加させる可能性があるとして、軽度の抑うつを改善させる目的でヨーロッパを中心に用いられてきた。しかし、抑うつに対してセントジョーンズワートが有効であるとの決定的根拠はなく、日本ではあくまでサプリメントとしてDH●等で販売されている。

CYP450は消化管や肝臓に存在する代謝酵素である。薬剤がこの酵素に代謝されると薬効は失活するが、グレープフルーツジュースはCYP450を阻害するため、代謝されない薬剤が体内に残り薬効が増強してしまう。反対に、セントジョーンズワートはCYP450を活性を上げるため薬剤の代謝が更新し、通常より薬効が低減してしまう。

この相互作用により影響を受ける薬剤として代表的なものとして以下が挙げられる。

【カルシウム拮抗薬】

　・強く影響を受ける：フェロジピン、ニフェジピン〔アダラート®〕、ニソルジピン、ベニジピン〔コニール®〕、アゼルニジピン〔カルブロック®〕、シルニジピン〔アテレック®〕

　・やや強く影響を受ける：ベラパミル〔ワソラン®〕

　・影響は弱い：アムロジピン〔ノルバスク®〕

【抗血小板薬】

　　シロスタゾール〔プレタール®〕

【高脂血症治療薬】

　　アトルバスタチン〔リピトール®〕、シンバスタチン〔リポバス®〕

【催眠鎮痛薬】

　　トリアゾラム〔ハルシオン®〕

【抗てんかん薬】

　　カルバマゼピン〔テグレトール®〕

グレープフルーツを摂取してから24時間は当該作用が残存するため、薬剤服用期間中は摂取するべきではない。

ちなみに、同じ柑橘系でもマンダリンオレンジや温州みかん、レモン、かぼすには問題となる成分は含まれておらず、摂取しても問題ない。

　　　（Megu）

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https://recruit-mito-saisei.jp/entry

薬物相互作用　その１

2021.02.18

カテゴリー：カンファレンス　内科

患者さんが何らかの症状を訴えて病院を受診した際、現在服用中の薬剤について確認します。病院で処方される薬剤については、お薬手帳等が普及しているので正確な把握はそう難しくはありません。

しかし稀に問題となるのは、食事やサプリメントによる薬物相互作用です。これらは正確な聞き取りが難しく、患者のみならず医療職でも見逃す可能性もあるのです。今回はそんな薬物相互作用について紹介します。

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薬物相互作用は大きく分けて

・薬力学的相互作用

・薬物動態学的相互作用

の二つに分類できる。

【薬力学的相互作用】

同じ(逆の)薬理作用をもつ薬剤や食品の併用により、互いに協力的(拮抗的)に作用することで作用が増強(減弱)すること。代表例としてはワーファリンと、ビタミンKを多く含む食品(納豆、青汁、クロレラ含有サプリメント)の併用によるワーファリンの作用減弱がある。

【薬物動態学的相互作用】

薬剤の体内動態のいずれかの過程で薬物同士の相互作用が起こり、作用が増強(減弱)すること。体内動態の過程は吸収・分布・代謝・排泄の4つに分けられるが、特に代謝の段階での相互作用が多い。代表的なものとして、グレープフルーツジュースやセントジョーンズワートとCYP450の関係がある。

次回に続きます。

　　　（Megu）

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日本医療安全調査機構・中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析

エコーガイド穿刺の落とし穴

2021.02.16

カテゴリー：カンファレンス循環器

CVやPICC、透析用のカテーテルなどを挿入する時に、あなたもエコーガイドで穿刺していると思います。今はエコーガイドが当たり前で、エコーガイドでやれば安全という風潮ですが、エコーガイド穿刺にも落とし穴があるのを知っていますか？

実はエコーガイド穿刺でも、重大な合併症を生じた事案が多く報告されており、平成２９年の時点で、日本医療安全調査機構というところから、再発防止のための提言も出ています。

もちろんエコーガイド穿刺は有用な手法ですから、あなたも習得しておかないといけません。同時に落とし穴についてもよく理解して、トレーニングしておく必要があります。

エコーガイド穿刺の最大の落とし穴は、「エコーで見えているところよりも、針は先に進んでいることが多い」ことです。

どういうことかというと、下の図のようにエコーの断面に真の針先が入っていないと誤って認識してしまうのです。

これはエコーを実際に持って、真の針先をしっかり同定できるように繰り返し練習する必要があります。消化器内科の先生方は、エコーガイド穿刺が上手な人が多いですから、よくその手元を見て真似してみてください。

　　　（編集長）

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◆来週のレジナビFairに参加します！

レジナビFair 関東・甲信越Weekに当院も参加します。

２月１７日（水）　１８：３０～

ぜひご参加ください！

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