臨床研修ブログ
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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
エコーガイド穿刺の落とし穴
CVやPICC、透析用のカテーテルなどを挿入する時に、あなたもエコーガイドで穿刺していると思います。今はエコーガイドが当たり前で、エコーガイドでやれば安全という風潮ですが、エコーガイド穿刺にも落とし穴があるのを知っていますか？
実はエコーガイド穿刺でも、重大な合併症を生じた事案が多く報告されており、平成２９年の時点で、日本医療安全調査機構というところから、再発防止のための提言も出ています。
もちろんエコーガイド穿刺は有用な手法ですから、あなたも習得しておかないといけません。同時に落とし穴についてもよく理解して、トレーニングしておく必要があります。
エコーガイド穿刺の最大の落とし穴は、「エコーで見えているところよりも、針は先に進んでいることが多い」ことです。
どういうことかというと、下の図のようにエコーの断面に真の針先が入っていないと誤って認識してしまうのです。
これはエコーを実際に持って、真の針先をしっかり同定できるように繰り返し練習する必要があります。消化器内科の先生方は、エコーガイド穿刺が上手な人が多いですから、よくその手元を見て真似してみてください。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
◆来週のレジナビFairに参加します！
レジナビFair 関東・甲信越Weekに当院も参加します。
２月１７日（水） １８：３０～
ぜひご参加ください！
◆水戸済生会の内科専門研修説明動画はこちら
「レジナビFair 専門研修（内科）プログラム」で紹介された説明動画がご覧いただけます。
「改訂版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・その他
新型コロナウイルス感染から身を守る方法について紹介してきました。
大事なポイントは、標準予防策と飛沫接触感染予防策、そしてエアロゾル感染対策として三密の回避です。これらをきっちり守ることができれば新型コロナから身を守ることができます。
これ以外の話題では、新型コロナが国内で流行し始めた昨年春ごろは、靴底から感染拡大するのでは？と強く懸念されていましたが、記憶している方はいるでしょうか？
その後、靴底からの感染拡大が話題になることはなくなりました。基本的に床は汚いのです。ただし、「荷物の床置き」には気を付けておきましょう。例えば、カバンなどを床置きした後に机に載せれば、机が汚染されます。床置きしたカバンを机に載せない、カバンの底を触らない、触ったら手指衛生を忘れないようにしましょう。
もう一つ、空間除菌について。新型コロナウイルス対策と称して空間除菌を謳う製品を多く見かけますが、いずれも効果が確認されたものはありません。たぶん、日本では「蚊取り線香」という文化があるので、直感的に受け入れやすいのだと編集長は考察していますが、新型コロナについては効きません。ホントに効果があるならコロナを受け入れている病院でとっくに使われているはずです。なお、昨年３月の時点で消費者庁からも注意喚起が出ています。
また空間除菌で用いられる薬剤（例：ク●●リンなど）を吸引することで薬剤性肺障害の発生が報告されています。「少しでも予防できるなら」という心理は分かりますが、空間除菌の類は効果がはっきりしないばかりか有害なことがあるので、やめておきましょう。
繰り返しますが、標準予防策と飛沫接触感染予防策、そしてエアロゾル感染対策として三密の回避です。これらをきっちり守ることができれば新型コロナから身を守ることができます。これからワクチン接種が進んでもこれらを怠れば感染しますので、充分注意していきましょう。
（編集長）
マスクの外側は触らないようにしましょう♪
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ちょっとした気配り
患者さんや家族に話をする場面を想像してみてください。
病気のことや今後のことは、まず患者さんに話をするのが原則です。でも高齢の患者さんなどでは、患者さん本人ではなく、家族につっこんだ話をしなければいけない場面がしばしばあります。でもこんな時、あなたは家族の誰に話をしているかを意識していますか？
同居の息子さんだったり、同居のお嫁さんだったり、遠くに住んでいるお嫁に行った娘さんだったり。実は家族の中でも主導権を握っている人とそうでない人がいます.あなたが話している家族の家庭内の立場がどうなのか、決定権を持っている人なのかを把握することは重要です。
こんなこともありました。兄弟が多くいる７０歳台の患者さんで、一番末っ子の方でした。奥さんや娘さんといったご家族よりも兄弟の意向の方が強かったのです。奥さんに何度説明しても決められなかったのですが、ご兄弟と一緒に話をしたら急にことが進むようになりました。
患者さんの今後の方針を決めたいと思って話をしても相手の立場を理解して話をしないとなかなか前に進みません。相手の立場を配慮しないでいると、かえって家族の協力が得られなくなることさえあります。患者さんの家族関係を上手に聞き出して、背景を理解して、気配りをしながら話をすることが患者さんや家族から信頼を得るきっかけになります。
（編集長）
今日は長期留置カテーテルの留置術
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「改訂版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・手指衛生前に顔を触るな！
国家試験が無事に終了しました。編集長が聞いただけの範囲ですが、コロナ対策のために、試験以外のところで例年とは異なっていて、いろいろ大変だったようです。
受験生のあなた、大変お疲れ様でした。国試が終わっても、コロナ対策を忘れずに楽しんでくださいね。
さて、前回は接触感染予防策について主に教科書的な話を紹介しました。ここで話を戻しますが、そもそも感染が成立するためには、ウイルスが体内に侵入しないといけません。健常人であれば、その侵入門戸は、目、口、鼻の粘膜からです。
目はフェイスガードやゴーグルで、口と鼻はサージカルマスクやN95マスクで、手は手袋で守ることができます。しかし、いくらマスクやガウン、手袋をつけていても、外すときに汚染したガウンやマスクに手が触れてしまい、その汚染された手で顔や口元に触れてしまったら感染してしまいます。手指衛生をしていない汚染された手で、つい目をこすってしまっては何にもなりません。でも、人はつい無意識に顔を触ったり、髪に手を伸ばしていたりするものです。そこで、「手指衛生をする前に顔を触るな！」を忘れないようにしましょう。
WHOの感染管理推奨から
また、ナースステーションも油断できません。ドアノブやパソコンのキーボード、マウスも接触感染経路になりうることが指摘されていますし、スマホやPHSも通話する時に顔や口もとに触れれば危ないですよね。
パソコン操作の前後で手指衛生PHSは、よくアルコール綿などで拭いて、スマホはスピーカーホンで話すなど、顔に近づけない工夫が必要です。
基本中の基本である手指衛生をおろそかにしては、予防策の意味がなくなってしまいます。あなたの身を守るために、もう一度手指衛生について
確認してください。
（編集長）
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舩越先生のZoomレクチャー
今日と明日で医師国家試験ですね。
受験生のあなたは、最後まで気を抜かずに頑張ってください。応援しています！
さて、先日のことですが、東京ベイ浦安市川医療センターの舩越拓（ふなこし ひらく）先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。
タイトルは、「一歩進んだERマネジメントのために」
J2にとっては専門研修に進む直前のこの時期、J1にとっては後輩がそろそろできる時期に、今一度、ERの心構えを舩越先生に語ってもらいました。
ちなみに舩越先生は救急領域ではちょっと名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートの企画などでも名前を見つけることができます。（アマゾンで検索すると、いろいろ見つかりますよ）
編集長とはIVRつながりで、兄弟子、弟弟子という関係です。今までも不定期にレクチャーをやっていただいていましたが、今回は初めてZoomで行いました。
内容としては総論的なことでしたが、ERでの時間軸とか、医師のプロフェッショナリズムといった、なかなか取り上げにくい話題にも触れていただき、今の時期の研修医ニーズにフィットしていたようです。舩越先生有難うございました！！
（編集長）
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合格祈願2021
今年の医師国家試験も今週末となりました。受験生のあなたは最後の追い込みですね。
幾多の試験を乗り越えてきたあなたに改めて言うまでもありませんが、試験では何が起こるか分かりませんので、最後まで気を抜かず、あきらめないことが大事です。
特に今回は、新型コロナの影響がいろいろな形で出ているので、例年になく神経を使う状況だったと思います。そんな中で勉強を続けてきた訳ですから、あと少し気を抜かずに頑張ってください。
この国家試験を乗り越えて、春から臨床の現場で、一緒に人のために役立つ仕事をしましょう！
当院のスタッフ一同、あなたの合格を心よりお祈り申し上げます。
（編集長）
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手術はできる？
皆さん、お疲れ様です。初期研修ももうすぐ終わる時期ですが、ついにブログデビューを果たしました(笑)。
さて、疾患として手術適応があると分かっても、いざ手術の相談をすると、外科医から「この患者さんは手術できるの？」と聞かれた経験はありませんか？特に、心疾患の既往がある人だと、必ずと言っていいほど聞かれます。そして心エコー所見（要するにEF）を聞かれます。
自分も春から脳外科に進むのですが、編集長にホントに心エコーが必要なのかと突っ込まれて即答できなかったので、まとめてみました。
対象は待機手術で、非心臓血管手術症例です。緊急症例は、たとえハイリスクでも手術をしなければ死んでしまうので、ここでは別に考えます。
各手術によって差はあるかと思いますが、大まかな目安となるものがあります。
それがMETs（メッツ；metabolic equivalents）です。
METsとは、運動強度の単位で、安静時を1とした時と比較して何倍のエネルギーを消費するかで活動の強度を示したもの、であると定められており、様々な活動の強度をまとめた表を、「METs表」といいます。
非心臓血管手術において非心臓手術術前循環器スクリーニングシートでは4METs以上の運動耐容能があるかが重要となります。ざっくりといえば、「4METs以上あれば概ね手術は耐えられる。」と言えます。
METs表には4METsの活動として、
例）ゆっくり階段を上る ベビーカーを押して歩く 庭木の剪定 etc…です。
患者さんには「二階建ての自宅で普通に過ごされてましたか？」と尋ねてみて下さい。「はい」と答えた瞬間に4METs以上確定で、運動耐術能は及第点という評価ができます。
…最初の場面を思い出してみましょう。
Q「この人手術できるの？」
A「4METs以上なの大丈夫です！」と自信をもって答えられるようになりたいです。（願望）
また、心臓の観点から手術を避けるべきタイミングもあります。
・現在コントロールできていない心不全
・直近に急性冠症候群などの冠動脈イベント
以上がある場合は、循環器内科医に要相談です。
(Unofficial 髭男dism)
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「改定版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・接触感染予防策
新型コロナウイルス感染症は飛沫・接触感染と、三密環境下でのエアロゾル感染で拡大することが分かっています。
飛沫感染予防策に続いて、今回は接触感染予防策を紹介します。
接触感染とは、患者との直接接触または患者が使用した物品や環境表面などの間接接触により感染することです。
ということは、以下が教科書的な接触感染予防策となります。
・患者配置
原則として個室で、患者移動は室内にとどめる。個室が無理なら、同じ微生物による感染症患者と同室は可
・個人防護具
患者や病室に触れる場合は手袋着用。患者に直接接する時や病室環境に触れる場合ははビニールエプロンかガウン着用。退室前に個人防護具を外して、ビニール袋で密封し破棄する。個人防護具を外した後は、室内環境や物品に触れないようにします。
・患者移送
排菌部位を被覆して搬送十分な手洗い。待ち時間がないように手配。
・その他
食事やごみ、リネンやカーテンの洗濯、部屋の清掃には、特別な対応は必要なし。聴診器や血圧計などは患者専用にする。カルテや回診車を病室内に持ち込まない。退院後に病室のカーテンは交換。
接触感染予防では、手袋やエプロン（もしくはガウン）を使用しますが、個人防護具を外した後での手指衛生を忘れては、個人防護具も意味を成しませんので、くれぐれもご注意ください。
参考文献：
感染対策まるごと覚書ノート
医療機関における新型コロナ
ウイルス感染症への対応ガイドVer2.1（日本環境感染学会）
(編集長)
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基本的臨床能力評価試験
基本的臨床能力評価試験（GM-ITE)というものを聞いたことがあるでしょうか？
日本医療教育プログラム推進機構（JAMEP）というNPOが行っている研修医向けの”In-Training Exam”です。研修医の客観的な臨床能力の実力を知ることができ、研修指導や臨床研修プログラムの評価・改善にも使えるものです。
以前から当院もマッチング研修医には受けてもらっていますが、今年の試験を先日院内で行いました。基本的臨床能力と言っても幅広い分野から出題されます。今年はスマホなどでQRコードを読み込んで、動画を確認しながらの問題もあり、より臨床に即したつくりになっていた印象です。
結構難しいのですが、臨床で経験したことをまめに振り返っておけば、そこそこできるものなので、当然ながらJ1よりもJ2の成績が良いです。ちなみに個人の成績もでますが、病院全体の成績も出ます。病院全体の成績はすごく優秀ではありませんが、偏差値は５０を下回ったことはありません（笑）。
院内だけだと、ホントに実力がついているのか不安になることがありますが、自分の実力が全国でどのあたりなのかがわかるのは良い機会だと思っています。ぜひあなたも挑戦してみてください。
(編集長)
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「改定版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・マスクの役割
飛沫感染対策として重要なのがマスクですね。大学共通テストでの鼻マスクとか、飛行機搭乗時の着用拒否とかがニュースになっていたり、急にウレタンマスクがやり玉に挙がっています。ここで改めてマスクの正しい知識を確認しておきましょう。
そもそもマスクの役割は何でしょう？
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↓
マスクの役割は
・自分が感染しない
・他人に感染させない
この２つがありますが、どちらかと言えば、他人に感染させないことがマスクの役割です。
マスクだけでは自分の感染を完全に防ぐことはできません（だから標準予防策があるのです）。
そして、病院で働くあなたには不織布のサージカルマスクとN95マスクしかありません。
ニュースでも取り上げられていましたが、マスクの性能について検証されていますね。
さらに、研修医や医学生であるあなたはマスクの着用や外し方など取り扱いにも十分に習熟しておく必要があります。
WHOの資料に良くまとまっているので紹介します。ぜひ自分のマスクを見直してみてください。
(編集長)
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