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久しぶりにリアルのレクチャーでした♪

2021.12.07

カテゴリー：カンファレンス　感染症

このブログでは、もう何度も紹介していますが、当院では感染症について松永先生に長年にわたってご指導いただいています。

以前は年に５回ほど来院していただき、レクチャーと症例検討を行っていましたが、コロナになってからはZoomでのレクチャーとなっていました。

そんな松永先生に先日は約２年ぶりで当院にお越しいただき、リアルのレクチャーをしていただきました。テーマは「免疫能低下と感染症」。

久しぶりのレクチャーで、松永先生の話も熱を帯びていましたし、レクチャー後の質問にもだいぶ遅い時間まで付き合ってくれていました。

ZoomにはZoomの良さも当然ありますが、研修医からも「初めての生講義で、Zoomより集中してコミュニケーションを取りながら聴けました」といったリアル良さを実感できたレクチャーでした。

なにより、自分で経験した症例を、感染症の専門家と一緒に振り替えることで、どの時点で、どう考えるべきだったのか？が明らかになってきます。それを次に似た状況になった時に生かせるように自分の中で良く腑に落としておくことが大事です。

次回は免疫能低下と感染症について紹介していきます。

（編集長）

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【周産期センター】産婦人科と脳外科がコラボする症例②

2021.12.04

カテゴリー：周産期センター

こんにちは。遅くなりましたが、、、チームさんばです。続編の症例をご紹介します。

院外で突然起こった救急事案。救急隊の方が妊婦さんだからどうしていいか、通常よりもずっと神経を使ったとおっしゃってました。前回の院内発生の場合と違い、こういった患者さんを受け入れるときは搬送依頼があったときから救急科に前面にたって対応していただくので実際私たちはサポートに徹するのですが(^^;)

1例目は妊娠40週、自宅にて意識の無い状態で発見され救急要請。前医産婦人科に到着後分娩が進行していたため鉗子分娩にて児娩出。弛緩出血（1400ml程度）あり、意識回復せず痙攣も出現、血圧上昇もあったことから子癇発作と考えマグネシウム製剤を投与、降圧薬投与など治療開始したところCPAになった?ため蘇生挿管後、待機していた救急車に収容されすぐ当院へ搬送。この場合、前医からの情報のみで対応するため緊急輸血の準備、開胸心臓マッサージの準備をして待機するのです。想定は子癇発作、出血性ショック。到着時、循環呼吸は管理されていましたが意識レベル低下が続き鎮静呼吸管理、輸血開始し精査。腹腔内は異常所見無し。頭部CT、MRIで下垂体出血！（病変どこかわかりますか？）

大量出血後に下垂体虚血が起こりシーハン症候群と言われる病気があることは産婦人科でも有名なのですがまさか出血が起きるとは。と言う症例でした。（採血結果からHELLP症候群がベースにあると考えられました）

2例目は30歳、妊娠11週、頭痛を訴えた後に意識障害，瞳孔不同，全身硬直を認め当院にドクヘリで搬送。CT撮ったら衝撃でした。

両側の側脳室から第3脳室，第4脳室に及ぶ広範囲の脳室内出血と，それによる脳室拡大を認め，急性水頭症に対して脳室ドレナージの方針となりました。（もやもや病がベースにありそう）今後復活できるのか?妊娠継続できるのか？実は産婦人科は声がかかったものの母体の生命管理が最優先で妊娠については見守るのみでした(^^;)

脳外科とのコラボシリーズ、実はいろいろあり、常に助けられていると痛感する症例提示でした。脳外科の先生たちは常にこのような症例と向き合っているんですね。

どんな病気であっても妊娠しているといろいろな科と連携することになるため感謝の心を忘れないチームさんばでした。

（チームさんば）

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【御礼】レジナビフェアにご参加有難うございました！

2021.12.02

カテゴリー：初期研修

レジナビフェアオンラインが開催され、当院も11月30日に参加しました。

今は冬休みを前ですので、研修先のリサーチや病院見学をどうするか、いろいろと検討する時期だからだと思いますが、4年生と5年生を中心に大変多くの方にご参加いただきました。

予想をはるかに超える参加者数で我々もビックリでした。改めましてご参加いただき有難うございました。

病院説明会は昨年から一気にWeb説明会に切り替わりました。我々もだいぶ慣れてきましたが、参加される医学生も慣れてきた感じで、今回も途切れることなく質問をいただくなど、すごくやり易かったです。

レジナビの特徴としては、ご存じの通り業界の最大手でいろいろな切り口でWebイベントを開催しています。病院説明会の特徴は比較的短時間という点です。病院説明を10分と、質疑応答を10分の計20分で、チャットで質問したものを、司会者が読みあげるというスタイルです。司会者がいるので、上手く質問を回してくれてリズムよくできるのがイイところだと思います。

編集長は今回も前半の病院説明を担当しましたが、初めの方で何度か噛んでしまいました・・・。でも後半は研修医の２人がイイ感じで質問に答えてくれて、だいぶ挽回できた気がします（笑）。助かりました♪

コロナの少ない今のうちにぜひ病院見学にお越しください！

また個別の質問などあれば、当院サイトのお問い合わせフォームから遠慮なくご質問ください♪

（編集長）

イイ感じで質問に答えてくれた研修医の２人

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病院見学のススメ

2021.11.30

カテゴリー：初期研修

あなたが4年生もしくは5年生なら、冬休み中の病院見学をどうするか？そろそろ考えている時期かもしれません。

年があけると、あっという間春休み、そしてあっという間にマッチング面接の時期になってしまいますから、今から情報収集しておくのが良いでしょう。

コロナの影響で病院見学を思うようにできない状況でしたが、現在の流行状況をみると今がチャンスかもしれません。

可能な限り、病院見学に行ってください。

実際に行ってみると、それぞれの病院によって想像以上に雰囲気が違うことに気づくはずです。直接見学にけなくとも、レジナビなどのWeb病院説明会には、質問コーナーや個別面談のようなコーナーを設けているものもあるので、積極的に利用してください。

病院見学に行った際のポイントは・・・、

指導医クラスの話は、半分程度に聞いておけばOKです。なぜかと言えば、基本的にイイことしか言わないからです。

必ず研修医たちに直接話を聞きましょう。そしてあなたの知りたいことを質問してみましょう。研修医も1年前には同じように悩んでいた訳ですから、たとえあなたがつまらない質問かもと思っても、そのような質問こそ聞いておくべきです。一番参考になる答えが返ってくるはずです。

そして研修医たちの元気の良さや看護師さんや技師さんたちの雰囲気にも注目してみて下さい。研修医を育ててくれるのは指導医だけではありませんからね。

さらに、気になっている病院や候補として考えている病院には2回、3回と見学に行ってみることをおススメします。何故かと言えば、どうしても初めてのところは緊張するし、余裕がないので周りを見ているようで見えていません。2回目になると余裕ができて、おなじ病院見学でも見える風景が違うはずです。

加えて1回目にあった研修医が、2回目にはものすごく頼りになる研修医に見えるはず。この時期なら、2年目の研修医の姿は、あなたが2年間の研修を終えた時の姿に重ねることが出来ます。

当院に病院見学に来ていただいた方からは

・研修医の先生が担当してくれて、質問しやすかった。

・昼食の時に研修医の先生とお話ができて、とても参考になった。

・初期研修医の先生が対応していただき、手技や治療を積極的に行えることが分かりました。

などのコメントをいただいています。

既に、この冬休みの病院見学申し込みも多数いただいています。

下のリンクからお早めにお申し込みください！

（編集長）

吸入器勉強会の一コマ

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喘息の話(6)・・・吸入薬の特性

2021.11.27

カテゴリー：カンファレンス　内科

井上先生の呼吸器レクチャーからです。

今回は吸入薬の特徴です。あくまで井上先生の私見ということでご覧いただきたいのですが、吸入薬を外来で処方する機会もそれなりにある編集長としては、非常に納得する部分と、目からうろこの部分がありました。あなたも、是非とも患者さんに合わせて使い分けられるようになってください。

【タービュヘイラー】

＜良い点＞

・違和感が少ない

・合剤、単剤の変更がしやすい

＜悪い点＞

・吸った感じがあまりしない

・操作が難しい

【ディスカス】

＜良い点＞

・操作は簡単

・吸った感覚がある

・合剤、単剤の変更がしやすい

＜悪い点＞

・違和感が強い

・いずれ無くなる？

【エリプタ】

＜良い点＞

・操作の手順が最も簡単

・ラインナップが多い

＜悪い点＞

・ためしができない

・違和感は強い

【ブリーズヘラー】

＜良い点＞

・吸った感覚がある

・吸う時に音が出る

＜悪い点＞

・吸入後の席がある

・詰め替えが必要

【ジェヌエア】

＜良い点＞

・吸ったときに表示が変わる

＜悪い点＞

・ラインナップが少ない

【レスピマット】

＜良い点＞

・肺への拡散が良好

・吸入力が少なくとも大丈夫

＜悪い点＞

・操作に力が必要

・吸入のタイミングが必要

【エアゾール】

＜良い点＞

・違和感が少ない

・吸入力が少なくとも大丈夫

＜悪い点＞

・タイミングが合わないと吸えない

・アルコール臭がある製品もある

あなたも「患者さんが使える吸入薬」を選ぶ時の参考にしてみてください！

（編集長）

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喘息の話(5)・・・吸入薬の指導

2021.11.25

カテゴリー：カンファレンス　内科

井上先生の呼吸器レクチャーからです。

前回は喘息の長期管理について紹介しました。

その中に「服薬アドヒアランスは良好か？吸入手技が正しいか？」というチェック項目がありました。喘息でもCOPDでも吸入薬が治療の中心となりますので、正しく吸入できているかは大変重要なポイントです。そこで10月に続いて、11月も井上先生に吸入指導についてのZoomレクチャーをお願いしました。

喘息やCOPDで使われる吸入薬にはICS（吸入ステロイド）、LABA（長時間作用型β刺激薬）、LAMA（長時間作用型抗コリン薬）がありますが、単剤のものやICS＋LABAやLABA＋LAMAの２剤合剤、今ではICS＋LABA+LAMAの３剤合剤があり、非専門家にはとても覚えられません。しかも、ご覧の通りいろいろなタイプのデバイスがあります。

井上先生の診察室にある吸入器たち

使い方をきちんと指導して、患者さんができるようにならないと・・・

・ふたを開けないで吸入する

・タンクを装着しないで使用している

・吸入剤に息を吹き込んでしまう

・吸入剤のカプセルを飲んでしまう

・吸入剤の粉末を水に入れて飲んでしまう

・吸入剤を部屋に噴霧している

などと、笑い話のようなことがホントに起こってしまっています。

どんなに「エビデンスがある」とか「効果が強い」と言っても、個々の患者さんが吸入できなければ意味がありません。井上先生も「吸入できる薬剤であることが絶対条件」と何度も強調していました。

井上先生の吸入剤の使い分けのポイントとして

・吸入を自分のタイミングしたい・・・DPI（ドライパウダー吸入）

・吸入力が弱い・・・pMDI、ソフトミスト

・吸入した感覚が欲しい・・・音、味がある

・吸入の違和感が嫌・・・粒子が細かい

・手先が不自由・・・力がいらないもの

・介護が必要・・・外から見て吸入が分かる

といったことを挙げていました。

次回はそれぞれの吸入剤の特性について紹介します。

＊なお、それぞれの吸入剤の使い方やピットフォールについても、もちろん教えてもらいましたが、ここでは割愛しました。もし興味のある方はお問い合わせフォームからご連絡ください。動画を閲覧できるようにいたします。

（編集長）

相変わらず分かりやすい話でした！

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患者さんを”みる”とは

2021.11.23

カテゴリー：初期研修

在宅診療医としては、あるあるというほどではありませんが、時折経験されるのが病院で経口摂取不良のため、胃菅、PEG、CV、CVポートなどで在宅栄養管理目的の紹介をされたものの、家に帰ってきたら徐々に食事食べるようになり、気が付いたら、栄養状態全く問題なしというケース。

本人によくよくお話を伺うと、「だって病院のメシまずいんだもん。あんなの食っちゃいられないよ。」

（水戸済生会の病院のご飯はおいしいと思いますよ！検食は完食してます！）

こんなとき在宅診療医の僕は思うのです。「病院の医者は患者を診ているかもしれないが、看てはいないな」と。

先日のことですが、こんなことがありました。立て続けに整形外科入院中の患者さんが胆嚢炎を起こし、お二人とも高齢や併存症の都合で胆摘ではなくPTGBD管理することとしました。保存的治療で軽快しPTGBDを抜去し、あとは施設退院あるいはリハビリ転院を待つばかりという状態になっていたのに、二人ともご飯を食べない。0-2割くらい。。。

胆嚢炎が再発していないかとエコーをしたり、内視鏡をしたりしましたが特に問題はなし。そんな折、看護スタッフから「個別対応で食事出したいから、脂質制限解除してもいい？」と聞かれ、まぁどうせ食べれていないし脂質制限はなくてもいいか、と脂質制限食をやめたところ、8-10割を摂取するように！

もう一人の患者さんも試しに常食を出してみたところ、半分以上摂取するように！

そうです。胆嚢炎後なので脂質制限食にしていたところ味が合わないために食事摂取が進まなかったのです。患者さんがなんでご飯を食べないのか、身体的異常という観点からしか患者さんを診ていなかったのです。

あぁ、やっぱり僕も病院の医者だった。患者さんに心が寄り添えていなかった、と反省です。

（Nao）

人の手元をよく見てますね！

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喘息の話(4)・・・井上先生の呼吸器レクチャー＠Zoom

2021.11.20

カテゴリー：カンファレンス　内科

井上先生の呼吸器レクチャーからです。前回は喘息の治療について紹介しました。症状から治療ステップを選択するというものです。

しかし実際の臨床では、なかなか症状がコントロールできない場合があります。そんな時の診療の進め方がガイドラインにあります。

他に井上先生は、喘息のコントロール状態について医師と患者との間で認識に大きなギャップがあることを強調していました。治療を受けている患者らを調べると、医師側は79%でコントロール良好と認識していたのに、患者側では約半数しかコントロール良好と回答していなかったというデータがあるそうです。つまり、患者側の喘息治療に対する治療満足度が低いということです。

もう一つ、全身ステロイド投与、つまり経口とか点滴でのステロイド投与についてですが、長期に全身投与することは、いろいろ問題があるのは容易に想像できると思います。ですので、喘息コントロールのための経口ステロイドの使用は短期間の間欠投与（ステロイドバーストと呼ぶそうです）が原則です。

でも、ステロイドバーストを年４回以上行っていると、いくら短期使用といっても、骨粗鬆や高血圧、肥満、糖尿病などのリスクが上昇してしまいます。ですので、年に何度もステロイドの全身投与をするような患者さんでは、生物学的製剤の位置づけが高くなっているそうです。生物学的製剤は値段も高くて使用に条件がありますので、専門医に紹介して導入してもらいましょう。

まとめると、喘息の管理目標である

１、症状のコントロール（発作や喘息症状がない状態を保つ）

２、将来のリスク回避（喘息死回避、急性増悪予防、呼吸機能の経年低下抑制、治療薬の副作用回避、健康寿命と生命予後を良好に保つ）

これらを意識しながら、患者さんの満足度を高めるように積極的な治療を行う必要があります。

（編集長）

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カッコいい先生、素敵な先生に診てもらいたい

2021.11.18

カテゴリー：初期研修

あなたも一度くらいは病院やクリニックで患者として診察を受けたことがありますよね？

診察室に入る時に、どんなお医者さんか？何を聞かれるか？程度の差はあれ、緊張しませんでしたか？

そんな時に、お医者さんの方から自己紹介してくれて、いろいろ話しやすく相槌を打ってくれて、不安なことを話せて、話もまとめてくれると、すごく安心します。あなたにもそんなお医者さんになってもらいたいです。

でも、同時に患者さんや家族は「このお医者さんを信頼していいのか？」と疑いの目でも見ています。無意識のうちに医者を値踏みしているのです。あなたも診察を受けた時にそう思っていませんでしたか？

これは誰でも無意識にしていることなので、患者さんを責めても意味がありません。ですが、ある程度の対策はあります（笑）。それは・・・、身だしなみを整える、つまり見た目を良くすることです。

たぶん患者さんは誰でも、自分がかかったお医者さんがカッコいいとか、腕がいいとか、偉いとか、テレビに出たことがあるとか、そんなことを期待しています。家族や知人に、どんないい先生だったかを自慢したい気持ちがあります。そんな時に寝ぐせで髪が立っているとか、白衣の襟がきちんとなっていないとか、無精ひげだったり、白衣や靴に血液がついて汚れていたら、やはり印象が悪くなりますよね。・・・・あなたは大丈夫ですか？

ブランド物の白衣でもきちんと着ないとカッコ良くないですし、スクラブも市民権を得ましたが高齢の患者さんにとっては「お医者さん＝白衣」というイメージがまだまだあるので、イマイチかもしれません。（このため編集長は白衣を着るようにしています）

カッコよくする、身だしなみを整えることで、よい印象を持ってもらうことが出来ます。患者さんを診察する時の見た目がだらしないのはNGです。あなたの行動をみんなが見ていますから、だらしない格好で患者さんや家族の前には行かないようにしましょう。

（編集長）

回診に出る前に、輸血のチェック

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