臨床研修ブログ

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免疫能低下と感染症・・・・・松永先生の感染症カンファより

2019.12.28

カテゴリー：カンファレンス　感染症

少し間が空いてしまいましたが、

11月に開催された松永先生の

感染症カンファからです。

今回のテーマは「免疫能低下と感染症」。

「免疫能低下」とか「免疫不全」と聞くと

あなたはどんなイメージを持つでしょうか？

化学療法中の白血球減少とか、

HIV感染とかをイメージするかも

しれません。

では、これらの患者さんが、発熱を主訴に

受診したら、対応は同じでいいのでしょうか？

松永先生が強調した重要点は以下の通りです。

そこで今回は、細胞性免疫と液性免疫、

そして好中球減少について整理します。

細胞性免疫の低下を来す背景は

・悪性腫瘍・感染症

　急性リンパ性白血病、悪性リンパ腫、

　HIV感染症、HTLV-1関連疾患

・医療行為

　移植（造血幹細胞・固形臓器）、

　ステロイド投与、免疫抑制剤、

　生物学的製剤

関連微生物には

・細菌（細胞内寄生菌）

　サルモネラ、ノカルジア、リステリア

　Tb、MAC

・ウイルス

　ヘルペス属、インフルエンザ、

　アデノウイルス

・真菌

　Pneumocystis jiroveci

　Cryptococcus neoformans

・寄生虫

　トキソプラズマ、糞線虫

液性免疫が低下する背景として

・悪性腫瘍・感染症

　多発性骨髄腫、HIV感染症

・医療行為

　造血幹細胞移植後、脾臓摘出後

下部尿路障害　その８

2019.12.26

カテゴリー：カンファレンス　泌尿器

今回も前回に引き続き、

アラレちゃんの症例解説です。

39歳女性　

主訴：尿失禁

3経妊3経産。2人目の産後から咳や

くしゃみでときどき尿漏れを自覚した

ため、パットをあてて生活していた。

3人目の産後、仕事の時や、おもいきり

笑った時、子供を抱きかかえる時は

ほぼ必ず漏れるように。趣味だった

ジム通いや友達との旅行も不安で

行けなくなってしまった。

解説：

残尿は0ml。咳ストレステストで失禁、

パットテストで100mlの失禁を認めました。

病歴からもお産を契機とした腹圧性

尿失禁ですね。

女性は骨盤の底を骨盤底筋や靭帯で

支えているため、お産、加齢、便秘に

よる筋損傷や筋力低下が腹圧性尿失禁

のリスクとなります。

最近、骨盤底筋体操がテレビで取り上げ

られることも多く、耳にしたことのある

患者さんも増えてきました。

でも、実際の外来では、うまく収縮できて

いる方は意外と少なく、逆に腹圧を

かけてしまっていて、「やめてー！」

と言いたくなる方もいます。

（言うは易く行うは難し）

といっても診察は専門外来でないと

難しいので、一般外来レベルでは

「肛門をしめる」というように教えて

あげてください。

おしっこのトラブルは頻度が多いにも

かかわらず、羞恥心から相談できずに

我慢している人も少なくありません。

体は健康なのに、おしっこのことで

生活が制限されるのはもったいない

ですよね。

命にかかわる疾患ではありませんが、

患者さんが、これから笑って過ごせる

ように、いつもより少しだけ注目して

みてください。

（アラレちゃん）

順調にPICC挿入終了

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下部尿路障害　その７

2019.12.24

カテゴリー：カンファレンス　泌尿器

前回に引き続き、アラレちゃんの

症例解説です。

64歳女性

主訴：尿意切迫感

高脂血症や糖尿病、高血圧で加療を

行っているが、最近体重が増加傾向に

ある様子。以前からトイレが近かったが、

ここ数か月で尿意を感じてからトイレまで

間に合わなくて漏れることが多くなった。

水仕事をすると尿意が強くなる。

解説：

残尿は0ml、排尿日誌では昼夜ともに

2時間おきと頻回、1回の排尿量は

50-150mlと低下し、多尿や飲水過多は

ありません。自覚症状と他覚所見から

過活動膀胱による蓄尿障害と診断しました。

治療薬としてはβ刺激薬や抗コリン薬と

なりますが、まずは副作用のより少ない

β刺激薬から始めることが多いです。

非神経因性の過活動膀胱に膀胱虚血が

関係していることが知られ、生活習慣病や

メタボリックシンドロームによる動脈硬化は

リスク因子となります。既往症のコントロール

により症状が改善することもあります。

（アラレちゃん）

術前のカンファ風景

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3カ月未満の発熱　その２・・・・第4回水戸医学生“小児科”セミナーより

2019.12.21

カテゴリー：水戸医学生”小児科”セミナー

池邉先生から3カ月未満の発熱に

関するミニレクチャーの続きです。

細菌感染症の場合、起炎菌としては、

新生児では　

GBS（B群溶連菌）、大腸菌

1～3カ月児では　

肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、大腸菌

そのほかに、

リステリア菌、髄膜炎菌、腸球菌、連鎖球菌など

もちろん、ワクチンの接種状況によって

リスクが異なってきます.

3カ月未満の発熱において敗血症、

髄膜炎以外に注意すべき疾患として

以下のものも取り上げていました。

【RSウイルス】

・1歳までに約半数、2歳までに

　ほぼ100％が少なくとも1回は感染する。

・乳児早期に初感染した場合は、

　細気管支炎や肺炎などの重篤な

　症状を来すことがある

・新生児期に感染すると、非定型的な

　症状のため診断困難な場合があり、

　突然死につながる無呼吸発作を

　起こすことがある。

【パレコウイルス】

・2歳までに不顕性感染、もしくは胃腸炎症状、

　呼吸器症状などを来すことが多い

・新生児、乳児期早期の感染では、

　時に髄膜炎・脳炎などの中枢神経感染、

　敗血症様症状を呈する。

・日本では夏から冬にかけて流行

・体幹に発疹を伴うこともあるが、

　約80%に手掌、測定に紅斑を認める、

・腹満（マヒ性イレウス）を伴う報告が複数あり

・CRPの低値と白血球減少傾向が特徴

【百日咳】

・乳児での重症化が知られており、

　生後2か月未満の致死率はおよそ１％。

・無呼吸発作からチアノーゼ、けいれん、

　呼吸停止と進展することがある

・小児では白血球数が数万にまで増加する

　こともあり、リンパ球の異常増多がみられる

・カタル期のマクロライドは症状を軽減する

【川崎病】

・1歳前後に多く、3カ月未満では少ないものの、

　見逃せない疾患

・全身の血管に炎症を起こし、眼球結膜の

　充血、頸部リンパ節腫脹、などを来す

・早期治療により後遺症を予防できる

　（標準治療はIVIg＋アスピリン）

（編集長）

提示されたデータから、何を考える？

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3カ月未満の発熱　その１・・・・第4回水戸医学生“小児科”セミナーより

2019.12.19

カテゴリー：水戸医学生”小児科”セミナー

水戸医学生“小児科”セミナーの

ミニレクチャーから紹介します。

小児の発熱は、ERでよく遭遇します。

発熱があっても、子どもが元気そうなら

ほとんどの場合大丈夫です。

でも、ERで遭遇したら、

必ず小児科医にコンサルトを

しなければいけない発熱がある

のを知っていますか？

それは、生後3カ月未満の発熱です。

小児科セミナーでの、2つ目の

ミニレクチャーでは、こども病院の

池邉先生から3カ月未満の発熱に

関してまとめてもらいました。

なぜ、3カ月未満の発熱に遭遇したら

小児科医にコンサルトしなければ

いけないのかというと・・・・、

そもそも、出生時から生後6カ月頃

までは、乳児に母親からの移行抗体が

残っています。

→母親の持つ抗体で抵抗できる

　ものには感染しにくい。

また、生後数カ月間は基本的に

家の中で過ごすことが多いので、

Sick contactが少ない。

→流行性のウイルス感染などに

　罹患することが少ない。

一方で、

・自身の免疫機能は未発達のため、

　感染に対する防御策に乏しい。

・移行抗体はIgGのみのため、

　気道粘膜などIgAなどが関与する

　局所防衛が弱い

・気道が狭いため、感染症による

　症状が重症化しやすい

・血液脳関門による防御システム

　が未発達、などの理由から

→気道感染が重症化しやすい。

→敗血症・髄膜炎などの重症

　感染症を起こしやすい。

さらに、

月齢が低いと、症状が分かりにくい。

→重篤な状態なのかどうか判断が

　しにくい。

と言うことで、生後3カ月未満の

発熱では、重症疾患の可能性を

考慮し、見逃しがないように十分な

検査を行う必要があります。

重症細菌感染症の頻度は10～15%と

され、発熱以外の症状がはっきり

しない場合も多く、身体所見では

除外困難です。

このため、特に1か月未満では

全例でSepsis work upを行います。

具体的には、血液検査、胸部レントゲン、

尿検査、髄液検査、血液、尿、

喀痰（咽頭）、髄液の各種培養の

すべてのサンプルを採取します。

（編集長）

メディカルラリーでの

PALSステージ

勉強したはずなのに、

なかなかできません！

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【祝】600回達成しました！

2019.12.17

カテゴリー：初期研修

ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログを

ご覧いただき有難うございます。

2016年5月からこのブログを始めて、

今回で、なんと600回目となりました。

このブログを、ここまで続ける

ことができたのは読んでくれている

あなたのおかげです。

本当に有難うございます！

先日のことですが、とあるところで

医学生から「ブログの読者です」と

言われたので、感想を聞いたら、

「すごく勉強になって、いつも参考に

しています」とコメントいただきました。

編集長としては、今年一番の嬉しい

出来事でした！

水戸済生会総合病院には、

ドクターヘリやドクターカーを

有する救命救急センターや、

こども病院と隣接した総合周産期

母子医療センターなど、特徴ある

研修環境があり、ここで研修できる

ことはとても貴重だと思います。

また、院内での指導体制を充実

させるだけでなく、院外からは

総合内科の山中克郎先生や

徳田安春先生、そして感染症の

松永直久先生、救急の船越拓先生。

さらに海外からピーター・バーネット

先生など、贅沢な講師陣にお越し

頂いています。

初期研修を終えた後の専門研修も

基幹型プログラムを有する内科を

はじめ、筑波大学や新潟大学の

協力施設として各診療科で行う

ことができます。

水戸済生会総合病院の臨床研修は

「総合診療能力を有する

スペシャリスト(専門医)」

を目指すあなたを応援していきます。

これからもあなたに役立つように、

そして当院の研修をもっと知ってもらえる

ように、このブログを続けていきたいと

思います。

これからもどうぞ宜しくお願い致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（編集長）

先日開催された、

第4回水戸医学生‛小児科’セミナー

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けいれんの初期対応・・・・第4回水戸医学生“小児科”セミナーより

2019.12.14

カテゴリー：水戸医学生”小児科”セミナー

水戸医学生“小児科”セミナーの

ミニレクチャーから紹介します。

最初は、塚田先生から

けいれんの初期対応についての

レクチャーがありました。

けいれんを主訴にERを受診する

小児はしばしば経験しますが、

実際にけいれん発作中に診察する

ことはあまりありません。

では、けいれんを主訴に搬送されて

来たけど、すでに発作が止まっている

ときには、どんなことを家族（母親）に

尋ねればいいでしょうか？

考えてみてください。

↓

聞き出すポイントとして

・どのような様子で始まったか？

・発作の前から、何か変化がったか？

　（発熱、怠薬、嘔気など）

・けいれん中の様子

　（意識の有無、眼球運動、瞳孔、

　上下肢の様子、顔色）

・持続時間

つまり、再現VTRをあなたが作るつもりで

詳細に聞き出しましょう。

では、けいれんが止まった後の

観察・評価は、どんなことに注意して

おけばいいのでしょうか？

こちらも考えてみてください。

↓

塚田先生は

・不自然な筋緊張や麻痺はないか？

・話したり、泣いたりするか？

・視線は合うか？

・遊んだりする元気があるか？

これらを挙げています。

重要なことは、けいれんが止まった

こと、意識声明であることを確認

することです。

何故かと言えば、ご存知の通り

長引くけいれんはけいれん重責

として、けいれんを止めなくては

ならないからです。

では、目の前でけいれん発作が

まさに起こっている状況なら、

あなたはどう対応すればいいでしょう？

↓

塚田先生だったら（＝あなただったら）

⓪人員確保

①処置、観察ができる部屋に移動

②酸素投与、モニター装着、

　（さらに末梢路確保、補助喚起）

③呼吸、循環の評価、瞳孔、

　筋緊張の確認（可能なら動画撮影）

④抗けいれん薬の用意

　（ミダゾラム0.3㎎／㎏筋注または点鼻）

⑤5分経っても止まらなければ

　抗けいれん薬の投与

こんな感じで迅速に対応できるように

普段から頭の中でシュミレーションして

おいてください。

（編集長）

塚田先生のレクチャー風景

ポケモンを覚えておくとよい

というお話もしていました。

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下部尿路障害　その６

2019.12.12

カテゴリー：カンファレンス　泌尿器

紹介してきたアラレちゃんの記事

ですが、思いのほか好評で、

大変喜んでいます！

その勢いで、より理解を深められる

ように、典型的な症例を解説して

もらうことにしました！

今回は頻尿を訴える高齢男性の

場合です。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

75歳男性

主訴：頻尿

現病歴：2年ほど前から排尿困難を

自覚し、最近頻尿の症状も出てきた。

日中は2時間ごと、夜ひどいときは

4回も起きてしまい、夜眠れない。

解説：

男性の頻尿の場合は、排尿困難や

尿性勢低下といった排尿障害がベース

にあることが多いです。

この患者さんは残尿が150ml、尿勢は

max9.8m/sと低下していました。超音波で

前立腺体積は65mlと肥大を認め、

前立腺肥大症に伴う排尿障害が疑われ

ます。

主訴は頻尿ですが、まずは排尿障害の

治療を優先し、残尿を減らす必要が

あります。間違っても、残尿を見ずに

蓄尿障害の薬剤（抗コリン薬やβ刺激薬）

を処方してはいけません。

（アラレちゃん）

導入されたばかりの新型ドクターカー

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第4回水戸医学生“小児科”セミナーが開催されました！

2019.12.10

カテゴリー：水戸医学生”小児科”セミナー

12月7日に第4回水戸医学生

“小児科”セミナーが開催されました。

募集を開始してすぐに定員に達した

のですが、3名ほどキャンセルがでて、

計9名の医学生が参加してくれました。

午前中から、2つのミニレクチャーと、

PALS（Pediatric advanced life support：

小児二次救命処置）のミニ講習、

そして午後には、メディカルラリーと

盛りだくさんの1日になりました。

詳細は後日に紹介していきますが、

ざっと内容をご紹介しておきます。

１、ミニレクチャー

こども病院の塚田先生から、けいれんの

対応を症例ベースで、同じくこども病院の

池辺先生に新生児の発熱の対応を

レクチャーしていただきました。

良く取り上げられるネタですが、

いざ目の前に患者さんが現れた時に

状況を理解して、体が動かせるように

実践に即したレクチャーでした。

２、PALS

PALSのエッセンスをこども病院の

出沢先生からレクチャーしてもらいました。

ランチョンを挟んだ午後からは、実技

練習で、PALSを修了している当院の

J2もデモンストレーションとインスト

ラクター役をこなしてくれました。

３、ランチョンセミナー

こども病院の小児救急・集中治療の

本山先生の講演でした。本山先生は

筑波大学を卒業されてから、こども病院

そして埼玉県立小児医療センターの

小児救命救急センターの立ち上げに

関わった経歴をもつ先生で、臨床経験に

裏打ちされた、心に刺さるお話でした。

ちなみに埼玉県立小児医療センターの

小児救命救急センターは、NHKの

プレジェクトXで取り上げられた

植田育也先生がいるところです。

４、メディカルラリー

メディカルラリーでは小児の内因性疾患、

外因性疾患など、計3つのステージで

得点を競いました。

今回の参加者には、昨年の小児科セミナー

や、医学生セミナーに参加してくれた方も

いました。小児科を志望している

参加者も多く、我々スタッフも大いに

刺激を受けた1日でした。

小児科セミナーのイイところを、ブログで

紹介していきますのでお楽しみに！

（編集長）

新デザインのスクラブ

水戸済生会のなでしこと、

こども病院のララ＆ココが

入ったオリジナルデザインです！

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