臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
年末のご挨拶
早いもので、今日は大晦日となりました。北関東の年末年始の天気は崩れないようですが、日本海側は雪が多いようです。今夜から元旦にかけて寒さが一段厳しくなるそうですので、どうぞ体調管理には気を付けてお過ごしください。
さて、今年は元旦から能登半島で大きな地震があり、その数日後に飛行機の衝突事故というショッキングなニュースから始まった年でした。東日本大震災を経験した編集長としては、能登半島の地震は他人ごととは思えず、1日も早い復興を心よりお祈り申し上げます。
さて、当院の研修医たちを見ると、J2は自分の進路は決まったことで、新たなモチベーションをもって働いてくれています。J1も仕事をうまくこなせるようになって、だいぶ自信がついた顔つきになってきて頼もしい限りです。
4月からは10名の後輩たちが来ますので、水戸済生会の先輩らしい姿を見せられるようになってもらいたいです。
６年生のあなたは、いよいよ国試に向けてラストスパートになります。今まで幾多の試験を乗り越えてきたので問題ないはずですが、試験は最後まで分かりませんから、体調管理に十分に注意を払って頑張ってください！
さて、この記事が年内は最後になります。しばらく数えていなかったのですが、気づいたらブログも開始当初から今回で1379回目でした。こうして継続できているのもあなたに読んでいただいているからです。新しい年を迎えてもあなたにとって価値ある情報をお届けできるよう努力して参りますので、当ブログを引き続きよろしくお願いいたします。
どうぞ良いお年をお迎えください。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
を目指します
◆病院見学に来ませんか？
当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください！
病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。
なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、
下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。
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高齢者にはDEEP-IN
ご高齢の患者さんがとても多いことにあなたも気づいていると思いますが、担当患者さんのなかで一番若い方の年齢が88歳とか、90歳以上の患者さんが5名いるということも珍しくありません。ERに搬送される患者さんも同様です。さらにご高齢の患者さんは合併疾患も非常に多く持っていることがほとんどなので、普段なら悩まずにやっていた点滴や薬剤の選択も悩んでしまいます。
高齢者の診療では患者さん全体を把握して、何を優先すべきかを考えることが大事で、逆に言えばあなたの腕の見せ所とも言えます。今回はそんな高齢者の診療に役立つDEEPーINについて紹介します。
DEEP-IN とは
D :Dementia,Depression,Delirium,Drug（認知機能、抑うつ、せん妄、薬剤）
EE：Eye & Ear（視力、聴力）
P ：Fall&Physical function（転倒、身体機能やADL）
I :Incontinence（失禁）
N :Nutrition（栄養、体重減少）
これらのポイントを「すべての高齢者に」、「ファーストタッチの時に」把握することで、後の診療がが非常にラクになります。
一つずつ具体的に見ていきましょう。
D:認知機能は、家族のこと、服用している薬のことなどを質問して、あやふやな答えなら「認知症があるかもしれない」と把握しておくだけでOK。あとで改めてMMSEなどをやればよいでしょう。
D：抑うつは高齢者に高頻度に見られ、不眠を主訴にしている場合もよくあります。介入で改善する可能性があるものだという認識を持ちましょう。
D：せん妄は成書をみるといろいろ書いてありますが、「いつもと違う」状態と思えばOK。問題はその原因が何か？です。
D:薬剤については、高齢者のポリファーマシーが問題になっているのは聞いたことがあると思いますが、まず何を服用しているのか？どんな病名で処方されているのか？を把握すること。でもこれがかなり大変な作業になることがしばしばです。
E：視力についてはメガネの有無はもちろん、「目が見えにくくて、生活に支障ないですか？」と聞いてみましょう。
E：聴力も同様で、「聞こえにくくて、生活に支障ないですか？」と聞いてみましょう。
P：身体機能は杖や車いすの使用の有無、転倒歴（骨折歴）の確認をすればとりあえずOK
I：失禁については質問しにくいですが、大人用おむつを付けている人も多いので、聴診する時などにそっと確認します。
N：栄養は、おいしく食事を摂れているか？ 体重が減っていないか？などの質問に加えて、ベルトやズボンのサイズが明らかに合っていないことなどを確認するのもいい手です。
お気づきと思いますが、このDEEP-INは疾患を診断するものではなく、高齢者の機能評価のツールです。検査や治療の計画を立てるときに、これらを把握しておくとスムーズに進みます。まずはざっくりで良いので把握してみてください。
（編集長）
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CPC開催報告
先週のことですが院内CPCを開催しました。
当院のCPCは、毎月開催されている水戸市医師会病棟検討会という地域の先生方にも参加いただく症例検討会の場を利用して開催していますが、昨年度からそれとは別枠で朝に開催するようになりました。
症例は80歳台女性で、心嚢液貯留で紹介された患者さんです。心嚢穿刺を行って、その細胞診からリンパ腫が疑われたのですが、急な経過で亡くなりました。
亡くなる前に行ったCTや心エコーではわからなかったリンパ腫の広がりが、病理解剖で明らかとなりました。また、直接の死因も解剖で明らかになるなど貴重な症例でした。
リンパ腫の分類にはいろいろあるのは知っていたものの、編集長的には知らないことばかりで、血液内科医と病理医で議論が白熱するCPCとなりました。
臨床側と病理側とで2名のJ2が関わりましたが、学びの多いCPCになったと思います。
（編集長）
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令和6年度修学生の集いが開催されました
茨城県では地域枠や修学生を対象としたイベントを行っていますが、毎年12月に修学生の集いを開催しています。医学生と研修医や専攻医、そして県内の研修病院の院長や研修担当者の先生達までが参加して、研修医らが中心に自分の経験した印象に残った症例発表を行ったり、交流会で情報交換を行うものです。
医学生にとっては、同じ地域枠や修学生の先輩から直接話を聞いて、国家試験合格後のイメージを持てる場になっていると思います。コロナの影響でWeb開催となっていましたが、昨年からリアルで再開となり、今年は先日つくば国際会議場を会場に開催されました。
前半の症例発表では、当院に在籍している地域枠・修学生の5名が発表してくれました。発表では自己紹介スライドと医学生向けのお勉強スライドをつけるのがお約束です。自分の経験した症例から学んだことをシェアする訳ですから、聞いている編集長も勉強になりました。
8つのブロックに分かれて発表しするのですが、今年はJ2の友永先生が優秀賞をいただきました！実は、昨年は当院研修医の3名が優秀賞をいただいたのですが、今回はレベルが高かったようです。その後は交流会で、医学生らともお話しすることができました。来年もお会いできるのを楽しみにしています。
（編集長）
発表中の平井先生
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狭心症の診断にはホルター？
いきなりですが、あなたに質問です。
60歳台の男性が外来に来ました。他院で高血圧と糖尿病の治療を受けているそうです。数か月前から労作時に４～５分続く、胸やけのような胸部不快感を自覚するとのこと。聴診では過剰心音も心雑音もない。心電図と胸部レントゲンは正常でした。どうやら安定狭心症が疑わしい状況です。
では、安定狭心症の診断を進めるために、あなたならどんな検査をしますか？
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こんな質問をすると、約半数以上の研修医が心エコーとホルターと答えました。では狭心症の診断にホルターは有用なのでしょうか？
UpToDate（2024年12月時点）を見ると安定狭心症の診断には、画像を用いた負荷テスト（Stress test with imaging）として運動負荷心電図（Treadmill test）や運動または薬剤負荷心筋シンチ、負荷心エコー、負荷MRIが記載されています。
いずれも運動や薬剤負荷をかけることで虚血の有無と予後判定に役立つ情報が得られます。そのうえで 「冠動脈CTや冠動脈造影」 など解剖学的な評価に進みます。
そう、ホルターとは書いてないのです。
もう一つ研修医が答えてくれた心エコーは、UpToDateにも全員にやる検査として記載されています。ただ、冠動脈支配に一致した壁運動の低下といった典型的な所見が見られたらより精度が高くなりますが、それだけでは狭心症の診断はできません。つまり、安定狭心症の診断には何らの負荷をかける必要があるのです。
その疾患の診断にはどんな検査が必要なのか？その検査をすることで得られる情報は何なのか？
自分が担当している患者さんで指導医に言われた検査も、こういった点を整理しておくと応用が利くようになりますよ。
（編集長）
回診の一コマ
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【ご参加有難うございました！】エムスリーのオンライン病院座談会
12月17日にエムスリーのオンライン病院座談会に当院も参加しました。この時期としては多めの20名近くの方々にご参加いただきました。どうも有難うございました。
エムスリーの場合は司会者付きで40分枠という余裕のある形式です。このため前半のスライドを使った病院紹介もレジナビより内容を盛り込めますし、後半の質疑応答では司会者が上手にコントロールしてくれます。
今回のエムスリーのオンライン座談会は「専門研修で選ぶ！内科系特集」というテーマでしたので、編集長と内科専攻医2年目（卒後4年目）の高野先生とで臨みました。後半の質疑応答では、はじめのうちこそ質問が出ませんでしたが、徐々に質問が増えてきて大変嬉しかったです！
ただ、編集長的には前半の病院紹介は反省点がありました。というのも、想定では初期研修医も数名は参加しているかと考えて、内科専門プログラムの説明に寄せていたのですが、実際の参加者は5年生が最多で、4年生、3年生もいました。であれば、もっと初期研修のことも触れる内容にしておけばよかったと反省しています。質問も初期研修に絡めてのことが多かったので、次の機会には修正していきます！
司会者も話していたのですが、ぜひオンライン説明会などで情報収集をして、実際に病院見学に足を運んでください。行ってみることで、実際の雰囲気が分かりますし、病院ごとにだいぶ違うことも分かるはずです。
現在冬休み中の病院見学を受け付けています。まだ空いている日もありますので、ぜひ下記リンクからお問い合わせください♪
（編集長）
質問に答えている高野先生
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「まあいいか」はNGワード
あなたはERやベッドサイド、手術室、内視鏡室、カテ室などで患者さんの採血をしたり、CVやPICCを入れたり、縫合したり、穿刺やカテ操作など、色々な処置をしますよね。
意識がない患者さんや全身麻酔の時もありますが、局所麻酔のみで意識のある患者さんへの処置も多くあります。
あなたが2年目以上の研修医なら自分でやっている時に限らず、後輩の研修医がやるのを指導する時もあるかもしれません。
そんな時に、つい「まあいいか」と口にしていないでしょうか？
「まあいいか」の背後には、意識していなくとも自分としては完璧じゃない、もっと上手くできたはずとか、もっときれいにできたはず、もっと速くできたはずなど、色々な反省の気持ちがあって出てくる言葉ではないでしょうか。
でも、これを聞いた患者さんや家族はどう思うでしょう？
・イマイチの出来だけど、まあいいかで終わらせたってこと？
・何か失敗したけど、ごまかせるレベルだからイイってこと？
・まじめにやってくれてないの？
などと、否定的に受け止めてしまうのではないでしょうか？
患者さんや家族は、頑張っても結果がダメな時があるのは分かってくれています。でも、手を抜いたり、まじめに取り組まないで、ダメな結果になったら許してくれません。
「まあいいか」は、そんな時にネガティブな印象を与えてしまう言葉の一つだと思います。つい口から出てしまわないように気をつけてみてください。
（編集長）
完璧を目指しています♪
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ステロイド外用薬のポイント
昨日は8月、10月に引き続き、水戸協同病院皮膚科の田口先生にお越しいただいて皮膚科教育レクチャーを開催しました。今回は外用薬のポイント、疥癬、壊死性筋膜炎ともりだくさんの内容でした。
その中からステロイド外用薬のポイントをシェアします。
そもそもステロイド外用薬は、湿疹、皮膚炎、かぶれ、虫さされに用いられるものですが、これらは遭遇する頻度が非常に多いため、湿疹を疑ったらステロイドの使用を恐れることは無いそうです。
ステロイド外用薬の使い方としては、
顔首・陰部は弱く、足底・手掌は最強で、その他は中間
具体的には、
・顔・首・陰部ならMediumクラスのステロイド（例：アルメタ、ロコイド、キンダベート）
・手掌・足底ならStrongest クラスのステロイド（例：デルモベート）
・その他の部位ならStrong以上でOK（例：ネリゾナ、メサデルム、リンデロンVG）
とすれば良いそうです。これなら覚えられますね。
繰り返しになりますが、湿疹を疑ったらステロイド外用を使ってOKですが、
・1か月で良くならなかったら一度立ち止まる
ステロイドの局所副作用の可能性やステロイドの効かない疾患を考える必要があります。
・４つの「カ」を思い出す
４つの「カ」とはステロイド外用の効かない、①カポジ水痘様発疹症、②疥癬（かいせん）、③カビ、④Carinoma in situのこと。これらの可能性がないかを考えて、皮膚科専門医に相談しましょう。
（編集長）
実際に軟膏、クリーム、ローションの
使い心地を確認
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「できない」を「できる」に変える方法
例えば、あなたがCVやPICCを入れるとき、またはERで挿管するとき、指導医からやり方を教えてもらったり、すでに経験済の同期から教えてもらったり、シュミレーターやYouTube動画で勉強してから臨みますよね。もちろん初めから上手くできる人はいませんが、何度か失敗すると「自分には向いていない」「できない」と思ってしまい、ついついやらなくなりませんか？せっかく指導医から「やってみる？」と言われても、些細な理由をつけてチャンスを同期に譲ったり・・・。
我々の脳は一度「できない」と思うと、「できない」記憶の連鎖がループのように回り始め、なかなかそこから抜け出せなるクセがあるそうです。それをそのままにしておくと、ホントに「できない自分」が作られてしまいます。今回はそんな「できない」から「できる」に変える方法を紹介します。
1.「できなかった」記憶を「できた」記憶に変える
失敗の記憶は、少し見方をズラしてあげると「できた」記憶に変えることができます。たとえば、過去の失敗から「できた」を探すことで記憶をポジティブなものに変えることができます。
例えば、エコーガイドでPICCの挿入を例にすると、「PICCを挿入できなかった」という失敗があったとして、その記憶をあらためて見直して「できた」ところを振り返ってみましょう。
例えば
・患者さんの体位はよかった
・エコーで目的の血管はきれいに描出できていた
・患者さんに上手く声掛けできていた
など、いろいろ出てくると思います。我々は何か失敗して、不快な感情、恥ずかしかったという感情がわくと、「全然ダメだった…」と一般化してしまうクセがあります。でも、100%ダメってことはまずありません。些細なことでOKなので、「できた」と思えることを1つずつ思い出してみると、「できなかった」が「できた」という記憶に変わってきます。
2.「何ができていないか」を具体化する
これとは逆に「何ができていないか」をできるだけ具体化していく作業も重要です。前述のとおり「全然できなかった」と一般化して認識してしまいがちですが、これではどう改善したらいいかわからないから「できなかった」という自分が強化されるだけです。なので、「何ができていなかったか」を具体的にすることが重要です。
先ほどのPICC挿入での失敗を分析してみると
・左手で持っていたエコーが動いてしまい、針先を見失った。
・消毒前にエコーで確認した時の体位と消毒して覆布をかけた時の体位が少し変わってしまい、見えにくくなった。
・穿刺は上手くいったけど、左手で持っていた外套を動かしてしまった。
ということが出てくるかもしれません。何ができたのか？何ができなかったのか？を具体的に分けることで次の改善案やアクションが生まれて、「できた」「乗り越えた」という記憶に変えることができます。
ただし、できなかった記憶と向き合うことは辛いので、みんなやりたがりません。でも、みんなやらないからこそ、これをやることで大きな差がつきます。プロフェッショナルは、「できなかった」体験と向き合うプロでもあります。ぜひ失敗と向き合って、「できる」を少しずつ増やしてみてください。
（編集長）
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職業歴の効用
あなたは問診の際に患者さんの職業（もしくは職業歴）を聞いていますか？
編集長が学生の時は、職業を患者さんに聞くのは、なんだか職務質問をしているみたいで、患者さんを不愉快にさせてしまうのではないか・・・、と当時はその必要性を全く理解できませんでした。ところが今は外来でもERでも、ほぼ全例で患者さんの職業を聞いています。
なぜかと言うと、３つの点でメリットがあると思っているからです。
1つ目は、診断に役に立ちます。
職業や家族構成、宗教、嗜好品や趣味などを聞くのは、診断の大きなヒントになるのは間違いありません。例えば農業や林業を仕事にしている人ならツツガムシを鑑別に挙げるとか、家族内発症があるとか、HTLV1とか住血吸虫とかなら、出身地がどこかが大きなヒントになります。
2つ目は、治療に役立ちます。
内服薬のアドヒアランスを上げるために職業を把握するのは重要です。例えば飲食店（居酒屋）をやっている人に糖尿病薬を処方するとします。居酒屋なら、起床は10時ごろで朝食は取らずに昼頃から仕込みをして、開店前に食事。夕食は店を閉めて片付けが終わった0時過ぎという感じ。こんな仕事をしている患者さんに糖尿病薬を朝食後として処方してもいつ飲めばいいのか分かりません。患者さんの生活スタイルに合わせて処方時間を変えるなど、アドヒアランスを上げる工夫が大事ですが、職業歴は大きなヒントをくれます。
３つ目は、コミュニケーションを円滑にする重要なツールだからです。
例えば、金融関係や経理をやっている患者さんなら、具体的に何％とか数字を示して他の疾患との比較をすると理解してくれることがあります。また編集長の経験した患者さんの中には、研究機関に勤めている人で根拠となる文献を渡したことがありました。
一方で、農家のおじさんに同じように説明をしても、さっぱり理解してくれませんでした。数字をあまり入れずに、分かりやすい例えを用いる工夫がいります。
このように、ERやベッドサイドであなたが患者さんと話している時、実はあなたの言葉が患者さんに理解できない言葉になっていることが良くあります。良く理解できていなくても「はい」と返事しているのです。
コミュニケーションの場においては、常に相手の立場、相手の考え方、相手の気持ちを考える必要があります。職業を把握することは、患者さんを理解する重要なヒントをくれます。そして患者さんが理解しやすいように説明の仕方を変えることが出来ます。あなたも上手にコミュニケーションがとれるように、ぜひ職業を必ず聞いてみてください。
（編集長）
総合内科の夕カンファ
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