臨床研修ブログ

9月13日に松永先生による感染症カンファが行われました。その際、症例発表した患者さんについて軽くまとめます。

患者さんは既往に糖尿病がある施設入所中の84歳男性。入院1週間前より発熱を認め、なかなか改善しないため入院されました。入院当初は、尿検査より尿路感染症を疑い、セフトリアキソン（CTRX）を開始しましたが、尿のグラム染色でグラム陽性球菌（GPC）を認め、次に血培でGPC4本/4本で陽性と判明したため、バンコマイシン（VCM）を追加しました。後日、尿培・血培の結果が分かったのですが、結果はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）でした。

さて、ここまでで違和感を感じたあなたはスバラシイです。尿路感染症の原因としてMSSA？？　

尿路感染症の原因菌として多いのは、大腸菌などのグラム陰性桿菌（GNR）であり、MSSAの頻度は多くありません。松永先生のカンファでもよくでてきますが、感染症治療を考えるときは下図の三角形を意識すると良いです。

どこに？何が？を意識して他に熱源がないか精査したところ、心エコー検査で感染性心内膜炎（IE）の診断となりました。また意識レベルが悪く、頸部硬直を認めたため、髄液穿刺をしたところ、多核球優位の細胞数高値を認めました。この患者さんはIEに細菌性髄膜炎を合併していたのです。

では治療はどうするのか。MSSAのIEのみならば第一世代セフェムのセファゾリン（CEZ）でいいのですが、髄膜炎を合併している場合、CEZは下図のように髄液移行性がないため使用できません。今回の症例は髄液移行性を考慮してCTRXを6Ｗ投与しました。しかし、CTRXはMSSAをカバーしているものの抗菌活性は強くありません（CEZに劣る）。

実際のところIEのMSSA髄膜炎合併例に対する治療は現場で苦心する状況であり、苦肉の策としてセフェピム（CFPM）やメロペネム（MEPM）などの広域抗菌薬を使用することもあります。（MSSAごときに緑膿菌をカバーする広域抗菌薬か、、、泣）

具体的な例として、髄膜炎用量で抗菌薬（CFPM、MEPM、CTRXなど）を2週間程度投与し、髄液フォローした後に、CEZを4週間投与するという治療戦略があるそうです。

※国内では承認されていませんが、海外ではMSSAに強い抗菌活性があり、髄液移行性がある抗菌薬にナフシリンやオキサシリンというのもあります。このためMSSAの髄膜炎で悩むことはないそうです。

（新潟県産もやし）

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