臨床研修ブログ

誤嚥性肺炎で入院された患者さん。抗菌薬の治療で熱も下がって呼吸状態も良くなってきて、よし退院だと思っていたら、なんだかご飯を全然食べてくれなくて困り果ててしまったことはないでしょうか。

なにか介入できる原因はないか？　食欲低下や体重減少を鑑別する時に使えるゴロを紹介します！

それが、MEALS ON WHEELS（車輪の上に乗った食事、いわゆる配食サービスの意味）

M: Medication　薬剤

E: Emotional 　特にうつ病

A: Alcoholism, Abuse, Anorexia　アルコール依存、拒食症

L: Late life paranoia　老年期妄想

S: Swallowing problems　嚥下障害
O: Oral Problems　 義歯が合っていない、虫歯、口内炎

N: Nosocomial infections, No money 　院内感染、金欠
W: Wandering　認知症など行動異常

H: Hypothyroidism, Hyperglycemia　甲状腺機能低下症、高血糖

E: Enteral problems:　吸収障害など

E: Eating problems　自分で食べられない

L: Low salt, Low cholesterol　カロリー不足など

S: Stones, Shopping problems, Social Problems, isolation　買物、社会的問題、孤独

これで原因を鑑別してみてください！

ちなみに、薬で食欲増やしてください！と言われたら、なかなか厳しいですが、、、食欲増やすと言われている薬はこちら↓↓↓

・副腎皮質ステロイド
・抗精神病薬(オランザピンなど)
・ヒスタミン受容体(H1受容体)拮抗薬(ザイザル、アレロック、ペリアクチンなど)

よければ参考にしてみてください！

（E.T）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

病院見学の申し込みフォームはこちら

例えば、80歳代の男性でADLは自立、敷地内の別棟に息子さん家族が住んでいる（茨城はこのパターンが多いんです）方が、肺炎で入院しました。幸い、順調に経過し、血ガスも胸部レントゲンも、WBCやCRPも改善しています。

肺炎が良くなってきたので、そろそろ退院してもらおうと家族に話をしたら、「こんなんじゃ、おじいちゃんを連れて帰れません！」と言われてしまいました。なぜだか分かりますか？

実は、食事は食べれるけど、むせ込まないように誰かがついてないといけません。摂取量も十分とは言えない。ADLも歩けているけど歩行器を使用していて自宅で一人での移動は無理。

家族からすれば、今まで全く手がかからなかったのに、常に誰か家にいなくてはいけないなんて、家族みんな仕事しているから無理！となる訳です。あなたもこの先、似たような状況を必ず経験するハズです。

特に高齢者では、入院を契機に急速にADLの低下を来します。脳梗塞を起こしたわけでもないのに、嚥下機能が落ちたり、食事量も激減することはしばしば日常で遭遇します。

そこで、退院の見通しがついた入院患者さんについて、「疾患」のことだけでなく、「栄養とADL」に注目してみましょう。

入院前の生活に戻れるのか？　転院や施設を考慮した方がいいのか？　早い段階で家族に見通しを伝え、退院に向けての準備を始めないと、退院直前になって冒頭のようなことになってしまいます。

退院してもらうには、疾患だけでなく、いろいろ目配せが大事です。特に「栄養とADL」はキモになることを覚えておくとイイと思います。

（編集長）

「おはようございます！」と朝の回診

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

病院見学の申し込みフォームはこちら

10月16日に山中克郎先生をお迎えしてレクチャーを開催しました。

山中先生は藤田医科大学の教授を務めた後、諏訪中央病院の総合診療科、福島県立医大会津医療センター総合内科の教授として活躍され、退官後の現在は諏訪中央病院に戻られて診療を続けている総合内科の大御所の一人です。著書もたくさんあります。

当院とは2018年からのお付き合いで、コロナ期間中もZoomでのレクチャーをお願いしていました。昨年度も2回ほどお越しいただきましたが、今年度もレクチャーをお願いしたところ、快諾いただきました。

今回は、その山中先生のレクチャーから「浮腫へのアプローチ」をシェアします。

【Step1：どの部位に浮腫があるか？】

全身性浮腫：⼼不全、肝硬変、腎不全、ネフローゼ症候群などによる低アルブミン⾎症、甲状腺機能低下症、薬剤（Ca拮抗薬、NSAIDs、ステロイド、シクロスポリン）

局所性浮腫：⼝唇（⾎管浮腫）、上肢（上⼤静脈症候群）、⽚側下肢（深部静脈⾎栓症、蜂窩織炎、リンパ浮腫）

【Step2：発症形式】

突然発症（数分以内）⇒　アナフィラキシー、血管浮腫

急性発症（数日）⇒　深部静脈⾎栓症、蜂窩織炎、急性⽷球体腎炎

慢性（数か月）⇒　心不全、肝硬変、静脈不全

【Step3：病態生理を考える】

患部を指で圧迫する

・非圧痕性浮腫

　　⇒甲状腺機能低下症、リンパ浮腫

・圧痕性浮腫

　　⇒①Fast edema（40秒以内に圧痕が消失）なら低アルブミン血症

　  　　②Slow edema  (40秒経っても圧痕が残る）なら⼼不全、静脈不全

【その他】
• ⽚側性下腿浮腫では深部静脈⾎栓症→肺塞栓の可能性を第⼀に考える
• 悪性腫瘍（特に腺がん）に伴う過凝固が原因で深部静脈⾎栓症ができることもある
• 静脈不全は⾒逃されていることが多い。内果の⾎管拡張、うっ滞性⽪膚炎、静脈瘤、⾜関節付近の⾊素沈着、下腿潰瘍があれば疑う
• 原因は複合的なことが多い。例えば、薬剤（Ca拮抗薬）＋静脈不全＋塩分過多＋⻑時間の⽴位

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

40歳台の男性が、腰痛を主訴にERを受診しました。日中の仕事中に荷物を運ぼうとして腰を痛めたようです。帰宅してから徐々に痛みが強くなったので来院しました。

診察すると、痛そうにしていたものの、歩いて診察室に入ってきました。下肢のしびれや麻痺もありません。脊椎の叩打痛もなし。

レントゲンなどもチェックしないで、痛み止めを処方して帰宅させて良いでしょうか？

ちょっと考えてみて下さい。

↓

↓  

ここで思い出してもらいたいのは「腰痛のレッドフラッグサイン」です。

腰痛はよくある症状で、すぐに画像検査や入院が必要となることは少ないのですが、中には重篤な疾患が隠れていることがあります。そこを見分ける時に役立つのがレッドフラッグサイン(警告症状・警告所見)です。

具体的には

　・4～6週間の保存療法でも改善しない

　・夜間疼痛や安静時痛

　・筋力低下や感覚障害の進行

　・50歳以上

　・癌あるいは癌を強く疑わせるような病歴

　・原因不明の体重減少

　・静脈麻薬の使用

　・最近の尿路感染症、皮膚感染症

　・免疫抑制状態

　・発熱、悪寒

　・骨粗鬆症の既往

　・慢性のステロイド使用

　・薬物乱用

　・強い外傷

冒頭の症例は、上記のいずれにも該当しないので、画像検査なしで帰宅で良い症例だと思います。もちろん、痛みが長引いたり、麻痺やしびれなどが出現したら、受診するように伝えておくことも重要です。

一方、最近のエムスリーの記事で、化膿性脊椎炎を疑ってMRIを施行すべきであったという判決が取り上げられていました。

 エムスリーの記事はこちら

少なくともこの記事の内容からは、患者さんは50歳以上で発熱を伴っていたことから、画像検査を考慮すべき状態であったようです。

ミスが心配だからと、なんでもかんでも検査というのは、あまりセンスの良いものではないと思いますが、検査を考慮すべき症例では、行えるようにしておいて下さい。

（編集長）

無事にAライン確保♪

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

編集長が外来をやっている時に重視しているのは、服薬のアドヒアランスです。

こちらとしては、患者さんの症状を軽減させたり、長期的な予後の改善やイベント抑制のためにお薬を処方している訳ですが、患者さんが服用してくれなければ、効果は期待できません。

服薬のアドヒアランスを確認する方法は、独自の技をお持ちの先生がいるので、是非聞きだして、参考にしてみると良いと思いますが、編集長は下記のようなところで確認しています。

その方法は、残薬の確認です。年に1，2回ですが、患者さんに「残薬を調整するので、次回の外来の時に自宅に残っているお薬をぜんぶ持ってきてください」と伝えています。

忘れる人もいますが、持ってきたらざっと数えて、残薬数が一定に処方を調整します。薬剤が多いと時間も取られて面倒ですが、どの薬剤が残っているのかを把握するだけでもOKです（もちろん処方のコメント欄に記入すれば、調剤薬局に依頼することもできます）。

この情報を把握すると、アドヒアランスを改善するための処方の変更に役立ちます。たとえば、朝夕に服用するDOACが、夕方の分だけ多く残っている時は、朝のみの服用のDOACに変更するなどです。

他にも、予想もしないような理由で服用していないことが明るみになることがあります。

ある時、血圧のコントロールがなかなか付かない高齢の患者さんに、残薬を持ってきてもらったところ、ナント降圧剤が380錠（！）も残っていたことがあります。詳細は忘れましたが、雑誌で読んだか、知人に言われたか、とにかく薬はあまり良くない旨のことを言われ、不安から服用しなくなったようです。

こんな時に、患者さんを責めてもいいことはありませんから、一度すべての処方をやめて、一剤ずつ、本人が納得するように時間をかけて再開していきました。編集長も、かなり凹んだエピソードなのですが、これ以降も年に数回は残薬確認するように患者さんに声掛けをしています。

ちなみに、ワーファリンを処方している患者さんは、ほぼ毎回INRをチェックしますが、これが安定している人はアドヒアランスの問題もほぼないというのが経験則です。

我々は、処方したから服用しているだろうと考えがちですが、患者さんは不安や不満を言い出せず、服用していないことは想像以上に多いようです。我々の方からいろいろな機会を作って、確認してみることが大事です。

（編集長）

お勉強中♪

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

今回はJ1のA先生が書いてくれた記事を掲載します。前回のさくらもち先生に続いてのブログデビューです。これも日常臨床での経験からの記事ですので、是非読んでみてください。

（編集長）

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

こんにちは！

さくらもち先生に引き続きブログデビューさせていただきます、J1のAと申します。

文章を書くことが苦手なのでずっと逃げていましたが、そろそろ編集長に怒られそうなので書いてみます。拙い文章ですが、ぜひ読んでみてください^ ^

あなたが当直中に病棟から電話がかかってきました。

「入院している〇〇さんですが、顔面が紅潮し、体全体が真っ赤です！薬疹でしょうか！先生診てください！」

研修医になってまだ３ヶ月目。こんな電話かかってきたら、普通に焦ります。病棟に早足で向かいながらこの患者さんのことを思い出してみました。

「60歳台の男性でパーキンソン病でかかりつけの方で脱力、歩行困難で入院した方だな。熱があったから血液培養出したら、MRCNSが確か4本中3本から検出されて、抗菌薬始めてたな。」

そうこうしているうちに病室に着きました。

電話で聞いていた通り、患者さんの顔面は真っ赤に紅潮しており、四肢、体幹には紅斑が広がっていました。

バイタルは安定していて、患者さんの様子は落ち着いており、「痒くないし痛くもない」と言っています。ひとまず安心、、。

一体、この患者さんに何が起こっているのでしょうか？

↓

↓

そういえば、看護師さんからの電話の時、「薬疹かも」と言っていた気がします。

カルテでこの患者さんへの処方を確認してみました。

〜、〜、イーシードパール、セフトリアキソン、バンコマイシン

ここまで読んで分かったあなたはもう国試合格間違いなしです。おめでとうございます。今すぐ勉強をやめて遊びにでも出かけてください。

では、答え合わせです。

“レッドマン症候群”という名前を聞いたことがあるでしょうか？

レッドマン症候群とは、バンコマイシンの急速投与によりヒスタミンが遊離されて生じるアナフィラキシー様反応で、顔面、頸部、体幹、四肢に搔痒感と紅斑性発疹が現れます。ほかには、脱力感、血管浮腫、胸痛・背部痛なども起こり得ます。発症機序にIgEは介在しないためアレルギー反応ではありません。

ここでバンコマイシンについて簡単におさらいです。

バンコマイシンはグリコペプチド系の抗菌薬で細胞壁の合成を阻害します。MRSAを含めたグラム陽性菌にのみ有効です。基本は点滴投与ですが、偽膜性腸炎には経口投与でしたよね。

忘れてはならないのは、薬物血中濃度モニタリング(TDM)が必要ということです！(国試頻出です‼️)

濃度が高ければ腎障害などの重篤な副作用を引き起こしますし、低い状態が続けば耐性菌が生えてしまうという、なかなか難しい抗菌薬です。

バンコマイシンの初回TDMは、投与3〜4日目(投与4〜5回目)に行うことが望ましいとされています。採血の時間帯ですが、「トラフ」と呼ばれる投与直前(約30分前)に行います。(なぜこのタイミングかを説明すると長くなってしまうのでぜひ調べてみてください。) また、場合によっては「ピーク」と呼ばれる点滴終了後1〜2時間のタイミングで濃度を測ることもあります。

さて、レッドマン症候群の話に戻りましょう。

レッドマン症候群を引き起こさないためには、バンコマイシンの点滴を60分以上かけてゆっくり点滴静注することがとても重要です。

実際に、上級医がオーダーしたカルテを見てみると、「投与時間1時間30分」としっかり書いてありました。

もし、あなたがバンコマイシン投与中の患者の全身の紅斑をみたら、すぐにアレルギーと判断するのではなくレッドマン症候群を疑って投与速度の確認を行いましょう！

レッドマン症候群は抗ヒスタミン薬により改善させることができます。この患者さんは、ポララミンを投与したところ翌日には紅斑は消退していました。

ここまで読んでいただきありがとうございました。バンコマイシンについて少しだけ詳しくなっていただけたかなと思います。

また、ぜひこのブログに遊びに来てください！

見学もお待ちしております＼(^^)／

（A）

ERでの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

今回はJ1のさくらもち先生が書いてくれた記事を掲載します。今回がブログデビューですが、日常臨床での気づきをまとめてくれています。そしてさくらもち先生のキャラが出ている文章ですので（笑）、是非読んでみてください。

（編集長）

～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～

こんにちは。さくらもちです。

私が先月経験した症例をご紹介します。意識障害で救急搬送された施設入所中の高齢女性。バイタルは安定していました。

さて、意識障害の原因を考えます。鑑別はたくさん挙がりますが、今回はこの方の内服薬に注目します。(AIUEO TIPSとか、このブログのどこかに記事が載っているはずですので、探してみて下さい♪)

内服薬→○○,○○,○○,炭酸リチウム,バルプロ酸ナトリウム

これを見たら、原因として挙げられることは何でしょう。

↓

↓

まず、てんかん発作が生じている可能性はありますね。この2剤は国試ではてんかん薬として勉強します。そして、さらに薬自体が引き起こす問題についても考えていきます。

まず、炭酸リチウム

すぐに思いつくのはリチウム中毒だと思います。特に腎臓が悪い人では注意ですよね。

これについて詳しくは、このブログの記事にあったので割愛します。ぜひ読んでみてください。

次！(今回はこれが言いたかった)

バルプロ酸ナトリウム

↓

↓

↓

アンモニアも測りましょう!

（全然知らなかったですよね〜  わかる〜〜)

そもそもバルプロ酸Naは、脳内のGABAやドパミン濃度を上げたり、セロトニン代謝を促進したりするお薬です。これらの神経伝達物質たちが脳内の抑制系を賦活させる作用があり、だから抗てんかん薬として使われているわけですね。抗躁作用および片頭痛発作の発症抑制作用もあるそうです。抑える感じですね。

そしてこのバルプロ酸ナトリウム、代謝の過程に注目しましょう。

尿素サイクルって覚えているでしょうか。国試でもなんとなく触れますよね。バルプロ酸ナトリウムの代謝過程で、尿素サイクルの働きが阻害されるために、アンモニアの分解が進まなくなり、蓄積してしまうわけです。(カルバミルリン酸合成酵素Ⅰ（CPS-Ⅰ）の活性が阻害され、カルニチンも減り、β酸化が抑制され、、、、など、色々詳しい機序が気になる方は調べてみてください)

このようにして、バルプロ酸ナトリウム内服中の方の身体の中では、高アンモニア血症が生じる可能性があります。

バルプロ酸ナトリウムの服用開始から高アンモニア血症が発見されるまでの期間は，急性中毒を除けば数ヵ月から10 年以上で、またその症候も昏睡や意識障害から無症状の例まであり、その期間や症候は症例により大きく異なると報告されています。ずっと服用しているから大丈夫と言えないし、症状も分かりにくそうってことですね。

ちなみに他の抗てんかん薬と併用することで、高アンモニア血症のリスクが高まるそうです。また、発熱時、嘔吐、下痢を伴う流行性疾患を伴った場合も高アンモニア血症をおこしやすいので、注意しましょう。

長くなりましたが要は

「長期にバルプロ酸ナトリウムを飲んでいる人では高アンモニア血症の可能性がある」

このことだけ頭の片隅に入れておいてもらえたらおっけーです。

症例に基づいた話に戻ると、

意識障害の患者で抗てんかん薬飲んでいる方

↓

リチウム中毒、高アンモニア血症もチェックしましょう！ いずれも血中濃度の測定が大事です。

ただし！最後に１つだけ！

アンモニア濃度測定には忘れてはいけないポイントが！ 国試にもでます！

↓

↓

検体を放置すると偽性にアンモニアが高値になってしまうこと、ですね

放っておくと赤血球中のアンモニアが遊離などしてしまうせいです。なので、研修医がアンモニア測定のオーダーをだしたら、自分で採血して自分で検査室まで持っていきましょう。(上級医がオーダーした場合も研修医が率先して持っていくと良い運動になりますよね)

以上大変長く読みづらい文章になってしまいましてすみません、、

これでも書くのに2ヶ月かかってしまいました。文章って難しいですね。

（さくらもち）

水戸医学生セミナーでの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

あなたがER当直をしていたら、早朝にホットラインが鳴りました。60歳台の男性が就寝中に突然の左背部痛を自覚し、改善がないことから救急要請したようです。

ERに搬送されてきましたが、バイタルは微熱はあるものの血圧等は安定していて、あまり重篤感はありません。左背部痛は持続していましたが、体動で増強するそうです。

あなたは何を鑑別に挙げますか？

↓

↓

体動で増強する胸痛では、胸膜炎も鑑別に挙げてください。もちろんERでは重篤な疾患を除外することが大事ですので、大動脈解離やSTEMIを念頭に心電図や造影CTは考慮すべきですが、痛みの性状を把握することで鑑別がかなり絞り込めます。この症例では、診察の時に深呼吸をしてもらったところ左背部痛の増強がありました。

CTは大動脈解離の所見はなく、下図のように左背側の胸膜に接した肺炎像で、血液培養や喀痰培養は陰性でした。しかし臨床症状と尿中抗原陽性であったことから肺炎球菌性肺炎からの胸膜炎と診断しました。抗菌薬（CTRX）の投与で、胸膜炎の悪化もなく速やかに改善が得られました。

ここで肺炎球菌性肺炎の特徴について少しまとめておきます。

・肺炎球菌は引き起こす炎症反応が非常に強く、患者さんもぐったりしていることが多い。

・抗菌薬治療によって肺炎球菌自体は死滅していても、引き起こされた炎症反応が長引くことがある。

・このため、治療にも関わらず体温や採血データ（WBC,CRP）、胸部レントゲンがすぐに改善しないことがしばしばみられる。

・ただし、ぐったりしていた患者の自覚症状は改善してくるので、安易に抗菌薬の変更を行わない。

・市中肺炎の中では胸膜炎を合併する頻度が最も高い。

・古典的症状として突然の発症、膿性痰、胸痛などがあるが、あくまで非特異的。特に高齢者では非典型的な症状を呈する。

・市中肺炎の中では、肺炎球菌が最も血液培養が陽性になりやすいと言われ、陽性率は15～25％。

・菌血症を伴う肺炎球菌性肺炎の死亡率は2倍とされており、重症度把握や予後予測のために血液培養の採取は重要。

今回の症例は胸膜炎を合併した市中肺炎で、当初から起炎菌として肺炎球菌を疑っていましたが、尿中抗原から診断に至った症例です。肺炎球菌性肺炎では胸膜炎を合併しやすいことは、ぜひ覚えておいてください。

（参考：レジデントのための感染症診療マニュアル　第4版）

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

80歳台の男性が肺炎で入院しました。もともと肺気腫があって加療されていた方です。酸素と抗菌薬を開始して、気管支拡張薬の吸入とステロイドの全身投与も行いましたが、酸素化が悪くて気管内挿管をして人工呼吸器管理になってしまいました。

その数日後の夜にあなたが当直をしていたら、病棟から「○○さんのサチュレーションが下がっています！」とコールがありました。患者さんのところに向かいながら、何をすればいいのか考えてみたのですが、あなたならどうしますか？

↓

↓

人工呼吸器の有無に関わらず、病棟からサチュレーションの低下でコールされることが日常的に良くあります。たいていの場合は看護師さんは痰の吸引などをやったうえで、改善がない時にコールしてくれるので、他にチェックすることを確認しておくことは有用です。こんな時に役に立つのが「DOPE」です。

DOPEとは

D（Displacement）：

気管チューブの位置異常を確認します。抜けていないか、深すぎないか、必要なら胸部レントゲンで確認をします。

O（Obstruction）：

気道の閉塞がないかを確認します。喀痰によるものが多いと思いますが、チューブの折れ曲がり（キンク）も確認します。喀痰が多い時は気管支鏡での吸引を行うこともあります。

P（Penumothorax）：

陽圧換気による気胸は常に考えておく必要があります。胸部レントゲンだけでなく、経時的に皮下気腫が出現していないかの確認も行います。

E（Equipment failure）：

チューブの接続不良や接続間違い、設定間違いがないかといった機器の不具合がないかを確認します。よく分からなければ臨床工学技師さんを呼んでみてもらいましょう。

人工呼吸器に苦手意識があっても、これらの対応はあなたでもできます。ぜひ覚えておきましょう。

ちなみにこの患者さんは、かなり喀痰量が多かったので、体位をかえて、頻回の吸引でサチュレーションが改善してくれました。体位ドレナージは思っている以上に有効なことがありますので、ぜひ試してみてください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

70歳台の男性が発熱を主訴に入院しました。エコーで前立腺肥大と多量の残尿を認め、尿所見と合わせて尿路感染症と診断しました。尿道カテーテルを挿入して抗菌薬の点滴を開始し、さらにあなたは前立腺がんの合併があるかもしれないと思って、採血の際にPSA（前立腺特異抗原）も追加しました。順調に解熱が得られたのですが、数日後に戻ってきたPSAの結果を見ると、ナント38ng/mlと今まであなたが見た中で一番の高値でした。

慌てて泌尿器科の先生のところに「PSAが高値でした！」と相談に行ったのですが、「どうせ○○〇だから、あてにならないよ」と言われて終了でした。いったに何があったのでしょうか？ 

↓

↓

PSAは前立腺がんの際に上昇する腫瘍マーカーですが、ご存じの通り前立腺肥大でも上昇します。でも、実はこれ以外に下記のような状況でもPSAが上昇することが知られています。

・前立腺炎：急性・慢性を問わず、炎症があるとPSAが高くなることがあります。

・尿路感染症：感染が前立腺に波及すると、これも一時的な上昇要因になります。

このほかにも

・尿道カテーテルの挿入や膀胱鏡検査

・自転車やバイクの長時間運転

・射精や前立腺マッサージ

・放射線治療後に一時的にPSAが上昇するバウンス現象（再発と区別が難しくなる）

つまり、PSA値の変動は必ずしも「がんの進行」ではなく、一時的な刺激や良性の変化によることも多いため、1回の数値だけで判断せず、経過観察や追加検査が重要になります。

冒頭の症例は、尿路感染症や尿道カテーテル挿入といったことが影響してPSAが高値になったと考えられます。尿路感染症がしっかり落ち着いてから、もう一度測定してみるのが大事になります。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry