臨床研修ブログ

11月21日に今年度4回目となる松永先生の感染症カンファが開催されました。

今回のテーマは「免疫能低下と感染症」。「免疫能低下」とか「免疫不全」と聞くとあなたはどんなイメージを持つでしょうか？

化学療法中の白血球減少とか、HIV感染とかをイメージするかもしれません。人によっては糖尿病患者を免疫能低下と考えているかもしれません。

どれも間違いではありませんが、では、これらの患者さんが発熱を主訴に受診したら、対応は同じでいいのでしょうか？

松永先生が強調した重要点は以下の通りです。

・感染症診療の原則は、免疫能低下患者でも不変

・免疫能低下の種類で、想定する感染症が異なる

　　‐バリア障害

　　‐生体機能異常

　　‐好中球減少

　　‐細胞性免疫の低下

　　‐液性免疫の低下

・想定しないと、診断や治療はできない

どういう事かと言うと、感染症の診療をする時は

・患者背景を理解して

・どの臓器の感染症か？

・原因となる微生物は？

・どの抗菌薬を選択する？

・適切な経過観察

という流れがありますが、免疫能低下患者では患者背景の理解、つまりどの免疫能が低下しているかを理解することが必須です。何となく糖尿病の患者だから「真菌もカバーしておこう♪」というものではありません。

そこで今回は、細胞性免疫と液性免疫について整理しておきます。

【細胞性免疫の低下を来す背景】

・悪性腫瘍・感染症

　急性リンパ性白血病、悪性リンパ腫、

　HIV感染症、HTLV-1関連疾患

・医療行為

　移植（造血幹細胞・固形臓器）、

　ステロイド投与、免疫抑制剤、

　生物学的製剤

関連微生物には

・細菌（細胞内寄生菌）

　サルモネラ、ノカルジア、リステリア

　Tb、MAC

・ウイルス

　ヘルペス属、インフルエンザ、

　アデノウイルス

・真菌

　Pneumocystis jiroveci

　Cryptococcus neoformans

・寄生虫

　トキソプラズマ、糞線虫

【液性免疫が低下する背景】

・悪性腫瘍・感染症

　多発性骨髄腫、HIV感染症

・医療行為

　造血幹細胞移植後、脾臓摘出後

関連微生物としては

・細菌

　肺炎球菌、インフルエンザ菌、髄膜炎菌

（編集長）

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松永先生の感染症レクチャーから髄膜炎についての続きです。

髄膜炎は一刻も早く治療を開始することが肝心です。培養結果を待っているヒマはありません。

なので、年齢などを考慮して原因微生物を想定し、Empiric therapyを開始します（下表参照）。

そして、髄膜炎の治療では「髄膜炎用量」で抗菌薬を投与する必要があるのを知っていますか？

血液脳関門(BBB)を通過して、十分な濃度に達する用量として設定されています。 

さらに、抗菌薬に加えてステロイド投与も行われます。具体的には、

デキサメサゾン0.15㎎／㎏(体重60～70㎏の人なら10㎎と覚えておくと便利です)

もちろん髄液や血液培養の結果が判明したら、適切な抗菌薬への変更も検討しましょう。

（編集長）

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松永先生の感染症カンファからのシェアです。テーマは「感染症Emergency」でしたが、今回はEmergencyの中でも重要な髄膜炎について2回に分けて紹介します。

髄膜炎は、頭痛だけでなく、何となく反応が鈍いといった程度の意識障害だったり、けいれん、神経巣症状も来します。大事なのは、迅速に診断して、速やかに治療を開始することです。

さて、ここで質問です。髄膜炎の時に見られる身体所見を挙げて下さい。

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項部硬直だけしか思いつかなかったあなたはラッキーです。必ず続きを読んでくださいね。

項部硬直以外にも、

Brudzinski徴候

Kernig徴候

Jolt accentuation

Neck flexion test

などがあります。

それぞれのやり方と、どうなったら陽性と判定するかは必ずネットで調べておいてください。

ここでは、松永先生が強調していたそれぞれの感度と特異度について紹介します。

【項部硬直】 　　　 　 感度 30％　 特異度68％

【Brudzinski徴候】 　 感度５％　  特異度95％

【Kernig徴候】  　　　感度 5％　  特異度95％

【Jolt accentuation】 感度 97％　特異度60％

【Neck flextion test】感度 81％　特異度39％

こうしてみると、感度と特異度が結構違っているのが分かります。髄膜炎は、身体所見で確定診断する疾患というよりも、見逃してはいけない疾患ですから、特異度よりも、感度が重要になります。感度が高いということは、陰性所見に意味があり、陰性ならば除外可能を意味します。

上記の感度・特異度を見てみると、Jolt accentuationやNeck flextion testが陰性なら除外可能です。

もしJoltが陽性なら、もっと特異度の高い、項部硬直やBrudzinski徴候、Kernig徴候をさっと確認し、髄液検査をためらわないことです。

（編集長）

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本年度3回目の松永先生となる感染症レクチャーが開催されました。

今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、レクチャーの中から、いいところをシェアします。

Emergencyには色々な意味がありますが、感染症におけるEmergencyには

・時　間：経過が速い

・重症度：局所の問題（壊死など）

  　　　　全身の問題（循環・呼吸動態）

・部　位：局所（髄膜、咽頭周囲、眼窩など重篤な機能障害が残る）

  　　　　全身（Focus不明のSeptic shock）

といった、いくつかの意味があります。今回のレクチャーの大事なメッセージとしては

「Emergencyであってもアプローチは基本通り」。つまり、この3つを押さえることが重要です。

診断の二つの軸：どこで？なにが？

治療の二つの軸：化学的と物理的

経過観察の二つの軸：全身か？局所か？

（クリックすると過去の記事にリンクしています）

でも、Emergencyですから診断と治療を同時に進めていく必要があります。さらに全身状態、すなわちバイタルの安定化は最重要です。

具体例として、

・壊死性筋膜炎

・ガス壊疽

・Toxic Shock Syndrome(TSS)

・MSSAの感染性心内膜炎

・髄膜炎性菌血症

・Postsplenectomy Sepsis（PSS）

・Ludwing angina（Orbital cellulitis）

・接合菌症

・髄膜炎

など多くの症例を提示しながらのレクチャーでした。

次回はこれら取り上げた中でも、おそらく遭遇する機会の最も多い髄膜炎について紹介します。

（編集長）

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今回は、J1の小D先生が経験した症例から、皮膚軟部組織感染症のまとめを作ってくれたのでシェアします。

経験した症例は70歳台の男性。右下肢の腫脹、疼痛、歩行困難が主訴でした。バイタルは発熱と頻脈を認めましたが、血圧は維持されていました。右下肢はつま先から大腿中部まで発赤と圧痛を認め、採血ではWBC,CRPとも高値で、さらにCPKが1万以上に上昇していました。さて、鑑別は何を考えるべきでしょうか？

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皮膚軟部組織感染症の中で重要なものとして、蜂窩織炎と壊死性筋膜炎があります。ご存じの通り、病変の存在部位によって疾患が異なってきます。下図のように、表皮～真皮では丹毒や毛嚢炎、真皮～皮下組織では蜂窩織炎、さらに深い筋膜におよぶと壊死性筋膜炎、筋層までいくと壊死性筋炎となります。

臨床では壊死性筋膜炎を見逃さないことが重要ですが、蜂窩織炎と初期の壊死性筋膜炎を早期に区別することは難しいとされています。両者の鑑別については、全身状態や痛がり方、圧痛部位、進行スピードなどに注目してフォローしていく必要があります。特に見た目に比べて痛がり方が強い点が重要とされています。

他にも診断予測スコアとしてLRINEC（ライネック）スコアがあり、合計6点以上で壊死性筋膜炎の可能性が高くなります。

冒頭の症例は、血液培養で溶連菌が検出されました。LRINECスコアが8点と高値だったのですが、幸い時間経過での広がりはなく、壊死性筋膜炎までには至っていなかったと判断した症例です。

（小D）

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7月4日に今年度2回目となる松永先生の感染症カンファを開催しました。例年のことですが、第2回目は「微生物・抗微生物薬」をテーマに約3時間で、あなたの苦手な抗菌薬を一気にまとめて整理してくれます。

「抗菌薬は何となく使っている」「上の先生が良く使っているから」といったレベルから、「この菌を狙うなら、この抗菌薬」という感じに、それぞれの位置づけを理解できるまでにレベルアップしてくれるレクチャーです。

J1にとっては、初期研修が始まってから指導医に言われたまま処方していた抗菌薬の役割を改めて確認する時間になります。J2にとっては、この1年間に自分で処方したことを踏まえて、知識の再確認になる貴重な時間です。

以前からこのブログで各抗菌薬について紹介してきました。

ペニシリン系

第1世代セフェム

第2世代セフェム

第3世代セフェム

第4世代セフェム

セフェムのまとめ

ニューキノロン

カルバペネム

マクロライド

抗MRSA薬１

抗MRSA薬２

ST合剤

テトラサイクリン

今回は嫌気性菌をカバーするメトロニダゾールとクリンダマイシンを紹介します。

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【メトロニダゾール（MTZ, MNZ）】

・核酸合成阻害
・細菌では嫌気性菌のみ に有効
・偽膜性腸炎（Clostridioides difficile） の治療薬
・原虫疾患（赤痢アメーバなど）にも
・副作用
　　–アンタビュース作用（嫌酒作用）
　　–胃腸障害
　　–脳症（特に 腎障害 の患者 ; c.f. セフェピム 脳症）
　　–QT延長 （重大副作用として 2022 年 6 月 14 日追記）
・商品名：フラジール® （経口）、アネメトロ ® （静注）

【クリンダマイシン（CLDM）】

・リンコマイシン系の一つ
・タンパク合成阻害
・グラム陽性菌に有効
・嫌気性菌に有効
　　–ただし、Bacteroides fragilis は耐性菌増加傾向
・副作用
　　–偽膜性腸炎
・商品名：ダラシン®

（編集長）

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こんな時、あなたは何と答えますか？

さて、投与期間をどうするか？

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◆エムスリーのオンライン病院座談会で会いましょう！

 今夜です！　６月８日（木）開催

「救急に強い、産婦人科にも小児科にも強い病院特集」

に出展します。

40分と十分な時間枠のため、あなたからの質問にもじっくりお答えできます！

エムスリーのページから予約が必要になりますので、下記リンクからお申し込みください。　

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松永先生の感染症レクチャーから、感染症「経過観察」の２つの軸についてシェアします。

例えば、肺炎の患者さんに抗菌薬を開始したけど、一向に熱が下がらない、WBCやCRPが下がらない。抗菌剤を代えた方がいいか？なんて不安になることはしばしば経験しますよね。あなたはそんな時はどうしますか？

こんな時はまず、抗菌剤を変更する前に感染症治療が上手くいっているかの判断をする必要があります。では、あなたは何を根拠に治療が上手くいっているかを判断していますか？

たいていの人は、「発熱」が続いている、「WBC」や「CRP」が下がらない、と答えてくれます。確かに、分かりやすく有用な指標ですが、その特徴と限界を把握しておく必要があります。

松永先生は「2つのパラメータ」をよく理解する必要性を強調しています。それは、「身体全体の総体を表すパラメータ（全身のパラメータ」と「感染局所の病態を表すパラメータ（局所のパラメータ）」です。

「全身のパラメータ」とは、体温、WBCやCRP、プロカルシトニンなどの炎症マーカー、そして敗血症性ショックの治療に用いられるノルアドレナリンの用量、インスリンの用量、乳酸値などを指します。

「局所のパラメータ」とは、感染局所の症状、徴候、グラム染色などの検査所見を指します。

例えば、肺炎の患者さんなら、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）喀痰量などが感染局所の指標になります。全身のパラメータが改善していなくとも、局所のパラメータが改善していれば、治療は上手く行っていると考えることができます。この肺炎の場合なら、CRPが上昇していても、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）が改善傾向なら抗菌薬を変更する必要はありません。「検査値を治しているんじゃない！患者を治しているんだ！」というのが、松永先生のメッセージです。

局所のパラメータの具体例を挙げると・・・、

【肺炎】

症状（咳、痰、呼吸困難感）、

徴候（呼吸数、呼吸器の設定、痰の量・質）

検査（血液ガス、喀痰のグラム染色）　　

【尿路感染】

症状（排尿困難、頻尿など）

徴候（腹部の圧痛、背部の叩打痛）

検査（尿中白血球数、尿グラム染色）

【蜂窩織炎】

症状（疼痛）、

徴候（発赤、腫脹、熱感、浸出液の量・質）

検査（浸出液のグラム染色）

【心内膜炎】

血液培養が検出されるまでの日数

血液培養の陰性化

感染症治療では発熱やCRPだけでなく、感染局所のパラメータに注目して、それを追いかけることが重要です。そして、これらのパラメータは診断する時点、治療を開始する時点で、経過を見る指標を決めていくことが大事です。発熱とCRPが改善しないと、つい抗菌薬を変更したくなりますが、まず局所のパラメータがどうなっているのかを評価してからです。惑わされないで頑張ってみてください。

（編集長）

気合十分でPICCに臨みます

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前回は松永先生の感染症レクチャーから、感染症「診断」の２つの軸を紹介しました。今回は感染症「治療」の2つの軸についてシェアします。

70歳代の男性が発熱と食欲低下で入院しました。糖尿病の既往がありますが、特に食欲低下と発熱以外の症状はありません。身体所見でも明らかな異常所見なし。採血では白血球12000、CRP＞20と高値であったので、各種培養を採取してから尿路感染疑いと言うことにして抗菌薬(CTRX)を開始しました。翌日に血液培養からクレブシエラが検出されました。クレブシエラに対してCTRXは感受性があるので抗菌薬をそのまま継続しましたが、その後も発熱は持続し、採血データもあまり改善ありません。

こんな時、あなたならどうしますか？

この症例は、実は肝膿瘍でした。膿瘍であれば抗菌薬だけでは治療が不十分で、ドレナージを考えます。ドレナージしていなかったので、解熱も採血データの改善も得られなかったと考えられます。

（このネタの症例はこちらから見ることができます→　肝膿瘍の過去記事はこちら）

多くの人にとって感染症治療といえば抗菌薬の選択というイメージを持っていると思います。もちろん抗菌薬が重要な軸であるのは間違いないのですが、もう一つの重要な軸も忘れてはいけません。それが「物理的に除去する」ことです。

そもそも、抗菌薬の役割は微生物を「化学的に除去する」ことですが、用量が少なすぎたり、目的のところに十分到達しなければ効果は得られません。ドレナージや洗浄、切除（切断）、人工物の除去など「物理的に除去する」ことを外科医などと協力して治療を行うことを忘れないようにしましょう。

物理的に微生物を除去するのは具体的に以下のようなものがあります。

－膿瘍

－「うっ滞性」感染症　

　・胆石・腫瘍による胆道閉塞　⇒　胆管炎

　・尿路結石による尿路閉塞　⇒　尿路感染症

－人工物

　・中心静脈ライン

　・動脈ライン

　・人工呼吸器　　　　

　・胃管

　・尿カテ

　・人工弁

　・人工関節　など

－壊死組織

（編集長）

松永先生レクチャーの最重要スライド

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高齢の患者さんが転倒して動けなくなったとの主訴で救急搬送されてきました。患者さんは転んで腰を打ったらしく、腰痛を訴えています。明らかな麻痺はありません。バイタルを確認すると血圧等は大丈夫ですが、発熱を認めました。高齢者に良くあることですが、発熱でふらついて転倒し、それを契機に立てなくなったようです。

脳梗塞の既往があって、ADLは一応自立していたけど、外に出ることはなく、食事などでむせこむこともあった様子。胸部レントゲンも右下肺野で透過性が低下しているように見えます。

誤嚥性肺炎からの発熱で合致しそうな経過と判断し、入院して抗菌薬の点滴を開始しました。幸い徐々に解熱が得られ、全身状態も改善傾向です。ところが、2日後に判明した入院時の血液培養では、4本中4本から黄色ブドウ球菌（MSSA)が検出されました。

これって、何かおかしくないですか？ここで「誤嚥性肺炎なのに血培からMSSA？」と、あなたが違和感を感じたのなら、あなたの臨床センスはスバラシイ！

多くの人は「感受性もあってるし、患者さんも元気になっているし、抗菌薬はこのまま継続でいいね」としか考えません。でも、ちょっと考えてみてください。そもそもMSSAが肺炎の起炎菌になる得るのでしょうか？

松永先生のレクチャーで何度も登場する重要なメッセージに、感染症診断の2つの軸は「どこで」、「何が」があります。

「どこで（＝感染巣）」が分かると、起炎菌が絞れます。

「何が（＝起炎菌」」が分かると、感染巣が絞れます。

この症例のように血液培養でMSSAが検出されたら、肺ではなく皮膚軟部組織か血管内を思い浮かべる必要があります。

実は病歴をよく確認すると、腰痛は転倒する前から自覚していたらしく、画像検査で化膿性椎間板炎と診断されました。MSSAの侵入経路ははっきりしませんでしたが、かゆみのためによく皮膚をひっかいていたそうです。

今回は皮膚から侵入したMSSAによって血流感染から化膿性椎間板炎を来して、発熱と腰痛、体動困難を認めたと考えられます。一度誤嚥性肺炎だと診断してしまうと、解熱してCRPが下がっていると安心してしまいますが、化膿性椎間板炎であれば長期の抗菌薬投与を行わないと再燃してしまいます。培養結果を見て、当初想定していた菌が検出されていればイイですが、想定と違う菌が検出された際は、｛どこで」「何が」悪さをしているのかを考える必要があります。

培養結果など、後日に結果が判明するものも必ず目を通して、今までの経過と矛盾がないかを振り返ってみてください。

（編集長）

松永先生のレクチャー風景

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