臨床研修ブログ

４月に開催された松永先生の感染症レクチャーから基本の復習です。前回までに【診断】の２つの軸、【治療】の2つの軸、【抗菌薬】、【経過観察】の２つの軸を紹介してきましたが、今回が最後のポイントとなる抗菌薬の投与期間の決定についてです。

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例えば、あなたが蜂窩織炎の患者さんを担当したとします。血液培養で黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出されました。第1世代セフェムのセファゾリン（CEZ）の投与で順調に改善しています。患者さんも元気になってきて「いつ退院できますか？」とか「点滴はいつまでやるの？」と聞いてきました。こんな時、あなたは何と答えますか？

結論から言うと、投与期間の判断は「各疾患の一般的な目安＋個々の患者の状態」で決めることになります。

血液培養でMSSAが検出されていれば、抗菌薬の10～14日間投与を考えます。でも、人工血管などのデバイスがある患者さんだったら、かなり悩んでしまいます。血液培養の陰性化も確認しなくてはなりません。ということで、「決まり」ではなく、「目安」をもとに、培養結果や感染局所の指標を見ながら判断することになります。

「抗菌剤投与の目安」には以下のようなものがあります。近年は投与期間を短くして大丈夫というような研究結果も出てきていますので、おおよその日数を頭に入れておき、その都度ガイドラインなどで確認するのが良いでしょう。

【髄膜炎】

髄膜炎菌、インフルエンザ菌　・・・・7日間

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・14日間

リステリア菌　・・・・・・・・・・・21日間

【肺炎】

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・解熱後3～5日（最短5日）

レジオネラ・非定型　・・・・・・・・5～7日

腸内細菌科、緑膿菌　・・・・・・・・14日以上も考慮

【心内膜炎】

緑色連鎖球菌　・・・・・・・・・・・14日（GM使用下）

腸球菌　・・・・・・・・・・・・・・28日～42日

黄色ブドウ球菌　・・・・・・・・・・28日～42日

【腎盂腎炎】

一般的に・・・・・・・・・・・・・・14日

CPFX、LVFX使用　・・・それぞれ7日、5日

【菌血症】

感染源除去可能　・・・・・・・・・・10～14日

（編集長）

RRS・院内急変対応中！

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４月に開催された松永先生の感染症レクチャーから、基本の復習です。前回までに、【診断】の２つの軸、【治療】の2つの軸、そして【抗菌薬】について紹介してきました。今回は治療を開始した後の【経過観察】の２つの軸を紹介します。

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例えば、肺炎の患者さんに抗菌薬を開始したけど、一向に熱が下がらない、WBCやCRPが下がらない。抗菌剤を代えた方がいいか？なんて不安になることはしばしば経験しますよね。あなたはそんな時はどうしますか？

こんな時はまず、抗菌剤を変更する前に感染症治療が上手くいっているかの判断をする必要があります。ところで、あなたは何を根拠に治療が上手くいっているかを判断していますか？

たいていの人は、「発熱」が続いている、「WBC」や「CRP」が下がらない、と答えてくれます。確かに、分かりやすく有用な指標ですが、その特徴と限界を把握しておく必要があります。

松永先生は「2つのパラメータ」をよく理解する必要性を強調しています。それは、「身体全体の総体を表すパラメータ（全身のパラメータ」と「感染局所の病態を表すパラメータ（局所のパラメータ）」です。

「全身のパラメータ」とは、体温、WBCやCRP、プロカルシトニンなどの炎症マーカー、そして敗血症性ショックの治療に用いられるノルアドレナリンの用量、インスリンの用量、乳酸値などを指します。

「局所のパラメータ」とは、感染局所の症状、徴候、グラム染色などの検査所見を指します。

例えば、肺炎の患者さんなら、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）喀痰量などが感染局所の指標になります。全身のパラメータが改善していなくとも、局所のパラメータが改善していれば、治療は上手く行っていると考えることができます。この肺炎の場合なら、CRPが上昇していても、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）が改善傾向なら抗菌薬を変更する必要はありません。「検査値を治しているんじゃない！患者を治しているんだ！」というのが、松永先生のメッセージです。

具体的な感染局所のパラメータには・・・、

【肺炎】

症状（咳、痰、呼吸困難感）、

徴候（呼吸数、呼吸器の設定、痰の量・質）

検査（血液ガス、喀痰のグラム染色）　　

【尿路感染】

症状（排尿困難、頻尿など）

徴候（腹部の圧痛、背部の叩打痛）

検査（尿中白血球数、尿グラム染色）

【蜂窩織炎】

症状（疼痛）、

徴候（発赤、腫脹、熱感、浸出液の量・質）

検査（浸出液のグラム染色）

【心内膜炎】

血液培養が検出されるまでの日数

血液培養の陰性化

感染症治療では発熱やCRPだけでなく、感染局所のパラメータに注目して、それを追いかけることが重要です。そして、これらのパラメータは診断する時点、治療を開始する時点で、経過を見る指標を決めていくことが大事です。発熱とCRPに惑わされないで頑張ってみてください。

（編集長）

PICC挿入　

手際よくやっています♪

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４月に開催された松永先生の感染症レクチャーから、基本の復習です。今回は抗菌薬の考え方についてです。

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抗菌薬を選択する時のキーワードは、「三角形を考える」そして、「抗菌薬は２度選ぶ」です。

「三角形を考える」とは図のように感染部位、微生物、抗菌薬の関係を考えるということです。

大腸菌による膀胱炎を例にしてみましょう。

「感染部位」は膀胱、「微生物」は大腸菌。「抗菌剤」は、あなたなら何を選択しますか？

尿路感染症と言えば、よく処方されているのがキノロンですが、これって正しいのでしょうか？

実はキノロン耐性の大腸菌が多く、施設によっては約４０％がキノロン耐性の大腸菌だったりします。これでは第一選択として不適当（だって４０％の症例で効かないってことです）。つまり、抗菌薬を選択するときに感受性を意識することは重要です。

さらに感受性だけでなく、もう一つ、病変部への移行性も考慮します。

良く例に出されるのが、髄膜炎の際の髄液移行性です。感染部位は髄膜(中枢神経系)、微生物は肺炎球菌とします。抗菌剤は、いくら肺炎球菌をカバーしているといっても、第2世代セフェムは髄液移行性が悪いので使いません。移行性の良いセフトリアキソン(CTRX)などの第3世代セフェムを選択します。

抗菌薬を選択する時に三角形を考えるとは、感染部位に抗菌剤が到達するために投与経路(静注、経口)や用量はどうしたら良いのか？その他に、ドレナージなど物理的治療は必要ないか？人工物を除去する必要はないか？といった、感染部位、微生物、抗菌薬の関係性を常に意識しましょうということです。

とは言っても、臨床では原因微生物が判明しないうちに抗菌剤の投与を決めなくてはいけませんよね。そこで、経験的(empirical)に感染部位からよくある原因微生物を考えて抗菌薬を選択します。

その後に原因微生物が判明したら、それにあわせて標的治療(definitive therapy)に切り替えます。これがde-escalation(デ・エスカレーション)と呼ばれるもので、すなわち「抗菌剤は２度選ぶ」ということです。

この2度目の抗菌薬の選択は、十分な抗菌力があること、なるべくカバーする範囲が狭いもの、を基準に選択します。経験的治療で上手くいっている治療を、あえて抗菌薬を変える訳ですからなんとなく抵抗がありますが、「de-escalationは未来の患者さんため」と、松永先生は強調しています。AMR対策が国を挙げて進められている今こそ、肝に銘じるべき言葉ですね。

（編集長）

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４月に開催された松永先生の感染症レクチャーから、基本の復習です。

前回は感染症【診断】の２つの軸を紹介しましたが、今回も2年前のブログから感染症【治療】の2つの軸についてです。

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60歳代の女性が発熱で入院。CVA叩打痛と尿所見から尿路感染症と診断しました。尿培養と血液培養を採取後に抗菌薬(CTRX)を開始。培養結果は、尿も血液も素直なE.coliでした。感受性をみても抗菌薬は当たっているはず。なのに、解熱しないし、CRPも良くならない。あなたにはこんな経験はありませんか？今回は松永先生のカンファから感染症治療の2つの軸を紹介します。

感染症治療＝抗菌薬　

というイメージを持っている人は多くいます。もちろん抗菌薬が感染症治療の重要な位置を占めているのは間違いありません。そもそも、抗菌薬の役割は微生物を「化学的に除去する」ことですが、用量が少なすぎたり、目的のところに十分到達しなければ効果は得られません。

こんな時に、二つ目の大事な治療の軸があります。それは、「物理的に除去する」ということです。

ドレナージや洗浄、切除（切断）、人工物の除去など、外科医など他の診療科とも協力して治療を行う必要があることを忘れてはいけません。

物理的に微生物を排除するのは具体的に以下のようなものがあります。

－膿瘍

－「うっ滞性」感染症　

　・胆石・腫瘍による胆道閉塞　⇒　胆管炎

　・尿路結石による尿路閉塞　⇒　尿路感染症

－人工物

　・中心静脈ライン

　・動脈ライン

　・人工呼吸器　　　　

　・胃管

　・尿カテ

　・人工弁

　・人工関節　など

－壊死組織

冒頭の症例は、腎周囲膿瘍を来していたため、単なる抗菌薬の点滴のみでは改善に時間がかかった症例です。幸いドレナージなどせずに、保存的治療のみで治癒しました。

あなたも抗菌薬のオーダーをしただけで安心してはいけません。化学的と物理的の2つの治療の軸を忘れないようにしましょう。

（編集長）

手際の良さが光ります♪

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４月にZoomで松永先生の感染症レクチャーがありましたが、感染症診療の基本は日常臨床において、とても大事です。編集長は、もう10回以上聴講しているのでだいぶ覚えてきたように思いますが、毎回何かしらの発見があります。そして、良く分からない時ほど基本に立ち返ることが必要です。

今回は2年前のブログの再掲になりますが、感染症診断の2つの軸について紹介しているので、ぜひご覧ください。

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あなたがER当直をしていると高齢の女性で、施設入所中の患者さんが発熱を主訴に搬送されてきました。血液検査ではWBCが1万、CRPは18と炎症反応が上昇していましたが、それ以外は明らかな異常はありません。尿所見は白血球も細菌もなし、腹部は圧痛なしでした。胸部レントゲンは明らかな肺炎像はないけれど、施設のスタッフの話では食事の際にむせこむこともあったらしい。

以前に肺炎で入院歴があるので、今回もきっと誤嚥性肺炎だろう。そう考えて、血液培養を2セット採取後に抗菌薬（ABPC/SBT）を開始しました。よくありそうな症例ですよね。

ところが翌日に細菌検査室から「4本中4本でグラム陽性球菌です」と連絡がありました。さらにその翌日には「G群溶連菌（GGS）でした！」こんな報告が届きました。

この症例の診断は、肺炎で良かったでしょうか？

↓

↓

松永先生は「感染症診断の二つの軸」を強調しています。感染症を診断する時は、同時に2つことを考えるということです。

その2つとは感染巣（解剖学的診断）と起炎菌（微生物学的診断）。言い換えると、どこで（Where?）　なにが？（What？）悪さをしているのかを考えましょうということです。

冒頭の症例は、血液培養からGGSが検出されたら、「肺炎ではなさそうだぞ」と違和感を持つ必要があります。

微生物学的診断（なにが？）はGGSと判明しているので、どこを探すか？

GGSが起炎菌となりそうな臓器、例えば口腔内、皮膚軟部組織、血液を思い浮かべて探しに行きます。この症例は、背部や臀部も含めて皮膚軟部組織には異常なく、感染性心内膜炎も否定されました。最終的に口腔内の所見から化膿性耳下腺炎と診断されました。

診断は違っていましたが、当初の抗菌薬でカバーされていたので、結果は同じだったかもしれません。でも、もし感染性心内膜炎だったら、中途半端な治療になってしまうことも十分あり得ます。感染性心内膜炎の再燃で再入院なんて経験したくないですよね。

感染巣が分かれば、起炎菌も絞られます。　微生物が分かれば、感染巣も絞られます。

どこで？（＝感染巣）　なにが？（＝微生物）をおさえながら診療に取り組んでいきましょう！

（編集長）

カテの助手として奮闘中

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SSI予防目的に抗菌薬をどう選択するかを紹介しましたが、今回はその抗菌薬投与のタイミングについてです。

手術が始まる時点では十分な殺菌作用を示す血中濃度・組織中濃度が必要であり、切開前の1時間以内には投与を開始します。

長時間手術では術中の追加投与が必要で、一般に半減期の2倍の間隔での再投与が行われます。例えばCEZなら半減期が1〜2時間なので3〜4時間ごとに再投与します。術後はCEZ、CMZなら8時間ごとの1日3回を投与します。

手術部位感染は術中における細菌による汚染が原因であるため、手術終了後数時間の適正な抗菌薬濃度が維持されれば、術後の投与は必要ないとする報告が多いそうです。また投与期間は手術ごとに推奨時間がまちまちです。

大雑把には、小さな手術なら術中投与で終了、もしくは術後24時間投与します。心臓血管外科・整形外科などの人工物置換必要な手術では術後72時間投与することもあります。手術後の抗菌薬投与は必要最低限に、長くても3日ということになりそうです。なお、推奨投与期間を超えた経口抗菌薬の追加投与は不要とされています。

（Hiro)

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前回はSSI予防のための抗菌薬選択について紹介しました。

SSI予防目的の抗菌薬選択は、超おおざっぱに言うと皮膚常在菌が感染源になりうる場合は腸球菌以外のグラム陽性菌に強いCEZ（セファゾリン）を、嫌気性菌が感染源になりうる場合はセフェム系の中で例外的に嫌気性菌に強いCMZ（セフメタゾール）を選択すれば大きくハズレません。

しかし、βラクタム系薬剤にアレルギーがある患者さんにはどうしたら良いでしょうか？

こんな時は下の表のように、グラム陽性球菌にはVCM（バンコマイシン）やCLDM（クリンダマイシン）、グラム陰性桿菌にはキノロンの出番になります。

（参照：術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン）

（Hiro)

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今回はSSI予防のための抗菌薬をどう選択するかについて紹介します。

SSI予防目的の抗菌薬は、原則として手術部位の常在細菌叢に抗菌活性を有する薬剤を選択します。どういう事かと言うと、

１.皮膚常在菌のみを抗菌薬のターゲットとする手術

心臓血管外科、整形外科、脳神経外科、眼科などが該当します。

黄色ブドウ球菌、連鎖球菌をターゲットにCEZ（セファゾリン）、SBT/ABPC（アンピシリン/スルバクタム）が主な抗菌薬となります。

２.皮膚常在菌＋臓器特有の常在菌を抗菌薬のターゲットとする手術

上部消化管手術では大腸菌、肺炎桿菌目的をターゲットにCEZを使用します。

下部消化管手術や婦人科手術ではB fragilisや腸内細菌など嫌気性菌をターゲットにCMZ（セフメタゾール）、FMOX（フロモキセフ）、CEZ+MNZ（セファゾリン＋メトロニダゾール）などを使用します。

３.臓器に常在菌はいないが、隣接する消化管の常在菌を抗菌薬のターゲットとする手術

泌尿器外科手術、肝胆膵手術では、①術前からの尿路、胆道への腸内細菌科細菌のコロニー形成の可能性、②術中操作においての隣接消化管常在菌が術中汚染菌となる可能性、を考慮しCEZ、CTM（セフォチアム）を使用します。

胸部外科（気道が胸腔内に開放される場合）では口腔内嫌気性菌、連鎖球菌をターゲットにSBT/ABPCを使用します。

（Hiro)

ICUでベンチレーターの設定を議論中

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前回はSSIの定義を確認しましたが、周術期の抗菌薬を考えるうえで知っておく必要があるのが手術創のクラス分類です。

SSI予防抗菌薬の使用については、この手術創クラス分類から見た適応として

クラスⅠ：一部で抗菌薬の使用は不要

クラスⅡ：予防抗菌薬の適応とする

クラスⅢ：SSIリスク因子の存在を参考に予防抗菌薬または治療抗菌薬の選択を検討する

クラスⅣ：予防でなく、治療的に抗菌薬を使用する

となっています。

（Hiro)

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2020年度から初期研修で外科ローテーションが必修化されましたが、外科の基本的なところを質問すると、あやふやな答えが返ってくることがあります。

例えば、抗菌薬。セファゾリン（CEZ）やセフメタゾール（CMZ）なんかを良く処方して、手術室に持参していますが、その使い分けを知っていますか？今回からSSIや周術期の抗菌薬に関してHiroがまとめてくれた記事を紹介していきます。

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まず、周術期に抗菌薬を使用する予防的抗菌薬の使用は、SSI発症率の減少を目的にしています。予防抗菌薬は組織の無菌化するためのものではなく，術中汚染による細菌量を宿主防御機構でコントロールできるレベルまでに下げるために補助的に使用するものとされています。その抗菌薬選択は、手術部位から感染リスクの高い菌を考えて選択されます。

ここで、SSIの定義を確認しておきましょう。CDCの定義では「手術操作の及んだ部位に発生する感染」としており、さらに

①表層切開創SSI　

②深部切開創SSI　

③臓器／体腔SSIに分類されます。

人工物を使用しない手術では術後30日以内の発生、人工物を使用した手術では術後1年以内の発生とすることが多いようですが、ガイドラインによっては90日以内の発生と定義しているものもあります。サーベイランス時の定義の問題なので、病棟ではあまり気にしなくてよいようです。日本ではJapan Nosocomial Infection Surveillance （JANIS）の定義が使われることが多いので、紹介しておきます。

（Hiro）

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