臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
「改定版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・マスクの役割
飛沫感染対策として重要なのがマスクですね。大学共通テストでの鼻マスクとか、飛行機搭乗時の着用拒否とかがニュースになっていたり、急にウレタンマスクがやり玉に挙がっています。ここで改めてマスクの正しい知識を確認しておきましょう。
そもそもマスクの役割は何でしょう？
↓
↓
マスクの役割は
・自分が感染しない
・他人に感染させない
この２つがありますが、どちらかと言えば、他人に感染させないことがマスクの役割です。
マスクだけでは自分の感染を完全に防ぐことはできません（だから標準予防策があるのです）。
そして、病院で働くあなたには不織布のサージカルマスクとN95マスクしかありません。
ニュースでも取り上げられていましたが、マスクの性能について検証されていますね。
さらに、研修医や医学生であるあなたはマスクの着用や外し方など取り扱いにも十分に習熟しておく必要があります。
WHOの資料に良くまとまっているので紹介します。ぜひ自分のマスクを見直してみてください。
(編集長)
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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開催期間
令和3年1月12日（火）～1月29日（金）
＊平日のみ対応
＊時間はお申し込み後に調整します
所要時間
15～30分程度
＊当院の初期研修医が直接あなたの質問に対応します。
Zoomを使って直接当院の研修医から、研修のホントのところを聞き出してください！
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「改定版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・エアロゾル感染
前回は飛沫感染予防策について紹介しました。
教科書的な飛沫感染対策として飲食店でのアクリル板設置やお店の会計カウンターにビニールカーテンを設置するのは、ある程度有効なことが分かります。
しかし新型コロナでは、エアロゾル感染が指摘されています。そもそもエアロゾルとは何でしょう？
↓
↓
エアロゾルとは空気中に存在する細かい粒子のことを指します。ただし、その大きさについては、定義がありません。
患者さんの咳やくしゃみから、空気中にウイルスを含んだ大小の粒子が放出されますが、一般的に粒子が大きく、水分量が多いものほど、重たいために速く落下します。
一方で、小さい粒子はいつまでも空気中に漂いますが、これらを全部ひっくるめてエアロゾルと呼んでいます。
結核や麻疹は、空気中を小さい粒子（＜5μm）が、いつまでも漂っているので、呼吸で吸い込まれ肺胞まで到達して感染してしまいます。これを空気感染と呼んでいます。
新型コロナでは空気感染とは言えないまでも、一定の条件がそろうと、空気感染に近いかたちで感染が広がることが分かっています。それが三密（密閉・密集・密接）です。
三密状態だと、ウイルスを含むエアロゾルが空気中を漂ってしまうので、こまめに換気をすることで防ぐことができます。
特に冬場は乾燥しているので、小さな飛沫がより小さく、下気道に達しやすくなるのではないかと言われています。
また、三密は3つの条件がそろわなければ大丈夫、という訳ではありません。1つだけでも感染リスクは2倍、2つそろえば4倍、3つだと8倍のリスクと考えてください。
病院内でエアロゾルを大量に発生させるものとしては、挿管、気管内吸引、ネブライザーなど、いろいろありますが、このようなハイリスクの
処置の際はN95マスクを着用することがWHOなどでも勧告されています。逆に、それ以外の状況ではN95マスクが必須とは言えず、サージカルマスク対応で良いようです。
(編集長)
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「改定版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・飛沫感染予防策
前回までは標準予防策について紹介しました。今回から経路別予防策について紹介していきます。
経路別予防策とは、病原微生物ごとに感染経路が決まっており、その経路に応じて、一歩踏み込んだ対策を行うこと。
あくまで標準予防策とセットで行う必要があります。
感染経路には
・空気感染
結核、麻疹、水痘
・飛沫感染
インフルエンザ、風疹など
・接触感染
MRSA、CDI、ノロウイルスなど
これら3つの経路がありますが、
新型コロナウイルス感染症は飛沫・接触感染で拡大することが分かっています。
また、空気感染とは言えないものの、エアロゾル感染も強調されています。
今回は飛沫感染予防策についてです。
飛沫感染は、咳、くしゃみ、会話、気管吸引、気管支鏡検査などに伴い発生する飛沫が、目、鼻、口の粘膜に付着して感染するものです。
教科書的には、飛沫直径は5μｍより大きく、飛散する範囲は２ｍ以内。床面に落下するとともに感染性はなくなるとされています。
ということは、予防策として
・患者配置
個室で、患者移動は室内にとどめる個室が無理なら、同じ微生物による感染患者は同室可
・個人防護具
患者に近づく、処置をする時はサージカルマスクを着用
・患者移送
患者が室外に出るときは患者にサージカルマスク
・その他
食事やごみ、リネンやカーテンの洗濯、部屋の清掃には特別な対応は必要なし。退室後は通常の清掃に加えて、高頻度接触表面の清拭、消毒を重点に行う。
病室のカーテンは交換。
これらが教科書的な飛沫感染予防策となります。
(編集長)
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回診中のミニレクチャー
「改定版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・手指衛生のタイミング
前回は標準予防策の要である
手指衛生について紹介しました。
正直なところ、手の洗い方なんて
あまり面白い内容ではないと思います。
でも、他人に感染させないため、
そして何より自分の身を守るため、
これが何より大事です。
さて、ここで質問です。
「手指衛生は、どのタイミングで
やるのが良いでしょうか？」
↓
↓
↓
それは以下の5つのタイミングです。
① 患者に触れる前
② 清潔・無菌操作をする前
③ 体液に暴露された可能性がある場合
④ 患者に触れた後
⑤ 患者周辺の物品に触れた後
これはWHOが推奨しているものですが、
これだけ覚えようとしても、すぐ忘れます。
こういう時は、理由付けしておくと
忘れにくくなります。
・患者に触れる前
手指を介しての感染から患者を守るため
・清潔・無菌操作をする前
点滴やカテーテル挿入の際などに
患者の体内に微生物を入れないため
・体液に暴露された可能性のある場合
自分と医療環境を守るため
・患者に触れた後
自分と医療環境を守るため
・患者の周辺物品に触れた後
自分と医療環境を守るため
さらに新型コロナでは、病棟の
タブレットやキーボード、マウスなど
からの感染拡大も指摘されています。
これらに触る前後、つまり病棟で
電子カルテに触る前後にも
アルコールによる手指消毒を
行いましょう。
(編集長)
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「改定版」新型コロナウイルス感染から身を守る・・・標準予防策
新型コロナウイル感染の拡大が
止まりません。都内などでは、
救急要請をしても、搬送先がなくて
搬送できないケースも出ている
とか、ベンチレーターを装着でき
ない患者がでているといった報道も
出ています。
昨年春にはヨーロッパやアメリカで
起こっていたことが、今の日本で
現実になっています。
昨年４月に、このブログで感染予防
についての記事を掲載しましたが、
その際の記事をアップデートして
再度掲載します。ぜひ確認してください。
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新型コロナウイルス感染症は
飛沫・接触感染で拡大することが
分かっています。
ということは、標準予防策に加えて、
経路別予防策である、飛沫予防
策と接触予防策をきっちり守れば
感染から身を守ることができる
ということです。
あなたも、他人に感染させない
ために、そして何より自分の身を
守るために、予防策をよく理解して、
実践できるようにする必要が
あります。
そこで、今回は標準予防策に
ついて紹介します。
最初にあなたに質問です。
標準予防策とは何ですか？
↓
↓
これをスラスラ答えられる
研修医はほとんどいないので
安心してください。
でも、大事なことなので確認して
おきましょう。
標準予防策とは、すべての人は
伝播する病原体を保有している
と考え、患者及び周囲の環境に
接触する前後には手指衛生を行い、
血液・体液・粘膜などに暴露する
恐れのある時は個人防護具を
用いることです。
この中で一番できていないのが
手指衛生です。
ここは編集長も新型コロナを
きっかけに、しっかり見直して、
実施しています。
手指衛生の手順については
手指消毒用アルコールを扱って
いるサラヤ(株)の医療従事者向け
サイトは、分かりやすくて
おススメです♪
特に院内ではアルコールを用いた
手指消毒を行っているので、
今回は上記サイトから転載
させていただきます。
(編集長)
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抗菌薬で胆石 その２
偽胆石症の診断には，腹部 CT や
腹部超音波検 査などの画像診断が
最も有用である。
腹部 CT では，胆嚢内に石灰化を伴う
胆砂様の 沈殿を示し，超音波検査でも
高輝度で音響陰 影を伴う胆砂様の
所見を示す例が多い。
偽胆石症発生のリスク因子としては，
①CTRX の1日2 g以上の投与
(小児例では1日2 g以上の 高用量投与や
長期投与例が多い)
②絶食による胆 嚢収縮能の低下
③脱水(胆汁量の減少や胆汁の濃縮)
④高カルシウム血症
⑤腎機能障害(CTRX の血中濃度上昇)
などが挙げ られている。
偽胆石症の治療は、多くが自然消失する
ため，自覚症状がなければ CTRX 投与を
中止として自然消失を待つことである。
ただし，胆嚢炎や黄疸，膵炎 などの
合併症をみた場合には，手術を含めて
通常の胆石症同様に適切な処置が
必要である。
CTRX 投与例の多くは，偽胆石症に
気付くことなく経過しているものと思われる。
しかし，腹痛や肝機能異常などを認めた
時には，本症の発生を念頭に速やかな
腹部 CT，腹部超音波検査などの
画像検査を行い，CTRX 投与中止を
含めて適切な処置を行うことが重要である。
（Suzu）
救急車が途切れたところで、ちょっと一息
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
レジナビFair オンライン
東日本Week 2020 に
参加します！
当院は9月18日（金）18：30から
ライブ配信です。
病院説明と質疑応答がそれぞれ10分間の
計20分間です。
ぜひご参加ください！
—–
抗菌薬で胆石 その１
3世代セフェムの代表格である
セフトリアキソン（CTRX）は、他の
セフェム系抗菌薬と違って、1日1回
投与が可能であったり、市中肺炎や
尿路感染症など、いろいろな場面で
使われる抗菌薬です。
そのCTRXには、胆石や胆泥といった
意外な副作用があるのを、あなたは
知っていましたか？
CTRX投与中にエコーなどで胆泥が
見えるのを偽胆石症というのですが、
今回はJ1のSuzuがまとめてくれた
ので、シェアします。
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CTRXの特徴として、胆汁中移行が
血 中の 20～150 倍ときわめて良好で
未変化体のまま 胆汁中に排泄される，
構造式の Na は Ca イオン との親和性
が高く，2 個の Na+が 1 個の Ca++と
結合して不溶性の CTRX カルシウム塩
となることが挙げられる。
この他，CTRX は肝での胆汁酸排泄を
阻害し胆汁中のCaイオン濃度を上昇させ
たり、動物実験で胆嚢収縮能を低下
させることなども報告されている。
偽胆石症の臨床像は
①CTRX 投与症例の 15～46% に発生
②投与開始から 2～28 日後に発 生
③投与終了後数日～60 日にて自然消失
④80% 以上が 無症状で経過
⑤50～19% に腹痛・嘔気・嘔吐症状あり
などで，まれに急性胆嚢炎，総胆管
への嵌頓，急性膵炎，閉塞性黄疸などの
合併症もあり内視鏡的 乳頭切開術や
胆嚢摘除術を必要とすることもある。
（Suzu）
CT室で画像の確認
—–
BLPARとBLNAR、BLPACR
感染症で苦手意識をもつ理由に
たくさんの略語があります。
知っていれば、なんてことないの
ですが、抗菌薬の略語だけでも
たくさんあるのに、PRSPとか
ESBLとか、ごちゃごちゃしてきますよね。
今回はMeguがBLNARのことをまとめて
くれました。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
BLNAR (β-lactamase negative
ampicillin resistance)
インフルエンザ桿菌は、その耐性機序
により4つに分類される。
元々のインフルエンザ桿菌はアンピ
シリンが有効であった。しかし抗菌薬の
使用によってβラクタマーゼ産生の
インフルエンザ桿菌(BLPAR：β-lactamase
positive ampicillin resistance)が出現した。
BLPARに対しては、ABPC/SBTが有用で
あったが、次にペニシリン結合タンパク
そのものが変異した耐性株が出現した。
これがBLNARである。
BLNARはアンピシリン、第二世代セフェム
にも耐性を持つため、これを疑う場合は
BLNARにもBLPARにも有効な第三世代
セフェム(CTRXなど等)を使用する。
さらに、βラクタマーゼを産生するにも
かかわらず、βラクタマーゼ阻害薬の
クラブラン酸が効かない耐性株も出現
している(BLPACR= β-lactamase
positive ampicillin-clavulanate resistant)。
BLPACRの報告数はまだ少なく、治療が
確立されていないが、CTRXに感受性の
ある株が残っているとの報告もある。
（Megu）
PICCはお任せ♪
—–
抗菌薬の整理法10 抗MRSA薬その2
松永先生の感染症カンファから、
今回は抗MRSA薬の使い方です。
MRSAの治療薬として、以下の
4つが代表的なものとして挙げらます。
[バンコマイシン(VCM)]
・点滴、経口
・MRSA感染症治療の第一選択
・グラム陽性菌にのみ有効であり、
MRSAにも有効
・経口の場合は、クロストリジウム
ディフィシル（CD)に対して
・主な副作用
①腎障害(他の腎毒性薬併用時)
→予防：4日以上投与する場合は
血中濃度測定(トラフ値)を行う
※トラフ値：薬物を反復投与した際の
定常状態における最低血中薬物濃度。
VCMでは目標トラフ値は10-20に保ち、
腎機能が正常ならば15-20を保つ。
10以下では、MRSA感染症治療の
有効性が低く、耐性株の発現リスクあり
20以上では腎毒性の発現が高率となる
②レッドマン症候群
VCM急速投与でヒスタミンが遊離し、
体幹上部の皮膚が発赤する
→予防：1時間以上かけて投与する、
抗ヒスタミン薬を併用する
[テイコプラニン(TEIC）]
・タゴシット®（点滴）
・VCMに類似した抗菌薬であり、
トラフ値測定が必要
・ただし、VCMより優れているという
データはなく、第一選択とはならない
・VCMより副作用の頻度が少ない
・何らかの理由でVCMが使用できない
時、比較的安全に使用できる
[ダプトマイシン（DAP)]
・キュビシン® (点滴)
・グラム陽性菌にのみ有効であり、
MRSAにも有効
・血中濃度測定が不要
・使用する際の注意点
①肺炎には無効(肺サーファクタント
により不活化されるため)
②髄膜炎に無効
(髄膜移行性0～8％と不良のため)
③CK上昇がないかフォローが必要
[リネゾリド（LZD）]
・ザイボックス(経口・点滴)
・グラム陽性菌にのみ有効であり、
MRSAにも有効
・経口薬があり、外来治療が可能
・肝排泄型であり、腎機能障害が
あっても使用できる
・副作用頻度が増加するため、
原則として4週間を超えて使用しない
特に≧2週で血小板減少、骨髄抑制
特に≧4週で末梢神経障害、視神経炎
SSRIとの併用でセロトニン症候群
[アルベカシン（ABK）]
・ハベカシン®（点滴）
・アミノグリコシド系抗菌薬
・通常、アミノグリコシド系は原則として
グラム陰性桿菌にのみ有効だが、
アルベカシンは例外的にMRSAを
カバーする。
・通常は上記4つが用いられることが
多く、あまり使用されない。
松永先生のカンファ中
〈参考文献〉
・感染症プラチナマニュアル2020
(岡秀昭著)
・使いこなす抗菌薬
(天沢ヒロ著)
（リサ）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
◆病院見学に来ませんか？
新型コロナの患者数が気になる
ところですが、今のところ当院では、
県内の状況を見ながら病院見学の
受け入れを再開しています。
当院の研修医が
どんなふうに仕事しているのか？
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ただし、見学受け入れに当たっては
1日あたりの人数を制限したり、
状況によっては、直前であっても
中止をお願いするすることがあります。
また、発熱や体調が悪い場合は
ご遠慮いただきますので、どうか
ご理解いただくようお願い致します。
◆来院できない時には・・・
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申し込みは、下記の
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利用して、希望日などを入力し、
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抗菌薬の整理法９ 抗MRSA薬その１
6月末に松永先生の感染症
カンファを開催しました。
前回に引き続き、Zoomを使って
行いましたが、松永先生と相談
して、Zoomのいろいろな機能を
少しづつ試してみようということ
になり、今回はチャットを使って
みました。みんなの反応も
分かって、なかなか良かったです。
画面の左下にあるのが、チャットツール
例年のことですが、2回目のテーマは
「微生物・抗微生物薬」です。
3年前から、ペニシリン系、セフェム系
マクロライド系、キノロン系などを
紹介してきました。
そして今年は抗MRSA薬について、
J1のリサがまとめてくれました。
（編集長）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
【MRSAとは】
MRSAはmethicillin-resistant-
Staphylococcus-aureus(メチシリン
耐性黄色ブドウ球菌)の略称であり、
β－ラクタム系抗菌薬などに耐性を
持つ多剤耐性菌である。
医療機関で分離される黄色ブドウ
球菌のうち、約60％以上がMRSAと
言われ、院内感染の主要菌である。
MRSAは第三世代セフェム系の多用
により増加しており、近年はバンコ
マイシン耐性のVRSAも報告されて
いる。
【抗MRSA薬の適応】
・β－ラクタム系抗菌薬などに
耐性のグラム陽性菌による感染症
具体的には
MRSAによる各種感染症、
PRSP(ペニシリン耐性肺炎球菌)
による髄膜炎etc
・カテーテル血流感染症（CLABSI）
・重篤なβ－ラクタム系抗菌薬
アレルギーのある患者のグラム
陽性菌感染症
具体的な薬剤の使い方は
次回に続きます。
（リサ）
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