臨床研修ブログ

偽胆石症の診断には，腹部 CT や

腹部超音波検 査などの画像診断が

最も有用である。
 

腹部 CT では，胆嚢内に石灰化を伴う

胆砂様の 沈殿を示し，超音波検査でも

高輝度で音響陰 影を伴う胆砂様の

所見を示す例が多い。

偽胆石症発生のリスク因子としては，

①CTRX の1日2 g以上の投与

(小児例では1日2 g以上の 高用量投与や

長期投与例が多い)

②絶食による胆 嚢収縮能の低下

③脱水(胆汁量の減少や胆汁の濃縮)

④高カルシウム血症

⑤腎機能障害(CTRX の血中濃度上昇)

などが挙げ られている。
 

偽胆石症の治療は、多くが自然消失する

ため，自覚症状がなければ CTRX 投与を

中止として自然消失を待つことである。

 

ただし，胆嚢炎や黄疸，膵炎 などの

合併症をみた場合には，手術を含めて

通常の胆石症同様に適切な処置が

必要である。
 

CTRX 投与例の多くは，偽胆石症に

気付くことなく経過しているものと思われる。
しかし，腹痛や肝機能異常などを認めた

時には，本症の発生を念頭に速やかな

腹部 CT，腹部超音波検査などの

 画像検査を行い，CTRX 投与中止を

含めて適切な処置を行うことが重要である。

（Suzu）

救急車が途切れたところで、ちょっと一息

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

レジナビFair オンライン

東日本Week 2020 に

参加します！

 

当院は9月18日（金）18：30から

ライブ配信です。

レジナビのページはこちら

 

病院説明と質疑応答がそれぞれ10分間の

計20分間です。

ぜひご参加ください！

—–

3世代セフェムの代表格である

セフトリアキソン（CTRX）は、他の

セフェム系抗菌薬と違って、1日1回

投与が可能であったり、市中肺炎や

尿路感染症など、いろいろな場面で

使われる抗菌薬です。

 

そのCTRXには、胆石や胆泥といった

意外な副作用があるのを、あなたは

知っていましたか？

 

CTRX投与中にエコーなどで胆泥が

見えるのを偽胆石症というのですが、

今回はJ1のSuzuがまとめてくれた

ので、シェアします。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

CTRXの特徴として、胆汁中移行が

血 中の 20～150 倍ときわめて良好で

未変化体のまま 胆汁中に排泄される，

 

構造式の Na は Ca イオン との親和性

が高く，2 個の Na+が 1 個の Ca++と

結合して不溶性の CTRX カルシウム塩

となることが挙げられる。
 

この他，CTRX は肝での胆汁酸排泄を

阻害し胆汁中のCaイオン濃度を上昇させ

たり、動物実験で胆嚢収縮能を低下

させることなども報告されている。
 

偽胆石症の臨床像は

①CTRX 投与症例の 15～46% に発生

②投与開始から 2～28 日後に発 生

③投与終了後数日～60 日にて自然消失

④80% 以上が 無症状で経過

⑤50～19% に腹痛・嘔気・嘔吐症状あり
などで，まれに急性胆嚢炎，総胆管

への嵌頓，急性膵炎，閉塞性黄疸などの

合併症もあり内視鏡的 乳頭切開術や

胆嚢摘除術を必要とすることもある。

（Suzu）

CT室で画像の確認

—–

感染症で苦手意識をもつ理由に

たくさんの略語があります。

 

知っていれば、なんてことないの　

ですが、抗菌薬の略語だけでも

たくさんあるのに、PRSPとか

ESBLとか、ごちゃごちゃしてきますよね。

 

今回はMeguがBLNARのことをまとめて

くれました。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

BLNAR　(β-lactamase negative 

ampicillin resistance)
インフルエンザ桿菌は、その耐性機序

により4つに分類される。

 

元々のインフルエンザ桿菌はアンピ

シリンが有効であった。しかし抗菌薬の

使用によってβラクタマーゼ産生の

インフルエンザ桿菌(BLPAR：β-lactamase

 positive ampicillin resistance)が出現した。
 

BLPARに対しては、ABPC/SBTが有用で

あったが、次にペニシリン結合タンパク

そのものが変異した耐性株が出現した。

これがBLNARである。

 

BLNARはアンピシリン、第二世代セフェム

にも耐性を持つため、これを疑う場合は

BLNARにもBLPARにも有効な第三世代

セフェム(CTRXなど等)を使用する。
 

さらに、βラクタマーゼを産生するにも

かかわらず、βラクタマーゼ阻害薬の

クラブラン酸が効かない耐性株も出現

している(BLPACR= β-lactamase 

positive ampicillin-clavulanate resistant)。
 

BLPACRの報告数はまだ少なく、治療が

確立されていないが、CTRXに感受性の

ある株が残っているとの報告もある。

（Megu）

PICCはお任せ♪

—–

松永先生の感染症カンファから、

今回は抗MRSA薬の使い方です。

MRSAの治療薬として、以下の

4つが代表的なものとして挙げらます。

 

[バンコマイシン(VCM)]　

・点滴、経口

・MRSA感染症治療の第一選択

・グラム陽性菌にのみ有効であり、

　MRSAにも有効

・経口の場合は、クロストリジウム

　ディフィシル（CD)に対して

・主な副作用

①腎障害(他の腎毒性薬併用時)

→予防：4日以上投与する場合は

血中濃度測定(トラフ値)を行う

 

※トラフ値：薬物を反復投与した際の

定常状態における最低血中薬物濃度。

 

VCMでは目標トラフ値は10-20に保ち、

腎機能が正常ならば15-20を保つ。

10以下では、MRSA感染症治療の

有効性が低く、耐性株の発現リスクあり

20以上では腎毒性の発現が高率となる

 

②レッドマン症候群

VCM急速投与でヒスタミンが遊離し、

体幹上部の皮膚が発赤する

→予防：1時間以上かけて投与する、

抗ヒスタミン薬を併用する

 

[テイコプラニン(TEIC）]

・タゴシット®（点滴）

・VCMに類似した抗菌薬であり、

　トラフ値測定が必要

・ただし、VCMより優れているという

　データはなく、第一選択とはならない

・VCMより副作用の頻度が少ない

・何らかの理由でVCMが使用できない

　時、比較的安全に使用できる

 

[ダプトマイシン（DAP)]

・キュビシン® (点滴)

・グラム陽性菌にのみ有効であり、

　MRSAにも有効

・血中濃度測定が不要

・使用する際の注意点

①肺炎には無効(肺サーファクタント

　により不活化されるため)

②髄膜炎に無効

　(髄膜移行性0～8％と不良のため)

③CK上昇がないかフォローが必要

 

[リネゾリド（LZD）] 

・ザイボックス(経口・点滴)

・グラム陽性菌にのみ有効であり、

　MRSAにも有効

・経口薬があり、外来治療が可能

・肝排泄型であり、腎機能障害が

　あっても使用できる

・副作用頻度が増加するため、

　原則として4週間を超えて使用しない

　特に≧2週で血小板減少、骨髄抑制

　特に≧4週で末梢神経障害、視神経炎

　SSRIとの併用でセロトニン症候群

 

[アルベカシン（ABK）]

・ハベカシン®（点滴）

・アミノグリコシド系抗菌薬

・通常、アミノグリコシド系は原則として

　グラム陰性桿菌にのみ有効だが、

　アルベカシンは例外的にMRSAを

　カバーする。

・通常は上記4つが用いられることが

　多く、あまり使用されない。

                        松永先生のカンファ中

〈参考文献〉

・感染症プラチナマニュアル2020

　(岡秀昭著)

・使いこなす抗菌薬

　(天沢ヒロ著)

（リサ）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

 

新型コロナの患者数が気になる

ところですが、今のところ当院では、

県内の状況を見ながら病院見学の

受け入れを再開しています。

 

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

 

病院見学のお申し込みはこちらから

ただし、見学受け入れに当たっては

1日あたりの人数を制限したり、

状況によっては、直前であっても

中止をお願いするすることがあります。

また、発熱や体調が悪い場合は

ご遠慮いただきますので、どうか

ご理解いただくようお願い致します。

 

◆来院できない時には・・・

Web版・個別病院説明会！

 

病院見学に来ることができなくても

Zoomを使って、当院の研修医と

直接話をしながら初期研修の

ホントのところを聞き出せます。

 

思いのほか好評だったWeb版・

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することなく、知りたいことを

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6月末に松永先生の感染症

カンファを開催しました。

 

前回に引き続き、Zoomを使って

行いましたが、松永先生と相談

して、Zoomのいろいろな機能を

少しづつ試してみようということ

になり、今回はチャットを使って

みました。みんなの反応も

分かって、なかなか良かったです。

画面の左下にあるのが、チャットツール

 

例年のことですが、2回目のテーマは

「微生物・抗微生物薬」です。

 

3年前から、ペニシリン系、セフェム系

マクロライド系、キノロン系などを

紹介してきました。

そして今年は抗MRSA薬について、

J1のリサがまとめてくれました。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

【MRSAとは】

MRSAはmethicillin-resistant-

Staphylococcus-aureus(メチシリン

耐性黄色ブドウ球菌)の略称であり、

β－ラクタム系抗菌薬などに耐性を

持つ多剤耐性菌である。

 

医療機関で分離される黄色ブドウ

球菌のうち、約60％以上がMRSAと

言われ、院内感染の主要菌である。

MRSAは第三世代セフェム系の多用

により増加しており、近年はバンコ

マイシン耐性のVRSAも報告されて

いる。

 

【抗MRSA薬の適応】

・β－ラクタム系抗菌薬などに

　耐性のグラム陽性菌による感染症

具体的には

MRSAによる各種感染症、

PRSP(ペニシリン耐性肺炎球菌)

による髄膜炎etc

 

・カテーテル血流感染症（CLABSI）

 

・重篤なβ－ラクタム系抗菌薬

　アレルギーのある患者のグラム

　陽性菌感染症

 

具体的な薬剤の使い方は

次回に続きます。

（リサ）

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このシリーズの最後に、エアロゾル

感染について取り上げてみます。

 

今回の新型コロナウイルス感染症

では、エアロゾル感染が心配されて

おり、それを予防するためのN95

マスクが足りない！という報道を

目にしたことがあると思います。

 

このような報道を見ると、N95

マスクがないと新型コロナに感染

してしまう、と思ってしまいますよね。

 

ところで、そもそもエアロゾルとは

何でしょう？

 

エアロゾルとは空気中に存在する

細かい粒子のことを指すそうです。

でもその大きさについては、定義が

ありません。

 

患者さんの咳やくしゃみから、空気

中に病原体を含んだ粒子が放出

されますが、一般的に粒子が大きく、

水分量が多いものほど、重たい

ために速く落下します。一方で、

小さい粒子はいつまでも空気中に

漂っていますが、これらを全部

ひっくるめてエアロゾルと呼んで

いるようです。

 

結核や麻疹など、空気中を

いつまでも漂っている小さい

粒子（＜5μm）では、肺胞まで

到達して感染するので空気感染

と呼ばれます。

 

しかし新型コロナウイルスでは

空気感染ではなく、飛沫感染と

考えられています。

 

ただし、エアロゾル感染が原因

と考えられる事例が報告されて

おり、十分な注意が必要なのは

間違いなさそうです。

レストラン内での感染事例（中国）

コーラスの練習での事例（米国）

 

NEJMに、新型コロナウイルスは

エアロゾルの状態で3時間後まで

感染力を持続していたという記事

がありましたが、現時点では

どの程度の頻度で起こっているとか、

どのくらいのリスクがあるのか、

はっきりしたデータはないようです。

NEJMの記事

 

この記事では、いわゆる三密

（密閉、密集、密接）状態を実験的

に再現して感染力を確認したもの

です。

 

やはり、三密状態が続くことで

エアロゾルが空気中を漂って

しまうので、病院内であっても、

それ以外の場所であっても、

こまめに換気をすることで

防ぐことができると言える

でしょう。

 

病院内でエアロゾルを大量に発生

させるものとしては、挿管、気管内

吸引、ネブライザーなど、いろいろ

ありますが、このようなハイリスクの

処置の際はN95マスクを着用する

ことがWHOなどでも勧告されています。

 

逆に、それ以外の状況ではN95

マスクが必須とは言えず、サージ

カルマスク対応でよいようです。

 WHOの感染管理推奨から

ちなみにN95マスクは、きちんと

着用しないと効果がありません。

きちんと着用すると、普通に会話して

いてもちょっと息苦しく感じます。

 

最近、N95マスクをつけて体育の

授業を受けた中学生が死亡した

という中国の報道がありましたが、

編集長の感覚ではN95をつけたまま

走るなんて、絶対無理ですね。

 

さて、新型コロナウイルスの予防策

について紹介してきました。幸い、

茨城県内では新たな感染者も出て

いない状況ですが、必ず第２波、

第３波が来ます。

 

その時に身を守りながら、落ち着いて

患者さんの対応をできるように、

あなたも準備しておきましょう。

(編集長)

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今回は靴底からの感染拡大に

ついて取り上げてみます。

 

そもそも、靴底からの感染

拡大の可能性については、

ICUの床からもコロナウイルスが

検出されたという中国からの

報告がもとになっています。

Emerging Infectious Diseaseのページへ

 

確かに、靴底にくっついた

ウイルスで院内だけでなく、

自宅などに持ち込んだらイヤ

ですよね。

 

Web上では、中国で子どもが

登校時に靴の裏を消毒して

から校内に入る動画をみつけ

ましたが、ホントに必要なので

しょうか？

 

結論から言うと、床からウイルスが

検出されたものの、それが感染拡大に

つながったという報告はありません。

また、靴裏の消毒も効果不明です。

 

証明されていないだけで、靴底の

消毒もやった方がイイのでは？

という意見もあると思います。

（実際にやるとなると、次亜塩素酸

の濃度管理など、結構面倒です）

 

ですが、ちょっと考えてみてください。

前回の記事でも書きましたが、

ウイルスが体内に侵入する門戸は

目、口、鼻の粘膜です。足の裏から

ではありません。

 

もし、あなたが病院の床で腕立て

伏せをした後に、手をなめることは

ないと思いますが、手指衛生をせずに

髪を触ったり、キーボードやPHSを

触れば、感染するかもしれません。

 

でも、それは手指衛生でクリアできます。

 

それでも心配で、靴を交換したり、

シューズカバーをするのは構いません

が、履き替えた後やカバーを外した

後に手指衛生をしなければ、せっかく

靴を気にした意味がありません。

 

靴底消毒は、かなり以前（編集長が

研修医のころ）には、手術室などに

入室する際、クリーンマットと言われ

るものの上を歩いて、靴底をきれい

にする習慣がありました。しかし、

効果不明ということで、今はやら

なくなりました。

 

ただし、「荷物の床置き」には

気を付けておく必要があります。

 

例えば、カバンなどを床置きした後に

机に載せれば、机が汚染されます。

 

床置きしたカバンを机に載せない、

カバンの底を触らない、触ったら

手を洗うのを忘れないようにしましょう。

(編集長)

さて、これから患者さんの診察

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前回までは標準予防策、飛沫感染

予防策、接触感染予防策について、

主に教科書的な話を紹介してきました。

 

どれも大事なことは理解できますが、

でも一方で、新型コロナウイルスでは

エアロゾル感染とか、靴底から感染

拡大の可能性も指摘されており、

何を、どこまでやるのが正解なのか

分からない、という状況だと思います。

 

ここで話を戻しますが、そもそも

感染が成立するためには、ウイルスが

体内に侵入しないといけません。

健常人であれば、その侵入門戸は、

目、口、鼻の粘膜からです。

 

目はフェイスガードやゴーグルで、

口と鼻は、サージカルマスクや

N95マスクで守ることができます。

(ちなみに本来N95マスクは、空気

感染の予防に用いられるもの

と考えて下さい)

 

しかし、いくらマスクやガウン、

手袋をつけていても、外すときに

汚染したガウンやマスクに手が触れて

しまい、その汚染された手で顔や

口元に触れてしまったら感染して

しまいます。

 

手指衛生をしていない汚染された

手で、つい目をこすってしまっては

何にもなりません。

 

ポイントは、顔や髪を触る前に、

手指衛生をすることです。

WHOの感染管理推奨から

 

また、ナースステーションも

油断できません。ドアノブや

パソコンのキーボード、マウスも

接触感染経路になりうることが

指摘されていますし、スマホや

PHSも通話する時に顔や口もとに

触れれば危ないですよね。

 

パソコン操作の前後で手指衛生

PHSは、よくアルコール綿などで

拭いて、スマホはスピーカーホンで

話すなど、顔に近づけない工夫が

必要です。

 

基本中の基本である手指衛生を

おろそかにしては、予防策の

意味がなくなってしまいます。

 

あなたの身を守るために、

もう一度手指衛生について

確認してください。

(編集長)

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新型コロナウイルス感染症は

飛沫・接触感染で感染が拡大

することが分かっています。

 

感染から身を守るためには

標準予防策と経路別予防策

である飛沫感染予防と接触感染

予防を徹底することです。

 

飛沫感染予防策に続いて

今回は接触感染予防策を

紹介します。

 

接触感染とは、患者との直接接触

または患者が使用した物品や

環境表面などの間接接触により

感染することです。

 

ということは、予防策として

・患者配置

原則として個室で、患者移動は

室内にとどめる。個室が無理なら、

同じ微生物による感染症患者と

同室は可

 

・個人防護具

患者や病室に触れる場合は

手袋着用。

患者に直接接する時や病室

環境に触れる場合ははビニール

エプロンかガウン着用。

退室前に個人防護具を外して、

ビニール袋で密封し破棄する。

個人防護具を外した後は、

室内環境や物品に触れない

ようにすることです。

 

・患者移送

排菌部位を被覆して搬送

十分な手洗い。

待ち時間がないように手配

 

・その他

食事やごみ、リネンやカーテン

の洗濯、部屋の清掃には、

特別な対応は必要なし

聴診器や血圧計などは

患者専用にする。

カルテや回診車を病室内に

持ち込まない

退院後に病室のカーテンは交換。

 

これらが教科書的な接触感染

予防策となります。

 

接触感染予防では、手袋や

エプロン（もしくはガウン）を

使用しますが、個人防護具を

外した後での手指衛生を

忘れては、個人防護具も

意味を成しませんので、

くれぐれもご注意ください。

 

参考文献：

感染対策まるごと覚書ノート

医療機関における新型コロナ

ウイルス感染症への対応ガイドVer2.1

（日本環境感染学会）

(編集長)

研修医のインタビュー動画がアップされています。

ぜひご覧ください！

インタビュー動画はこちら

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前回までは標準予防策について

紹介しました。今回から経路別

予防策について紹介していきます。

 

経路別予防策とは、

病原微生物ごとに感染経路が

決まっており、その経路に応じて、

一歩踏み込んだ対策を行うこと。

あくまで標準予防策とセットで

行う必要があります。

 

感染経路には

・空気感染

　　結核、麻疹、水痘

・飛沫感染

　インフルエンザ、風疹など

・接触感染

　MRSA、CDI、ノロウイルスなど

 

これら3つの経路がありますが、

新型コロナウイルス感染症は

飛沫・接触感染で拡大することが

分かっています。

 

今回は飛沫感染予防策に

ついてです。

 

飛沫感染は、咳、くしゃみ、

会話、気管吸引、気管支鏡

検査などに伴い発生する飛沫が、

目、鼻、口の粘膜に付着して

感染するものです。

 

教科書的には、飛沫直径は

5μｍより大きく、飛散する

範囲は２ｍ以内。床面に落下

するとともに感染性はなくなる

とされています。

 

ということは、予防策として

・患者配置

個室で、患者移動は室内にとどめる

個室が無理なら、同じ微生物による

感染患者は同室可

 

・個人防護具

患者に近づく、処置をする時は

サージカルマスクを着用

 

・患者移送

患者が室外に出るときは

患者にサージカルマスク

 

・その他

食事やごみ、リネンやカーテンの

洗濯、部屋の清掃には特別な

対応は必要なし。退室後は

通常の清掃に加えて、高頻度

接触表面の清拭、消毒を重点に

行う。病室のカーテンは交換。

 

これらが教科書的な飛沫感染

予防策となります。

 

新型コロナウイルス感染では、

N95マスクが不足しているとの

報道をよく見かけますが、

通常はサージカルマスクでOKです。

 

でも、気管挿管や抜管、心肺蘇生、

用手換気、気管支鏡検査、ネブライザー、

気管吸引などの、患者さんの

すぐそばでの処置は、飛沫が直接

かかる危険があるので、フェイス

ガードが追加されます。

 

さらに、これらの処置はエアロゾルが

発生しやすいので、エアロゾル

対策としてN95マスクと部屋の換気が

必要になります。

 

N95マスクがないと、新型コロナ

ウイルスの診療はできないと

誤解している人がいますが、

その状況で何が必要で、

何が必要ではないのかを

よく考えて対策を取りましょう。

 

参考文献：

感染対策まるごと覚書ノート

医療機関における新型コロナ

ウイルス感染症への対応ガイドVer2.1

（日本環境感染学会）

(編集長)

院内ですが、Zoomで夕方の

カンファをやってみました

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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