臨床研修ブログ

もう12月に入りました。

当院では今月から新しい科に

ローテーションした研修医も多く、

まだ落ち着かない様子ですね。

やはりローテーションすると、

慣れるまで2週間ほどかかります。

あせらず行きましょう。

さて、今日は鑑別疾患の挙げ方に

ついて紹介します。

鑑別疾患を思い浮かべながら

診療に当たらないと、すぐに

袋小路にハマっています。

例えば発熱患者はみんな肺炎か

尿路感染症、胸痛の患者はみんな

狭心症。腹痛の患者はみんな

便秘か胆石発作と診断してしまう・・・。

あなたも経験があるはずです。

編集長が勧める鑑別疾患の挙げ方は

2つあります。

一つ目は病因から攻める方法

有名な　VINDICATE!!!　＋ P

（ヴインディケイト＋P）です。
 

二つ目は解剖学的に攻める方法です。

今回はVINDIVATE!!!＋P

（ちなみに!!!にも意味があります）を

紹介します。

V：Vascular （血管系）
I:Infection （感染症）
N:Neoplasm (良性・悪性新生物)
D：Degenerative （変性疾患）
I:Intoxication （薬物・毒物中毒）
C：Congenital （先天性）
A:Auto-immune （自己免疫・膠原病）
T:Trauma （外傷）
E:Endocrinopathy （内分泌系）
!：Iatrogenic （医原性）
!：Idiopathic （特発性）
!：Inheritance （遺伝性）
P:Psychogenic (精神・心因性)

これは有名なティアニー先生が

紹介していたものですが、すごい

ところは全ての疾患が網羅されている

ところです。もともとティアニー先生が

病理学をやっていたので、こんな

アプローチに至ったと聞いたことが

あります。

原因が良く分からない、どこに

とっかかりを求めればいいのか

わからない、そんな時に呪文を

唱えながら鑑別を考えてみて下さい。

次回は解剖学的に攻める方法を

紹介します。

（編集長）

中学生の職場体験での一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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編集長が先日読んだある記事に

こんなことが書いてありました。

「もしあなたが金槌しか持っていなければ

全ての問題は釘に見えるだろう」

（欲求階層説で有名な心理学者アブラハム・

マズロー）

何の事だか分からないかもしれませんが、

この言葉の意味はこんなことだと思います。

患者さんのことで、ある何かの問題を

解決する必要に迫られた時、

・消化器内科医は消化器内科の観点で

・消化器外科医は消化器外科の見地で
・循環器内科なら循環器内科の視点で

・看護師なら看護師の視点で

解決策を考えます。

つまり自分の持っている

「最も使いやすく手近な道具」を使って

解決する傾向が強い、ということです。

「自分が最も使いやすく手近な道具」を

使って問題を解決するということは、

もちろん悪いことではありません。

これは言い換えれば「長所発揮」であり、

強みを生かして課題や困難にチャレンジ

することは重要です。

しかし、当然ながら全ての問題が

「自分が最も使いやすく手近な道具」で

解決できる訳ではありません。

ところが、無意識に「手近な道具」を使って

考えているので、そのことに気づくのに

時間がかかります。

これを日常臨床に当てはめると、

患者さんの問題を解決するために

カンファレンスなどで他の診療科の先生と

議論をしたり、看護師さんやリハビリ、

ケースワーカーなどと患者さんについて

意見を出し合う場が必要ということです。

自分の診療科内だけでなく、他の診療科や

職種との議論は、自分が気づかなかった

アプローチを気づかせてくれる貴重な

機会なのです。

自分が手にしているのは、多くの場合

金槌である

ということを自覚しておかないと、

自分の知っている範囲でしか考えなくなり、

こじつけて解釈したりと、手段が目的化

してしまう危険性があります。

医学生や研修医のあなたの強みは、

診療科や職種を気にすることなく、

いろいろな人に相談できることです。

積極的に相談して、幅広い見方を出来る

ように、日々トレーニングしてください。 

（編集長）

ERで救急隊から情報収集中

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◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

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お越しください。あなたの目でリアルな

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臨床では患者さんが亡くなる

場面に遭遇します。そんな時、

あなたはどう受け止めて、

どう対処していますか？

そして残された家族にどういう

言葉をかけていますか？

少し前のことですが、ERでこんな

ことがありました。

50歳代の男性で、職場で突然の

心肺停止となり搬送されてきました。

結局のところCPRを行っても蘇生できず、

到着した家族はERで号泣していました。

こんな状況で、あなただったら残された

家族にどのように声をかけるでしょう？

考えてみて下さい。

↓

↓

編集長も正解を持っていないし、

いつもできている訳ではありませんが、

できることなら、少し落ち着いた

ところで、亡くなった患者さんが

どんな人だったのかを

家族に聞いてみると思います。

家族が亡くなった患者さんのことを

話すこと死を受け入れることにつながる

からです。でも、それにはある程度の

時間も必要なので現場では難しいことも

多くあります。

ある研修医は「研修を始める前は

人が死ぬのが怖くて、避けたかった。

でも、研修を始めてから、たとえ治療が

何もできない状況でも、患者さんや

家族と話をするだけで役に立っている

ことが分かった」という趣旨の話を

してくれました。

あなたもこれから何人も患者さんの

死と向き合います。それが我々の

重要な仕事の一つです。

一番よくないことは、どう対処したら

よいのか考えなくなること。

どう受け止めて、なんと声をかけるのが

良いのか、時々でも時間を取って

考えてみてください。

（編集長）

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10月28日に開催された

水戸黄門漫遊マラソンの報告です。

今回3回目となる大会ですが、

台風の影響で荒れた天気だった

前回大会とは異なり、今年は

過ごしやすい天候に恵まれました。

参加者は13000人で、男女とも

大会記録更新となりました。

女子では何と15分以上の短縮

だったそうです。

今回も救急科の菊地先生が

救護本部の統括を務め、

当院からは研修医3名を含めた

医師8名に看護師、リハビリスタッフ

など総勢42名が救護スタッフとして

お手伝いしました。

スタート地点とゴール地点で対応してくれた

研修医たちは大忙しだったようです。

編集長も千波湖そばの救護所で

スタッフと一緒にお手伝いして、

無事に終了することが出来ました。

ちなみにマラソン大会では

よく突然死がでたことがニュース

になりますが、あなたはどのくらいの

発生頻度か知っていますか？

↓

↓

約1万人に1人の発生頻度だそうです。

なので、今大会中に1人くらい

心停止例がでてもおかしくないのです。

それを防ぐためにかなりの数の

AEDが配置されていました。

マラソンは無理というあなたも

来年はスタッフとして一緒に

参加してみませんか！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar201812.html

特典期間は終了しましたが、

定員まで、あと２名です！

お急ぎお申し込みください！

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あなたがさっきまで病棟にいたのに、

医局に戻った途端に病棟からコールが

ありました。

患者さんのバイタルがおかしいとの連絡。

よく聞くと、数時間前から看護師さんたちは

気にしていたらしい・・・・。

病棟にいたのになんで

言ってくれなかったのか？

なんて経験はありませんか？

なんでこんなことが起こるのでしょう？

考えてみて下さい。

 もしわからなければ、

逆の状況を考えてみましょう。

例えば、あなたが指導医の先生に

相談しやすいのはどんな時でしょう？

逆に相談しにくいのはどんな時ですか？

こんな時に参考になるのが

「ほうれんそうのおひたし」です

「ほうれんそう」は

ほう（報告）・れん（連絡）・そう（相談）

のことで、あなたも聞いたことがあると

思います。

「おひたし」とは

お：怒らない

ひ：否定しない

た：（必要があれば）助ける

し：指示する　　　

つまり安心して報告、連絡、相談

できるように、あなたが現場の

雰囲気を作ることが必要です。

看護師さんからの連絡を

「そんな（つまらない）こと・・・」

「いま忙しいのに・・・」

たとえ言葉に出さなくとも、そんな

雰囲気で対応しては看護師さんも

話しにくくなります。

そのうちに誰も重要な情報をくれなり、

「なんでこんなことになるまで連絡しなかった！」

と、あなたも、そして患者さんも不幸に

なってしまいます。

報告、連絡、相談をしても大丈夫な

先生だと思ってもらえるよう、

普段から気を配ってみて下さい。

（編集長）

ERでエコーの指導中

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

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特典期間は終了しましたが、

定員まであと3名です！

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県央レジデントセミナーのお知らせです。

この会は水戸地区の研修病院（当院の

ほかに、水戸協同病院、ひたちなか総合

病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に3回のペースで開催している

ものです。

サブタイトルの「鑑別診断道場」にある

ように、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら

症例を検討していきます。同じ研修医

同士なので、恥ずかしがらずに

どんどん発言して、素朴な疑問を

解決できる場になっています。

会場は各病院を持ち回りで行って

いますが、次回は11月1日（木）に

当院で開催します。

内容は水戸医療センターと、ひたちなか

総合病院からの症例提示に加え、

特別講演があります。

今回の特別講演は水戸協同病院

腎臓内科の鈴木竜太郎先生に

「一歩先を行く当直小児科診療」

のタイトルでお話いただきます。

じつは鈴木先生は当院で初期研修を

終えてから、県立こども病院で後期研修を

続け、現在は腎臓病専門医を取得する

ために、今年の4月から9月までは

当院の腎臓内科で研修し、10月からは

水戸協同病院の腎臓内科に所属して

います。

もとが小児科医ですので、あなたが

当直の時にすぐ役立つ話を聞かせて

くれると思います。

医学生の皆さんの参加も歓迎します。

是非ご参加ください。

【開催概要】

第26回茨城県央レジデントセミナー　

　　～鑑別診断道場～

日時：平成30年11月1日（木）　19時～

場所：水戸済生会総合病院　丹野ホール

 ＊軽食や飲み物はありませんので

　ご了承ください（持ち込み可です）。

（編集長）

前回の当院でのセミナー風景

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

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やってしまいました。

何をやってしまったのかと言うと、

昨日、編集長はぎっくり腰

（急性腰痛症）をやってしまいました。

出勤時に何かおかしいと思って

いたのですが、昨日は外来だったので、

あまり気にすることなく日中を過ごしました。

でも、外来を終えて病棟に行こうとして

腰痛に気づきました・・・。

数年前にもやりましたが、今回は

思い当たる誘因がありません。

ところで、あなたが編集長のような

腰痛を訴える患者さんを診察する時に

何に気を付けますか？

ちょっと考えてみて下さい。

↓

↓  

ここで思い出してもらいたいのは

「腰痛のレッドフラッグサイン」です。

覚えていますか？

腰痛はよくある症状で、すぐに画像検査や

入院が必要となることは少ないのですが、

中には重篤な疾患が隠れていることが

あります。

そこを見分ける時に役立つのが

レッドフラッグサイン(警告症状・警告所見)です。

具体的には

・4～6週間の保存療法でも改善しない

・夜間疼痛や安静時痛

・筋力低下や感覚障害の進行

・50歳以上

・癌あるいは癌を強く疑わせるような病歴

・原因不明の体重減少

・静脈麻薬の使用

・最近の尿路感染症、皮膚感染症

・免疫抑制状態

・発熱、悪寒

・骨粗鬆症の既往

・慢性のステロイド使用

・薬物乱用

・強い外傷

ちなみに、編集長はギリギリ40歳代

安静時疼痛なし

神経症状なし

癌の病歴はありません

体重減少も、増加もありません

麻薬の使用もなし

感染症もなし

免疫抑制状態でもなく、

発熱もなし

ステロイドの使用もなし

薬物乱用もなく、

外傷もなし

（個人情報なので取扱いにご注意ください）

と、いうことで

レッドフラッグサインなしなので

しばらく保存的に経過を見ることに

します（笑）。 

（編集長）

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特典期間は10月20日24時まで！

すでに定員の半分が埋まっています！

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ブログ読者のみなさま

日頃からこのブログを

ご覧いただき有難うございます。

2016年5月からこのブログを始めて、

今回で404回目となりました。

ホントは400回目で

この記事を書こうと

思っていたのですが、

いつの間にか過ぎていました。

そういえは、300回記念も

気づいたら過ぎていて

306回目に御礼の記事を

アップした記憶があります（笑）。

このところの傾向ですが、

毎回アップする記事も多くの方に

読まれていますが、1年前や

2年前の記事も長く読まれて

いるものがあります。

長く読まれている記事があるのは

本当に有難いことです。

改めて御礼申し上げます。

これからの季節は、当院研修医にとっても

いろいろとイベントが続く季節です。

10月はこどもメディカルラリーや

水戸漫遊マラソン、そして

徳田先生のカンファが、

11月は県央県北レジデントセミナーに

松永先生の感染症カンファや

バーネット先生の教育回診も

予定されています。

そして12月は水戸医学生“小児科”

セミナーなど。

このブログでも引き続き紹介していきます。

これからもあなたに役立つように、

そして当院の研修をもっと知って

もらえるように、このブログを

続けていきたいと思いますので

どうぞ宜しくお願い致します。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（編集長）

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

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先日、CPCが開催されました。

当院には水戸市医師会病棟検討会

という地域の先生方にも参加いただく

検討会を毎月開催しています。

その歴史は長く270回を超えています。

そのなかでCPCを年に数回行っています。

ちなみにCPCとはClinico-pathological 

conference の略で、日本語では

臨床病理検討会と呼ばれます。

ご存知かもしれませんが、CPCは

初期研修中の必須項目となっており、

毎回初期研修医がスライド作りや

症例提示を行います。

今回は1年目の研修医が二人が

症例提示を行いました。

1例目は植え込み型除細動器（ICD）が

植え込まれている症例、

もう1例は新生児症例でした。

当院のCPCは他院と違った特徴があり、

その一つが癌症例よりも循環器疾患の

症例が多いこと、そしてもう一つが

新生児の剖検例があることです。

今回の新生児症例も

羊水過多しか異常がなく、

胎児エコーなどでも診断できなかった

非常にレアなケースだそうです。

いくら画像診断が進んだとはいえ、

剖検や病理と臨床経過を突き合わせると、

新たな発見があります。

また、似たような状況に遭遇した時

次はどう対応すべきかをじっくり

考えおく必要があります。

そういった点でCPCは非常に貴重な

学びの場になっています。

当院では剖検の際に研修医にも

助手として参加してもらっています。

機会があれば、是非とも自分の目で

見てください。

（編集長）

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仕事を始めて半年が過ぎようと

しています。あっという間だったと

思いますが、病棟や当直の仕事にも

だいぶ慣れてきたと思います。

でも慣れたとは言っても、色々と

やらなければいけない仕事があり、

しかもPHSがかかってきて仕事が

中断されてしまいます。

どれから先に片付けるべきか？

あなたは意識したことがありますか？

やらなければいけない仕事を

下の図のように4つのカテゴリーに

分けた時、あなたは最初にどの

カテゴリーの仕事に取り組みますか？

考えてみてください。

最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。

まあこれには異論はないですよね。

では2番目に取り組む仕事は何でしょう？

また考えてみてください。

たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。

でも、具体的な仕事を想像してみてください。

研修医の仕事でⅢのカテゴリーに

入るのは・・・、例えば退院直前になって

退院指示を書いてくれと看護師さんに

言われるとか、夕方になって翌日の

点滴の指示を出してくれと看護師さんから

電話がかかってくるとか

（もちろん点滴指示が重要ではないという

議論をするつもりはありません）。

では、カテゴリーⅡに入る仕事は・・・、

例えば学会の発表とか抄読会の当番、

専門医試験に向けてのお勉強が

相当すると思います。

ところが、学会発表の準備が前日まで

終わっていないとか、明日の抄読会の

準備が出来ていない、と言っても

許してもらえませんよね。

専門医試験も勉強していなければ

落ちるだけです。

そう、油断していると緊急度も重要度も

高いⅠのカテゴリーに移ってしまいますね。

当たり前ですが、学会や抄読会、試験の

準備をちゃんとしていれば、

カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに

済むわけです。

つまりカテゴリーⅡの仕事を上手く

処理して、カテゴリーⅠの事案に

ならないようにしておく。

これが仕事を進めていくコツです。

これは目先の仕事に限ったことでは

ありません。あなたのキャリア形成を

考えた場合も当てはまります。

将来、どの診療科に進むか？

専門医資格などを、いつ取得するのか？

といったキャリア形成から見た場合に

重要なことがカテゴリーⅡに相当します。

それを意識して勉強したり、症例を

経験したり、施設基準や学会入会期間が

関係するなら、それも考慮する必要が

出てきます。

じつは、このネタは「7つの習慣」という

本の中にある「時間管理のマトリックス」

からいただいたものです。

この本はかなり有名なので、もしかしたら

読んだことがある人もいるかもしれません。

たいていの本屋に行くとビジネス書の

コーナーに置いてあるロングセラーです。

ビジネス書というよりも、もっと人生に

役に立つ本だと思いますので、読んで

みることをお勧めします。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆当院の内科専門医プログラム説明会

　平成30年9月27日　19時～

　　当院　3階第一会議室

参加をご希望の方はこちらからご連絡ください

　↓

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