臨床研修ブログ

6月5日に東京ベイ浦安市川医療センター救急集中治療科（救急外来部門）部長の舩越拓先生にZoomでレクチャーを行っていただきました。

舩越先生のことは、このブログで何度も紹介していますが、救急領域では名が知られた存在の先生で、多くの監訳や著書があり、レジデントノートなどの雑誌の企画も行っています。

編集長とはIVRつながりから兄弟子、弟弟子という関係で、コロナ前からレクチャーをお願いしていました。昨年に引き続き、今年度も4，5回はレクチャーをしていただく約束を取り付けて、今回のレクチャーとなりました。

今回は年度初めでしたので、「ER診療における大原則」というテーマでお話いただきました。その中から内容を少しシェアしたいと思います。

ER診療の特徴を整理すると以下の４つになります。

①⼀般病棟と違うところ　→　Problem searching

　ERは患者の何が問題なのかを明らかにする場

②専⾨医と違うところ　→　Rule out worst scenario

　ERでは診断に固執せず、最悪のシナリオを除外する

③⼀般外来と違うところ　→　Vital sign

　バイタルサインは裏切らない、バイタルに異常がある患者は安易に帰宅させない

④⽇中とちがうところ　→　Egalitarian（平等主義者）

　救急患者のすべてが緊急性を要しない。通常の医療システムから抜けた患者が緊急の顔で来ているだけ。相⼿の事情をまずは理解してなにかできないか考える

なるほどですよね。そして研修医は①のProblem searchingがなかなか上手くいかないことが多いのですが、そのTipsも紹介してくれました。

問題解決のためのTipsは、とにかくΔ（デルタ）をはっきりさせる　ことです。

“ここ最近で急に調⼦が悪くなって”で終わらせない
　・そもそもどういう状態なのか（もともと歩けていた？　寝たきり？）
　・いつからそれが損なわれたのか（何日前？　何週間前？　何か月前？　何年前？）

　・それに対してどうなっていたのか（悪化している？　不変？　改善傾向？）
　・なんで今、ここに来たのか
　・そもそも、その情報信頼できますか（本人？　同居家族から？　非同居家族から？）

ぜひあなたもこの点を意識しながら患者さんの話を聞いて、問題点を明らかにしてみてください。

（編集長） 

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

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◆レジナビFair2024 東京 ～臨床・専門研修プログラム～

　6月16日（日）東京ビックサイトで直接お会いしましょう！

レジナビ東京に水戸済生会も出展します。

当院の初期研修から専門研修まで包み隠さずお話しします♪

しかも、当日は茨城県立こども病院と隣り合わせのブースで出展しますので、

小児科のことも聞けちゃいます。当院の研修医も多数参加予定ですので、

直接質問をぶつけてみてください！！

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なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

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みなさんこんにちは。研修医のSatominです。

今年度から総合内科に血液内科と膠原病内科の先生が加わってくださり、総合内科での研修がますますパワーアップしています。今日はそんな血液内科でも膠原病内科でもよく使われるステロイドのお話です。

ステロイドは強い抗炎症作用をもつ薬であり自己免疫性疾患やアレルギー疾患、最近ではCOVID19感染症など幅広く使用されています。剤形も錠剤から注射剤、塗り薬まで数多く展開されています。

様々な診療科で使う機会が多く、私たち医療職にとっては身近な薬ですが副作用も多いため投与には注意が必要です。主な副作用を下記に挙げていきます。

・高血糖

肝臓からの糖の放出を亢進させインスリン抵抗性を高めるため高血糖をきたします。特に食後の血糖値が上昇しやすくなります。対応としてはインスリン療法が基本ですが、もともと2型糖尿病を患っている方は経口血糖降下薬を用いる場合もあります。

・消化管潰瘍

薬剤性の消化管潰瘍といえばNSIADsが有名ですがステロイドでも起こります。ステロイドによる胃粘膜防御作用の低下と胃酸分泌促進作用などにより胃潰瘍や十二指腸潰瘍が生じやすくなります。消化管潰瘍の既往があったりNSAIDsを服用していたりと潰瘍リスクの高い方にはPPI投与が望ましいとされています。

・感染症

免疫を抑制させる働きを持つため感染症にかかりやすくなります。細菌やウイルス感染はもちろん、真菌といういわゆるカビに感染することもあります。また、結核やB型肝炎ウイルスなど一度感染すると体内に潜伏し続ける病原体が、ステロイドによる免疫力の低下のために再活性化し感染症を引き起こすこともあります。治療は各感染症に応じたものを行います。手洗いうがい、マスク、人込みを避けるなどの基本的な感染対策や、過去に結核やウイルス性肝炎に感染していないかの検査も重要になります。

・精神症状

不眠や抑うつ、不安感、焦燥感などをきたす場合がありステロイド誘発性精神病と呼ばれています。原因ははっきりとはわかっていませんが脳内のホルモンと関係していると考えられています。治療はステロイドが減量可能なら減量を、不可なら睡眠薬、抗うつ薬、気分安定薬などで対応しますが確固とした治療法はまだないのが現状です。

・骨粗しょう症

骨強度を低下させるため軽い動作でも骨折しやすくなります。長期のステロイド投与が見込まれる場合は、予防のために投与前から投与開始直後に骨密度の検査を行います。骨密度の低下や脆弱性骨折の既往、ステロイドの投与量が多いなど、骨折を生じやすいと思われる時はビスホスホネート製剤や副甲状腺ホルモン製剤、活性型ビタミンD3製剤などで予防を行っていきます。

これまで挙げてきた副作用はほんの一部で他にも食欲亢進、皮膚萎縮、白内障、骨頭壊死など数多くの副作用があります。

ステロイド製剤は幅広い疾患に使われるため困ったらステロイドというような使い方をされがちですが、同時に副作用も多い薬になります。また投与量や期間にもよりますが突然中止すると副腎不全をきたすため、一度始めるとやめるまで時間のかかる薬です。適応をしっかり考えて使いこなせるようになりましょう。

（Satomin） 

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少し間があいてしまいましたが、松永先生の感染症レクチャーから「感染症診療の流れ」を紹介してきました。今回は最後のポイントである、投与期間の決定についてです。

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例えば、あなたが蜂窩織炎の患者さんを担当していたとします。血液培養で黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出されました。第1世代セフェムのセファゾリン（CEZ）の投与で順調に改善して、血液培養の陰性化も確認できています。

患者さんも元気になってきて「いつ退院できますか？」とか「点滴はいつまでやるの？」と聞いてきました。

こんな時、あなたは何と答えますか？　CRPが陰性化するまででしょうか？？

ちょっと考えてみてください

↓

↓

結論としては、投与期間の判断は「各疾患の一般的な目安＋個々の患者の状態」で決めることになります。

血液培養でMSSAが検出されていれば、抗菌薬の10～14日間投与を考えます。でも、人工血管などのデバイスがある患者さんだったら、かなり悩んでしまいます。血液培養の陰性化も確認しなくてはなりません。ということで、「決まり」ではなく、「目安」をもとに、培養結果や感染局所の指標を見ながら判断することになります。

「抗菌剤投与の目安」には以下のようなものがあります。近年は投与期間を短くして大丈夫というような研究結果も出てきていますので、おおよその日数を頭に入れておき、その都度ガイドラインなどで確認するのが良いでしょう。

【髄膜炎】

髄膜炎菌、インフルエンザ菌　・・・・7日間

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・14日間

リステリア菌　・・・・・・・・・・・21日間

【肺炎】

肺炎球菌　・・・・・・・・・・・・・解熱後3～5日（最短5日）

レジオネラ・非定型　・・・・・・・・5～7日

腸内細菌科、緑膿菌　・・・・・・・・14日以上も考慮

【心内膜炎】

緑色連鎖球菌　・・・・・・・・・・・14日（GM使用下）

腸球菌　・・・・・・・・・・・・・・28日～42日

黄色ブドウ球菌　・・・・・・・・・・28日～42日

【腎盂腎炎】

一般的に・・・・・・・・・・・・・・14日

CPFX、LVFX使用　・・・それぞれ7日、5日

【菌血症】

感染源除去可能　・・・・・・・・・・10～14日

（編集長）　

ERで血培採取

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　例年に比べてご案内が少し遅くなってしまいましたが、来春採用予定の初期研修医募集要項を当院のサイトにアップしました。

募集要項のページはこちら

　昨年同様に新型コロナウイルス対応として始めた直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。また水戸済生会ではWebのみで申し込みが完結するので、印刷や郵送が不要です。

　直接面接は２回開催しますが、それぞれ８名までとし、直接面接が定員に達した場合はWeb面接になりますのでご了承ください。またWeb面接では日程調整が必要となりますので、できるだけ早めにお申し込みください。もちろん、いずれの方法を選択しても選考基準に違いはありません。

　昨年と異なる点としては、①締め切りを若干前倒しした点　②「小論文」としていたものを「エッセイ」とした点、そして③Webでの申し込みの際に「エッセイ」を提出していただく点です。小論文のような形式にあまりとらわれずに、ご自分の経験や考えなどを「エッセイ」としてまとめていただき、申し込み時点で提出してください。

　今のところ応募フォームは６月14日(金)から運用開始を予定していますが、改めてこのブログや病院サイトでお知らせいたします。あなたの応募をお待ちしています！

募集要項のページはこちら

（編集長） 

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りんご先生の最後の記事になります。ALSの鑑別についても、とても良く考察できています。そして最後にりんご先生からのコメントもありますので、ぜひお読みください！

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3週間、水戸済生会総合病院総合内科で臨床実習させていただいております、医学部6年のりんごです。ALSについて最後の記事になります。よろしくお願いいたします。

<筋萎縮性側索硬化症（ALS）について③>

【鑑別疾患】

今回は鑑別疾患として、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）と多巣性運動ニューロパチー（MMN）、頸椎症性筋萎縮症（頚椎症の一つ）が挙げられました。各疾患の概要と否定された根拠を書いていきます。

・慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）

緩徐進行性または再発性の自己免疫性脱髄性末梢神経疾患。神経障害のパターンはポリニューロパチー（多発神経障害）であり、左右対称性の四肢の弛緩性運動麻痺と感覚障害（手袋靴下型）を主徴とする。末梢神経伝導検査にて髄鞘障害（伝導速度低下や伝導ブロック、時間的分散など）、脳脊髄液検査にて蛋白細胞解離を認める。副腎皮質ステロイド、免疫グロブリン静注療法、血液浄化療法が治療のファーストラインとなるが、3つの治療の間で優劣はない。

・多巣性運動ニューロパチー（MMN）

緩徐進行性の自己免疫性脱髄性末梢神経疾患。左右非対称性・多巣性であること、下位運動ニューロン障害をきたすが感覚障害は認められないことがCIDPと異なる点である。CIDPと同様に末梢神経伝導検査にて髄鞘障害、脳脊髄液検査にて蛋白細胞解離を認める。免疫グロブリン静注療法のみが治療効果を有する。

・頸椎症性筋萎縮症

加齢変性によって頸椎の形状が変化して脊髄が圧迫され、神経支配領域に一致した筋萎縮・筋力低下をきたす。感覚障害はない、もしくは軽微である。緩徐進行性であるが持続的な増悪は見られず、無治療であっても早期に完全回復する例も存在する。また、症状の発現が姿勢と関連することも特徴である。上位運動ニューロン障害や球麻痺症状は見られず、運動障害は上肢に限局する。治療法としては保存的治療と手術がある。

★否定の根拠★

→末梢神経伝導検査で髄鞘障害を示唆する所見を認めなかったこと、脳脊髄液検査で異常を認めず、筋力低下も両上肢にびまん性に生じていたことからCIDPとMMNは否定的であると考えられました。CIDPとMMNは治療可能な疾患ですが、ALSは根本的治療が確立されておらず、告知によって患者さんの今後の人生が一変するため、診断・告知には細心の注意を払わなければなりません。

→慢性進行性の経過や神経支配領域に一致しない筋萎縮と筋力低下を認めたこと、脊椎MRI検査で脊髄圧迫所見を認めなかったことから頸椎症性筋萎縮症は否定的であると考えられました。運動障害と感覚障害を共に認めた場合、主に脊椎疾患が疑われますが、ALSに脊椎疾患が合併しても同じような所見になります。ALSの症状が手術侵襲や麻酔によって急速に進行したと報告する論文もあるため、ALSに特異的な症候を早期に見出して正確に診断することが重要となります。

（余談）

もし、今回の症例のMRI検査で脊髄圧迫所見を認めた場合、どのするべきでしょう…。「MRI検査の脊髄圧迫所見＝脊椎疾患有」ではなく、加齢性変化の可能性もあることを念頭に置いて診断を進める必要があると思います。国試では画像を見たらすぐに回答に辿り着ける問題もありますが、実臨床はそう簡単ではないということを今回の実習で痛感しました。多くの疾患を画像検査で診断できる時代になりつつありますが、診断の主役はやはり詳細な問診と身体診察であると改めて学びました。

（最後に）

総合内科の指導医の先生方、初期研修医の先生方のご指導のおかげで充実した日々を過ごすことができました。3週間、本当にありがとうございました。そして、学外実習をするか悩んでいる方、自大学以外の病院に実習申込をするのは本当に緊張すると思います。しかし、慣れ親しんだ環境から離れることは自分を見つめ直す絶好の機会になる（本当になります）ので、勇気を振り絞って挑戦してみてください。

（りんご）

（参考文献）

(1)辻 省次・祖父江 元. アクチュアル脳・神経疾患の臨床 すべてがわかるALS・運動ニューロン疾患. 株式会社中山書店

(2)安藤 哲朗.頸椎症の診療. 臨床神経学. 2012. Vol.52, No.7, p.469-479

「https://www.neurology-jp.org/Journal/public_pdf/052070469.pdf」

回診の一コマ

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昨日（5月27日）にレジナビFairオンライン2024西日本Weekに登壇しました。多数の方にご参加いただき、どうも有難うございました！

ご承知の通り、研修病院探しではレジナビは完全に定番となっています。20分という短い時間ですが、司会がいて上手に進行してくれるので、静寂の時間がなく、我々もとてもやりやすいのが特徴です。

いつも通り前半は病院説明、後半の質疑応答ではJ1の榊先生とJ2の布施先生の2人が加わってくれました。そして、今回はこの2人が参加者からの質問に非常に的確に回答してくれていたので、編集長は最後にちょっとだけ話しただけで終わるという、なかなかイイ流れでした。

普段から言っていることなのですが、病院見学などでは指導医からの話は半分程度に聞いておき、研修医から直接話を聞くのが大事なポイントです。その点で、今回のレジナビFairオンラインはもう一度見る価値があると思います。近いうちにレジナビでは今回の動画をみれるようにアップしてくれますので、ぜひあなたもチェックしてみてください。

さて、もう6月になります。6年生のあなたはマッチング面接まで残された時間は短いのですが、病院見学には必ず行って下さい。当院の病院見学もまだ受け付けていますので、ぜひお早めに下記のリンクからお申し込みください！　お待ちしています！！

病院見学の申し込みはこちら

もう一つ、6月16日に開催されるレジナビ東京では、お隣の茨城県立こども病院と並んでブースを出展する予定です。皆さんにブースに訪問していただけるような企画を考えていますので、今後ご紹介していきます♪

（編集長）

今回はこの2人♪

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3週間、水戸済生会総合病院総合内科で臨床実習させていただいております、医学部6年のりんごです。ALSについての2回目の記事になります。よろしくお願いいたします。

<筋萎縮性側索硬化症（ALS）について②>

【病型】

ALSの臨床症候は①上位運動ニューロン障害、②下位運動ニューロン障害、③球麻痺の3つの症状から成る。①のみ認めるものを原発性側索硬化症（PLS）、②のみ認めるものを進行性筋萎縮症（PMA）、③のみ認めるものを進行性球麻痺（PBP）、①・②・③全てを認めるものを古典型ALSと分類されることが多かった。

近年は、病変が運動系を超えて広範な部位に見られる多系統病変型、両上肢近位部と肩甲帯に筋萎縮が限局するflail arm syndrome、両下肢に筋萎縮が限局するflail leg syndrome、認知症を伴うALSなど、様々な病型が報告されている。

★ここまで多くの病型があるとは知りませんでした。認知症を伴うALSは前頭側頭型認知症（国試でも頻繁に出題されますね…）を呈し、日本では湯浅・三山型ALSとよばれることもあるそうです。

【検査所見】

様々な検査を実施しましたが、針筋電図検査と神経伝導検査が特に印象に残りました。

〇針筋電図検査：神経原性変化が見られる。

★重要事項★

・線維自発電位は一つの筋線維由来の異常興奮であるため筋原性変化でも見られます。一方、線維束性電位は下位運動ニューロン軸索起源の自発電位であるため神経原性変化でのみ認められます。

・強収縮時に評価する干渉波は、複数の運動単位の動員状況を評価できる指標です。筋収縮力を強めると収縮する筋線維の運動単位数が増加し、一つ一つの運動単位電位（MUP）を判別することが困難になります。これを完全干渉といいます。逆に、筋収縮力を増加させても運動単位数が増加しない場合は一つ一つのMUPを判別することができ、これを不完全干渉といいます。

・医師国家試験対策では、神経原性変化といえば安静時の脱神経電位（線維自発電位と陽性鋭波）と線維束電位、弱収縮時の高振幅・長持続・多相性のMUP、強収縮時の不完全干渉が特徴と習ったのですが、今回の症例では見られなかったので調べてみたところ、下位運動ニューロン障害の進行具合によって所見が異なるそうです。

初期：脱神経電位はまだ出現せず、不完全干渉のみ認められます。

脱神経早期：脱神経電位が出現し始めます。不完全干渉も認められます。

神経再支配早期と神経再支配完成期：運動ニューロン障害に伴う筋線維萎縮をきたしていない筋内部からの神経発芽による神経再支配か、もとの運動ニューロンからの神経再支配かによって所見が異なります。弱収縮時の高振幅・長持続・多相性のMUP、強収縮時の不完全干渉が見られるのは神経発芽による神経再支配です。詳細は本記事最後に添付した参考文献(2)をご覧ください。

・ALSでは肉眼的に筋の線維束性収縮が見られることがあります（今回の症例でも見ることができました）。これは、安静時に見られる線維束電位に相当します。

〇神経伝導検査

運動及び感覚神経伝導速度は基本的に保たれる。筋萎縮に伴い、運動神経の複合筋活動電位（CMAP）の低下を認めることがある。

★重要事項★

・脊髄前角細胞の障害によって伝導速度の速い神経線維が変性脱落すると、運動神経伝導速度が低下することがあります。今回の症例でもごく軽度の伝導速度低下を認めました。

今回はここまでとさせていただきます。次回は鑑別疾患についてまとめようと思います。それでは失礼します。

（参考文献）

(1)辻 省次・祖父江 元. アクチュアル脳・神経疾患の臨床 すべてがわかるALS・運動ニューロン疾患. 株式会社中山書店

(2)赤星 和人.針筋電図における運動単位活動電位（MUAP）の生理と臨床. リハビリテーション医学. 1999. Vol.36, No.10, p.669-677（最終閲覧日：2024/5/17）

「https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrm1964/36/10/36_10_669/_pdf/-char/ja」

（りんご）

PICCでの一コマ

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今回の記事は3週間ほど当院で臨床実習をしてくれた医学生が書いてくれました。総合内科ではJ1,J2と同様に病棟を回って、患者さんも何人か担当して、朝夕の回診ではプレゼンもやってもらいました。実習のまとめ的な感じで書いてもらいましたので、ぜひご覧ください。

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3週間、水戸済生会総合病院総合内科で臨床実習させていただいております、医学部6年のりんごです。実習中に出会った症例のまとめがブログに載るという非常に貴重な機会をいただいたので、頑張って書いていきます。よろしくお願いいたします。

症例は70代の男性の方です。主訴は歩行障害です。現病歴についてですが、腰痛と両下肢痛を主訴に当院整形外科を受診したところ、手指振戦や姿勢保持困難などが認められ、Parkinson症候群が疑われたため当院脳神経内科に紹介されました。

外来受診時、両下肢のびまん性筋萎縮が認められたこと、数カ月程前から慢性進行性に症状が増悪していることから「●●●」が疑われ、精査目的に入院となりました。

さて、「●●●」には何が入ると思いますか？

↓

↓

答えは筋萎縮性側索硬化症（ALS）が入ります。ALSは報道番組などでも頻繁に取り上げられるため、ポピュラーな疾患になりつつありますが、医師国家試験での出題頻度はそこまで高くない印象です。そこで教科書に書かれている基本事項と実習中に新たに学んだことを織り交ぜながら、3回に分けて書かせていただきます。

＜筋萎縮性側索硬化症（ALS）について①＞

【概要】

上位運動ニューロン及び下位運動ニューロンが選択的にかつ進行性に変性・消失し、全身の筋萎縮と筋力低下を来たす原因不明の指定難病である。

【症状・身体所見】

主な症状・身体所見は以下の3つである。

①上位運動ニューロン障害：皮質脊髄路（錐体路）の障害による。下肢に強く出現することが多い。

②下位運動ニューロン障害：脊髄前角細胞の障害による。上肢に強く出現することが多い。

③球麻痺：延髄の運動核（Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）の変性による。

★重要事項★

・筋萎縮の強い筋でも腱反射が保たれている、もしくは腱反射亢進を認めることは、上位運動ニューロン障害を示唆する重要な所見になります。

・前面に出るのが上位運動ニューロン障害か下位運動ニューロン障害かは、障害の程度によって変わります。

・糖尿病などの末梢神経障害をきたす疾患併発例では腱反射が減弱するため、上位運動ニューロン障害の有無を正確に把握することが難しくなります。

・母指球筋は萎縮し、小指球筋は保たれる解離性小手筋萎縮（split hand）がALSに特徴的な所見です。余談ですが、母指球筋は短母指外転筋、短母指屈筋、母指対立筋、母指内転筋の4つの筋肉から成ります。手掌では、母指から環指の撓側半分までを主に正中神経が支配しているため、母指球筋は正中神経支配では？と思いがちですが、母指内転筋のみ尺骨神経支配になっています。母指を外転、屈曲、対立させた場合はいずれも母指球筋が固くなりますが、母指を内転させた場合のみ母指球筋は柔らかいままです。この点に着目すると母指の運動を支配する神経支配の覚え方は簡単になります。ちなみに母指の伸展は橈骨神経支配ですが、その際には全く母指球筋は固くなりません。指導医の先生が教えてくださったのですが、ここまで記憶に定着しやすい覚え方があるのかと感動しました。

・末梢神経や髄節の分布に沿わない上位運動ニューロン障害または下位運動ニューロン障害が見られることが特徴で、鑑別の際にも重要になります。鑑別疾患については3個目の記事に書かせていただきます。

・医師国家試験で出題頻度が高いのはALSの陽性所見よりも陰性所見です。四大陰性所見としては感覚障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡があり、さらに小脳症状と錐体外路症状が加わることもあります。今回の症例でも感覚障害や眼球運動障害などは見られませんでした。

今回はここまでとさせていただきます。次回は病型と検査所見についてまとめようと思います。それでは失礼します。

（参考文献）

(1)辻 省次・祖父江 元. アクチュアル脳・神経疾患の臨床 すべてがわかるALS・運動ニューロン疾患. 株式会社中山書店

（りんご）

回診の一コマ

（りんご先生も写っています）

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肺炎の患者さんに抗菌薬を開始したけど、一向に熱が下がらない、WBCやCRPはいったん低下したものの、そこから下がっていかない・・・。そろそろ抗菌剤を代えた方がいいか？なんて不安になることがありますよね。あなたはそんな時はどうしますか？

こんな時はまず、抗菌剤を変更する前に、今の抗菌薬でホントに感染症治療が上手くいっているかの判断をする必要があります。では、あなたは何を根拠に治療が上手くいっているかを判断していますか？

たいていの人は、「発熱が続いている」「WBCやCRPが下がらない」と答えてくれます。でも、これってホントにそうなのでしょうか？？

WBCやCRP、PCTといった採血の項目は、確かに分かりやすく有用な指標ですが、その特徴と限界を理解しておく必要があります。

松永先生は「2つのパラメータ」をよく理解する必要性を強調しています。それは、「身体全体の総体を表すパラメータ（全身のパラメータ」と「感染局所の病態を表すパラメータ（局所のパラメータ）」です。

「全身のパラメータ」とは、体温、WBCやCRP、プロカルシトニンなどの炎症マーカー、そして敗血症性ショックの治療に用いられるノルアドレナリンの用量、インスリンの用量、乳酸値などを指します。

「局所のパラメータ」とは、感染局所の症状、徴候、グラム染色などの検査所見を指します。

例えば、肺炎の患者さんなら、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）喀痰量などが感染局所の指標になります。全身のパラメータが改善していなくとも、局所のパラメータが改善していれば、治療は上手く行っていると考えることができます。この肺炎の場合なら、CRPが上昇していても、呼吸回数や酸素飽和度（吸入酸素量）が改善傾向なら抗菌薬を変更する必要はありません。

「検査値を治しているんじゃない！患者を治しているんだ！」というのが、松永先生のメッセージです。

局所のパラメータの具体例を挙げると・・・、

【肺炎】

症状（咳、痰、呼吸困難感）、

徴候（呼吸数、呼吸器の設定、痰の量・質）

検査（血液ガス、喀痰のグラム染色）　　

【尿路感染】

症状（排尿困難、頻尿など）

徴候（腹部の圧痛、背部の叩打痛）

検査（尿中白血球数、尿グラム染色）

【蜂窩織炎】

症状（疼痛）、

徴候（発赤、腫脹、熱感、浸出液の量・質）

検査（浸出液のグラム染色）

【心内膜炎】

血液培養が検出されるまでの日数

血液培養の陰性化

感染症治療では発熱やCRPだけでなく、感染局所のパラメータに注目して、それを追いかけることが重要です。そして、これらのパラメータは診断する時点、治療を開始する時点で、経過を見る指標を決めていくことが大事です。発熱とCRPが改善しないと、つい抗菌薬を変更したくなりますが、まず局所のパラメータがどうなっているのかを評価してからです。惑わされないで頑張ってみてください。

（編集長）　

気合でPICC挿入♪

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆次はレジナビです！

5月27日（月）　18：30～18：50

レジナビFairオンライン2024　西日本Weekに当院も登壇します。

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの質問に直接お答えします♪

参加にはレジナビのサイトから申し込みが必要です。

下記リンクからお申し込み下さい。

レジナビのサイトはこちら

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、下のフォームからご連絡ください。

なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

↓

病院見学の申し込みはこちら

5月15日にエムスリーのオンライン病院座談会　～救急に強い病院特集～　に参加しました。多数のご参加をいただき有難うございました。

エムスリーのWeb座談会はレジナビよりも長い40分枠で、司会者がついてくれています。前半のスライドを使った病院紹介もレジナビより内容を盛り込めますし、後半の質疑応答では司会者が上手にコントロールしてくれるので沈黙する時間はほとんどなく、多くの質問に対応できるのが特徴です。

今回は救急に強い病院というテーマでしたので、救急科ローテを終えたJ2の福本先生と現在救急科ローテ中のJ1の立枝先生の2人に質問に答えてもらいました。決めた理由とか研修の実際はどうかといったよくある質問に加えて、4月からの働き方改革の影響についての質問もいただきました。

さて、5月も半分を過ぎてしまいましたが、6年生のあなたにとっては、あっという間にマッチング面接の時期になります。当院では募集要項を採用サイトに来週中には掲載できるように準備中です。ぜひチェックをお願いします。

4年生、5年生のあなたは、少し早いですが夏休みを利用した病院見学の予定も考え始める時期になってきました。当院の病院見学では原則として、午前中に1つ、午後に1つの計2つの診療科を選択していただきます。日によっては病棟業務ばかりという時は、臨機応変に他の診療科の見学も手配ていますので飽きさせません！　ぜひお申し込みをお待ちしています。

病院見学の申し込みページはこちら

最後に、今月５月27日にはレジナビオンラインに、6月16日のレジナビ東京には現地参加予定です。ぜひご参加ください！

（編集長）　

今回はこの二人♪

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

◆次はレジナビです！

5月27日（月）　18：30～18：50

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当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの質問に直接お答えします♪

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あなたの目で確かめてみてください！

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なお、病院見学がむずかしい時は、Zoomで個別説明会を行っていますので、

下のフォームに「Zoom希望」と記入してご連絡ください。

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