臨床研修ブログ

国試の合格発表から2週間経ちました。

COVID19の騒ぎで、予定が大幅に狂って

大変だったと思います。

 

そうはいっても、明日からは4月です。

当院では昨日から２日間の予定で、

新J1のオリエンテーションが

始まりました。

 

院長の挨拶から始まり、各部署

からの説明が続きます。午後からは

OJT(On the Job training)も準備

されています。

 

OJTでは、新J2から電子カルテの

使い方や、ERや病棟での指示や

点滴の出し方などを教わります。

 

さらに今年はCOVID19の影響で、

病院全体の入職者オリエンテーションも、

ほとんど行われないので、早々に

病棟デビューとなります。

 

最初は看護師さんから話しかけ

られただけでも、かなりビビり

ます(笑)。少しでも早く慣れるよう

頑張ってください。

（編集長）

病院駐車場からの桜（先週末撮影）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有する

スペシャリスト

を目指します

 

◆病院見学に来ませんか？

 

・どこで研修したらいいのかイメージが

　分からない。

 

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

 

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

 

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

 

なお、COVID-19の流行状況によっては

病院見学をお断りする場合があり

ますのでご了承ください。

 

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新型コロナで、首都封鎖もささやかれて

いますが、年度末のため、この週末に

引っ越しなどをする人も多いと思います。

 

2年間の初期研修を終える人たちも、

いろいろ不安を抱えながらも、新しい

職場に向かっていると思います。

 

このブログでは過去に何度か取り

上げていますが、仕事の進め方は、

新しい職場でも大事な考え方だと

思いますので、再度掲載します。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

やらなければいけない仕事を

下の図のように4つのカテゴリーに

分けた時、あなたは最初にどの

カテゴリーの仕事に取り組みますか？

考えてみてください。

 

 

最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。

まあこれには異論はないですよね。

 

では2番目に取り組む仕事は何でしょう？

また考えてみてください。

  

たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。

でも、具体的な仕事を想像してみてください。

 

研修医の仕事でⅢのカテゴリーに

入るのは・・・、例えば退院直前になって

退院指示を書いてくれと看護師さんに

言われるとか、夕方になって翌日の

点滴の指示を出してくれと看護師さんから

電話がかかってくるとか

（もちろん点滴指示が重要ではないという

議論をするつもりはありません）。

 

では、カテゴリーⅡに入る仕事は・・・、

例えば学会の発表とか抄読会の当番、

専門医試験に向けてのお勉強が

相当すると思います。

 

ところが、学会発表の準備が前日まで

終わっていないとか、明日の抄読会の

準備が出来ていない、と言っても

許してもらえませんよね。

専門医試験も勉強していなければ

落ちるだけです。

 

そう、油断していると緊急度も重要度も

高いⅠのカテゴリーに移ってしまいますね。

 

当たり前ですが、学会や抄読会、試験の

準備をちゃんとしていれば、

カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに

済むわけです。

 

つまりカテゴリーⅡの仕事を上手く

処理して、カテゴリーⅠの事案に

ならないようにしておく。

これが仕事を進めていくコツです。

 

これは目先の仕事に限ったことでは

ありません。あなたのキャリア形成を

考えた場合も当てはまります。

 

将来、どの診療科に進むか？

専門医資格などを、いつ取得するのか？

といったキャリア形成から見た場合に

重要なことがカテゴリーⅡに相当します。

それを意識して勉強したり、症例を

経験したり、施設基準や学会入会期間が

関係するなら、それも考慮する必要が

出てきます。

 

じつは、このネタは「7つの習慣」という

本の中にある「時間管理のマトリックス」

からいただいたものです。

 

この本はかなり有名なので、もしかしたら

読んだことがある人もいるかもしれません。

たいていの本屋に行くとビジネス書の

コーナーに置いてあるロングセラーです。

ビジネス書というよりも、もっと人生に

役に立つ本だと思いますので、読んで

みることをお勧めします。

（編集長）

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３月２４日に当院のJ2に対する

修了証授与式が行われました。

J2の7名一人一人に、院長から

修了証が手渡されました。

初期研修を終える7名の進路は、

当院の腎臓内科に一人は

残りますが、他には筑波大学の

内科や産婦人科、おとなりの

県立こども病院、そして都内の

大学病院など、それぞれの

進む道はバラバラです。

 

編集長から見れば、当院での初期

研修で、あれだけの場数を踏んだ

７人ですから、これから遭遇する

どんな状況にも対応できるはずです。

自信をもって、自分で決めた道を

進んで欲しいと思います。

同時に、初期研修とは違って、

一人前の医師として周りから見られ

ますので、緊張感と責任感をもって

頑張ってほしいと思います。

 

７人のこれからの健闘を心から

祈っています。 

（編集長）

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今回も、急性胆嚢炎の治療の続きです。

ドレナージや手術は、自分一人でやる

ことは無いと思いますが、抗菌薬治療に

ついては、あなたが一人で判断する

場面に遭遇する可能性が十分あります。

 

いざと言う時に慌てないように、

十分に知っておきましょう。

  

【急性胆嚢炎の原因菌】

・グラム陰性桿菌

大腸菌　クレブシエラ、緑膿菌

エンテロバクター、アシネトバクター、

シトロバクターなどの腸内細菌群

 

・グラム陽性球菌

腸球菌、連鎖球菌、ブドウ球菌

 

・嫌気性菌

 

注意点としては、ESBL産生菌や

カルバペネマーゼ産生菌が

検出されることが増えています。

普段から各施設でのアンチバイオ

グラムに目を通しておきましょう。

 

【治療戦略】

市中発生か、医療関連感染かで

起炎菌が異なります。まずは。

そこをはっきりさせましょう。

 

①市中発生の場合

・軽症・中等症：

　腸内細菌群をカバーする抗菌薬

・重症例：

　培養結果が判明するまで、緑膿菌も

　カバーする抗菌薬を選択

　腸球菌対策にはバンコマイシンの

　併用を推奨

（当然、培養結果を見て、De-escalation）

 

②医療関連感染

・培養結果が出るまでは、緑膿菌も

　カバーする抗菌薬を選択

・バンコマイシンは、患者が耐性グラム

　陽性菌（MRSA、腸球菌）を保菌している

　場合に併用が推奨される

 

【投与期間】

・軽症・中等症：

　術前または術中のみ投与。術中の穿孔や

　気腫性変化、壊疽がある場合は４～7日間

 

・重症：

　感染源コントロール（ドレナージ）後、

　4～7日間。グラム陽性球菌による

　菌血症であれば14日間以上

 

なお、胆嚢周囲膿瘍、胆嚢穿孔がある

場合には、発熱の消失、白血球の正常化、

腹部症状の消失などを参考に、さらに

長期間の投与を考慮します。

（マッキー）

ベンチレーターは理屈だけでなく、

実践も大事

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前回は急性胆嚢炎の重症度判定

について紹介しました。

今回は治療に関してです。

 

【急性胆嚢炎の治療】

①初期治療の開始

・モニタリングの上で、十分な補液、

　抗菌薬投与、鎮痛剤投与などの

　初期治療を開始する

 

・緊急ドレナージに即応できるように

　絶食が基本

 

・ショック、意識障害、急性呼吸障害、

　急性腎障害、肝障害、DICのいずれかを

　認める場合、適切な臓器サポートや

　呼吸循環管理（人工呼吸器、気管挿管、

　昇圧剤の使用など）と共に、

　緊急胆道ドレナージを考慮

 

②重症度別に加療内容を検討

重症度別の加療について

CCI(チャールソン併存疾患指数）と

ASA－PS（米国麻酔科学会術前状態分類）

を用いて，耐術能を評価する。

 

そのうえで、ドレナージ（PTGBD、内視鏡下

胆嚢ドレナージなど）や外科手術（腹腔鏡下

胆嚢摘出術、腹腔鏡下胆嚢亜全摘、

開腹手術）の適応を判断

 

【軽症】

耐術と判断

　⇒発症早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が望ましい

耐術と判断できない

　⇒保存的加療を行い、状態改善後に胆嚢摘出

 

【中等症』

耐術と判断

　⇒発症後早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が

　望ましい、術中所見で開腹への移行も考慮

耐術と判断できない

　⇒保存的加療、胆嚢ドレナージを考慮

 

【重症】

臓器障害の程度を判断、正常化に努め、

抗菌薬投与

 

耐術と判断

　⇒全身状態管理下に腹腔鏡下胆嚢

　摘出術を考慮できる

耐術と判断できない

　⇒保存的加療を行い、炎症コントロール

　不能例には緊急または早期の胆嚢

　ドレナージを考慮

 

【再発率】

保存加療または手術待機中の再発率

　⇒19～36％

PTGBD後の胆嚢摘出術非施行例

　⇒22～47％

（マッキー）

一生懸命のぞき込んでいます！

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前回は急性胆嚢炎の診断フロー

について紹介しました。

今回は重症度判定についてです。

 

 

【重症急性胆嚢炎】

重篤な臓器障害があり、原則、緊急

胆嚢摘出やドレナージを施行しなければ

生命に危険を及ぼす状態を指します。

 

以下のいずれかを伴う場合は

「重症」とします。

・循環障害（ドパミン≧5γもしくは

　ノルアドレナリンの使用

・中枢神経障害（意識障害）

・呼吸機能障害（P/F比＜300）

・腎機能障害（乏尿もしくはCr＞2.0mg/dl）

・肝機能障害（PT-INR>1.5）

・血液凝固異常（血小板＜10万/㎜３）

 

【中等症急性胆嚢炎】

中等症は、臓器障害を起こす危険性が

あり、重篤な局所合併症があり、

速やかに胆嚢摘出術、ドレナージが

行われるべき状態です。

 

以下のいずれかを伴う場合は

「中等症」とします。

・白血球＞18000/㎜３

・右季肋部の有痛性腫瘤触知

・症状出現後72時間以上の症状持続

・顕著な炎症所見（壊疽性胆嚢炎、

　胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎、

　気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）

 

【軽度急性胆嚢炎】

「中等症」「重症」の基準を満たさないもの

 

 

対応が困難な場合、緊急手術、IVR、

内視鏡などの対応が可能な病院に

搬送を考慮します。

 

急性胆嚢炎の診断後、短時間に

病態が悪化する場合には、胆嚢捻転症、

気腫性胆嚢炎、急性胆管炎の合併、

壊疽性胆嚢炎、胆嚢穿孔を考慮します。

（マッキー）

医学生の病院見学

病棟での一コマ

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3月16日に医師国家試験の合格

発表があり、7名の研修医が仲間入り

してくれることが決まりました。

 

おめでとうございます！

 

迎える我々も、準備に大忙しですが、

良いスタートを切れるようにサポート

していきます！

 

ちなみに、今年の国試の合格率は

92.1%だったそうです。とは言っても、

試験ですから不合格の人がいるのは

仕方ありません。

 

たとえ少々時間がかかったとしても、

医師という職業は生涯に渡って

取り組むべき、非常にやりがいのある

職業です。

 

また知識や技術も求められますが、

人を相手にする職業なので、多様な

価値観を受け止める「心の器」の

大きさもとても重要です。

 

今回不合格だった人も、あきらめずに

是非とも頑張ってほしいと思います。

 

そして、今回合格したあなたは、

これからは医学生ではなく医師として

患者さんの前に立つことになります。

 

自分がなすべきことは何か、自分に

与えられた役割は何なのかを、

臨床に出る前の今のうちに、もう

一度考えてみてください。 

（編集長）

当院のドクターカーとドクターヘリ

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急性胆嚢炎は、よく遭遇する疾患です。

 

ところが、

「肝胆道系酵素の上昇がないので

胆嚢炎ではアリマセン」とか、

食事をとっていない患者さんにエコーを

あてて、「胆嚢が腫大しているので

胆嚢炎です」とか、診断や治療について

イマイチ整理されていないことも多い

ような印象です。

 

そんなモヤモヤを解消すべく、今回も

マッキーが急性胆嚢炎について

まとめてくれました。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 

【診断の流れ】

①急性胆道炎（急性胆嚢炎・胆管炎）を

　疑う所見の有無

発熱、悪寒、腹痛、黄疸、悪心、嘔吐、

意識障害のうち、1つでもある場合には

急性胆道炎を疑う

 

②緊急性の判断

バイタルサインの確認。敗血症性ショックを

疑う際には、平均動脈圧、血液ガス、

乳酸の確認

緊急の場合は、診断確定を待たずに

初期治療、必要に応じて呼吸・循環

管理を直ちに開始する。

 

③必要な診察

問診では、症状の出現時期、性状、

既往歴、常用薬

身体診察では、眼球結膜で黄疸の有無、

圧痛部位と程度、Murphy’s sign、

腹膜刺激徴候

 

④必要な検査

血液検査では、血算、CRP、ALB、ALP、

γGTP、AST、ALT、Bil、BUN、Cr、PT

血液ガスでLactate

血液培養

画像検査は腹部エコー、腹部造影CTで、

胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、胆嚢結石、

胆嚢周囲液体貯留、胆嚢周囲膿瘍、

 

腹部エコーでは、胆嚢内のSludge、debris像、

Sonographic Murphy signなども確認

 

この①～④までの所見を踏まえて、

診断基準を用いて診断と重症度判定を行う

 

今回は診断基準を載せておきます。

（マッキー）

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◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

 

レジナビも、病院説明会も開催中止となって、

不安に思っているあなた。

 

こんな時こそ、実際に病院見学に行くのが

情報を得るのに大事になってきます。

 

当院の研修医が、実際にどんなふうに

仕事しているのか？

 

どんな生活を送っているのか？

 

あなたの目で実際に確かめてみてください！

 

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昨年のブログでは、「3月11日は

忘れることのできない日です。」

なんて書いていましたが、

COVID-19の騒ぎなど、忙しさの

せいにして、前回の記事にするのを

忘れていました。

 

でも、テレビで震災の映像をみると

やっぱりあの時のことを鮮明に

思い出しますし、もう9年もたったけど、

あの時からすこしは成長したのかと

考え込んでしまいました。

 

９年前は、あなたはまだ中学生とか

高校生だった頃でしょうか？

医学部を目指していたとしても、

病院で何が起こっていたのか、

ピンとこないかもしれません。

 

日本人は、都合の悪いことを忘れ

やすい民族だと思っていますが、

せめてこの日だけでも思い返して

おこうと思います。

 

2016年5月からこのブログを始めて

毎年のように、この記事を載せています。

 

編集長はすごくイイ記事だと思いますし、

ぜひあなたにも読んでもらいたいと

思います。 

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・
白ひげ救急医です．

皆さんは「あの日」何をしていましたか？

僕はその頃，まだ法律的には医学部6年生．

卒業は間違いないけど，国家試験の結果は

出ておらず宙ぶらりんの状態．
 

大学のある弘前から，妻と一緒に水戸に

移動して来たのはあの日の前日．

 

半日かけて車で東北道を南下し， 

水戸市内のホテルに一泊．

そしてあの日．
　
朝から空っぽの新居に，引っ越し業者の

手によって，意外に多い量の段ボール箱を

搬入してもらい，僕と妻は少し遅い昼食を

とりに外出．

 

まだ見慣れない水戸の町並みの中，

全国どこでも同じデザインのコンビニの

駐車場に車を入れた瞬間・・・

2011年3月11日午後2時46分

当然，新居にはまだライフラインが

通っておらず，怯える妻を連れて，

自然と水戸済生会病院に足が向かって

いました．
 

学生時代から何度も病院見学をしていた

ので，僕の顔を覚えてくれている先生方から

声をかけていただきました．

 

妻に安全な場所を提供していただき，

僕はお借りしたスクラブに袖を通し，

できる範囲のお手伝いをさせていただき

ました．

 

と は言え，法律的にはただの医学生．

混乱する院内で事務的な作業，搬送の

お手伝い，医療資器材の運搬など．

はっきり言ってこの時の事はあまり覚えて

いません．

 

 

何もできませんでした．おそらく，医師の

資格を持っていたとしても，ほとんど

役に立たなかったと思います．

 

“何もできなかった”　“何も覚えていない”

ということを強烈に覚えています．
　
これが僕の医師人生の，そして救命医

としての始まりでした．

その後，それぞれの早さで時間が流れ，

救命医として勤務する中で，3月11日に

なると毎年「あの日」のことを思い出します．

何の因果かわかりませんが，３月11日に

当直を担当する事が多く，今年もまた

当直に入ります．

 

あの時何もできなかった自分と

今日の自分を最大限客観視しながら，

節目の日の当直を迎えます．

災害はいつ起こるかわかりません．

その時医師として何ができるか．

今のうちに考えてみませんか？

（白ひげ救急医）

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マッキーがまとめてくれた

PMRの続きです。今回は鑑別疾患と

治療、予後についてです。

 

【PMRの鑑別疾患】

慢性関節リウマチなどの関節疾患、

感染症、悪性腫瘍などが鑑別になります。

 

・関節リウマチ

・変形性関節症

・多発性筋炎

・血管炎症候群

・多発性骨髄腫や他の悪性腫瘍

　（前立腺癌、乳癌、大腸癌、膵臓癌など）

・感染症（ウイルス感染、ライム病、

　感染性心内膜炎）

・甲状腺機能低下症、

・副甲状腺機能亢進症、

・うつ病

・繊維筋痛症

 

【治療】

少量のプレドニゾロン（PSL）で速やかに

（早い人では服用当日から、遅くても

1週間以内に）反応することが特徴

 

初回投与量はPSL10～20㎎/日を4週間

（UpToDateでは15㎎/日を推奨）

 

その後は2～4週ごとに10％ずつ減量し、

維持量は5～10㎎/日が目安

 

治療抵抗性や、PSLの減量を目的に

メソトレキセートやTNF阻害薬（レミケード®、

ヒュミラ®など）、IL6受容体阻害薬（アクテ

ムラ®）なども用いられることがあるそう

ですが、データは限られているようです。

 

【予後】

数か月から数年で病気の勢いが収束し、

3～4年のステロイド治療で最終的に

中止可能になることが多くあります。

 

一方で長期に低用量のPSLが長期に

必要になる症例や、初回治療後に

再発することもあります。

 

ですが、基本的には治療後の予後は

良好で、PMRそのものによって死亡率が

高くなることも、関節破壊や臓器障害を

来たすこともありません。

 

このため、治療の際にはステロイドによる

副作用（感染症、糖尿病、高血圧、

脂質異常症、骨粗鬆症、緑内障、

白内障、筋量低下など）の影響を最小限に

することが重要になってきます。

（マッキー）

ちょっとの時間でカルテ記載

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