臨床研修ブログ

松永先生の感染症レクチャーからです。今回のテーマは「感染症Emergency」でしたが、取り上げられた疾患は、壊死性菌膜炎、ガス壊疽、TSS（Toxic Shock Syndrome）、MSSAの感染性心内膜炎、髄膜炎性菌血症、PSS（Postsplenectomy sepsis）、Ludwing angina、接合菌症、髄膜炎の9つがありました。

 

その中から、今回はTSS（Toxic Shock Syndrome）を紹介します。

 

症例は55歳の男性。3日前に胃がんの手術を行いましたが、術中・術後には特に合併症なく経過しました。ところが突然39度の発熱、水様性下痢をきたし、血圧70台のショックバイタルに。輸液に反応せず、全身性の発赤が見られました。検査データはWBC18000、Plt7.8万、BUN52、Cr1.8、CPK4200、AST231、ALT248、T.Bil2.1

 

こんな時に鑑別に挙げるのがTSSです。TSSは連鎖球菌またはブドウ球菌が原因で毒素による病態を呈します。

 

診断基準は、下記の6項目すべてを満たす場合にConfirmed、5項目でProbableとなります（本症例は、この時点で赤字の4項目が該当することになります）。

 

1.　体温38.9度以上

2.　びまん性紅斑状発疹

3.　発症１～２週後の落屑（特に手掌・足底）

4.　血圧低下　SBP≦90mmHg（成人）、起立性低血圧症状・兆候

5.　陰性所見

　　①培養（血液・咽頭・髄液）＊ただしS.aureusは可　　②抗体価（ロッキー山紅斑熱、麻疹など）

6.　多臓器不全（3臓器以上）

　　①消化管：嘔吐・下痢

　　②筋・骨格系：激しい筋痛、CK上昇（基準値の2倍以上）

　　③粘膜：膣、口腔、咽頭あるいは粘膜充血

　　④腎臓：BUNまたはCrの上昇（基準値の2倍以上）、膿尿（UTIなし）

　　⑤肝臓：T.Bil、AST、ALTが基準値の2倍以上

　　⑥血液　血小板≦10万

　　⑦中枢神経系：発熱、血圧低下がない時に意識障害かつ巣症状なし

 

治療としては、輸液などの対症療法に加えて、

・感染の原因の同定と除去

　　タンポン、鼻パッキング、外傷、膿瘍などをチェックしますが、原因が同定できないことも多くあります。

・抗菌薬

　　菌不明の場合：セファゾリン

　　連鎖球菌の場合：ペニシリンG　400万単位を4時間ごと　

　　　　　　　　　　ペニシリンアレルギーの場合はバンコマイシン

　　毒素産生抑制：クリンダマイシン　900㎎を8時間ごと

・免疫グロブリン（IVIg）が有効とする報告もあり

 

有名なのは皮膚の落屑ですが、これは1～2週間後に見られるものなので、急性期には役に立ちません。TSSを鑑別に挙げて対処し、1～2週間後に答え合わせをするという感じでしょうか。

 

術後などで、発熱とびまん性の紅斑を認めた時には、忘れずにTSSも鑑別に挙げるようにしてください。

　（編集長）

 

レクチャー後はベッドサイドへ

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