臨床研修ブログ

今回は人工呼吸器関連肺炎（VAP）です。

 

VAPはHAPの一つですが、「気管挿管下人工呼吸を開始して48時間以降に発症した肺炎」と定義されます。

 

ICUにおける主要な感染性合併症であり、全挿管患者の9～27％に発生するとされています。

起炎菌は緑膿菌が最多ですが、エンテロバクターやセラチア、マルトフィリアなど、治療に難渋するグラム陰性桿菌も多く、黄色ブドウ球菌やMRSAの割合も高いようです。

 

では、ここで質問です。あなたはどうやってVAPを診断していますか？

 

そもそも、挿管されるくらい原疾患の状態が悪い、抜管できないという状況な訳ですから、CAPのようにレントゲンで肺炎像がはっきり見えるとは限りません。でも、挿管されている患者が発熱すればVAPと診断してよいしょうか？

 

欧米のガイドラインなどでも確立した診断基準はないようですが、成人肺炎診療ガイドライン2017では以下のようになっています。 

 

こうしてみると、もっともなことばかりですが、臨床でははっきりしない、モヤモヤが残ることも多いのが実際のところです。

 

挿管されている患者さんでは、発熱の原因として、VAP以外に尿路感染症やCLABSI（ライン感染）などいくらでもあるので、VAPの診断は簡単ではないのです。

 

VAPは早期の治療開始は大事ですが、熱が出たからVAPと簡単に決めないで他の熱源の検索も忘れないようにしましょう。

 

そして、治療もさることながら、大事なのは予防です。具体的には

①手指衛生

②仰臥位の回避

③呼吸器回路を頻回に交換しない

④過剰な鎮静を避ける

⑤人工呼吸器からの離脱

⑥声門下腔吸引孔付きチューブの使用

⑦口腔ケア

 

ちなみに、②のために頭部を30～45度挙上するだけで、VAPリスクが67％も減少します。⑥はメタ解析でVAPの発症を低下させることが示されているそうです。

（編集長）

 

徳田先生カンファの一コマ

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