臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
COPDの話（２）・・・井上先生の呼吸器レクチャー
井上純人先生による呼吸器レクチャーから、前回に引き続きCOPDの話題をシェアします。今回はCOPDの治療、特に安定期COPDの管理についてです。
なお、略語ばかりで嫌になるかもしれませんので、先に説明しておきます。
SABA（短時間作用型β刺激薬）
SAMA（短時間作用型抗コリン薬）
ICS（吸入ステロイド）
LABA（長時間作用型β刺激薬）
LAMA（長時間作用型抗コリン薬）
さらに、「喘息病態の合併」とは分かりにくいものですが、喘息の既往がある場合、アレルギーの要素がある場合と考えると良いそうです。症状では、労作時の症状だけでなく、安静時にも息苦しさなどの症状がある場合も喘息病態が合併していると考えるそうです。
＜一過性の息切れ、または咳、痰の時＞
必要に応じてSABAまたはSAMA吸入の屯用
＜日頃からの息切れと慢性的な咳、痰がある時＞
・喘息病態 非合併例 → LAMA（またはLABA）
・喘息病態 合併例 → ICS＋LABA（あるいはICS＋LAMA）
＜症状の悪化、あるいは増悪＞
・喘息病態 非合併例 → LAMA+LABA（テオフィリン・喀痰調整薬追加）
・喘息病態 合併例 → ICS＋LABA＋LAMA（テオフィリン・喀痰調整薬追加）
＜頻回の増悪＞
・喘息病態 非合併例で、
末梢血好酸球増多あり → ICS+LAMA+LABA（未使用ならテオフィリン・喀痰調整薬追加）
それでもだめなら → ３剤吸入＋マクロライドの追加
末梢血好酸球増多なし → LAMA＋LABA＋マクロライドの追加
・喘息病態 合併例 → ３剤吸入＋マクロライドの追加
（未使用ならテオフィリン・喀痰調整薬追加）
COPD診断と治療のためのガイドライン第6版より
なお、COPDに対するマクロライドの追加は未承認ですが、使うとすればクラリスロマイシン(CAM)は避けましょう。昨今はCAM耐性の非結核性抗酸菌症が非常に大きな問題となっているからです。
（編集長）
吸入指導のコツを伝授♪
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点滴の目的はなに？
どの診療科でも、入院患者さんが検査や手術を受けるときに点滴を取りますよね？よく指導医から「点滴出しておいて」と頼まれると思いますが、そもそもこの点滴は何のために行っている
のでしょうか？そして、具体的に何をオーダーすればいいのでしょう？
パスに入っている点滴だから・・・・と何も考えずにオーダーしないで、ちょっと考えてみてください。
例えば、消化器内科でERCPをする時なら、前投薬（鎮痛剤）など薬剤投与ルートの確保が主たる目的です。心不全や腎不全が無いかなど、患者さんの背景を考えて点滴内容を決めればよいと思います。では、全身麻酔で胃切患者さんの点滴は？
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抗生剤など前投薬の投与ルート確保に加えて、麻酔導入時に血圧が下がったりするので、十分な細胞外液を入れておく必要があります。
では、PCIの患者さんの場合ではどうでしょう？
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薬剤の投与ルート確保はもちろんですが、もう一つ重要なこととして造影剤腎症の予防目的に補液が必要です。教科書的には生理食塩水ですが、これも心機能などを見て決めるのがよいでしょう。
最後に、同じPCIの時でも透析患者さんの場合はどうでしょうか？
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この場合は造影剤腎症については無視してよいですし、過剰な輸液は透析時の除水量を増やすので不利になります。なので、例えば500㎖の点滴ではなく、わざと100㎖や200㎖の点滴にするのも手です。
パスを利用するのは当然ですが、なぜそのようなパスの内容になっているのか、理由を考えなくなってしまいうのはパスの欠点かもしれません。
目的や理由を理解しておかないと、応用が利かなくなってしまいます。その状況での点滴の目的は何か？患者背景は大丈夫か？を考える習慣はつけておきましょう。
（編集長）
超音波内視鏡(EUS)の指導中
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COPDの話（1）・・・井上先生の呼吸器レクチャー
当院では10月後半から今月前半まで、院外講師のレクチャーが目白押しですが、先月に引き続き井上純人先生による呼吸器レクチャーが先日Zoomで開催されました。
タイトルは「喘息、COPDガイドラインを勉強して吸入指導をしよう」でした。この領域は井上先生の専門分野でガイドラインの委員も務めているので、毎回分かりやすく、キレキレのレクチャーになっています。
以前に喘息のことこのブログで紹介しているので、今回からCOPDのことをシェアしていきたいと思います。
過去の喘息の記事もご覧ください♪
【COPDの病態】
・喫煙によって肺が壊れる→肺気腫
・気管支が炎症を起こして通りが悪くなる→慢性気管支炎
この2つの病態が混ざり合って起こっている
【COPDの疫学】
WHOによると、世界で死亡者が多い疾患は①虚血性心疾患、②脳卒中に続いて、③COPDとなっていて、年間の死亡者数は300万人以上です。300万人と言ってもピンときませんが、世界中で2020年に新型コロナで亡くなった患者さんが200万人とされているので、その数の多さがイメージできると思います。
国内でも2020年の死亡統計では男性で10位になっています。一方で、COPDの患者数は22万人ですが、有病推定患者数が530万人と推定されていますから、わずか4.2％の患者しかCOPDと診断されていないそうです。
【COPDの診断】
気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで FEV1/FVC（1秒率） が70%未満であれば COPDと診断しますが、上記のように診断されていない患者さんが数多くいるので、スパイロメトリーを使わなくともスクリーニングするためのツールがあります。
COPD Population Screener（COPD-PS）と呼ばれるもので、点数を見てCOPDの可能性を判断できます。専門医への紹介は4点以上となっています。
また、COPDと診断されている患者さんの状態を把握するためのツールとして、COPDアセスメントテスト(CAT)があります。40点満点ですが、10点以上で症状が強いと判断します。
（編集長）
レクチャー中の一コマ
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紫斑のみかた・・・徳田先生のカンファレンス2023秋
徳田安春先生をお迎えしての症例検討会が11月28日に開催されました。
この企画は茨城県が主催しているもので毎年恒例となっています。徳田先生が県内の各臨床研修病院をまわって症例検討会を行うもので年に2回開催されています。前回は6月でしたが、今回は2回目でした。
徳田先生は著書も多数あり、あなたも知っているかと思いますが、当院とは徳田先生が水戸協同病院に赴任した16年前からのお付き合いになります。
今回もJ1の二人が症例提示をしてくれました。まずは平尾先生が汎血球減少の症例を、そして福本先生が紫斑を伴う腎不全の症例を提示してくれました。二人ともスライドが分かりやすく良くまとまっていて、徳田先生からお褒めの言葉も頂きました♪
今回は福本先生の発表からシェアします。
症例は60歳代の男性。1か月前から両足背に紫斑が出現し、発熱と腹痛を主訴に近医を受診したところ、腎機能低下を指摘され紹介入院となりました。診断はIgA血管炎なのですが、これは後日改めてシェアするとして、今回は決め手になった紫斑について。
【紫斑のみかた】
まず、紫斑と紅斑を区別します。
・紫斑とは、血管から血液成分が漏れ出したもの → スピッツ等で押しても消えない
・紅斑とは、血管の拡張、充血によるもの → スピッツ等で押すと消える
紫斑と判断したら、触診をしてみます。
・紫斑部分が若干盛り上がったように触れるとき
‐炎症細胞が血管外に漏出している
‐まずは壊死性筋膜炎と感染性心内膜炎を除外
‐これらが除外できれば血管炎を考えていきます。
ANCA関連血管炎、IgA血管炎、抗GBM抗体関連、クリオグロブリン血症、リウマチ、
SLE、シェーグレン症候群、感染（HBV、HCV、梅毒）、薬剤性
・触れないとき
‐出血だけと考える
‐血小板の問題（抗血小板薬、ITP）
‐凝固の問題（抗凝固薬、DIC、肝機能低下）
‐血液疾患（血友病、白血病、再生不良性貧血）
‐その他（尿毒症、壊血病、老人性、薬剤性）
あなたも紫斑を見たら、触ってみて、この記事を思い出してください！
（編集長）
徳田先生とディスカッション中
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腎性貧血の診断と治療
前回は脊髄梗塞の記事を書いてくれたJ2のUmineko先生が今回は担当患者さんのプロブレムの中にあった腎性貧血についての記事を書いてくれました。
忙しい中では本をなかなか読むことができませんが、Umineko先生のように担当患者さんのプロブレムを調べていくと効率がいいですよ。
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みなさんこんにちは、研修医のUminekoです。
今日はみなさんも日常の診療で必ずと言っていいほど見かける貧血について話していきたいと思います。実際私も今まで貧血は色んなところで出会ってきました。健診で貧血を指摘された方だったり、病棟で他の目的で採取した血液検査でたまたま見つかったりとさまざまですよね。今日は入院中の患者さんで発覚した腎性貧血についてまとめていきます。
まず貧血はHbが男性で13g/dL以下、女性で12g/dL以下のことを指しますが、腎性貧血は腎臓においてエリスロポエチン（EPO）が産生されないことによって引き起こされる貧血です。EPOは腎臓の尿細管間質にある線維芽細胞様細胞が産生し、酸素分圧低下に反応していきます。通常はCKDステージ３から貧血患者の割合は増加すると言われています。
実は腎性貧血診断のときに誤解しやすいのですが、腎性貧血患者のEPOを測定すると正常になることが多いのです。自分も腎性貧血の機序的にEPOは低くなると勘違いしていました。実際はEPOの産生低下と貧血によるフィードバックでのEPO上昇が打ち消しあって正常になってしまうのです。ですので腎性貧血を疑ってEPO測定してみたらEPOが正常という結果を見て大丈夫と思わないでしっかりと治療を行うのが大切です。
続いて治療についてまとめていきます。CKDで貧血を認めた場合は治療をきちんと行うことにより運動能を高め、QOLを改善し、心肥大を改善するのではないかと言われています。
また貧血自体が独立したCKDの進行要因になりうるので、貧血を早期に改善しCKDの進行を抑制することが大切です。治療開始基準はさまざまなガイドラインで提言されていますが基本的にはHb10未満でESA（赤血球造血刺激因子製剤）を開始し、10〜12の間で維持する様にしていきます。また貧血の過剰な改善は生命予後の悪化に繋がることが危惧されています。なので13を超えた場合はESAを減量・休薬としていきます。
貧血も調べてみると色々奥が深いですね。よくみる病態ですのでみなさんもしっかり勉強してみて下さい。では、さよなら。
（Umineko）
ERで入院対応中
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脊髄梗塞（２）
みなさんこんにちは、研修医のUminekoです。前回に引き続き脊髄梗塞について話していこうと思います。
前回は血管支配や病因など知識面多めでしたが、今回は実際の臨床像などについてまとめていきます。
【臨床症状】
脊髄梗塞の発症経過としては数時間での発症が多く、ほとんどの患者では症状出現時に重度の背部痛や手足の疼痛を持つと言われています。脊髄梗塞の神経学的所見は関与する血管領域によって異なり、その程度としては対麻痺から軽度の痺れまで幅広くあります。そして背中や首の痛みは、通常脊髄虚血が起こっている病変のレベルで発生します。
脊髄梗塞の一般的な臨床症状が前脊髄動脈症候群です。前脊髄動脈の支配する領域である腹側2/3が障害されることで、急速に発現する対麻痺や四肢麻痺、病変レベル以下の温痛覚の低下などが認められます。また自律神経機能の障害により低血圧、性機能障害、膀胱直腸障害が生じる可能性が考えられます。
【診断】
脊髄梗塞の診断にはMRIが必要です。まずはヘルニアや脊柱管狭窄症などの圧迫による脊髄疾患を除外することが大切です。脊髄梗塞でのMRI所見としてはT2強調画像や拡散強調画像での高信号などがあります。特に脊髄血管領域または腹側角に限定したT2高信号はOwl’s eyesやsnake eyesと言われ、脊髄梗塞に特異的な所見となっています。
MRI以外の検査は必ずしも必要ではなく、その他疾患を除外する目的で検査を追加することがあります。（例.大動脈解離鑑別のCT、感染症・炎症性疾患鑑別の腰椎穿刺や髄液検査など）
【治療】
残念ながら脊髄梗塞に対して定められた治療法はまだありません。可能性として脊髄虚血に対する血栓溶解療法が現在調査中との報告もあります。脊髄梗塞を引き起こす根本的な病因がある場合は、２次的な障害が出ることを防ぐ目的に治療する場合があります。
脊髄虚血が起きてしまった時の対処としては脊髄への酸素供給を維持することが大切です。具体的な方法としては酸素飽和度の維持や貧血の改善などをしてみるといいでしょう。
またある報告ではAAAの手術時に内科的予防として脳脊髄液圧を下げる目的にスパイナルドレナージを行ったり、脊髄血流量を改善する働きのあるオピオイド受容体拮抗薬（ナロキソン）を投与したりすることもあるそうです。いろんな報告・検証があるのでみなさんもぜひ調べてみて下さい。
いかがだったでしょうか。
脊髄梗塞は稀な疾患であり、臨床現場ではなかなか見る機会はないかもしれません。ですが脊髄梗塞による症状である麻痺や感覚障害などは日々の診療で多く見ると思います。そのような患者さんと遭遇した際にきちんと脊髄梗塞を鑑別に上げられるかどうか非常に大切だと思います。自分も今回のブログで改めて脊髄梗塞について学ぶことができましたので、今後下肢の麻痺患者さんの診察の際にはきちんと想定できるようにしていきたいと思います。
それではみなさん失礼します。
（Umineko）
カルテを見ながら皆で相談
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脊髄梗塞（１）
みなさんこんにちは、初めてブログを書いています、研修医のUminekoです。
実は水戸済生会に、今秋から新しく神経内科やリウマチ・膠原病内科の先生が常勤としていらっしゃることとなりました。そのため今では総合内科での日々の回診で循環器内科、神経内科、膠原病内科のプロフェッショナルな方々からの熱心なご指導・フィードバックをいただけるという贅沢なものとなっています。
今日はそんな回診の中で話題に上がった「脊髄梗塞」についてまとめてみようと思います。自分としても脊髄梗塞は大学の学びであった以来であり、改めて学び直した内容ですのでみなさんもぜひ一緒に勉強していってください。
そもそも脊髄梗塞とはどういう疾患なのか。梗塞といえば心筋梗塞や脳梗塞などがよく聞き馴染みますが、脊髄梗塞も他の疾患と同じで脊髄を栄養する動脈の虚血が原因で起きる疾患です。発症頻度としては、脊髄動脈が脳動脈と比べてアテローム性変化が少なく、側副血行路が発達しているため、脳梗塞と比べて脊髄梗塞の頻度は極めて少ないと言われています。
【血管支配】
脊髄梗塞を学ぶにあたって、脊髄周囲の動脈について学ばないといけません。脊髄に栄養する血管は主に２種類あり、脊髄前方を栄養する前脊髄動脈と後方を栄養する後脊髄動脈があります。
前脊髄動脈(ASA)は椎骨動脈から発生し、大後頭孔から脊髄円錐まで走る体内で一番長い血管です。各神経根に栄養する際には神経根動脈によって増強されます。有名な動脈としては腰部にあるAdamkiewiczs動脈で、脊髄尾側1/3への栄養を補助していると考えられています。また脊髄深部への栄養はASAから出る中心溝動脈(Sulcul artery)が担っています。
後脊髄動脈(PSA)も椎骨動脈から発生しています。PSAはASAよりも多くの神経根動脈によって補助されていると考えられています。
脊髄への血流は平均動脈圧と脊髄内圧の差である灌流圧の影響を受けます。本来であれば自己調整により脊髄血流は一定のレベルで維持されています。しかし自己調整できない範囲の全身性低血圧や脊髄内圧の上昇は、脊髄を栄養する血管の灌流を減少させ脊髄梗塞を引き起こす可能性があります。
図 脊髄周囲の血管
【原因疾患・要因】
・大動脈疾患：大動脈解離、大動脈瘤、TEVAR後
・全身の低灌流：心停止、全身出血
・心原性塞栓症：細菌性心内膜炎、心房粘液腫
・血管炎：全身性エリテマトーデス、動脈炎
・感染症：細菌性髄膜炎、梅毒
・脊椎・脊髄疾患：脊椎手術後、椎骨動脈解離、脊髄血管奇形
今日はここまでにしようと思います。次回のブログでは脊髄梗塞の症状や診断、治療方法など臨床で知っておくべき内容についてまとめていきたいと思います。それではさようなら。
（Umineko）
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せん妄の対処２
今回はせん妄に対する各薬剤の特徴についてです。
【各薬剤の特徴など】
<第二世代>
リスペリドン（リスパダール®）
液剤の頓服での使用が多い。錐体外路症状（EPS）や誤嚥性肺炎に注意。腎代謝。
クエチアピン（セロクエル®）
食欲増進。耐糖能異常・起立性低血圧に注意。DMには禁忌。QT延長しやすい。
オランザピン（ジプレキサ®）
DMには禁忌。体重増加しやすい。EPSは起こりにくい。抑うつ・双極性障のうつ病相にも適応あり。
アリピプラゾール（エビリファイ®）
ドパミン部分アゴニスト。副作用が起こりにくい。他の抗精神病薬内服下や、切り替え時は精神病症状増悪に注意。抑うつ・双極性障害の躁状態に使用できる。
ペロスピロン（ルーラン®）
抗不安作用が強い。抗幻覚・妄想と鎮静作用は弱い。
<第一世代>
チアプリド（グラマリール®）
せん妄に対し保険適応あり。夕方に処方量を徐々に増量(25→50→75mg)することが多い。腎代謝。遷延注意。脳梗塞後遺症に伴う攻撃的行為、精神興奮、徘徊、せん妄が適応症。
スルピリド（ドグマチール®）
150mgまでの低用量で胃潰瘍などに使用し、600mgまででは抗鬱薬、1200mgで抗精神病薬としての適応。
<そのほか>
トラゾドン（デジレル®、レスリン®）
睡眠―覚醒リズムの適性が必要なせん妄に使用。
抑肝散
元来は小児の夜泣きなどに使用されていた。高齢者の易刺激性によく使用される。
＊睡眠薬、抗精神病薬、抗てんかん薬、抗うつ薬をジャンル毎に記憶したあと、各薬剤の他の疾患適応を考慮に入れて、実際の現場に役に立てればと思います。
（ヒロキ）
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せん妄の対処１
入院した初日からせん妄のためソワソワする患者さんがいます。特に高齢者ではびっくりするほど豹変することがあるのは、あなたも実感していると思います。
出来るな環境調整をしてせん妄を落ち着かせたいところですが、なかなか上手くいかずに薬剤を使用せざるを得ないのも事実です。
以前に先輩研修医のヒロキが書いてくれたせん妄の記事がこんな時に役立ちますので、再度紹介します。合わせて、関連記事もご覧ください。
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【せん妄とは】
せん妄は急性発症の意識混濁に錯覚・幻覚や不穏・興奮・不安が加わった意識変容状態を指す。
様々な原因から発症するが、いずれの場合も同様の症状を示す。認知症に合併することも多い。
病態としては大脳辺縁系や脳幹を中心とする毛様体賦活系の障害によって引き起こされる。
【せん妄治療】
せん妄の原因や発症要因となっている身体的な問題を治療することである。第二に環境調整を行う。家族や親しい人に付き添いをしてもらい、患者の周辺になじみのあるものを置くなども有効である。
薬物療法は第三の手段であるが、幻覚、不穏、焦燥が強く、しかも早急に改善を図る場合はこれが第一選択となる。最後の手段として、四肢や体幹の抑制による身体拘束がある。
【せん妄の薬物療法】
薬物使用の第一選択薬は抗精神病薬である。意識レベルを落とさずに鎮静をかける作用があるためである。
現在は第二世代が第一世代よりも副作用が少ないため、リスパダール、セロクエル、ジプレキサ、ルーラン、エビリファイが中心に用いられる。
各薬剤の特徴は次回に続きます。
（ヒロキ）
回診のメンバーが代わりました♪
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進行性核上性麻痺（PSP）はhummig birdだけじゃない！ その２
前回に引き続き、J1のホナミンのPSPのまとめです。今回はPSPの診断基準を紹介します。
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③PSPの診断基準
前回の記事で紹介した鑑別疾患を踏まえた厚労省作成の診断基準が以下になります。
１．主要項目
(１)40歳以降で発症することが多く、また緩徐進行性である。
(２)主要症候
①垂直性核上性眼球運動障害（初期には垂直性衝動性眼球運動の緩徐化であるが、進行するにつれ上下方向への注視麻痺が顕著になってくる。）
②発症早期（おおむね１～２年以内）から姿勢の不安定さや易転倒性（すくみ足、立直り反射障害、突進現象）が目立つ。
③無動あるいは筋強剛があり、四肢末梢よりも体幹部や頸部に目立つ。
(３) 除外項目
①レボドパが著効（パーキンソン病の除外）
②初期から高度の自律神経障害の存在（多系統萎縮症の除外）
③顕著な多発ニューロパチー（末梢神経障害による運動障害や眼球運動障害の除外）
④肢節運動失行、皮質性感覚障害、他人の手徴候、神経症状の著しい左右差の存在（大脳皮質基底核変性症の除外）
⑤脳血管障害、脳炎、外傷など明らかな原因による疾患
(４) 診断のカテゴリー
次の３条件を満たすものを進行性核上性麻痺と診断する。
①(１)を満たす。
②(２)の２項目以上がある。
③(３)を満たす（他の疾患を除外できる。）
私が今回経験した症例は、元々Parkinson病と近医で診断されレボドパを内服されていましたが、発症3年にして歩行不可とPDにしては進行が速い点、入院時にレボドパを数日中止しても症状の増悪がなかった点（レボドパは半減期が非常に短いため、1日飲まなかっただけでも症状悪くなるそう）、身体所見として上肢の筋強剛は左右差なくごく軽度だが体幹の無動が高度（瞬きや表情筋の動きが全くない）である点から、PSPかもしれない！と臨床的に診断。MIBGシンチを施行したところ、取り込みの低下陰性であり、PDの除外ができました。
（ホナミン）
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