臨床研修ブログ

山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。前回までで、井上先生が教えてくれた17個のチェックポイントのうち14までを紹介しました。今回は残りの3つを一気に紹介します。

15番目のルールは　骨の評価（肋骨、鎖骨、肩甲骨、上腕骨、脊椎、胸骨）です。

たぶん、あなたも一度は骨を見るように言われたことがあると思いますが、意外と見ていないんですよね（編集長の自戒もこめて）。例えば下の胸部レントゲンはどこに異常があるでしょう？

答えは・・・・、右の鎖骨骨折ですね。

ではこのレントゲンは？

正解はこれです。

答えは、肺がんの骨転移で、肋骨の融解像があります。意識して骨陰影を追わないと見落としますね。

そして16番目と17番目のルールは、人工物の存在に注意と、挿入した医療器具の位置を確認です。

こんなレントゲンは撮り直しになります。

そして挿管とか、CV挿入後の確認のレントゲンも十分注意してみるようにしましょう。

下のレントゲンでおかしいところはどこでしょう？

答えは、挿管チューブが深すぎですね。胃管チューブはちゃんと胃内にあるようです。

以上、17個のチェックポイントを紹介してきました。大事なことは、一つの所見にとらわれずに、必ず全部を読影することです。

（編集長）

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今回紹介する13番目のルールは胸膜の陰影を追う（胸膜は通常胸壁に密着しているはず）です。

上のように、胸膜の陰影は非常に分かりずらいので、気胸が無いかを確認するには目を皿のようにして探す必要があります。

また下のレントゲンは肺門部腫瘤のように見えますが、気胸でつぶれた肺です。慌ててCTを撮りに行かないように、一つの所見だけにとらわれないようにしましょう。

そして14番目のルールは、皮膚軟部組織の評価（気腫、欠損）を忘れずにです。

家の写真は皮下脾腫ですが、胸部レントゲンを見るときは、つい肺野と心陰影に目が行きがちで、皮膚軟部組織は見落としがちです。順番に見る癖をつけていないと、簡単に見逃してしまうポイントです。

（編集長）

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あなたは問診の際に患者さんの職業（もしくは職業歴）を聞いていますか？

編集長が学生の時は、職業を患者さんに聞くのは、なんだか職務質問をしているみたいで、患者さんを不愉快にさせてしまうのではないか・・・、と当時はその必要性が全く理解できませんでした。ところが今は外来でもERでも、ほぼ全例で患者さんの職業を聞いています。

なぜかと言うと、2つの点でメリットがあるからです。

1つ目は、診断に役に立ちます。

職業や家族構成、宗教、嗜好品や趣味などを聞くのは、診断の大きなヒントになるのは間違いありません。例えば農業や林業を仕事にしている人ならツツガムシを鑑別に挙げるとか、家族内発症があるとか、出身地がどこかが大きなヒントになる疾患もあります（HTLV1とか住血吸虫とか）。

2つ目は、コミュニケーションを円滑にする重要なツールだからです。

例えば、金融関係や経理をやっている患者さんなら、具体的に何％とか数字を示して他の疾患との比較をすると理解してくれることがあります。また編集長の経験した患者さんの中には、研究機関に勤めている人で根拠となる文献を渡したことがありました。

一方で、農家のおじさんに同じように説明をしても、さっぱり理解してくれませんでした。数字をあまり入れずに、分かりやすい例えを用いる工夫がいります。

このように、ERやベッドサイドであなたが患者さんと話している時、実はあなたの言葉が患者さんに理解できない言葉になっていることが良くあります。良く理解できていなくても「はい」と返事しているのです。

コミュニケーションの場においては、常に相手の立場、相手の考え方、相手の気持ちを考える必要があります。職業を把握することは、患者さんを理解する重要なヒントをくれます。そして患者さんが理解しやすいように説明の仕方を変えることが出来ます。あなたも上手にコミュニケーションがとれるように、ぜひ職業を必ず聞いてみてください。

（編集長）

回診中に調べもの♪

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前回までで、井上先生が教えてくれた17個のチェックポイントのうち11までを紹介しました。今回は12番目のルール、それは「肺野は左右対称に、見逃しやすい部位に注意」です。

あなたも聞いたことがあるかもしれませんが、胸部レントゲンでは特に見落としやすい部位があります。それは下図のところ。

これらの部位は左右差を見たり、以前のレントゲン写真があれば比べてみたりと、しつこく見ていく必要があります。

ちなみに、プレゼンの時などに「右上肺野」とか「左下肺野に・・・」とか言いますが、この上肺野、中肺野、下肺野にも定義があるのを知っていましたか？

上肺野は、肺尖部から第2肋骨前端の下縁まで

中肺野は、第2肋骨前端の下縁から第4肋骨前端下縁まで

下肺野は、それ以下　となっています。

何となく使っていましたが、実はちゃんと定義があったので、ぜひ誰かに教えてあげてください。

（編集長）

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こんな患者さんがいました。

80歳代の男性の外来患者さん。主訴は不眠。ベンゾジアゼピン系の睡眠導入剤を処方されているけれど眠れないので、もっと強いやつに変更して欲しいとのこと。

こんな時あなたはどうしますか？ 

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まず、不眠は患者さんにとっては非常につらいことだと認識することが大事です。また、うつ病など他の疾患の一つの症状として訴えることがあるので、何で不眠を訴えるのか、背景を理解することが大事です。

話をよく聞かないで、安直に睡眠剤をもっと強いものに変更すれば、患者さんも満足してすんなり帰ってくれるし楽かもしれません。でもNGな対応です。さらに、高齢者にベンゾジアゼピンを使用するとせん妄や転倒による骨折リスクが高くなることはすでに有名です。ますます、こういう対応はNGです。

こんな時は薬の変更や増量を考える前に、問診が大事です。生活歴で仕事や嗜好品、飲酒について聞き出しましょう。不眠の訴えがある場合は、特に就寝時間や起床時間、食事や昼寝の時間など、生活スタイルをよく把握する必要があります。じっくり話を聞くことで、患者さん自身も問題点に気づくことがありますし、話を聞いてもらえたという満足感がえられます。

さて、上記の患者さんに生活歴を聞いてみると、日中は庭の手入れなど体を動かしている。夕方は16時過ぎにビールを飲みながら夕食を食べて、17時過ぎには風呂に入る。18時過ぎには就寝！　0時ころに目が覚めて、夜中にまたビールを飲んでいるそうです。起床は5時ころ。

こんなに寝ているのに不眠の訴えがある訳です。当然ながら睡眠剤を増やしても患者さんが満足する訳がありません。このケースであれば、出来るのなら就寝時間を遅らせるのが一番いいと思います。

このように生活歴を詳細に聴取すると大きなヒントが見つかります。疾患を見るのではなく、患者さんを把握することが大事です。忙しい中でも、上手に聞き出せるように意識してみてください。

（編集長）

研修医インタビューのページが

更新されています♪

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山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。前回までで、井上先生が教えてくれた17個のチェックポイントのうち7つ目までを紹介しました。

今回は8つ目から11番目のルールまで一気に紹介します。

⑧縦隔は気管、食道、下行大動脈を評価

⑨気管の分岐は右がより直線状

⑩食道は通常見えない

⑪下行大動脈の線が追えるはず

編集長が研修医の時は、胸部レントゲンで縦隔陰影を見ると言っても、どこを見ればよいか分かりませんでした。縦隔陰影と心陰影とを何となくごまかして使い分けていました。でも、井上先生は縦隔を見るときのポイントは気管、食道、大動脈という縦隔にある臓器を追いかけるようにみることを強調していました。

気管の分岐角についてはあなたも聞いたことがあるかもしれませが、その他のポイントも知っておくと役立ちます。

食道は壁が薄く、ペタッとつぶれた状態が正常ですから、内部にエアが見えればおかしいということになります。特に下の写真のように心臓の裏にエアが見えるときは、重度の食道裂孔ヘルニアと診断できます。

矢印が胃内のエア

最後に下行大動脈の線を探しに行きましょう。椎体と重なっていても、それらしい線が追えるのですが、追えないときは心臓の後に何かあるのかも？と疑う必要が出てきます。

A)　正常な下行大動脈の線が追えます（矢印）

B-1）下行大動脈の線が追えない

B-2）CTで左肺下葉腺癌が指摘されました

繰り返しになりますが、縦隔陰影の確認の際は気管支、食道、下行大動脈を確認しましょう。

（編集長）

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どの診療科でも、入院患者さんが検査や手術を受けるときに点滴を取りますよね？よく指導医から「点滴出しておいて」と頼まれると思いますが、そもそもこの点滴は何のために行っているのでしょうか？そして、具体的に何をオーダーすればいいのでしょう？パスに入っている点滴だから・・・・と何も考えずにオーダーしないで、ちょっと考えてみましょう。

例えば、消化器内科でERCPをする時なら前投薬（鎮痛剤）など薬剤投与ルートの確保が主たる目的です。心不全や腎不全が無いかなど、患者さんの背景を考えて点滴内容を決めればよいと思います。

では、全身麻酔で胃切患者さんの点滴は？

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抗生剤など前投薬の投与ルート確保に加えて、麻酔導入時に血圧が下がったりするので、十分な細胞外液を入れておく必要があります。

PCIの患者さんの場合ではどうでしょう？

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薬剤の投与ルート確保はもちろんですが、もう一つ重要なこととして造影剤腎症の予防目的に補液が必要です。教科書的には生理食塩水ですが、これも心機能などを見て決めるのがよいでしょう。

最後に、同じPCIの時でも透析患者さんの場合はどうでしょうか？

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この場合は造影剤腎症については無視してよいですし、過剰な輸液は透析時の除水量を増やすので不利になります。なので、例えば500㎖の点滴ではなく、わざと100㎖や200㎖の点滴にするのも手です。

パスを利用するのは当然ですが、なぜそのようなパスの内容になっているのか、理由を考えなくなってしまいうのはパスの欠点かもしれません。

目的や理由を理解しておかないと、応用が利かなくなってしまいます。その状況での点滴の目的は何か？患者背景は大丈夫か？を考える習慣はつけておきましょう。

（編集長）

アブレーションのセットアップ中

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7つ目のルールはＣＰ角は鋭角（鈍角で液体貯留、癒着、横隔膜平定化）

あなたも知っているＣＰ角はこんな感じで鋭角なのが正常です。鈍角になっていれば胸水など液体貯留や癒着を考えます。また5つ目のルール（正常での横隔膜のレベルは、前側の第６－７肋骨、後側の第10肋骨が横隔膜と重なる）と合わせて肺の過膨張や横隔膜の平定化を判断できます。

ところでもう一つのCP角があるをご存じでしょうか？上述のCP角はCost-phrenic angleで肋骨と横隔膜の作る角のことですが、もう一つのCP角はCardio-phrenic angleで心臓と横隔膜が作る角です。

こちらのCP角も鋭角が正常です。鈍角な時は、例えば下のCTのように何か隠れているかもと考える必要があります。

（編集長）

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4つ目のルールは心臓の形は「弓」を評価する。

心陰影におけるそれぞれの弓が解剖学的にどこを見ているのかを再確認しておきましょう。質問すると、意外と答えられない人が多いところです。

5つ目のルールは、正常での横隔膜のレベルは、前側の第６－７肋骨、後側の第10肋骨が横隔膜と重なる。

肺野の過膨張や横隔膜の平定化を評価したり、横隔膜が挙上しているかを判断するために、肋骨と横隔膜が交差するレベルを確認します。確認方法としては前側（胸壁側）の肋骨を数える場合と、後側（背側）の肋骨を数える方法があります。

前側を数えるときは、第６か７肋骨で重なります。

後側で数えるなら第10か11肋骨で重なります。

横隔膜のもう一つのチェックポイントとなる6つ目のルールは、右横隔膜は、左に比べて1～１.5ｃｍ（半椎体程度）挙上している。逆に左横隔膜が挙上している時はどうしてなのか？と考えてみる必要があります。

次回に続きます。

（編集長）

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暑い日が続きますが、いかがお過ごしでしょうか？予想通りコロナ患者も増えてきて、現場は慌ただしくなってきましたね。

そんな水戸済生会の内科には、消化器内科と循環器内科、腎臓内科がありますが、残念ながら呼吸器内科はありません。ですが、肺炎などのコモンな呼吸器疾患は総合内科で担当していますし、呼吸器専門医がいなくともECMOを含めた新型コロナ患者の診療も行っています。

とはいえ、正直なところ呼吸器疾患を不安なく診療できている訳ではありません。そこで、昨年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えてZoomレクチャーを開催していますが、今年度の第１回目が７月初めにありました。

井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、実は編集長と同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を何度も受賞しており、今では殿堂入りを果たしたそうです。医学部学生はもちろんですが、学内では知らない人はいないほど教え上手で面倒見のいい先生です。

今年度最初のレクチャーは、昨年同様に「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。胸部レントゲンの読み方を、かなり丁寧に教えてもらいましたので、今回からその内容をシェアしていきます。

井上先生は胸部単純X線写真のルールと称して17個のチェックポイントを教えてくれました。

まず最初のルールは、ID、名前、撮影日時を確認する

当たり前すぎることかもしれませんが、患者さんを取り違えていないかの確認は大事です。さらに、撮影日時の確認も忘れないようにしましょう。頻回に撮影する検査なので、実は1年前のレントゲンを見ていた・・・、なんてことが起こってしまいます。

そして2つ目のルールがどのような撮影条件で撮影されているか？

ご存じのように、正しい撮影方法は立位のPA（後方→前方）です。ERでのポータブル撮影では臥位のAP（前方→後方）だったり、座位のAPだったりします。APとPAでは下図のように管球と検出器の関係で、APの方が大きく映るので、

3つ目のルールとして心胸郭比（CTR）は＜50％で正常ですが、APなら＜60％で正常　となります。

次回に続きます。

（編集長）

Zoomレクチャーの一コマ

右側が井上先生

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