臨床研修ブログ

こんにちは。4月から小児科に赴任しました貴達(きたつ)と申します。今後、定期的に小児科からも情報発信させていただきます。

 

水戸済生会総合病院の隣には茨城県立こども病院に隣接しており、密に連携をとりながら診療にあたっています。

 

水戸済生会総合病院で初期研修をすると、こども病院で研修することも可能なのですが、全国的にみても、初期研修のうちからこども病院で研修できる病院というのは数が少なく、当院の特徴だと思います。こども病院で毎週のように行っているレクチャーにもいつでも参加可能です。

 

こども病院に隣接した小児科で何をしているかというと、、、アレルギー診療に熱心に取り組んでいます。つい先日も鶏卵アレルギーの子に対して食物経口負荷試験を行いました。

 

アレルギーを疑われた場合、よく採血で特異的IgEの値が上がっているかどうかを確認すると思います。スギ花粉症が疑われたときにスギの数値が高い、低いと言っているものです。食物アレルギーでも同様に特異的IgEを測ります。しかし、特異的IgE値が高くても、イコール食物アレルギーではありません。特異的IgEが陽性となっても、食べられることが少なくありません。例えば、卵白特異的IgEの値が最大のclass6となっていても、少量であれば、約半数の子が摂取することができます。それを確認するのが食物経口負荷試験です。

 

病棟でアレルギー症状が起きても良い環境で摂取をしてもらいます。今回ってくれている初期研修の先生にも手伝ってもらっています。今後どんどん食物経口負荷試験を増やしていく予定ですので、是非見学の際には見ていっていただければと思います。

（貴達）

食物経口負荷試験の風景

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有するスペシャリスト

を目指します

 

◆　５月１５日（土）マイナビ合同Webセミナー全国版に出展します！

５月１５日（土）午後に開催されるマイナビ合同Webセミナーに出展します。

マイナビレジデントページはこちら

編集長と研修医らがあなたの質問にお答えします！ぜひご参加ください！！

 

１回目：１３：００～１３：４０　病院紹介

　　　　１３：４５～１４：１５　Zoomでの個別質疑応答

２回目：１４：３０～１５：１０　病院紹介

　　　　１５：１５～１５：４５　Zoomでの個別質疑応答

３回目：１６：００～１６：４０　病院紹介

　　　　１６：４０～　　　　　　Zoomでの個別質疑応答

＊病院紹介は３回とも同一内容です。

 

◆Web版・個別病院説明会を開催します！

直接研修医からホントのところを聞いてみませんか？

５月１０日～５月２８日まで開催します！

詳細はこちらから

 

◆病院見学に来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？どんな生活を送っているのか？あなたの目で確かめてみてください！

病院見学をご希望の方は、こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

 

◆レジナビFairでの病院紹介動画が見れます！

２月１７日に開催されたレジナビFairでの紹介動画（11分）を、こちらからご覧いただけます。ぜひご覧ください！

初期研修紹介動画

 

◆水戸済生会の内科専門研修説明動画はこちら

「レジナビFair　専門研修（内科）プログラム」で紹介された説明動画がご覧いただけます。

内科専門研修プログラム動画

お隣の県立こども病院からのお知らせです。

茨城県内の初期研修医を対象に、

小児のエコーを極めたいあなたに、

エコー合宿が開催されます。

 

合宿なので、たっぷりの時間を使って、

あなた自身がプローベを握ることが

できます。

 

すでに申し込みが始まっておりますので、

急いでお申し込みください！

 

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

「どうやって研修病院を決めたら

いいのか分からない・・・。」

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接、研修医から話を聞くのが

ベストです。実際に見学に行くと、

想像以上に病院によって雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ見学に来て、あなたの目で

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い

合わせは、こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

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当院と隣接する、茨城県立こども病院の

主催で、初期研修医を対象としたワーク

ショップが開催されます。

興味のある方はぜひご参加ください。

 

半日のコースですが、こどもの発熱と痙攣

という、コモンな症状への対応と、さらに

小児のエコーを学ぶ盛りだくさんの内容です。

 

施設見学もあるため、こども病院での専門

研修を考えているあなたにはチャンスです。

 

なお、初期研修医を対象にしていますが、

医学生で参加を希望される場合は、

相談してみる価値ありです。

 

当院、もしくはこども病院にメールで

お問い合わせください。

（編集長）

 

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◆松永先生の感染症カンファ

今年度で11年目となる伝統（？）の

感染症カンファです。年5回開催のうち

今年度第1回目が下記日程で開催されます。

平成31年4月30日（火）13時～

 

院外からの参加を歓迎します！

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

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第26回鑑別診断道場の特別講演から

最後の記事になります。

 

前回は小児の脱水への対応として、

経口補水療法について紹介しました。

 

では輸液（経静脈的輸液療法）なら

どうすればいいでしょうか？

前回と同じ1歳3か月　10㎏の小児

で、考えてみましょう。

 

まずは初期輸液として細胞外液

もしくは1号液を10～20ml/㎏を

１～２時間で点滴します。

 

つまり、

200mlを2時間で点滴するので、

100ml／hで開始します。

 

尿が出たことを確認して、下にある

Holiday-Segarの式を参考に維持輸液を

考えましょう。

 

体重が10㎏なら、40ml/ｈの点滴速度

となります。

 

 

前回紹介した経口補水療法の指導と

今回の点滴の目安を覚えておけば、

ERで焦らなくて済むようになりますよ。

ぜひ使ってみてください。 

（編集長）

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◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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第26回鑑別診断道場の特別講演からです。

前回は脱水の評価について紹介しました。

今回は脱水への対応です。

 

脱水の対する初期治療としては

口から飲ませる（経口補水療法）と

点滴する（経静脈輸液療法）とが

ありますが、どう使い分ければよい

でしょうか？

↓

↓

答えは

・経口補水療法は中等度以下の脱水の場合

・経静脈輸液療法は重度の脱水の場合

に推奨されます。

 

では、あなたが当直中にERでこんな症例に

遭遇した時のことを考えてみましょう。

 

1歳3か月　10㎏の小児

急性胃腸炎による下痢、嘔吐で中等度の

脱水と判断しました。（ここでは5%脱水

として、不足分は500mlとします）

中等度脱水なので、経口補水療法が

良いと考えました。

 

では、親にはどのように指導しますか？

↓

↓

「水分を良く摂らせてください」と言うだけ

では、親は不安になります。できるだけ

具体的に飲ませ方を教えるべきです。

 

鈴木先生からは、ガイドラインに

「中等度の脱水のある急性胃腸炎に

対する初期治療として、4時間以内に

不足分の水分を経口補水液で経口

摂取する」とあることを踏まえ、

 

・不足分500mlを4時間で摂取

・つまり1時間あたり125ml

・10分間で約20ml摂取すればよい

となります。

 

ここでペットボトルのキャップは

1杯あたり5～6mlなので、10分間で

キャップ4杯分の水分を飲ませればOK

ということになります。

 

これくらいのペースなら何とか

できそうな気がしませんか？

 

できるだけ、分かりやすい目安を

示して指導すると、親も安心します。

(編集長)

症例の相談中

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◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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第26回鑑別診断道場の特別講演からです。

鈴木先生から小児の脱水に関する話題も

ありましたのでシェアします。

 

いきなりですが、あなたに質問です。

小児の脱水の評価に一番良いのは何でしょう？

↓

↓

答えは「体重」です。

 

軽度～中等度の脱水は、体重の3%～9%の喪失

重度の脱水は、体重の9%を超える喪失

とされています。

 

具体的に考えてみると、

例えば体重12㎏の小児

（だいたい2、3歳ごろ）なら

3%の喪失は360ｇ

6%の喪失は720g

9%の喪失は1080g

となります。

 

普段の体重を親に聞いて、もし500g減っていたら

中等度の脱水ということになります。

大人の感覚だと500gくらいは何てことないと

思ってしまいますが、要注意ですね。

 

臨床徴候は以下のようにまとめていただきました。

 

(編集長)

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どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

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さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

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前回は小児の発熱で除外すべき

疾患を紹介しました。特に3か月未満の

小児の発熱は要注意です。

 

なぜなら、重症細菌感染症の頻度が

10～15%と高いにも関わらず、

発熱以外の症状がはっきりしない場合も多い。

そして身体所見では重症細菌感染症の

除外が困難だからです。

 

身体所見があまりあてにならないので

「何となく元気がない」が大事ですが、

それを評価するのが、

PAT（Periatric assessment triangle）です。

 

PATは「あれっ、なんだかこの子やばそう」

というのを

Appearance（外観・見かけ）

Work of Breathing（呼吸仕事量）

Circulation（循環・皮膚色）

で評価します。

 

Appearanceは「見た目が元気そう」

ということですが、具体的には

 

・筋緊張（ぐったりしていない、

　手足を動かす）

・疎通性（呼ぶと振り向く、笑う）

・精神的安定（抱っこすると泣き止む）

・視線（視線を合わせる、おもちゃを

　目で追いかける）

・会話／泣き声（声を出している）

これらが出来ていればOKと判断します。

 

Work of Breathingでは

・呼吸の速さ

・努力呼吸

・明らかな呼吸音の異常の有無

これらに注目します。

 

聴診器なしで呼吸音が聴こえたらヤバイし、

陥没呼吸（Retraction）が肋骨弓下や

胸骨下だけでなく、鎖骨上窩や胸骨上、

胸骨で見られたら重症です。

 

Circulation (to Skin)は

大人と違って、小児はバイタルサインが

循環動態を正確に反映しないうえ、

年齢によって正常値が異なるので

なかなか使いにくいのですが、

皮膚の状態が、全身の循環動態の

指標になります。

 

例えば皮膚の蒼白、チアノーゼ、

まだら模様は危ないサインです。

また、毛細血管再充満時間（Capillary 

Refilling Time：CRT）も良く用いられます。

 

CRTは成人と異なり、小児では四肢を

心臓よりやや高い位置に持ち上げた

状態で、四肢の皮膚を押して素早く離し

ます。押した部分の皮膚の色が戻るまで

に何秒かかるかを確認し、正常なら2秒

以内に皮膚の色が元に戻ります。室温で

評価しないと間違えてしまいます。

 

ERを受診した小児を観察して、

笑顔が見られ、おもちゃに目を向ける

　（Appearance）

頻呼吸や陥没呼吸なし

　（Work of Breathing）

チアノーゼなし、末梢冷感なし

　（Circulation）

ならば、PAT異常なしとして、現時点では

全身状態は良好と判断してください。

もちろんPATは3か月以上の小児でも、

使うことが出来ます。 

（編集長）

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どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

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前回はFeverphobia（発熱恐怖症）を

紹介しました。

 

発熱を主訴にERを受診する小児の親は

とにかく「発熱自体が悪い」と考えて

しまっていることを、あなたも認識して

おく必要があります。

 

ではERで小児の発熱患者が受診したら

除外すべき疾患は何でしょう？

 

・3か月未満の発熱

・細菌性髄膜炎

・咽頭膿瘍、喉頭蓋炎

・菌血症

・尿路感染症

・肺炎

・心筋炎

・腹膜染

・化膿性関節炎（足を動かさない）

・（川崎病）

 

髄膜炎に関しては、ヒブや肺炎球菌

ワクチンの接種歴を必ず聞きましょう。

最近では接種しているので小児の

細菌性髄膜炎は激減しているそうです。

 

尿路感染症では、「尿が少ない」

「臭いがヘン」が疑うきっかけになります。

 

化膿性関節炎は「足を動かさない」

という訴えがヒントになります。

 

そして、3か月未満は要注意です。

なぜなら、重症細菌感染症の頻度が

10～15%あるとされています。

しかも、発熱以外の症状がはっきりしない

ことが多く、身体所見では除外が困難です。

良くわからないけど「何となく元気がない」

ことが唯一の危険なサインかもしれません。

 

実際のところ、

1か月未満は全例でFull sepsis work up、

1～3か月でも多くはSepsis work　upが必要です。

（つまり血液培養や髄液検査など全部

やるということです）

 

さて、ここで出てきた「何となく元気がない」

これは小児診療で非常に重要なポイントです。

 

ただ何となくではなく、見るべきポイントがあり、

をこれをPAT（Periatric assessment triangle）

と呼んでいます。次回はこのPATを紹介します。

（編集長）

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

 

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar201812.html

 

定員まで、残り１名です！

お急ぎお申し込みください！

 

 

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前回に引き続き、第26回

茨城県央レジデントセミナー

～鑑別診断道場～　からです。

 

レジデントセミナーでは、毎回

症例検討に加えて特別講演を

行っています。

 

今回の特別講演は水戸協同病院

腎臓内科の鈴木竜太郎先生に

「一歩先を行く当直小児科診療

〜小児も診られる内科当直医を目指して～」

のタイトルで話をしてもらいました。

 

なぜ腎臓内科医が小児科の話かと言うと

実は鈴木先生は当院で初期研修を

終えてから、お隣の県立こども病院で

研修を続け、腎臓病専門医を取得する

ために、今年度の9月までは当院で、

そして10月から水戸協同病院の

腎臓内科に所属しています。もとが

小児科医なので、当直での小児診療の

話をしてもらいました。

 

すぐに役立つ話が満載だったのですが、

今回はFeverphobia（発熱恐怖症）

を紹介します。

 

小児のER受診で最も多い主訴は発熱

ですが、親などの養育者の91%が、

発熱そのものが有害だと考えていた、 

21%の養育者が発熱により脳に障害を来す、

14%の養育者は発熱により死を来す

と考えていたそうです。

Pediatrics 2001; 107: 1241-1246

 

確かにERでは発熱に対する不安を

聞きます。そして、その対処を詳しく

話しておかないと、いつまでも納得

してくれないことがあります。

 

同じデータでは、52%の養育者が1時間

ごとに熱を測っており、85%の親が、

子どもを起こしてでも解熱剤を与えていた

そうです。そして、人種や国籍にほとんど

差がみられなかったとのこと。

 

我々からすると、小児であっても高齢者

であっても、発熱していても他のバイタルが

安定していれば慌てませんよね。

 

でもERで小児の発熱を診察する時、

こういったFeverphobiaのことを踏まえて

発熱に対する恐怖感を取り除くように

丁寧に説明する必要がありそうです。

（編集長）

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どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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