臨床研修ブログ

カテ室とか手術室で

「ACTチェックして」とか

「ACTいくつ？」といった会話を

聞いたことがありませんか？

 

このACTとは、何を見る検査なのか、

知っているでしょうか？

 

いつものようにMeguがまとめてくれた

ので、シェアします。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

ACTは:活性化凝固時間のことで
開胸手術、透析等で体外循環を

行う際のヘパリンのモニターとなる。

 

ヘパリンのモニターにはAPTTと

このACTとが使用されるが、ACTは

全血に活性化剤を添加することで

凝固能を測定可能なため、ベッド

サイドで簡便に実施することができる

ことから使われる。
 

内因性凝固因子のみを反映する

APTTと比較して、ACTは全血検査の

ため、凝固因子に加えて血小板機能も

反映する。

 

正常値は90〜120秒で、ヘパリン

投与中の管理目標値は180〜220程度

である。
 

貧血、フィブリノゲン、Plt、低体温、

血液希釈により測定誤差が大きくなる。
 

個人差や測定誤差が大きいため、

低用量でのヘパリン管理は、APTTの方が

有用であるとの報告もある。

(Megu)

ERでの処置が、やっと一段落

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

レジナビFair オンライン

東日本Week 2020 に

参加します！

 

当院は9月18日（金）18：30から

ライブ配信です。

レジナビのページはこちら

 

病院説明と質疑応答がそれぞれ10分間の

計20分間です。

ぜひご参加ください！

—–

心不全の代表的な症状に、

Orthopnea(起坐呼吸）があります。

これは臥位でいると、静脈潅流が

増加するので息苦しくなり、

起き上がると楽になるという

もので、よく知られています。

 

でも、逆に起き上がると苦しくなる

ことがあるのですが、ご存じですか？

 

それがPOSと呼ばれるものです。

J1のMeguが勉強する機会があり、

まとめてくれたのでシェアします。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
POS(Platypnea Orthodeoxia Syndrome)
 

心不全等でみられる起坐呼吸

(Orthopnea)と反対に、立位や座位で

呼吸困難が増悪し、仰臥位にて軽快

する病態を扁平呼吸(Platypnea)という。

この際、立位にて動脈血の酸素飽和度が

低下する(Orthodexia)ために起こる

と考えられている。
 

POSは、左右の心内シャントまたは

肺内シャントという解剖学的要素に、

起坐位や直立時に右左シャントの

血流上昇を起こす機能的要素が

重なることで引き起こされる。

POSは1949年にBurchellらが報告

してから現在までに200例ほどが報告

されており、多くは70歳以上の高齢者

である。

 

治療可能な呼吸困難であり、認知度の

上昇と共に報告数も増加してきている。

POSはCardiac POSとNon cardiac POS

とに分類可能である。

Cardiac POS

…心房中隔欠損等の心内シャントに、

心房中隔の偏位等による心内シャント

血流の増加、または肺切除や収縮性

心膜炎等による左右圧較差の増大の

要素が重なり生じる。経食道心エコーや

コントラスト心エコーにて診断、治療は

心内シャントの閉鎖

Non cardiac POS

…肺動静脈奇形や換気血流不均等を

起こす解剖学的異常と、体位変換や

肝硬変による肺内の毛細血管の拡張

(肝肺症候群)による肺内シャントの

血流上昇で生じる。コントラスト心エコーや

肺血流シンチにて診断、肝硬変による

肺肝症候群が原因の場合、肝移植で

治療可能

（Megu）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジにご参加

有難うございました！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’で

当院の説明会に多くの方が

参加してくれました。

有難うございました！！

 

多くの方から、「病院見学再開は

いつ？」と聞かれました。

 

もちろん、なるべく早く再開

したいと考えていますので、

もう少々お待ちください！

—–

あなたは病棟から

「先生！レート走ってます。

どうしますか？」

とコールされたことはありませんか？

で、行ってみるとモニターでこんな波形。

↓

 

これは頻脈性心房細動のモニター

波形です。

 

たとえ循環器疾患で入院していなくとも、

発作性心房細動の既往があったり、

既往がなくとも状態が悪い時は、

よくこんな状況に遭遇します。

 

こんな時どうしたら良いのでしょう？

あなたは準備が出来ていますか？

 

最初にすべきことは・・・・、

・バイタルの確認と

・患者さんの様子を見に行く

この２つです。

 

頻脈でも患者さんはケロッとして

いることもあれば、苦しそうに

していることもあります。

必ず見に行くことが大事です。

 

血圧が下がっているとか、具合が

悪そうなら、急いで対応しなければ

いけないのは当然ですが、血圧もOKで、

元気そうなら慌てないで対応を考えます。

 

では、その次はどうしましょう？

 

少し慣れてきたあなたは

「ベラパミル（ワソラン®）」とか、

「ランジオロール（コアベータ®、

オノアクト®」など、指導医が使って

いたのを思い出しているかもしれません。

 

でも、これは編集長的にはNGです。

状況によっては危険だからです。

 

次にやるべきことは、

「なぜレートが速くなったのか？

なぜ心房細動になったのか？

その原因を考えること」です。

＊心房細動は一般的に頻脈になるので、

ここからは頻脈性心房細動のことを

心房細動と書くことにします。

 

心房細動になる原因には何がありますが？

たとえば

・心不全

・発熱

・低酸素

・貧血

・甲状腺

・疼痛

・脱水

・薬剤（β刺激薬など）

など、いろいろあります。

 

今まで大丈夫だった患者さんが

急に心房細動になったのですから、

何かしら原因はないか？

と考えましょう。

 

心不全が悪化しているのに

β遮断薬を静注しては、

かえってヤバいことになります。

 

肺炎が悪化して低酸素が原因に

なっているのなら、NPPVや挿管を

先にしないと、薬剤だけでは

良くなりません。

 

脱水が原因で心房細動になって

しまうことは、特に高齢者で

しばしば経験します。こんな時に

ワソランの静注をすると、

びっくりするほど血圧が下がる

ことがあります。（編集長は研修医

時代に経験済みです）

 

もちろん、心房細動でも早い段階で

電気的除細動をしなければいけない

こともあり得ますが、そんなに多い

状況ではありません。

 

繰り返しますが、

心房細動などの頻脈を見たら

すぐにレートを落とそうとせず、

その原因を探りましょう！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジに参加しています！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’に

当院も参加しています。

 

次回は8月22日（土）午後に

開催予定です。

 

当日はチャットなどで、気軽に

質問してください！

—–

前回は、期外収縮で「脈が抜ける」、

「ドキン」と感じる理由を紹介しました。

 

今回は、宿題の答え合わせです。

問題は下の心電図でした。

この心電図は心室期外収縮の

二段脈です。

 

この場合、期外収縮のところで

1回拍出量が小さくなるため、

脈拍を計っていると、心拍数の半分

になります。

 

二段脈とは、このように正常波形と

期外収縮が交互に出ているものを

さしますが、こんな時でもほとんどの

患者さんは無症状です。対応は

基本どおりに「経過観察」でOKです。

（編集長）

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水戸済生会総合病院の臨床研修は

『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

 

◆病院見学のススメ

当院へ病院見学に来ませんか？

 

当院の研修医が

どんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください！

 

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

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期外収縮の続きです。

 

患者さんは、期外収縮の症状を

「脈が抜けた」とか

「ドキンと脈が強くなる」

と、よく表現します。

 

これって、どうしてなのでしょう？

さらに、よく考えてみれば、

脈が抜けるのと、ドキンと

強く脈を感じるのは

全然違う現象ですよね。

 

あなたは説明できますか？

↓

↓

正常の心臓であれば、1回拍出量は、

拡張期が短いと低下します。

これは、左室内に十分に血液を

ため込めない（左室拡張末期容積が

小さい）うちに収縮してしまうためです。

 

逆に、拡張期が長いと、1回拍出量は

増加します。

これは、左室内に十分血液をため込む

（左室拡張末期容積が大きい）と、

収縮力が増加するためです。

（Frank-Starlingの法則）

 

期外収縮の話に戻ると、期外収縮は

予定よりも早いタイミングで収縮する

不整脈なので、1回拍出量が低下

します。

 

と言うことは、図の矢印のように

なるので、脈をとっていると、

ここで「脈が抜けた」ように感じます。

 

一方、期外収縮の直後の収縮は、

一般的に拡張期が長くなるので、

1回拍出量が増加します。

 

図の矢頭のようになり、ここで正常の

脈よりも「ドキン」と強く脈を感じて

しまいます。

 

では、ここで宿題です。

下記のような心電図では

脈拍はどうなるでしょうか？

解説は次回にしますので、

それまで考えてみてください。

（編集長）

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期外収縮の続きです。

 

期外収縮は、臨床で一番

遭遇する頻度の高い

不整脈です。

 

具体的には、健診で指摘されて

内科外来を受診したり、

入院中なら、看護師さんから

「先生！モニターで期外収縮が

頻発してます。」といったコールが

来ます。

 

では、期外収縮に遭遇したら

どのように対応したら良いでしょう？

 ↓

↓

一言で言ってしまえば、

心室期外収縮（PVC）であっても

上室期外収縮（SVPC）であっても

経過観察（つまり何もしない）のが

基本方針です。

 

入院中の患者さんの場合、

いくら看護師さんから報告されても

知ったふりして抗不整脈薬を処方

するのは、アブナイのでやめましょう。

 

でも、何もしないからといって、

あなたは、その場から立ち去っては

いけません。

 

患者さんに対して、何もしなくとも、

あなたにはするべきことがあります。

↓

↓

それは、入院病名や状態の把握、

そして、心臓の基礎疾患の有無、

内服薬や点滴などの薬剤の確認

腎機能や電解質異常の有無を

カルテや看護師さんから確認

しましょう。

 

もし、心筋梗塞の既往があって、

EF30%と心機能が悪い患者さん

であれば、対応が変わってくるかも

しれません。

 

一方で、ERに期外収縮の症状で

受診した患者さんなら、

上記の確認はもちろんですが、

期外収縮が増える誘因を問診で

探りましょう。

 

具体的には

・アルコール

・カフェイン（コーヒーやスタミナドリンク）

・睡眠不足

・喫煙

・喘息治療薬（β刺激吸入薬・貼付薬、

　テオフィリンなど）

 

患者さんが誘因に気づくだけでも

症状が軽減することがあります。

どうしても症状が強い場合は

少量のβ遮断薬を処方して

近日中に循環器内科外来を受診

させてください。

 (編集長)

ERで診察中

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前回は期外収縮の定義を

紹介しました。

 

予定のタイミングよりも

早く収縮するのが期外収縮。

逆に、予定のタイミングより

遅く収縮するのが補充収縮でした。

 

ご存知の通り、期外収縮には

上室期外収縮と心室期外収縮の

2つがあります。しかし、実際

病棟などではPVC、PACと

言ってたり、VPCやAPCと

言われていたり、SVPCと

言っているドクターもいて、

心電図を苦手に思っている人は、

この時点ですでに混乱して、訳が

分からなくなってきます（笑）。

 

編集長も、研修医の時は

心電図も不整脈も大嫌いだった

ので、その気持ちはよく分かります♪

 

そこで、全然オモシロくない

のですが、今回は用語の整理を

しておきます。

 

日本循環器学会の用語集を見てみると

http://www.j-circ.or.jp/yougoshu/

 

期外収縮は

・上室期外収縮（SVPC）

（Supraventricular Premature Contraction）

・心室期外収縮（PVC）

（Premature Ventricular Contraction）

と記載されています。

 

さらにSVPCは2つあって、

・心房期外収縮（PAC）

（Premature Atrial Contraction）

・接合部期外収縮

（Premature junctional Contraction）

 

しかし、実際とのところ

心房期外収縮と接合部期外収縮を

区別して用いることは、ほぼないので、

「SVPC≒PAC」という

使われ方になっているのでは

ないでしょうか？

 

他の注意点としては

SVPCでもPVCでも、

Contractionの代わりに、

BeatやSystole、Complexを用いても

同じ意味です。

 

また用語集では、心室「性」期外収縮

ではなく、「心室期外収縮」が用いられて

います。

 

さらに、PACのことをAPC、

PVCのことをVPCと言うドクターも

いますが、単語が入れ替わった

だけなので、気にしすぎないでOK。

つまり、PAC=APC、PVC=VPCです。

 

このあたりの言葉が分からなくて

不整脈に苦手意識を持っている人は

意外に多くいる印象です。

 

施設によってとか、ドクターによって

言い方が異なりますが、些細なことは

気にしないで、取り組んでみてください。

（編集長）

病院見学

研修医と共にICUで

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あなたに質問です。

この心電図の所見は？

 

では、この心電図はどうでしょう？

初めのものとの違いが言えますか？

 

では答え合わせです。

最初の心電図は心室期外収縮

二番目の心電図は補充収縮です。

 

話をシンプルにするために

ここでは心室性とか上室性は

気にしないでおいてください。

 

でも、期外収縮がどんなものか、

補充収縮との違いをきちんと

説明できる人はあまりいません。

 

せっかくの機会なので、

覚えてしまいましょう。

 

まず、期外収縮は、

Premature contractionと英語で

言いますが、このPrematureとは

「早まった」とか「熟していない」

という意味です。

つまり、次に来るべき収縮タイミング

よりも早く収縮した不整脈のことです。

 

一方、補充収縮は、Escape contraction

と言いますが、予定の収縮タイミング

よりも遅く収縮した不整脈のことです。

 

下の図でいうと、矢印の位置が

本来で収縮が起こるはずの

タイミングとなります。

 

期外収縮は、日常で一番多く遭遇

する不整脈ですから、指導医に

「この不整脈は？」と聞かれたら、

期外収縮と答えておけば

当たる可能性は高いです（笑）。

 

でも、あなたは自信を持って答えられる

ようになってください。

（編集長）

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50歳代の男性が胸痛で搬送

されてきました。心電図は

下壁誘導（Ⅱ、Ⅲ、aVF）でST上昇が

見られます。

 

バイタルは血圧170/100mmHg、

心拍数86bpm、体温36.5℃、

呼吸数20回/分

 

STEMIと診断して、緊急PCIの準備に

取り掛かりました。

 

そんな最中に、

「A型解離の可能性は大丈夫かな？」

「CTどうする？」

と誰かが言いました。

 

こんな時、あなたならどうしますか？

 

確かに、急性A型大動脈解離では

胸痛の訴えが多いですし、

右冠動脈を巻き込むことが多く、

下壁梗塞の心電図を呈します。

 

では、下壁梗塞とか、胸痛を

訴える患者さんは、A型解離を

鑑別するために、全員に造影CTを

施行するべきなのでしょうか？

 

一方で、STEMIに比べれば、

急性A型大動脈解離は頻度が

ずっと少ないですし、CTを撮れば

PCI開始までの時間が長くなり、

せっかちな循環器医は待ってくれません。

 

こんなときに参考になるのが、

大動脈解離診断リスクスコア

（ADD-RS : Aortic Dissection

Detection Risk Score)です。

（Circulation 2011; 123:2213-8）

 

 

３つのカテゴリーがありますが、

各カテゴリーの中で１つ以上

該当するものがあれば１点とし、

０点から、最高３点となります。

 

０点は低リスク、１点は中リスク、

２点以上は高リスクとします。

 

このスコアでは、症状も重要で、

裂けるような痛みと表現されて

います。

（ちなみにSTEMIでは胸痛と

言っても、「象に乗られたような、

胸全体が苦しい感じ」という

表現に近くなります。ですので、

胸痛と一言で片づけないで、

良く症状を聞き出しましょう）

 

さらに、このADD-RSとDダイマーを

あわせて、大動脈解離を除外

していくアルゴリズムも提唱

されています。

（Circulation.2018; 137:250-8.）

 

 

「解離の可能性は？」

「CTを撮るべきか？」

悩んだ時は参考にしてみてください。

（編集長）

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70歳代の男性が胸痛を主訴に

近医から急性冠症候群（ACS）の

疑いで、転院搬送となりました。

前医では糖尿病と高血圧、脂質

異常症で処方を受けています。

 

来院後に患者さんの話を聞くと

胸痛は呼吸や体動で悪化する

刺し込むような痛みです。

どうもACSらしくアリマセン。

 

バイタルは血圧146/86 mmHg　

心拍数92 bpm、体温 37.9℃　

呼吸回数 22回/分、

SpO2 96%（室内気）でした。

身体所見は特記ありません。

 

前医では大動脈解離も疑って

CTを施行していますが、

解離の所見はなく、肺炎像や

胸水も認めません。でも、

少量の心嚢液がみられました。

 

さて、何を鑑別に挙げますか？

考えてみてください。

↓

↓

↓

来院時の心電図を示します。 

ST変化は・・・、はっきり

しないですね。

 

ところが、その約4時間後には

心電図はこうなりました。

この4時間後の心電図では

Ⅱ、Ⅲ、aVFやV2～V6は

来院時のものと比べて、明らかに

STが上昇しています。 

 

発熱と体動や呼吸に伴う胸痛

そしてST上昇、心嚢液貯留から、

急性心膜炎と診断しました。

 

でも、ちょっと待ってください。

 

急性心膜炎の心電図変化は

ST上昇だけでしょうか？

 

ここまで読んでくれたあなたには

是非もう一つ、覚えてもらいたい

ことがあります。

 

急性心膜炎の心電図変化は 

ST上昇（下に凸）に加えて、

PR低下を来すこと覚えて

おきましょう。

 

同時に、PR低下をどうやって

判定するかも知っておきましょう。

（実際に答えられる人は極めて

少ないです）

 

PR低下は、基線から低下

しているかで判定するのですが、

心電図における基線は、

P波とP波を結んだ線になります。

 

 

ちなみにこの症例では、

回復期の心電図は下記のように

なりました。

 

もう一度繰り返しますが、

急性心膜炎の心電図変化は

・下に凸のST上昇

・PR低下

 

急性心膜炎が鑑別に挙がる時は、

ST上昇だけでなく、PR低下も

探し出してください。

（編集長）

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