臨床研修ブログ

あなたは病棟から

「先生！レート走ってます。

どうしますか？」

とコールされたことはありませんか？

で、行ってみるとモニターでこんな波形。

↓

 

これは頻脈性心房細動のモニター

波形です。

 

たとえ循環器疾患で入院していなくとも、

発作性心房細動の既往があったり、

既往がなくとも状態が悪い時は、

よくこんな状況に遭遇します。

 

こんな時どうしたら良いのでしょう？

あなたは準備が出来ていますか？

 

最初にすべきことは・・・・、

・バイタルの確認と

・患者さんの様子を見に行く

この２つです。

 

頻脈でも患者さんはケロッとして

いることもあれば、苦しそうに

していることもあります。

必ず見に行くことが大事です。

 

血圧が下がっているとか、具合が

悪そうなら、急いで対応しなければ

いけないのは当然ですが、血圧もOKで、

元気そうなら慌てないで対応を考えます。

 

では、その次はどうしましょう？

 

少し慣れてきたあなたは

「ベラパミル（ワソラン®）」とか、

「ランジオロール（コアベータ®、

オノアクト®」など、指導医が使って

いたのを思い出しているかもしれません。

 

でも、これは編集長的にはNGです。

状況によっては危険だからです。

 

次にやるべきことは、

「なぜレートが速くなったのか？

なぜ心房細動になったのか？

その原因を考えること」です。

＊心房細動は一般的に頻脈になるので、

ここからは頻脈性心房細動のことを

心房細動と書くことにします。

 

心房細動になる原因には何がありますが？

たとえば

・心不全

・発熱

・低酸素

・貧血

・甲状腺

・疼痛

・脱水

・薬剤（β刺激薬など）

など、いろいろあります。

 

今まで大丈夫だった患者さんが

急に心房細動になったのですから、

何かしら原因はないか？

と考えましょう。

 

心不全が悪化しているのに

β遮断薬を静注しては、

かえってヤバいことになります。

 

肺炎が悪化して低酸素が原因に

なっているのなら、NPPVや挿管を

先にしないと、薬剤だけでは

良くなりません。

 

脱水が原因で心房細動になって

しまうことは、特に高齢者で

しばしば経験します。こんな時に

ワソランの静注をすると、

びっくりするほど血圧が下がる

ことがあります。（編集長は研修医

時代に経験済みです）

 

もちろん、心房細動でも早い段階で

電気的除細動をしなければいけない

こともあり得ますが、そんなに多い

状況ではありません。

 

繰り返しますが、

心房細動などの頻脈を見たら

すぐにレートを落とそうとせず、

その原因を探りましょう！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジに参加しています！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’に

当院も参加しています。

 

次回は8月22日（土）午後に

開催予定です。

 

当日はチャットなどで、気軽に

質問してください！

—–

前回は、期外収縮で「脈が抜ける」、

「ドキン」と感じる理由を紹介しました。

 

今回は、宿題の答え合わせです。

問題は下の心電図でした。

この心電図は心室期外収縮の

二段脈です。

 

この場合、期外収縮のところで

1回拍出量が小さくなるため、

脈拍を計っていると、心拍数の半分

になります。

 

二段脈とは、このように正常波形と

期外収縮が交互に出ているものを

さしますが、こんな時でもほとんどの

患者さんは無症状です。対応は

基本どおりに「経過観察」でOKです。

（編集長）

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『総合診断能力を有するスペシャリスト』

を目指します

 

◆病院見学のススメ

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期外収縮の続きです。

 

患者さんは、期外収縮の症状を

「脈が抜けた」とか

「ドキンと脈が強くなる」

と、よく表現します。

 

これって、どうしてなのでしょう？

さらに、よく考えてみれば、

脈が抜けるのと、ドキンと

強く脈を感じるのは

全然違う現象ですよね。

 

あなたは説明できますか？

↓

↓

正常の心臓であれば、1回拍出量は、

拡張期が短いと低下します。

これは、左室内に十分に血液を

ため込めない（左室拡張末期容積が

小さい）うちに収縮してしまうためです。

 

逆に、拡張期が長いと、1回拍出量は

増加します。

これは、左室内に十分血液をため込む

（左室拡張末期容積が大きい）と、

収縮力が増加するためです。

（Frank-Starlingの法則）

 

期外収縮の話に戻ると、期外収縮は

予定よりも早いタイミングで収縮する

不整脈なので、1回拍出量が低下

します。

 

と言うことは、図の矢印のように

なるので、脈をとっていると、

ここで「脈が抜けた」ように感じます。

 

一方、期外収縮の直後の収縮は、

一般的に拡張期が長くなるので、

1回拍出量が増加します。

 

図の矢頭のようになり、ここで正常の

脈よりも「ドキン」と強く脈を感じて

しまいます。

 

では、ここで宿題です。

下記のような心電図では

脈拍はどうなるでしょうか？

解説は次回にしますので、

それまで考えてみてください。

（編集長）

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期外収縮の続きです。

 

期外収縮は、臨床で一番

遭遇する頻度の高い

不整脈です。

 

具体的には、健診で指摘されて

内科外来を受診したり、

入院中なら、看護師さんから

「先生！モニターで期外収縮が

頻発してます。」といったコールが

来ます。

 

では、期外収縮に遭遇したら

どのように対応したら良いでしょう？

 ↓

↓

一言で言ってしまえば、

心室期外収縮（PVC）であっても

上室期外収縮（SVPC）であっても

経過観察（つまり何もしない）のが

基本方針です。

 

入院中の患者さんの場合、

いくら看護師さんから報告されても

知ったふりして抗不整脈薬を処方

するのは、アブナイのでやめましょう。

 

でも、何もしないからといって、

あなたは、その場から立ち去っては

いけません。

 

患者さんに対して、何もしなくとも、

あなたにはするべきことがあります。

↓

↓

それは、入院病名や状態の把握、

そして、心臓の基礎疾患の有無、

内服薬や点滴などの薬剤の確認

腎機能や電解質異常の有無を

カルテや看護師さんから確認

しましょう。

 

もし、心筋梗塞の既往があって、

EF30%と心機能が悪い患者さん

であれば、対応が変わってくるかも

しれません。

 

一方で、ERに期外収縮の症状で

受診した患者さんなら、

上記の確認はもちろんですが、

期外収縮が増える誘因を問診で

探りましょう。

 

具体的には

・アルコール

・カフェイン（コーヒーやスタミナドリンク）

・睡眠不足

・喫煙

・喘息治療薬（β刺激吸入薬・貼付薬、

　テオフィリンなど）

 

患者さんが誘因に気づくだけでも

症状が軽減することがあります。

どうしても症状が強い場合は

少量のβ遮断薬を処方して

近日中に循環器内科外来を受診

させてください。

 (編集長)

ERで診察中

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前回は期外収縮の定義を

紹介しました。

 

予定のタイミングよりも

早く収縮するのが期外収縮。

逆に、予定のタイミングより

遅く収縮するのが補充収縮でした。

 

ご存知の通り、期外収縮には

上室期外収縮と心室期外収縮の

2つがあります。しかし、実際

病棟などではPVC、PACと

言ってたり、VPCやAPCと

言われていたり、SVPCと

言っているドクターもいて、

心電図を苦手に思っている人は、

この時点ですでに混乱して、訳が

分からなくなってきます（笑）。

 

編集長も、研修医の時は

心電図も不整脈も大嫌いだった

ので、その気持ちはよく分かります♪

 

そこで、全然オモシロくない

のですが、今回は用語の整理を

しておきます。

 

日本循環器学会の用語集を見てみると

http://www.j-circ.or.jp/yougoshu/

 

期外収縮は

・上室期外収縮（SVPC）

（Supraventricular Premature Contraction）

・心室期外収縮（PVC）

（Premature Ventricular Contraction）

と記載されています。

 

さらにSVPCは2つあって、

・心房期外収縮（PAC）

（Premature Atrial Contraction）

・接合部期外収縮

（Premature junctional Contraction）

 

しかし、実際とのところ

心房期外収縮と接合部期外収縮を

区別して用いることは、ほぼないので、

「SVPC≒PAC」という

使われ方になっているのでは

ないでしょうか？

 

他の注意点としては

SVPCでもPVCでも、

Contractionの代わりに、

BeatやSystole、Complexを用いても

同じ意味です。

 

また用語集では、心室「性」期外収縮

ではなく、「心室期外収縮」が用いられて

います。

 

さらに、PACのことをAPC、

PVCのことをVPCと言うドクターも

いますが、単語が入れ替わった

だけなので、気にしすぎないでOK。

つまり、PAC=APC、PVC=VPCです。

 

このあたりの言葉が分からなくて

不整脈に苦手意識を持っている人は

意外に多くいる印象です。

 

施設によってとか、ドクターによって

言い方が異なりますが、些細なことは

気にしないで、取り組んでみてください。

（編集長）

病院見学

研修医と共にICUで

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あなたに質問です。

この心電図の所見は？

 

では、この心電図はどうでしょう？

初めのものとの違いが言えますか？

 

では答え合わせです。

最初の心電図は心室期外収縮

二番目の心電図は補充収縮です。

 

話をシンプルにするために

ここでは心室性とか上室性は

気にしないでおいてください。

 

でも、期外収縮がどんなものか、

補充収縮との違いをきちんと

説明できる人はあまりいません。

 

せっかくの機会なので、

覚えてしまいましょう。

 

まず、期外収縮は、

Premature contractionと英語で

言いますが、このPrematureとは

「早まった」とか「熟していない」

という意味です。

つまり、次に来るべき収縮タイミング

よりも早く収縮した不整脈のことです。

 

一方、補充収縮は、Escape contraction

と言いますが、予定の収縮タイミング

よりも遅く収縮した不整脈のことです。

 

下の図でいうと、矢印の位置が

本来で収縮が起こるはずの

タイミングとなります。

 

期外収縮は、日常で一番多く遭遇

する不整脈ですから、指導医に

「この不整脈は？」と聞かれたら、

期外収縮と答えておけば

当たる可能性は高いです（笑）。

 

でも、あなたは自信を持って答えられる

ようになってください。

（編集長）

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50歳代の男性が胸痛で搬送

されてきました。心電図は

下壁誘導（Ⅱ、Ⅲ、aVF）でST上昇が

見られます。

 

バイタルは血圧170/100mmHg、

心拍数86bpm、体温36.5℃、

呼吸数20回/分

 

STEMIと診断して、緊急PCIの準備に

取り掛かりました。

 

そんな最中に、

「A型解離の可能性は大丈夫かな？」

「CTどうする？」

と誰かが言いました。

 

こんな時、あなたならどうしますか？

 

確かに、急性A型大動脈解離では

胸痛の訴えが多いですし、

右冠動脈を巻き込むことが多く、

下壁梗塞の心電図を呈します。

 

では、下壁梗塞とか、胸痛を

訴える患者さんは、A型解離を

鑑別するために、全員に造影CTを

施行するべきなのでしょうか？

 

一方で、STEMIに比べれば、

急性A型大動脈解離は頻度が

ずっと少ないですし、CTを撮れば

PCI開始までの時間が長くなり、

せっかちな循環器医は待ってくれません。

 

こんなときに参考になるのが、

大動脈解離診断リスクスコア

（ADD-RS : Aortic Dissection

Detection Risk Score)です。

（Circulation 2011; 123:2213-8）

 

 

３つのカテゴリーがありますが、

各カテゴリーの中で１つ以上

該当するものがあれば１点とし、

０点から、最高３点となります。

 

０点は低リスク、１点は中リスク、

２点以上は高リスクとします。

 

このスコアでは、症状も重要で、

裂けるような痛みと表現されて

います。

（ちなみにSTEMIでは胸痛と

言っても、「象に乗られたような、

胸全体が苦しい感じ」という

表現に近くなります。ですので、

胸痛と一言で片づけないで、

良く症状を聞き出しましょう）

 

さらに、このADD-RSとDダイマーを

あわせて、大動脈解離を除外

していくアルゴリズムも提唱

されています。

（Circulation.2018; 137:250-8.）

 

 

「解離の可能性は？」

「CTを撮るべきか？」

悩んだ時は参考にしてみてください。

（編集長）

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70歳代の男性が胸痛を主訴に

近医から急性冠症候群（ACS）の

疑いで、転院搬送となりました。

前医では糖尿病と高血圧、脂質

異常症で処方を受けています。

 

来院後に患者さんの話を聞くと

胸痛は呼吸や体動で悪化する

刺し込むような痛みです。

どうもACSらしくアリマセン。

 

バイタルは血圧146/86 mmHg　

心拍数92 bpm、体温 37.9℃　

呼吸回数 22回/分、

SpO2 96%（室内気）でした。

身体所見は特記ありません。

 

前医では大動脈解離も疑って

CTを施行していますが、

解離の所見はなく、肺炎像や

胸水も認めません。でも、

少量の心嚢液がみられました。

 

さて、何を鑑別に挙げますか？

考えてみてください。

↓

↓

↓

来院時の心電図を示します。 

ST変化は・・・、はっきり

しないですね。

 

ところが、その約4時間後には

心電図はこうなりました。

この4時間後の心電図では

Ⅱ、Ⅲ、aVFやV2～V6は

来院時のものと比べて、明らかに

STが上昇しています。 

 

発熱と体動や呼吸に伴う胸痛

そしてST上昇、心嚢液貯留から、

急性心膜炎と診断しました。

 

でも、ちょっと待ってください。

 

急性心膜炎の心電図変化は

ST上昇だけでしょうか？

 

ここまで読んでくれたあなたには

是非もう一つ、覚えてもらいたい

ことがあります。

 

急性心膜炎の心電図変化は 

ST上昇（下に凸）に加えて、

PR低下を来すこと覚えて

おきましょう。

 

同時に、PR低下をどうやって

判定するかも知っておきましょう。

（実際に答えられる人は極めて

少ないです）

 

PR低下は、基線から低下

しているかで判定するのですが、

心電図における基線は、

P波とP波を結んだ線になります。

 

 

ちなみにこの症例では、

回復期の心電図は下記のように

なりました。

 

もう一度繰り返しますが、

急性心膜炎の心電図変化は

・下に凸のST上昇

・PR低下

 

急性心膜炎が鑑別に挙がる時は、

ST上昇だけでなく、PR低下も

探し出してください。

（編集長）

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あなたがER当直をしている時でした。

ようやくERの患者が途切れた夜中に

病棟からあなたのPHSにコールが

来ました。

 

「先生、肺炎と心不全で入院中の

87歳の○○さんですが、SpO2が

80台に下がっています。酸素始め

ますか？」

と言われました。

 

確か、この患者さんは先週入院して、

今はだいぶ改善していたはず。

そろそろ退院について

家族に話をしていた患者さんです。

 

調子がよかったはずなのに

さて、何が起こったのでしょう？

そして何を確認すればいいのか？

ちょっと考えてみて下さい。

↓

↓

編集長なら、まず看護さんにこう尋ねます。

「SpO2下がっているけど、本人の様子は

スヤスヤ寝ていますか？」

 

苦しそうなら、まず心不全の悪化を考えて

すぐに病棟に向かい、本人の呼吸状態や

バイタルを確認します。

 

必要なら夜中でも胸部レントゲンや

血ガスをチェックします。

 

でも、スヤスヤと寝ていたら

何を考えればいいでしょう？

 

ここで編集長が真っ先に考えたのは

チェーンストークス（Cheyne-Stokes)呼吸

です。

 

チェーンストークス呼吸とは

呼吸が段々と深くなり、また段々と浅くなり、

最後には無呼吸になる。そしてまた

浅い呼吸が始まり段々と深くなる、

という周期を繰り返す呼吸です。

 

1周期はだいたい1～2分くらいで、

繰り返すため「交代性無呼吸」とも

呼ばれています。睡眠時など

覚醒レベルが低下している時に

出現し、脳梗塞後や心不全、肺炎の時

などによく見られます。

 

冒頭の患者さんは、高齢で心不全の

方ですからチェーンストークス呼吸が

あってもおかしくありません。

無呼吸や呼吸が浅い時にSpO2を測れば、

当然低下しています。

 

対応の基本は原疾患の治療なので、

この場合、「スヤスヤ眠っている」

＝「心不全の悪化は来していない」

と考えて、そのまま経過観察でOKです。

 

ところで、看護師さんに

「・・・・しなくてイイですか？」

と言われると、何かしないとマズい気に

なってしまいますよね。

 

なのでつい、あまり根拠もないのに

「じゃ、お願いします」と言ってしまい

がちです。

 

もちろん編集長も何度もやったことが

ありますが、看護師さん達に分かって

もらえるように説明して、必要のないことは

「必要がない」と言えるようにしましょう。

（編集長）

 

ERで蘇生後、これからICUに向かいます

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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—–

ERに搬送されて来た80歳代の女性。

主訴は胸痛。発症から約3時間で

来院しました。心電図は下壁誘導で

ST上昇あり。緊急PCIで右冠動脈の

閉塞を認めてステント留置で再灌流

成功と、よくあるSTEMIの症例です。

 

ところがPCI終了後にERで対応した

研修医からこんな質問がありました。

 

「来院時の採血でWBCもCPKも

LDHもトロポニンも全く正常でしたけど、

こんなことってあるんですか？」

 

答えはもちろん、「あり」です。

 

STEMIでも発症から早ければ

血液検査が正常ということは

当然あります。

 

でも現場でやっていると、

「WBCも何も上昇していない、

いいのかな？」とか

「循環器の先生を呼んじゃったけど

良かったのかな？」

などと、急に不安になった経験が

あなたにもあるはずです。

 

後から考えれば何てことないのですが、

臨床とはそういうものです。なので

心配しなくて大丈夫です。

 

でも、自分なりに症例を振り返り、

次に同じような状況に遭遇した時に

自信をもって対応できるように

経験を積み上げていくことが大事です。

 

では、この症例に関連して質問です。

急性心筋梗塞の診断基準は何でしょう？

↓

↓

意外とこの質問に自信をもって

答えられる研修医は少ないです。

なので、この機会に是非とも

覚えてください。

 

急性心筋梗塞の診断基準は2012年に

欧州心臓病学会と米国心臓病学会から

Universal definitionなるガイドラインが

出されています。これには、

 

トロポニン上昇に加えて、

1. 心筋虚血による症状
2. 心電図による新たなST-T変化、新たな左脚ブロックの出現
3. 心電図にて異常Ｑ波出現
4. 画像診断にて新たな心筋のバイアビリティ喪失、新た壁運動異常
5. 冠動脈血管造影や剖検での冠動脈内の血栓の同定　

上記５つのうち１つ以上を満たす

と定義されています。

 

このUniversal definitionが覚えにくい

もしくは覚えたくない、という場合は

以前に用いられていた

WHOの診断基準が簡単です。

 

それは

「虚血による胸部症状」

「（心筋梗塞に合致する）心電図変化」

「心筋逸脱酵素の上昇」

このうち2つ以上あれば急性心筋梗塞

と診断します。

 

疾患の定義や診断基準は変わるもの

ですが、自分の不得意な領域でも、

現場で経験した時に確認してみると

効果的ですよ。

（編集長）

慌ただしくPCIの準備中

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

 

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

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特典期間は終了しましたが、

定員まで、あと２名です！

お急ぎお申し込みください！

 

 

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