臨床研修ブログ

山中克郎先生をご存知でしょうか？

総合診療医として、NHKのドクターGや

多くの著書があるので、あなたもどこかで

見たことがあるかもしれません。

山中先生は藤田保健衛生大学の

救急総合内科教授として活躍されて

いましたが、現在は諏訪中央病院の

総合内科でお仕事をされています。

じつは、当院小児科の工藤豊一郎先生と

先輩後輩の仲というご縁で、当院に

お越しいただけることになりました。

編集長も直接お会いしたことはなく、

若手医師セミナーの講義を聞いたり、

ネットの記事を読んだりする程度ですが

すごく分かりやすい話をされて、

臨床に軸足のある先生だと思います。

そんな山中先生にお越しいただき、

直接ご指導いただけるのは研修医にとって

とても貴重な機会です。

詳細なスケジュールは未定ですが、

ベッドサイドやERでの指導や

研修医を対象にした講演を予定しています。

日時：平成30年4月13日　午後

場所：水戸済生会総合病院

内容：ベッドサイドでのレクチャー

　　　　研修医向けの講演などを検討中です

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

（編集長）

山中先生の最新刊

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春の合同病院説明会のご案内

春休みに病院説明会が開催されます。

当院も参加しますので、ぜひブースに

お越しください！

茨城県臨床研修病院合同説明会

日時：平成30年3月11日（日）　午後1時～午後5時

場所：イーアスつくば　２Fイーアスホール

詳細はこちら

↓

http://www.pref.ibaraki.jp/hokenfukushi/jinzai/ishikakuho/isei/ishikakuho/mstudent/godosetsumeikai.html

レジナビフェアスプリング2018東京

日時：平成30年3月18日（日）午前10時～午後5時

場所：東京ビックサイト　西１ホール

詳細はこちら

↓

https://www.residentnavi.com/rnfair/ts180318

◆春休みを利用して、当院へ病院見学に

　来ませんか？

当院の研修医がどんなふうに仕事しているのか？

どんな生活を送っているのか？

あなたの目で確かめてみてください。

病院見学に興味のある方、

参加してみたい方こちらからご連絡ください。

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さて、前回までで紹介状の書き方について

5つのパターンに分けて紹介してきました。

繰り返しになりますが、紹介状を書くとき

には誰に対して書いているのかを明確に

する必要があります。相手がどんな情報を

知りたいかを考えながら紹介状を書くように

しましょう。

最後に大事なことを一つ付け加えます。

紹介状は患者さんが切れ目のない医療を

受けるために必要なものだと思いますが、

同時にあなたの評価を決める大事な書類

でもあります。

何故だか、ちょっと考えてみて下さい。

あなたがクリニックの先生と直接会うことは

なかなかありません。電話で話すことも

ほとんどありません。

となると、クリニックの先生が自分の

患者さんをどんな先生が担当してくれた

のかを判断するのは、患者さんからの

評判と、あなたの書いた紹介状だけという

ことになります。

入院中の経過についてはあなたが誰よりも

把握しているはずです。要点をおさえた、

分かりやすい、相手に配慮した紹介状は

間違いなくあなたの評価を高めてくれます。

是非とも、評価される紹介状を書けるように

頑張ってください。 

　　　　　　　　　　　（編集長）

追記

初めのうちは難しいかもしれませんが、

時間をかけずにサッサと書けるように

しましょう。紹介状1通で半日かかって

しまった・・・、なんてことのないように。

朝のカンファ風景

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆松永先生の感染症カンファ

今年度最後となる松永先生の

感染症カンファを開催します。

院外からの参加も歓迎します！

平成３０年２月２２日（木）　13時より

参加を希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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今回はかかりつけ医とは別の医療機関から

紹介された経過をかかりつけ医に報告する

場合について考えてみましょう。

研修病院で研修していると、かかりつけ医

からの紹介ばかりでなく、いろいろな形で

患者さんがやって来ることに気づきます。

救急車で搬送されて来ることもあるし、

かかりつけとは違うクリニックを受診して

そこから紹介となる場合もあります。

かかりつけ医があるのに、別のクリニックを

受診する具体的な理由には

・何度か症状を訴えたけど、あまり取り

　合ってもらえなかった

・（患者さんが勝手に）専門外のようだと

　思った

・たまたま休診日だった

・知人に別のクリニックの評判を聞いて

　行ってみた

などなど、じつに色々な理由で他の医療

機関を受診しています。 日本は皆保険で

医療機関へはフリーアクセスですから、

患者さんが何かしら不安を抱えて、

かかりつけ医以外を受診することは良く

あります。これがいいのか悪いのかを

ここで議論するつもりはありません。

が、同時にかかりつけ医に内緒で他院を

受診したことに後ろめたさを感じている

患者さんも多くいて、「内緒にしておいて」

と言われることも実際にあります。

我々としては、患者さんが何で別の医療機関

を受診したのか？という点は把握しておく

必要があるでしょう。

かかりつけ医と言っても、我々医療関係者

がイメージするものと、患者さんやその家族

がイメージするものではだいぶ違っている

のですが、その患者さんだけでなく、家族の

ことも含めて年単位で経過を把握している

医療関係者（＝かかりつけ医）はとても大事

ですし、病院の医師には到底知り得ない

ような情報を持っていて、それが診療の

決め手になることがあります。

なので編集長は面倒だとか、書く義務は

ない、なんて言わないで、かかりつけ医に

入院の経過報告をするべきだと思います。

報告する時は、前述のようになぜ他の

医療機関を受診したのかの理由を簡単に

添えて、患者さんや家族とかかりつけ医の

関係に配慮した文面にするのが良いと

思います。

　　　　　　　　　　　（編集長）

医学生セミナーの準備中

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春の合同病院説明会のご案内

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当院も参加しますので、ぜひブースに

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茨城県臨床研修病院合同説明会

日時：平成30年3月11日（日）　午後1時～午後5時

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レジナビフェアスプリング2018　東京

日時：平成30年3月18日（日）午前10時～午後5時

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今回は紹介してくれたクリニックや病院に

報告し、フォローをお願いする時の紹介状

について考えてみましょう。

個々のケースで記載する内容や重要

ポイントは異なりますが、忘れて欲しくない

のは、あなたが書いた紹介状は、その

クリニックの先生だけが読むものではない、

ということです。

その患者さんが他の理由で別の病院を

受診する時に、あなたが書いた紹介状の

コピーが一緒に別の病院に行くかもしれ

ません。そこを意識して、今後の診療に

関わる先生たちにも分かるように書くと

良いですね。もちろん、いきなり略語は

使わないこと。使うなら初めて書いた

ところにカッコ書きで略語を示します。

記載すべき内容としては、入院サマリー

のような詳細な経過は通常必要ありま

せんが、診断の根拠となった検査所見や

手術などの術式は重要です。

悪性腫瘍であれば治療選択の根拠と

なる病理所見と進行度分類（ステージング）

を記載すれば共通認識が出来るので

細かいことは書かなくてもよいかもしれません。

肺炎や心不全であれば、人工呼吸器管理を

要したなど経過の中の重要ポイントを記載

します。クリニックの先生が患者さんと

話した時に、事情が分って話を合わせ

られるように入院中のイベントを記載する

と良いと思います。

今後のフォローに関しては、あなたの

診療科では当たり前と思っていることでも、

クリニックの先生や専門が異なると全く

分からないものです。なので、少々くどい

くらいに、どんな点に注意してもらいたい

のかを明示した方が安全です。

たとえばある薬剤を追加したので、3か月

ごとに採血で肝機能をフォローして欲しい

とか、抗血小板薬は出血のトラブルが

なければ６ヶ月は継続してもらい、その後

は減量可能だが完全に中断はしないで

ほしいとか。もし、出血のトラブルが

あれば、勝手に中止しないで受診して

もらうなど。

薬剤を追加した理由も簡単に触れておくと

こちらの意図を理解して、患者さんに

上手く説明してくれることも多くあります。

一番悲しいのは、やめてほしくない薬剤

が中止されてしまうことです。そうならない

ように、きちんと伝えるようにしましょう。

また、かかりつけのクリニックと自分の

病院の両方でフォローしていく場合も

ありますが、どちらで内服処方するのかを

はっきり記載しておかないと、両方から

処方されていたり、処方されていなかったり

する事態が起こり得ます。

繰り返しますが、あなたにとっては当たり前

のことでも、クリニックの先生にとっては

全く分からないことだらけです。そこを

意識して記載してみて下さい。

　　　　　　　　　　　（編集長）

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◆当院へ病院見学に来ませんか？

・どこで研修したらいいのかイメージが

　分からない。

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

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今年の医師国家試験も目前となりました。

受験生のあなたは、最後の追い込みで

慌ただしいかもしれません。

今まで何度も試験をくぐり抜けてきた

あなたは十分知っているはずですが、

試験は何が起こるか分かりません。

なので、最後まで気を抜かないこと、

最後まであきらめないことが大事です。

昨年の国試では、残念な結果になった

人も多くいました。現役のあなたも、

そして2回目のあなたも、必ず合格を

手にしてください。

そして、春から臨床の現場で一緒に

人のために役立つ仕事をしましょう！

当院のスタッフ一同、あなたの合格を

心よりお祈り申し上げます。

　　　（編集長）

第16回水戸医学生セミナーより

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◆当院へ病院見学に来ませんか？

・どこで研修したらいいのかイメージが

　分からない。

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

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M3の記事にこんなことが書いてありました。

https://www.m3.com/news/iryoishin/569346

研修病院を決めるために病院見学をしたい

けれど、時間がなかなか取れない。もっと

早くから情報収集しておきべきだった、と

いうような内容です。

確かに、当院に実習に来ている医学生に

尋ねても、「実習が忙しくて、病院見学を

する時間がない」　とのこと。少なくとも

平日は無理のようです。また、春休みや

夏休みも各大学や学年で大きく異なるので

スケジュールを立てにくいようですね。

しかし記事の中にあるように、マッチング

面接の時期に卒試をぶつけるとか、大学側の

あの手この手で残ってもらおうという作戦は

分からないでもないですが、ちょっと

やり過ぎな気がしました。

研修病院の情報を得る方法には

いろいろありますが、あなたは何を

利用していますか？

レジナビなどの就活イベントは、多くの

病院が出展しているので、ある程度

雰囲気が分かっていいと思います。

例えば、地方の医学部にいるあなたが、

首都圏の病院で働きたいとか、何となく

沖縄の病院にあこがれているけど、特に

知り合いもいない。

就活イベントはこんな時に自分のなじみの

ない地域の情報を手に入れるのにいい機会

となります。

あとは病院HPやWeb情報、特にクチコミも

参考になります。先輩医師や実際に病院

見学をした医学生たちの印象を当然参考

にすべきでしょう。

でも、就活イベントやクチコミだけで

決めてはいけません。

絶対に病院見学に行くべきです。

実際に病院に足を踏み入れると、それぞれの

病院によって想像以上に雰囲気が違うことに

気づくはずです。

ポイントは、指導医クラスは基本的に

イイことしか言わないので、話半分で

聞いておけばOK。

むしろ研修医たちの元気の良さや、

看護師さんや技師さんたちの雰囲気などに

注目するといいと思います。そして研修医に

直接話を聞くこと、知りたいことを質問して

みましょう。

研修医もあなたと同じ悩みを抱えていたわけ

ですから、一番参考になる答えが返ってくる

はずです。

もう一つオススメしているのは、気になって

いる病院には1回だけでなく2回でも3回でも

病院見学に行ってください。

どうしても初めてのところでは緊張するし、

余裕がないので周りを見ているようで見えて

いません。ところが、2回目となると心に

余裕が出来て、同じ病院見学でも見える

風景が変わってきます。

さらに初回の見学で見た研修医が、2回目の

見学で、ものすごく頼りになる研修医に

見えるはずです。それはあなたが2年間の

研修を終えた時の姿に重ねることが

出来るはずです。

自分の研修先（＝就職先）の情報を収集

して、マッチング直前に慌てることのない

ようにしてください。

—–

紹介状を書く時のポイントは

誰に宛てて書いているのかを

はっきりさせることで、5つの

パターンがあることを紹介しました。

今回は施設に入所する時に、

その施設の嘱託医に紹介状を書く

場合を考えてみましょう。

施設と言っても、ショートステイのように

短期間入所する場合から、特別養護老人

ホームのように長期入所となる場合まで

様々です。

ですので、入所先の施設の位置づけが

どうなのかを押さえておく必要があります。

記載する内容はリハビリ転院と

同じように、詳細な入院経過はあまり

重要ではありません。

DEATHとSHAFTTをおさえたADLの記載

の他に、施設入所の場合は高齢者が大半

ですので、患者さんや家族の希望にも

ふれておくといいですね。

大事なことは、施設は病院ではないので、

嘱託医が対応できることは限られます。

嘱託医が施設で診療をするのは週に1回

だったり、2週に1回だったりするので、

医療が必要な場合は、外来なりERを

受診してもらうしかありません。

そこを踏まえた書き方になっていない

ことがありますので、注意しましょう。

また、各施設独自の書式で情報提供書の

記載を求められることも多くあります。

医師以外の施設スタッフも読んでわかる

ように、略語は用いないで分かりやすく

書くようにして下さい。

　　　　　　　　　　　（編集長）

ERで診察中

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　分からない。

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

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研修医から直接に話を聞くのがベストです。

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

あなたの目でリアルな研修生活を

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早いもので、2018年も1カ月が過ぎて

しまいました。遅くなりましたが、

明けましておめでとうございます。

チームさんばです。

今更ですが、年越し当直時のエピソード

について書こうと思います。

以前、当ブログで周産期当直やオンコール

体制についてご紹介しました。

「忙しそうだなー（主に新生児科の

先生方が(^-^;)）」 と思われた方も多い

かもしれません。

しかし、お産がなければ周産期当直の

仕事はないのです！内科や外科当直と

違って、寝当直もしばしば…。

ですがこの当直、なぜか人による偏りが

あります。

年末年始は12月29日〜1月3日が休日扱いで

周産期当直もこの6日間休日体制でした。

2017年12月31日、いつものように8時の

申し送りに行くと、前日当直だった先生が

お産を取っていました。オーダーや分娩の

記録を手伝い一息つきましたが、お隣には

陣発で入院した初産の妊婦さん。しかも

予定日超過の強者でした。

お産が進んでいる妊婦さんのことを

我々は「進行者」と呼んでいますが、

「朝の時点で進行者がいる」＝「なるべく

自分の当直の間にお産にさせてあげなければ

いけない」という無言のプレッシャーがあります。

初産の方でも、入院してからは24時間以内

に産まれることがほとんどです。産まれない

ことには何らかの理由（微弱陣痛、回旋

異常、etc…）があるので、私達にはその理由

を考えて適切に対処する義務があります。

次の日の当直の先生に、「昨日の陣発が

まだ産まれなくて…」と申し送るのは赤っ恥なのです。

そんな訳で、大晦日はその患者さんに添い

遂げることが決まりました。微弱陣痛だった

のでさっさと促進。そうこうしている内に、

夕方もう1人陣発の妊婦さんが入院しました。

こちらは今回で5人目のお産！

「今年中に産みたい！」と

2017年も残り7時間位の所で言われました。

お陰様で、2018年を病棟で迎えることに

なり、紅白なんて一瞬も見れませんでした。

オンコールの先生が病院に泊まって下さって

いたので、一緒にローストビーフやカップ

麺のお蕎麦をいただいたのが唯一年越し

らしい出来事だったでしょうか…。

ただ、産まれてきた赤ちゃんと、幸せそうな

お母さんの顔を見ると、「産婦人科医で

良かったなぁ」と心から思うのでした。

↑

最後のはちょっとクサいですね。

蓋を開けて見ると、年末年始の当直で

お産があったのは12月31日だけだった

ようです。素敵な仕事納めでした。

今年も幸せなお産が沢山ありますように！

(チームさんば)

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紹介状を書く時のポイントは

誰に宛てて書いているのかを

はっきりさせることで、5つの

パターンがあることを紹介しました。

今回はリハビリなどを目的に

転院を依頼する時の

パターンを考えてみましょう。

脳梗塞の患者さんや高齢者など

担当した患者さんがリハビリ目的に

転院することは良くありますね。

そんな時に紹介状に必要な情報は

どんなものでしょうか？

この場合、入院中の経過は入院

サマリーのようにあまり詳しくは

必要ありません。

むしろ、現在のADLはどの程度で、

リハビリのゴール（例えば、車いす移乗

が出来るようになって自宅に戻るなど）

をどこに設定しているのか？

を必ず含めた方がいいですね。

ゴールについては、我々医療関係者の

見通しと本人や家族の希望にギャップが

あることもあります。なので、状況に

よっては両方を記載したほうがイイかも

しれません。（例えば、「自立歩行は

困難が予想されますが、ご本人とご家族

は、そこを目標と考えておりリハビリに

意欲的です」など）

ADLも以前に紹介したDEATHとSHAFTTを

参考にするとよいでしょう。

DEATHとSHAFTTはこちら

他に併存疾患の状況（安定しているのか

不安定なのか？）や、内服薬も必須です。

内服薬は高額なものが含まれていると

転院を断られる場合があるので、

ケースワーカーなどを通して事前に

確認が必要です。

併存疾患の状況が不安定な場合は

悪化した際の具体的な対応（内服薬の

調整や紹介元への転院や外来受診など）

を記載しておくと丁寧です。

　　　　　　　　　　　（編集長）

技師さんの指導を受けながらグラム染色

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紹介状を書く時のポイントは

まず、誰に宛てて書いているのかを

はっきりさせることです。

前回は5つのパターンがあることを

紹介しました。

今回から具体的に見ていきましょう。

まず、大学病院や専門病院など

高次医療機関で精査や治療をお願い

する時はどんな情報が必要でしょうか？

この場合は、詳細な治療経過や検査

結果が必要です。

診断がついていない場合なら、

例えば抗菌薬をいつから投与したのか？

用量はどのくらいか？

培養結果はいつの時点のものか？

(抗菌薬投与前？投与何日後？)

検査データも時系列で何をした時のもの

かが分かるとイイですね。

診断がついている場合は、

その根拠（例えば病理結果や画像所見）を

明確にする必要があります。

また治療方針を決めるのに影響する

情報も重要です。

例えば手術を依頼する場合、

心疾患の既往があるならEFなどの心機能や

治療歴（PCI歴など）などの情報の有無で

方針が変わる場合もあり得ます。

人工物（ペースメーカー、人工関節、

人工弁、ステント、人工血管など）が

植え込まれている患者さんなら、サイズや

形式で、しばしば治療の選択が変わります。

例えば人工血管の太さが違うだけで、

侵襲の少ない手術ができたり、

出来なかったりします。

専門領域に精通していないと難しいかも

しれませんが、各科をローテーション中に

先生たちがどんなことを気にしているのか

覚えておくとイイですね。

必要な情報が詰まった紹介状は

間違いなく評価されています。

ぜひともがんばって書いてみて下さい。

　　　　　　　　　　　（編集長）

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　分からない。

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研修医から直接に話を聞くのがベストです。

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

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