臨床研修ブログ
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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
咳喘息（Cough Variant asthma：CVA）その１
外来研修をやっていると、咳嗽を主訴に受診する患者さんに多く遭遇します。鎮咳剤を処方して経過を見てもらいますが、翌週の外来に「まだ良くなりません」と言って再び受診してきます。別の鎮咳薬を試してみるけど、次の週も「まだ良くならない」と言って受診されると、次の手をどうしたらよいか困ってしまいます。そんな時の対処法を今回から紹介していきます。
咳嗽については、3週間までの咳嗽を急性咳嗽、3週間以上8週間未満のものを遷延性咳嗽、8週間以上持続するものを慢性咳嗽と区別しますが、遷延性・慢性咳嗽の原因疾患の鑑別のなかに咳喘息があります。今回はこの咳喘息（CVA）について確認してみます。
まずCVAとは喘息の亜型ですが、喘鳴や呼吸困難を伴わなず、慢性咳嗽が唯一の症状で、呼吸機能はほぼ正常、気道過敏性は軽度更新、気管支拡張役が有効で定義されます。慢性咳嗽の原因疾患として本邦では最も頻度が高いものです。
臨床像としては、咳嗽は夜間から早朝に悪化しやすいものの、日中のみ咳を認める患者も存在し、しばしば季節性を示すとされます。喘鳴は自覚的にも他覚的にも認めません。成人では女性に多く、上気道炎や冷気、運動、受動喫煙を含む喫煙、雨天、湿度の上昇、花粉や黄砂の飛散などが増悪因子です。特に冷気と会話による咳嗽の誘発がCVAに特徴的とされています。
診断基準は以下の通りです。
CVAは吸入β２刺激薬が咳嗽に有効であることが特異的な所見であるため、気管支拡張薬の効果を確認しておくことが重要です。具体的には短時間作用型β刺激薬（SABA）吸入を試します。夜間の咳嗽が続く場合はβ刺激薬の貼付薬を1～2週間用いると良いそうです。
参考文献：咳嗽・喀痰の診療ガイドライン2019
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
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【初開催♪】ダヴィンチシュミレーターセミナー
水戸済生会の消化器外科では6月に腹腔鏡のシュミレーターを用いたセミナーや、ウエットラボでの縫合結紮セミナーを開催しましたが、それに続いて７月の末にダヴィンチのシュミレーターを用いたセミナーを初めて開催しました。
ご存じの方もいると思いますが、水戸済生会では今年初めに手術支援ロボット「ダヴィンチ」を導入し、消化器外科で症例を重ねています。
普段は手術室で脇から見ているだけですが、今回のセミナーでは２回に分けて計６名のJ1が参加し、それぞれがシュミレーターを実際に操作してみました。
腹腔鏡とは違った動きができるのがダヴィンチの特徴ですが、これからの臨床では確実にダヴィンチが用いられる場面が増えてきますので、外科系を考えている研修医には良い刺激になったなったようです♪
（編集長）
全集中！
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茨城県修学生サマーセミナー2024 @水戸済生会総合病院
茨城県では、修学生や地域枠の医学生を対象に各種のイベントが企画されていますが、夏休みに入ったこの時期はサマーセミナーを開催しています。このサマーセミナーは県内各地の医療機関の見学などが主な内容で、今年も先週に開催されて、当院に15名が来てくれました。
参加者は1年～3年生でしたので、すぐに初期研修とか、診療科のことはイメージしにくかったかもしれません。しかも午前中だけの慌ただしいスケジュールでしたが、当院のJ1とJ2から、直接に話を聞けて、大いに刺激になったようです。
また、ドクヘリの見学もしましたが、ちょうど出動要請から戻ってくるタイミングで、着陸を間近で見ることができました。
次は、是非ともゆっくり時間を取って病院見学にお越しください！
（編集長）
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カテコラミンを使う時は・・・γ（ガンマ）計算
この記事は2年前のものなのですが、「γ計算」とグーグルで検索すると３番目に登場するほど検索された記事です（一時は検索順位が１位になっていました）。
J1のあなたも重症患者さんを担当することが出てきますし、J2のあなたにとっては再確認の意味で再度掲載します。
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先日のことですが、糖尿病性腎症で維持透析中の方の敗血症性ショックの症例を担当しました。その時にノルアドレナリンの持続点滴をしたのですが、指導医から「ノルアドレナリンは何γ（ガンマ）で開始する？」と質問されて、固まってしまいました（笑）。
なので、今回はγ計算について勉強したことをシェアします。
ノルアドレナリンを投与する際、投与量は非常に大切です。例えば5ml/hrのノルアドレナリンをお相撲さんと赤ちゃんに投与したとします。同じ5ml/hrでも体重が違えば、必要な量は変わってきます。そこで体重1kgあたり、1分間でどのくらいの量を投与すればいいのかを表すγ（ガンマ）を用います。
まず、1γ＝1μg/kg/min と表されます。
→ minをhrに変換すると、1γ＝60μg/kg/hr
→μgをmgに変換（1mg=1000μg）すると、1γ＝0.06mg/kg/hr
→単位を並び替えると、1γ＝体重(㎏)×0.06㎎/hr ということになります。
ノルアドレナリンは生理食塩水で希釈し用います。当院のICUなどでよく使う組成はノルアドレナリン5㎎＋生食45㎖で計50㎖にするので、濃度は0.1㎎/㎖ですが、開始時は0.05γからとなっています。
この組成の場合、患者さんの体重が50㎏だとすると 0.05γ＝0.05×50㎏×0.06mg/hr＝0.15㎎/hr となります。
でも、看護師さんに指示を出すときは【㎎/hr】ではなく【㎖/hr】にしないと間違いのもとになるので、薬剤の濃度で割ると 0.15㎎/hr÷0.1㎎/㎖＝1.5㎖/hr となります。
つまり体重50㎏の患者さんなら、ノルアドレナリンは開始時には1.5㎖/hr（＝0.05γ）で開始すればよいということになります。
γをml/hrに変換する式は １γ＝体重×0.06÷濃度(㎎/㎖) で求めることができるので、これを覚えておくといいと思います。
なお、良く使う薬剤としては
・ノルアドレナリン 0.05γ〜0.3γ
・ドブタミン 1γ〜20γ
・ランジオロール 心機能低下例では1〜20γ
この3つは覚えておいた方がイイです。そして、病院や病棟によってルーチンで使う組成があるので、必ずそれを確認しておきましょう。
（ミッフィー）
手際よくPICC挿入
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骨髄異形成症候群 その３
医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートの最終回です。今回は治療に関してです。
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MDSの根治が期待できる治療法は造血幹細胞移植のみである。全てのリスクのMDSが対象となるが、年齢、心臓や肝臓などの臓器機能、ドナーとのHLA適合性という基本条件を基に検討される。
低リスク群では急性白血病への移行リスクは低い。したがって、血球減少に対する保存的治療が中心となり、必要に応じた輸血や、細胞産生を促進するサイトカイン療法が選択される。鉄キレート療法は、頻回の赤血球輸血による鉄過剰症に対して行われる。5q−がある低リスクMDSには免疫調整薬レナリドミドが使用される。
高リスク群は保存的治療のみでは予後不良であり、造血幹細胞移植が施行可能であれば速やかな実施が求められる。予後を改善することが示されている薬物治療としては現在DNAメチル化阻害薬のアザシチジンのみが保険適応であり、移植の適応とならない症例や移植までのつなぎとして選択される。アザシチジンに不応・不耐用の場合は化学療法が検討される。
本例は高リスクのためアザシチジンによる治療が行われ、今後は移植も検討する予定である。
＜症例の感想＞
本例の患者さんは、自覚症状がほとんどないお元気そうな方である。しかし前述の通りIPSS-RではHighリスク群、予後は生存期間中央値1.6年とのことであり、患者さんにとってこの診断は非常に唐突で受け入れがたいものなのではないかと思った。治療にも少なからず副作用のリスクを伴うため、丁寧なインフォームドコンセントや入院後の日々のコミュニケーションの重要性を改めて実感した。今回の実習では入院時のインフォームドコンセントと毎日朝夕の回診に参加し、先生方がどのように患者さんとコミュニケーションをとっているかを学び、自分でも毎日患者さんにお会いして話を伺うことができた。今後も疾患ではなく患者さんを診るという基本姿勢を忘れずにいたい。
参考文献：骨髄異形成症候群診療の参照ガイド 令和 4 年度改訂版
（しかまる）
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骨髄異形成症候群 その２
今回も医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートからの続きです。
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前述の通り、MDSは前白血病状態でありAMLへの進展を特徴とするが、MDSとAMLを区分するのは芽球の割合である。末梢血と骨髄の芽球比率が20％未満（WHO分類第5版）ではMDS、20％以上になるとAMLに分類される。本例は末梢血芽球18.5％、骨髄芽球17％と、発見時点でちょうどその境界域にあったと考えられる。異常造血幹細胞の遺伝子不安定性のため、遺伝子変異の蓄積が起こり、病期の進行や芽球の増殖に関与するとされる。
血液所見と骨髄所見に加え、骨髄染色体検査が診断・予後予測・治療方針決定のために重要である。MDS患者の約半数に染色体異常が認められ、代表的なものに第５染色体長腕欠失(5q−)が挙げられる。本例は正常核型であった。
MDSは、異形成のある系統数や芽球の割合、染色体異常などによって様々な病型に分類される。例えば、5q−症候群の場合はそれ自体でMDSの病型診断に直結する。ただし、同じ病型であっても予後を含む病態は症例間に差がある。
したがって、治療方針は予後予測によるリスク分類に基づく。予後予測システムとして、ここでは国際予後スコア化システム改訂版（Revised International Prognostic Scoring System, IPSS-R）を紹介する。
Very low と Low が低リスク、High と Very high が高リスクとなる。
本例は赤枠のようになり、5.5点のHighであった。
参考文献：骨髄異形成症候群診療の参照ガイド 令和 4 年度改訂版
（しかまる）
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骨髄異形成症候群 その１
今回は医学生のしかまる先生が書いてくれたレポートからのシェアです。
しかまる先生は総合内科で実習してくれましたが、実習期間中に骨髄異形成症候群（MDS）の患者さんを担当してくれたので、まとめを作ってもらいました。MDSはまとめを作りにくい領域ですが、とても良い出来だと思います。ぜひ、ご覧ください。
だいぶにぎやかな
総合内科の朝カンファ
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症例は60歳台の男性。
主訴はなかったが、前医の血液検査でHb 10.9 g/dl、血小板5.6万/μl、好中球数1046/μlと汎血球減少が認められ、当院受診した。そこで再度行われた血液検査で末梢血中に芽球を18.5％認め、その後施行された骨髄検査で芽球を17％認めたため、加療目的に入院した。さらに、骨髄塗抹標本で芽球割合の増加に加え、微小巨核球や赤芽球の核辺縁不整といった異形成を認めたことから、骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome: MDS）の診断となった。
MDSは造血幹細胞の腫瘍であり、未熟な造血細胞に生じた異常によって造血細胞の異常な増殖とアポトーシスが誘導され、その結果以下のような特徴を持つ。
1）無効造血（造血細胞が成熟途中で壊れてしまう）
2）造血細胞の形態学的な異形成
3）末梢における血球減少
しばしば急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia: AML）へ移行する点も重要である。
症状は血球減少に伴う慢性貧血、出血傾向、易感染性があるが、慢性の経過をたどるため本例のように血液検査で偶然発見されることも多い。
診断基準の詳細は省略するが、おおまかには1系統以上の持続的な血球減少と骨髄造血細胞における異形成の存在を鍵とし、血球減少と異形成をきたしうる他疾患の除外を必要とする。
鑑別疾患として、感染性疾患、自己免疫疾患、アルコール過剰摂取、薬剤性血球減少症、栄養障害、肝疾患のほか、先天性の造血異常、悪性貧血、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫、血球貪食症候群などの造血器疾患が挙げられる。中でもMDSの類縁疾患として挙げられるAMLや骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm: MPN）、再生不良性貧血（aplastic anemia: AA）との鑑別ポイントを表1に示す。
参考文献：骨髄異形成症候群診療の参照ガイド 令和 4 年度改訂版
（しかまる）
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OB・OGインタビューのページを作りました
水戸済生会の採用サイトをご覧いただくと、トップページの中段あたりの右側に「専攻医」というバナーがあります。それをクリックすると、専攻医に関する情報が掲載されているのですが、今回新たに「当院で初期研修を終えた先生たち OB・OGインタビュー」というページを加えました。
水戸済生会で初期研修を行った先生たちも徐々に増えてきており、各地で活躍しています。同時に、他施設でトレーニングを積んでから再び水戸済生会で仕事をする先生も出てきました。
そのようなOB・OGの先生たちに、当院での初期研修の良いところ、悪いところをインタビューしています。他施設で仕事したことで水戸済生会の良さも弱点も分かるので、あなたにも参考になるはずです。
すでに２名のOB・OGが快く引き受けてくれてインタビューを掲載していますので、ぜひご覧ください。
そして、初期研修医のページでもインタビュー記事を少しずつ追加しており、サイトの中で一番読まれているページとなっています。いずれも編集長の検閲なしのインタビューとなっていますので（笑）、ぜひご覧になってください。
（編集長）
OB・OGインタビューのページ
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【再掲】令和7年度採用初期研修医の採用について
現在、令和7年度採用の募集を行っています。
昨年同様に新型コロナウイルス対応として始めた直接面接とZoomを用いたWeb面接の併用を今年も継続します。水戸済生会ではWebのみで申し込みが完結するので、印刷や郵送が不要です！
なお、直接面接はすでに定員に達したのでWeb面接のみとなっていますのでご了承ください。もちろん、いずれの方法を選択しても選考基準に違いはありません。また、Web面接では日程調整が必要ですので、できるだけ早めにお申し込みください。
昨年と異なる点としては、①締め切りを若干前倒しした点 ②「小論文」としていたものを「エッセイ」とした点、そして③Webでの申し込みの際に「エッセイ」を提出していただく点です。
小論文のような形式にあまりとらわれずに、ご自分の経験や考えなどを「エッセイ」としてまとめていただき、申し込み時点で提出してください。
あなたの応募をお待ちしています！
（編集長）
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家族歴を聞く時に
少し前のことですが、長くみていた患者さんがお亡くなりになりました。死亡確認の際に、ご家族（ご兄弟）からこんなことを言われました。
「実は父親もここで（水戸済生会）で亡くなったんです。ちょうど今の季節でした。親子で同じ病院で看取ってもらえて良かったかもしれません」
当院は今の場所に移転して35年以上経っています。その間に色々な患者さんが入院したり、亡くなったりしてきました。そういった患者さんのご家族は、良い思いも、悪い思いもしたはずです。
そして今、当院に入院していたり受診していても不思議ではありません。あなたが担当している患者さんも、そんな経験をした一人かもしれません。
家族歴を聞く時に、ご家族がどこで亡くなったのか、病名は何だったのか、どんな苦労があったのかなどをうまく聞き出して、把握できると患者さんとのコミュニケーションがぐっと深まります。ぜひ、あなたも聞き出してみてください。
回診での一コマ
（編集長）
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