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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
鼻なら眼科にコンサルト？？・・・ハッチンソン兆候
8月末に引き続き10月8日に水戸協同病院皮膚科の田口先生をお招きして、皮膚科レクチャーを開催しました。
今回のテーマは帯状疱疹。ERでも外来研修でも遭遇する頻度の高い皮膚疾患です。最近は予防接種のコマーシャルも流れているので、患者さんや家族から疾患のことや予防接種のことを聞かれることが多くなりましたので、あなたも知識をアップデートしておく必要があります。今回はそのレクチャーからHutchinson（ハッチンソン）兆候を紹介します。
帯状疱疹が顔面に出た時は痛みが残りやすいと言われており、抗ウイルス薬を早期に開始することが大事なのはご存じですね。
同時に、帯状疱疹は耳にも目にも悪さをするので、それを見逃さないことも非常に大事です。耳ならRamsay-Hunt症候群(味覚障害顔面神経麻痺難聴)、眼ならヘルペス性角膜炎/虹彩炎ですね。ですから、耳や目の近くに水泡がある時、すこしでも気になる時は耳鼻科や眼科にコンサルトするのを躊躇してはいけません。
ところで、鼻に帯状疱疹の水泡を見つけた時はどう対応するのが良いでしょうか？
鼻尖部および鼻背部に帯状疱疹を認めた場合、高率に眼合併症をきたすとされていて、これをutchinson（ハッチンソン）兆候と呼んでいます。これは、三叉神経V1の枝→鼻毛様体神経の感染と関連で説明されています。
鼻に及んだ帯状疱疹（ハッチンソン兆候）
（田口先生レクチャーの資料より）
実は前の週に開催した山中先生の危ない皮疹のレクチャーでも、このハッチンソン兆候が取り上げられていました。それだけ重要ということですね。
あなたも帯状疱疹に遭遇した時には「鼻なら眼科コンサルト」を忘れないで下さい。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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動画がアップされています♪
イバラキドクターズライフというサイトをご存じでしょうか？
イバラキドクターズライフのトップページ
茨城県地域医療支援センターが運営している茨城県内の医師に関係する情報が充実しているサイトです。例えば、医学部進学を考えている高校生向けに地域枠や修学資金制度の案内や、医学生には県内の臨床研修病院の情報が、他にも女性医師向けの情報ページなど、県内の医療機関や利用できる制度も見つけやすいのが特徴です。
このイバラキドクターズライフには県内の臨床研修病院を紹介する動画ページがあって、水戸済生会の動画ではJ2の先生たちが登場しています。ショート動画とフルバージョンがありますので、ぜひご覧になってください。（下の写真はショート動画のページから）
もちろん他の研修病院の動画も見比べてみるのも大事です。冬休み期間中の病院見学に向けての情報収集に、ぜひ役立ててください！
（編集長）
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紅皮症の鑑別・・・山中克郎先生のレクチャーより
先週開催した山中克郎先生のレクチャーからのシェアです。「危険な皮疹」がテーマでしたが、こんな症例が提示されました。
86歳の男性。全身のかゆみで受診。約2か月前から全身のかゆみが出現。抗アレルギー薬やPSL内服で一時的に軽快するものの、減量すると再び悪化しました。皮疹は下記の写真のように大腿、背部、前腕を中心に融合性のある紅斑を認めました。
このような全身に広がる皮疹を紅⽪症 (erythroderma)と言いますが、この紅皮症を見た時の鑑別は以下の8つを覚えておけば良いそうです。
• アトピー性⽪膚炎
• 乾癬
• ⻩⾊ブドウ球菌感染症（Toxic Shock Syndrome)
• レンサ球菌感染症（Toxic Shock like Syndrome)
• ⽪膚T細胞リンパ腫（菌状息⾁腫）
• ⿇疹、⾵疹
• 薬剤性過敏症症候群
• TEN(toxic epidermal necrolysis)
提示された症例は皮膚生検の結果、菌状息肉腫と診断されたそうです。紅皮症は危ない皮疹の代表格ですから、これら8つ鑑別を覚えておいてください。
（編集長）
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【5年ぶり！】山中克郎先生にお越しいただきました
10月3日に山中克郎先生にお越しいただき、レクチャーを開催しました。
山中先生は、藤田医科大学の教授を務めた後、諏訪中央病院の総合診療科、福島県立医大会津医療センター総合内科の教授として活躍され、退官後の現在は諏訪中央病院に戻られて診療を続けている総合内科の大御所の一人です。著書もたくさんあります。
当院とは2018年からのお付き合いでコロナ期間中もZoomでのレクチャーをお願いしていました。今年は5年ぶりに水戸にお越しいただいてのレクチャー開催となりました。
最初にJ1の太田先生から症例提示を行って、後半は「危ない皮疹」のテーマでレクチャーをしていただきました。最後は入院中の患者さんのベッドサイドでの身体診察と盛だくさんでした。
次回は山中先生のレクチャーからイイところをシェアします。
（編集長）
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2つの治療計画を考える
春から研修が始まって半年が経過しました。初めは何が何だか分からなかったと思いますが、あなたも今では指導医に言われたことに要領が良く対応できるようになってきたはずです。
一方で、患者さんがなかなか退院しないので、いつの間にか担当患者さんが増えているなんてことも経験しているはずです。
そこで今回は、段取りよくスムーズに退院に結び付けるためのコツを紹介します。そのコツとは、「２つの治療計画を考えておく」ことです。
どういうことかというと、1つ目は「その日1日の計画」。例えば術後の患者さんなら、今日はドレーンを抜くとか、糖尿病の人なら今日中に眼科コンサルトをするとか。ICUの患者さんなら、何とかバイタルを安定化させようとか、抜管しようとか、カテコラミンをこの辺まで減量しようとか。
そして、多くの人に欠けているのが2つ目の「退院までの計画」です。例えば感染性心内膜炎と診断されたら、4週間は抗菌薬の投与が必要ですから、それまでに何を済ませるとかは、時間的な余裕があります。
ところが高齢者の肺炎なら、抗菌剤の投与は2週間程度としても、すぐに退院できるように、リハビリの介入をして、ADLを落とさないようにする。退院担当の看護師さんやソーシャルワーカーさんと相談して、自宅退院なのか？施設なのかを手配しておかないといけません。さらに家族にも退院に向けて、準備してもらわないといけません。意外とやることがあります。
このように疾患と直接関係ないことも、先読みして計画を立ててスムーズな退院に持ち込むのは、必須のスキルになります。
研修医の間は指導医の先生に言われたことを片付けようと必死になるは仕方ないことですが、指導医と議論しながら退院までの全体の治療計画を意識して仕事をしていくと、格段に段取りが良くなります。ぜひ意識して診療にあたってみてください。
（編集長）
精度のあがったPICC挿入
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必ず全部読影する！
先日Zoomで開催された、山形大学の井上純人先生による「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」からのシェアです。
井上先生が繰り返し強調していたことの一つが前回紹介した「見落としやすい場所を覚えておくこと」でしたが、もう一つ何度も強調していたことがあります。
それが「一つの所見にとらわれずに必ず全て読影すること」です。
でも、全て読影って、どうすればいいのか？そんな時に役立つ読影の順番を紹介します。
井上先生は「小三J」と「人のハイ」の2つの読影法を教えてくれましたが、編集長は研修医らに「人のハイ」読影法を勧めています。大事なことは読影の順番を決めて全て読影することですから、どんな読影方法でもいいのですが、今回はこの「人のハイ」読影法を紹介します。
まず、「人」で気管→気管支→肺門部をチェックします。
「の」で大動脈弓→下行大動脈→心臓を追っていきます。
「ハ」で心臓の輪郭を確認。
「い」で胸膜→CPA→横隔膜→肺野の順にみていきます
あなたも胸部X線写真を見るときは「見落としやすい場所を覚えておいて、一つの所見にとらわれずに必ず全て読影すること」を忘れずに繰り返してください！
（編集長）
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見落としやすい場所を覚えておく
水戸済生会には呼吸器内科の非常勤医がいて外来をしてくれていますが、残念ながら常勤医はいません。
ですが、市中肺炎や高齢者の誤嚥性肺炎など、コモンな呼吸器感染症やCOPDの患者さんを総合内科で担当しています。総合内科には膠原病内科医も加わっているので、ある程度の間質性肺炎などは対応する機会が増えてきたものの、そうは言っても不安なく呼吸器疾患を診療できている訳ではありません。
そこで、2021年度から呼吸器専門医の井上純人（いのうえすみと）先生を講師に迎えてZoomレクチャーを開催するようになりました。
井上純人先生は山形大学の第一内科講師、附属病院教授で、実は編集長と大学の同級生です。山形大学では、ベストティーチャー賞を何度も受賞して、今では殿堂入りを果たしています。教え上手で面倒見がいい先生なので、医学部の学生では知らない人はいません。
今回のテーマは毎年恒例の「呼吸器専門医と読む胸部X線写真」。胸部レントゲンの読み方を、かなり丁寧に教えてもらいました。
井上先生が繰り返し強調していたことの一つに、「見落としやすい場所を覚えておくこと」がありました。見落としやすい場所については下図の4か所ですから、あなたもじっくり見るようにしてください。
最後に恒例となった、レントゲン読影の問題10問にみんなで挑戦しました。昨年に比べて難しめの問題が多かったようですが、後半になると順番に読むこと、見落としやすい場所を把握しておくことのコツがつかめてきた人が多かったですね。
11月と1月にも井上先生のレクチャーを予定しています。このブログを読んでいるあなたも、興味があれば参加できますので、当院にご連絡ください！
（編集長）
レクチャー中の一コマ
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”雑草外科医” 後藤先生の講演会報告
こんにちは。研修医1年目のえむです。
先日当院にて熊本大学病院小児外科・移植外科 “雑草外科医”こと後藤徹先生より「海外からみた日本の医療」と題してご講演いただきました。
講演中の後藤先生
研修医・大学院時代のこと、トロント総合病院での臨床と研究経験など大変興味深くお話しを伺わせていただきました。その中の一部となりますがご紹介させていただきます。先生は、研修医時代や今後のキャリアを考える上で大事なこととして以下のことを挙げておられました。
(1)義務教育的気分から抜け出すこと
(2)カリキュラムに従順な羊をやめること
(3)自分の個性を開花させること
(4)最高水準で勝負すること
(5)挑戦しない理由を勝手に造らないこと。
特に、研修医時代においては、教えてくれない、やらせてくれないという考えは甘く、積極的に学ぶことが大切であること。さらに、個性は研究、留学、学会、論文執筆などの経験を通して形成されてくるものであり、秀でた能力を身につけていくことが大切であることなどご教示いただきました。
また、初めて耳にした言葉でしたが“serendipity（思いがけない幸運や大発見）”は頑張って狙って得られるものではなく、多くの経験を通して突然舞い降りてくるものであるとのお話も心に深く残っています。
後藤先生からのお話を聞かせていただいて、私は10年後どういう医師でありたいのか具体的にイメージしつつ,そして幸運にも得られるかもしれない“serendipity”に少し期待しつつ日々の研修を通して真摯に多くの経験を積ませていただきます！
（えむ）
終了後の記念撮影
近隣の病院からもご参加いただきました
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研修医がよく見る鎮痛薬
こんにちは。研修医1年目のえむです。
先日帯状疱疹性髄膜炎の症例を担当しました。患者様は左前額部の皮疹と頭痛、倦怠感があり髄液検査を施行したところ帯状疱疹ウイルスが検出され、帯状疱疹性髄膜炎と診断されました。2週間のアシクロビル投与後症状改善し自宅退院となったのですが、退院時も顔面の皮疹に伴う疼痛を訴えておられました。
鎮痛薬は何を出すのだろうと疑問に思っていたところ、上級医の先生曰くミロガバリンベシル酸塩（タリージェ®︎）2.5mgから様子を見ようとのこと。ミロガバリンか！と今回の症例で学びました。なので今回は研修医の立場からよく見る鎮痛薬を簡単にまとめてみました。
まず今回使用したミロガバリンです。ミロガバリンは電位依存性Caチャネル抑制し痛みを感じる神経伝達物質の放出を抑制します。今回のような神経障害性疼痛に使用します。神経障害性疼痛に用いられるものには他にプレガバリン（リリカ®︎など）があります。ミロガバリンやプレガバリンの重要な副作用にめまい・傾眠があるので注意が必要です。
この２剤の違いについてですが、ミロガバリンの方がプレガバリンよりも後に発売され副作用の出現頻度が低いとされています。鎮痛効果についてはミロガバリンよりもプレガバリンの方が強い印象とのことでした（あくまで指導医の印象です）。通常この２剤を併用することはありません。中止する時1週間以上かけて漸減します。
これらが効かないときは、抗うつ薬であるデュロキセチン（サインバルタ®︎など）やオピオイドとセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用(SNRI)をもつトラマドール(トラムセット®︎など)を使ったりします。
他によく見る鎮痛薬は腰痛や尿路結石などで使われるロキソプロフェン（ロキソニン®）やジクロフェナク（ボルタレン®︎など）、関節リウマチなどで使われるセレコキシブ（セレコックス®︎）などのNSAIDSです。
NSAIDSは痛みのコントロールにはとても有用ですが、副作用の消化性潰瘍が有名です。NSAIDSの中でも選択的COX2阻害薬セレコキシブ（セレコックス®︎）は消化管障害が少ないのが特徴です。
実際の臨床では、イルソグラジンマレイン酸塩（ガスロン®︎）とかレバミピド（ムコスタ®︎）が一緒に処方されているのを多く見かけますが、消化性潰瘍の予防にはPPI（ランソプラゾール等）やP-CAB（ボノプラザン）、H2RA（ファモチジン等）が有効でエビデンスも豊富です。
選択的COX2阻害薬の場合は胃十二指腸潰瘍発生に対するリスクの増加はないものの、PPI併用により胃十二指腸潰瘍の発症や潰瘍出血の発症率は有意に抑制されるようです（消化性潰瘍診療ガイドライン2020改定第3版）。
そして、最もよく見かける機会が多いのはアセトアミノフェン（カロナール®︎やアセリオ®️）ではないでしょうか。他の鎮痛薬と比較して副作用が少なく小児や妊婦さんにも使いやすいです。ただ肝機能障害には注意が必要です。
痛みというのはその人のQOLを著しく低下させるものであると思います。いつかは患者さん一人一人に合わせた適切な鎮痛薬を処方できるように勉強頑張ります！
（えむ）
ERでCV挿入中
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リスクの伝え方
あなたは手術の説明をして同意書にサインをもらったことはありますか？まだやったことがない人が多いかもしれませんが、いずれ似たようなことをする必要がでてきます。そんな時に手術のリスクをどう伝えるのか？ あなたは考えたことはあるでしょうか？
例えば、高齢で腎機能も悪い患者さんで周術期死亡率が5％と予想される手術の説明をするとしましょう。一通り説明したのですが、患者さんは「先生にお任せします」としか言ってくれません。
通常の冠動脈バイパス手術（CABG）の周術期死亡率が１～２％ですから、これと比べると死亡率５％の手術はかなりリスクの高い手術ということになります。なので、あなたはもっと深刻に捉えて欲しいと思っています。
ちなみに、編集長は研修医らに「通常の冠動脈バイパス手術（CABG）の死亡率が１～２％」という数字を覚えるようにお勧めしています。高齢の患者さんほど上皇さまがCABGを受けたことは知っていますから、患者さんにも響きやすい数字だからです。
こんな時、あなたは
① この手術は死亡率は５％の手術です。
② この手術では２０人に１人が死亡する可能性のある手術です。
どちらで説明しますか？ちょっと考えてみてください。
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リスクを自分のこととして捉えてもらいたい時は、②の説明の方が伝わりやすと言われています。
「５％」も「２０人に１人」も、どちらも同じことを言っているのですが、「２０人に１人」と言われた方が人は、より「もしかしたら自分の身に起こるかもしれない」と考えるそうです。
他の具体的な例を考えてみると、似たようなことがコロナワクチンでもありました。
１回目のワクチン接種が始まったころに、「ワクチン接種後に〇〇人死亡した」という報道が良くありました。でも、ワクチンの接種回数がその時点ですでに何万回という状況だったので死亡率は非常に低い頻度だったはずです。さらにワクチンと死亡には前後関係はあるかもしれませんが、ホントにワクチンの影響なのかという因果関係は分からない状況だったのに、患者さんの中には非常に不安に受け止めていた人が多くいました。「〇〇人死亡」という実数でリスクを自分のことと受け止めやすくなったのだと思います。
リスクを伝えるとき、同じことを言っているのに相手にどのように受け取られるかについては、私たちはもっと注意を払う必要がありそうです。
（編集長）
今日はCVポート造設
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