臨床研修ブログ

前回は分布性ショックについて紹介しました。今回はショックの分類の最後となる閉塞性ショックです。

閉塞性ショック（Obstructive shock）の代表格は肺血栓塞栓症（PTE）です。PTEでは体液量は減っていないのですが、肺動脈が閉塞してしまうことで左房、左室への還流が低下して、心拍出量が維持できない状態です。

他には緊張性気胸（血胸）や心タンポナーデ、挿管中のPEEPのかけすぎや外傷によるACS（Abdominal compartmentsyndrome)も閉塞性ショックに該当します。

循環動態のパラメーターは、収縮能はよいのですが、左室への還流が低下するので心拍出量（CO）と肺動脈楔入圧（PCWP）は低下します。でも、肺動脈圧（PA）、右室圧（RVP）、右房圧（RAP）、肺血管抵抗（PVR）は全て上昇します。PVRの明らかな上昇が特徴的です。

そして末梢血管抵抗（SVR）変わらないか、循環不全の影響で上昇し、末梢への酸素供給も悪化するのでSvO2は低下します。

表にすると下のようになります。

治療は、体液量は変わりませんが、左室への還流が低下しているので輸液をします。そして原因の除去です。

たとえばショックをともなうPTEならば血栓溶解療法や補助循環（PCPS）を行います。緊張性気胸なら胸腔ドレナージ。とにかく原因の除去が出来るものであれば、速やかに対応する必要があります。

ここまでショックの分類に関して紹介してきました。当たり前ですが、ショックといっても原因によって対応が変わります。どのタイプのショックなのか？今は何をすべきなのか？を考えながら行動してみてください。

（編集長）

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今回は分布性ショックです。

分布性ショック（Distributive shock）の代表格は敗血症性ショックです。体液量は減っていないのですが、末梢血管が思い切り拡張してしまい、心臓まで静脈還流できなくなってしまった

状態です。末梢が温かいのでWarm shockともいいますね。

循環動態のパラメーターは、収縮能はよいので心拍出量（CO）は変わらないか上昇します。でも、静脈還流が減っているので、肺動脈楔入圧（PCWP）、肺動脈圧（PA）、右室圧（RVP）、右房圧（RAP）は正常から低下します。

そして末梢血管が拡張しているため末梢血管抵抗(SVR）の低下が特徴です。末梢への酸素供給は悪くないので混合静脈血酸素飽和度（SvO2）は変わらないか上昇します。

表にすると下のようになります。

治療は、体液量は変わりませんが、分布が偏って静脈還流が得られない状態のため輸液をします。そして末梢血管を収縮させるようにカテコラミン（ノルアドレナリン）を使用します。もちろん敗血症性ショックなら抗菌薬や感染巣のドレナージも忘れてはいけません。

このタイプのショックには、他にアナフィラキシーショックや神経原性ショック(Neurogenic shock)があります。アナフィラキシーショックの治療は、とにかくアドレナリン（ボスミン®、エピペン®）の筋注ですね。

神経原性ショックは脳損傷や上位胸椎より高位の脊髄損傷によるショックで、自律神経系失調によって引きおこされる末梢血管弛緩が原因です。症状としては血圧低下なのに徐脈で末梢は温かいのですが、基本的に外傷にともなうショックなので、出血を否定することが前提です。

この神経原性ショックとよく混同されるのが脊髄ショック（Spinal shock）です。脊髄ショックは横断性の脊髄損傷にともなう神経症状のことで、傷害レベル以下の弛緩性麻痺，全感覚喪失，膀胱直腸障害からなります。混同しないようにしましょう。

（編集長）

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いよいよ医師国家試験も今週末となりましたが、いかがお過ごしでしょうか？

今まで何度も何度も試験を受けてきたはずですが、どうしても試験前というのは不安や焦りを感じてしまうものです。でも、ちょっと考えてみてください。コロナの影響で大学での実習も大きく影響を受けたものの、あなたは幾多の試験を乗り越えて、ここまでコツコツと勉強を続けてきました。そんなあなたですから大丈夫です、必ずや国試も合格できます。

体調を崩さぬように最後まで気を抜かず、国試当日も最後まで頑張って、合格を手にしてください！当院スタッフ一同、あなたの合格を心よりお祈りしています。

（編集長）

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済生会は全国に病院や福祉施設がたくさんありますが、臨床研修病院だけでも34病院あります。

そんな済生会では年に1回、総裁である秋篠宮殿下も出席して、済生会学会が開催されています。コロナの影響で中断したものの、昨年から再開されて、今年は熊本での開催となりました。編集長と当院のJ1全員が参加してきました。

この済生会学会にあわせて、全国の済生会病院で初期研修をしている1年目の研修医を対象とした合同セミナーが開催されます。

済生会全体となると初期研修医1年目だけで約270名にもなります。病院ごとではなく、希望診療科中心にグループが作られて、ディスカッションを行いました。

済生会は、現在の初期研修制度が始まった当初から卒後7年目以上の医師を対象とした指導医講習会を精力的に開催して研修医教育に力を入れてきました。また、ほとんどの病院で医学部の学生実習を受け入れています。合同セミナーでは、初期研修1年目がもうすぐ終わり後輩たちを迎えることや、医学生の実習に関わる立場になることから、昨年同様に「教わる側から教える側へ」というテーマで構成されていました。

前半では「理想の医師像」、後半では「より良い研修を行うためには」というお題目でのグループディスカッションで、各病院の違いなどを互いに把握しながらの議論が盛り上がっていました。

ちなみにこの場でのプロダクトは回収されて、毎年データとして蓄積されています。指導医側からすると、ハッとさせられる視点があり、研修医だけでなく指導医にとっても大事なイベントになっています。

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前回は心源性ショックについて紹介しました。今回は循環血液減少性ショックです。

循環血液減少性ショック（Hypovolemicshock）は外傷や消化管からの出血や下痢や嘔吐が原因となります。

循環動態のパラメーターは、収縮能がよくても血液がないので心拍出量（CO）や肺動脈楔入圧（PCWP）、肺動脈圧（PA）、右室圧（RVP）、右房圧（RAP）は全て低下します。血圧を維持しようと末梢血管が収縮するので末梢血管抵抗（SVR）が上昇します。末梢への酸素供給が悪化するためSvO2が低下します。

他のショックと比較できるように表にすると、下のようになります。

治療は体液量が減ってしまっているので、とにかく輸血や輸液をする。アルブミンを使うこともあります。出血であれば止血をしないとDICに至ってしまい、救命できなくなります。

良くある間違いは、大量の輸液や輸血を行わないままに、カテコラミンをどんどん増やして対応しようとすることです。もともと心臓に問題がない限り左室の収縮には問題なく、かつ末梢血管が収縮している状態ですから、カテコラミンを増やしても意味はありません。ガンガン輸液できるように2本以上のラインの確保も忘れないようにしましょう。

（編集長）

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前回はショックの定義を紹介しました。今回からショックの分類をみていきます。

ショックを理解するには、血行動態を示すパラメーターの動きを理解する必要があります。CO、PCWP、SVRなどと出てくると、苦手に思うかもしれませんが、そう難しくはありません。一度ゆっくり考えてみて下さい。理解してしまえば、何てことありません。

今回は心源性ショック（Cardiogenic shock）を取り上げます。

心源性ショックは、左室の収縮不全のため全身への血液供給が出来なくなったことによるショックです。具体的には広範囲の急性心筋梗塞などで血圧を維持できなくなったとか、心筋梗塞に伴う機械的合併症（乳頭筋断裂による急性の僧帽弁閉鎖不全や心室中隔穿孔など）、心筋炎による収縮低下などです。

心拍出量（CO）が維持できないので、血行動態のパラメーターの動きは、肺動脈楔入圧（PCWP）、肺動脈圧（PA）右室圧（RVP）、右房圧（RAP）が上昇します。血圧を維持しようと末梢血管が収縮するので末梢血管抵抗（SVR）の上昇を来します。また末梢への酸素供給を示す混合静脈血酸素飽和度（SvO2)も低下します。これらの結果として肺うっ血と尿量の低下を

来します。

ちなみにSvO2は全身を回って酸素を受け取る直前の血中酸素飽和度のことで、低い値だと

「それだけ組織で酸素が使われた」、つまり「供給が悪い」ことを意味します。正常値は７０～８０％です。ScvO2は中心静脈（cv）で採血した場合のものですが、ほぼ同じと考えて構いません。

これを表にすると下のようになります。

治療は何とかして心拍出量を増やすことです。ただし体液量は減少していない(むしろ過剰気味）ので、輸液を入れ過ぎないことが他のタイプのショックと異なります。

肺うっ血を来すので、人工呼吸器管理やNPPVが必要になり、薬物療法としてカテコラミン（ドブタミン）で心収縮のサポートをします。

さらに原因疾患により治療が異なりますが、急性心筋梗塞なら迅速にPCIをして再灌流を得たり、心筋梗塞に伴う機械的合併症なら手術的修復を行います。

IABPやImpella、LVAD（Left Ventricular AssistDevice：エルバドとかバドと呼んでいます）など機械的な補助を行う場合もあります。急性心筋炎ではPCPS（VA-ECMO）も用います。

デバイス治療は管理も大変で高額な医療になりますが、タイミングを逃さずにこれらのデバイスを用いることが大事になります。

（編集長）

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ERでも病棟でもショック状態の患者さんにしばしば遭遇します。先日も病棟で、そろそろ退院という患者さんの具合が悪くなったのですが、J1の先生が速やかに敗血症性ショックと診断して対応して事なきを得ました。

あなたもいろいろな場面で敗血症性ショックとか、心源性ショックとか使っているはずですが、研修医に「ショックの定義は？」と尋ねると意外と答えられません。血圧が低い＝ショック　と考えている人も多いのですが、これは本当でしょうか？

UpToDateではショックの定義を以下のように記載しています。

Shock is defined as a state of cellular and tissue hypoxia due to reduced oxygen delivery and/or increased oxygen consumption or inadequate oxygen utilization.

This most commonly occurs when there is circulatory failure manifested as hypotension

(ie, reduced tissue perfusion). 

Shock is initially reversible, but must be recognized and treated immediately to prevent progression to irreversible organ dysfunction.

つまりショックとは、細胞や組織の低酸素状態から臓器不全に至るものです。ここで血圧低下とは書いてありますが、具体的な血圧の値は書いてある訳ではありません。

ちなみに循環器外来では収縮期血圧が100ｍｍHgを下回っている人が普通に歩いて来ますが、ショックではありません。

何を言いたいかと言うと 血圧が低い≠ショック　ということです。

また、ショックは以下の4つに分類されています。

・心源性ショック（Cardiogenic shock）

・循環血液量減少性ショック（(Hypovolemic shock）

・分布性ショック（Distributed shock）

・閉塞性ショック（Obstructive shock）

次回から、これらショックの分類について紹介していきます。

（編集長）

慣れた手つきでPICC挿入

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ある日のER当直の話です。救急隊から受け入れ要請の連絡がありました。

70歳台の男性、突然の全身性のけいれんがあり、その後尿失禁と冷汗あり。救急隊が接触した際にはけいれんは止まっていて、麻痺無し、共同偏視なし、顔面蒼白あり。

さて、これだけの情報で、あなたは鑑別疾患をいくつ挙げられますか？

ちょっと考えてみてください。

↓

↓

いろいろあると思いますが、当然ながらてんかんをはじめとした頭蓋内疾患が鑑別に挙がりますよね。

ではここに、下記のような救急隊からバイタル情報が加わるとどうでしょう？

脈拍104bpm、血圧69/56ｍｍHg、体温34.8度、呼吸数21回

やはり、頭蓋内疾患でよいでしょうか？　他に鑑別疾患を挙げられますか？

↓

↓

この症例の診断は腹部大動脈瘤破裂でした。

けいれんは頭蓋内疾患で起こりますが、通常血圧が上昇しています。一方で、頭蓋内疾患以外では血圧が低下して、脳血流が低下した時にけいれんを起こすことがあります。

循環器内科医でもある編集長的は、STEMIのPCI中に徐脈や心室細動を起こして、カテ台の上でけいれんされて慌てる経験は何度もあります。この症例も、腹部大動脈瘤破裂で急激に血圧が低下した際にけいれんを起こしたと考えられます。

けいれんと聞くと、すぐに頭部CTやMRIを取りたくなる気持ちは良く分かりますが、バイタルを確認して、血圧が高くない場合には頭蓋内疾患以外の検索を忘れないようにしましょう。

ちなみにこの症例は、お隣の日赤から救急科ローテで来てくれているY先生が、おなかにエコーを当てて見つけてくれました。実に素晴らしいナイスプレーでした！

（編集長）

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初期研修医の客観的な臨床能力の実力を知ることができる基本的臨床能力評価試験（GM-ITE)というものがあります。日本医療教育プログラム推進機構（JAMEP）というNPOが行っている研修医向けのテストです。

毎年この時期に各病院で行われるのですが、昨日当院のマッチング研修医にも受けてもらいました。数年前からCBT方式になり研修医室の自分の机で受験してもらうので、あまりテストという雰囲気ではないのですが、さすがに真剣に臨んでいました。

試験の内容は、基本的臨床能力と言っても幅広い分野から出題され、総合診療をやっている病院には有利な印象を受けましたが、毎日の臨床で経験したことをこまめに振り返っておけば、そこそこできる問題と思います。英文の問題もボリュームがあって、早く終わる人はおらず、全員が試験時間が終わるまで取り組んでいました。

編集長も経験がありますが、初期研修中はホントに自分は実力がついているのか？と不安になることがあります。自分の実力を知る方法としては、他の研修病院に行った同期の研修医と会話するとか、合同セミナーのような時のちょっとした発言などから、「スゲーやつかも」とか、「自分の方が結構できてるかも」と勝手に判断するくらいしかありませんでした。でも、このテストを受ければ自分の実力が全国でどのあたりなのかが分かるので、とても良い機会だと思っています。

近年では多くの研修病院で受験するようになっていますが、当院の偏差値はずっと50以上をキープしているので編集長的には安心しています。さて、今年の結果はどうでしょうか？

（編集長）

テスト中の一コマ

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あなたがER当直をしている時でした。ようやくERの患者が途切れた夜中に病棟からあなたのPHSにコールが来ました。

「先生、肺炎と心不全で入院中の87歳の○○さんですが、SpO2が80台に下がっています。酸素始めなくていいですか？」と言われました。

確か、この患者さんは先週入院して、今はだいぶ改善していたはず。そろそろ退院について家族に話をしていた患者さんです。調子がよかったはずなのに・・・

さて、何が起こったのでしょう？　そして何を確認すればいいのか？　ちょっと考えてみて下さい。

↓

↓

編集長なら、まず看護さんにこう尋ねます。

「SpO2下がっているけど、本人の様子はスヤスヤ寝ていますか？」

苦しそうなら、まず心不全の悪化を考えて、すぐに病棟に向かい、本人の呼吸状態やバイタルを確認します。必要なら夜中でも胸部レントゲンや血ガスをチェックします。

でも、スヤスヤと寝ていたら何を考えればいいでしょう？

ここで編集長が真っ先に考えたのはチェーンストークス（Cheyne-Stokes)呼吸です。

チェーンストークス呼吸とは呼吸が段々と深くなり、また段々と浅くなり、最後には無呼吸になる。そしてまた浅い呼吸が始まり段々と深くなる、という周期を繰り返す呼吸です。

1周期はだいたい1～2分くらいで、繰り返すため「交代性無呼吸」とも呼ばれています。睡眠時など覚醒レベルが低下している時に出現し、脳梗塞後や心不全、肺炎の時などによく見られます。

冒頭の患者さんは、高齢で心不全の方ですからチェーンストークス呼吸があってもおかしくありません。無呼吸や呼吸が浅い時にSpO2を測れば、当然低下しています。

対応の基本は原疾患の治療なので、この場合

「スヤスヤ眠っている」＝「心不全の悪化は来していない」

と考えて、そのまま経過観察でOKです。

ところで、看護師さんに「・・・・しなくてイイですか？」と言われると、何かしないとマズい気になってしまいますよね。

なのでつい、あまり根拠もないのに「じゃ、お願いします」と言ってしまいがちです。もちろん編集長も何度もやったことがありますが、看護師さん達に分かってもらえるように説明して、必要のないことは「必要がない」と言えるようにするとイイですね。

（編集長）

ベッドサイドで診察中

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