臨床研修ブログ
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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
【お知らせ】病院見学の新規受付を停止します
新型コロナの感染拡大で茨城県内でも患者数が急増しています。このため８月６日から茨城県独自に緊急事態宣言が出され、さらに８月８日からまん延防止等重点措置が発令されます。これをうけ、当院も含めて県内の患者受け入れ病床も急ピッチで増床しています。
今まで医学生の病院見学を受け入れてきましたが、このような状況を踏まえて病院見学の新規の受付を停止することとしました。
既にお申し込みいただいている方については、予定通り病院見学を実施いたしますが、感染状況がさらに悪化する場合には中止させていただくこともあります。どうぞご理解いただきますようお願いいたします。
現在流行しているデルタ株は従来株に比べて感染力が強く、ワクチン接種後でも発症することが指摘されています。幸い、重症化を防ぐ効果は間違いなくありますが、今までの株と比べてウイルス量が多く、他の人に感染させてしまう可能性が懸念されます。
医学生の皆様はワクチン接種を済ませていることと思いますが、標準予防策を改めて確認いただき、日常生活においても確実に実行するようお願いいたします。
（編集長）
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
総合診断能力を有するスペシャリスト
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◆【本日です】 MEGAレジオンラインに参加します！
８月７日（土）１４：４５～
MEGAレジ合同説明会に当院も参加します。
病院見学が難しいあなたも、当院の研修医から初期研修のホントのところを聞き出してください！！
◆Web版・個別病院説明会を開催します！
直接研修医からホントのところを聞いてみませんか？
8月２日～８月31日まで開催します！
◆レジナビFairでの病院紹介動画が見れます！
６月２１日に開催されたレジナビFairでの紹介動画（11分）を、こちらからご覧いただけます。ぜひご覧ください！
◆水戸済生会の内科専門研修説明動画はこちら
「レジナビFair 専門研修（内科）プログラム」で紹介された説明動画がご覧いただけます。
退院までの道のり（2）
今回は退院，転院調整についてです．
自宅退院できるほどに回復した患者の退院はさほど難しくはないです．しかし入院期間が長くなってしまい，サルコペニアが進み栄養状態が悪くなってしまった患者さんの退院先をどうしようかと悩む場面はこの先必ず遭遇します．そういった場合に利用できる医療，介護資源は以下の３つが挙げられます．
１．回復期リハビリ病床
２．療養病床
３．施設介護サービス
１．回復期リハビリ病床：
入院の目的：社会生活への復帰を目標とする転院
入院の要件：主病名が以下に示す対象疾患であること（図1）
適用される保険：医療保険
この病床に入るためには，入院主病名が対象疾患でないといけません．（大腿骨頸部骨折でこの前まで入院していたが，退院後に廃用が進んだからとの理由では入床できません．）
回復期リハビリテーションを要する状態及び算定上限日数（2020度年改定 )
２．療養病床
急性期の医療必要度が無くなった患者さんが，退院後の通院が困難であり，継続的に医療による介入が必要な場合に転院先となる病棟です．急性期が過ぎたけど，経管栄養に依存していて自宅退院や施設退院ができない患者さんはこういった病院への転院を行う場合が多いです．気管切開や難病等の患者の疾患や状態に応じた「医療区分」，患者のADLに応じた「ADL区分」により評価され，診療報酬体系が変化します．
入院の目的：早期退院を目指す転院
入院要件：疾患が慢性期にあること
できる医療内容：胃ろう，TPN，インスリン，吸引や抗菌薬加療，人工呼吸器管理
月額利用料金：10万円ほど
適用される保険：医療保険
看護師人員配置：20：1（夜間帯に患者を見る人数比）
（参考資料）
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0613-3c.pdf
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000110607.pdf
3．施設介護サービス
公的施設と民間施設があり，公的施設の方が月額費用が安い傾向にあります．しかし，24時間の看護師在駐がないところもあり，医療依存度の高い方は，療養病床での転院となります．
公的施設としては （＊この順で、要介護度が高 → 低となります）
特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 ケアハウス
民間施設としては （＊この順で、要介護度が高 → 低となります）
介護付き有料老人ホーム 住宅型有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 健康型有料老人ホーム グループホーム
民間施設は前払金が必要な場合や，月々の費用が高額に設定されている場合が多いですが，その分早期に入所できるメリットがあります．対して公的施設は前払金が必要なく，月々の費用も低価格で設定されている分，入所希望が多く，早期の入所はあまり期待できません．また，これらの介護施設に入所するためには，要介護申請を経て要介護度を明らかにしなければ，入所する施設を選ぶことができません．このため，普段からの家族内での高齢者の介護についての話し合いと，かかりつけ医による介護サービスの導入と定期的な要介護度の見直しが非常に重要になってきます．
当院に限らずERには，施設入所中の発熱や食事摂取不良で搬送されてくる患者がとても多いですが，そういった場合，急性期を早期に乗り越え，ADLが低下しないうちに早期にもとの施設に退院を目標として加療していきます．しかし入院が長くなり，医療依存度が高まってしまうと施設退院の適応がなくなってしまい，退院先がなくなって療養転院を余儀なくされることもしばしばあります．
（Nくん）
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退院までの道のり（１）
J2のNくんが退院、転院調整についてまとめてくれました。特に高齢者では、せっかく元気になったのに退院できないということが日常的にあり、ソーシャルワーカーや看護師などと力を合わせて退院に向けて進めていくこともドクターの大事な仕事の一つです。退院までの道のりの全体像を何となくでも頭に入れておくと、病棟で必ず役に立ちます。
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当院の総合内科では、自分が主治医になって治療にあたります．それは医師として当たり前の仕事なので納得できると思いますが，高齢者であればあるほど，家族による退院の受け入れ体制が脆弱になり，施設の利用や介護サービスの介入が重要になってきます．
その理由としてはいくつかあって，
・独居である場合
・高齢の配偶者と2人ぐらしで子どもは別の場所で暮らしている場合
・子どもや孫と同じ住居であるが，もともと介護に時間がとられ，慢性的に介護疲れしている場合
・施設入所しており、すでに家族との関係が疎遠になっている場合
などなど．あげだしたらきりがないです．
退院先の受け皿を広くする役割を持つのが
・ケアマネージャ
・介護保険申請
・特別養護老人ホーム等の施設型介護福祉施設
・かかりつけ医
これらの福祉サービスのいずれかを何らかの理由で享受していない場合，高齢者の退院は非常に難しくなります．
そのため，特に救急搬送されてくる患者に関しては，ERで患者家族がいる時点で「要介護度は？（介護保険は申請していますか？）」「ケアマネはいますか？連絡先は？名前は？」「施設の利用は？」と聞いておくことが大切です．
次回から，転院や退院の際に私たちが知っておくべきことを紹介していきます．
（Nくん）
離脱に向けて、人工呼吸器の調整中
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【再掲】令和４年度採用初期研修医の採用について
当院では来春採用予定者の採用面接を開始しています。おかげさまで、既に昨年を上回るペースで申し込みいただいております。
例年同様に面接と小論文で行いますが、今年から応募書類の郵送を廃止して、Webでの申し込みを導入しています。
また、今年も新型コロナウイルス対応として昨年から始めた直接面接とWeb面接の併用を継続していますが、直接面接については定員に達したため、現在はWeb面接のみ受け付けています。
最終の締め切りは8月19日ですが、希望の日程で対応できなくなる場合がありますので、できるだけお早めにお申し込みください。
（編集長）
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【お知らせ】2022年度採用 県立こども病院専攻医（後期研修医）説明会
新型コロナ患者の増加がすごいことになっています。都内はもちろんですが、茨城県内も新規患者が過去最高を更新しています。
このブログを見ているあなたも、たとえワクチン接種を済ませていても、帰省などする際は感染対策に十分に注意してください。
さて、この時期J2のあなたも専門研修先をどこにするのか悩んでいると思います。ご存知の通り、当院は県立こども病院と隣接していますが、そのこども病院から専攻医（後期研修医）説明会の案内が届きましたのでご案内します。小児科を考えているあなたは是非ともご参加ください。
ちなみに、当院は小児科や産婦人科を志望する初期研修医が比較的多いのが特徴です。そして、当院に病院見学にお越しいただくと希望があれば、こども病院の見学も可能です。タイミングが合えば当院で初期研修を終えて、こども病院での専門研修を行っている先輩と話すチャンスがあるかもしれません。
また曜日によっては、こども病院の朝のカンファレンスや回診に参加することも可能ですので、小児科に関心のあるあなたはぜひ実際に病院見学にお越しください。
（編集長）
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病名を伝える時は・・・
今回も消化器内科のNao先生の記事です。
Sensitiveな話題かもしれませんが、在宅診療と絡めて、がんという病名を伝えるときに知っておいて欲しいことを書いてくれました。
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私は学生の時、「がん診療だけはしたくない。がんのない科に行きたい。」そう強く思っていたはずなのに。なぜが消化器内科になってしまいました。。。
さて、がん診療において避けて通れないのが告知ですが、皆さんは告知する派ですか？それとも、しない派ですか？
そう簡単に白黒つけられることではないし、ケースバイケースでしょ、という声が聞こえてくるように思いますが、私は基本告知をする派です。
診療の流れでご家族に先に告知をすることになったとしても、「このお話はこの後ご本人にも同じようにお話しします。予後について質問を受ければ医学的にお答えできる範囲でお答えします。」とあらかじめ宣言します。本人に告知してもいいですか？という質問を投げかけることはしていません。
私は週に1日訪問診療をしています。私の行っている訪問診療所は看取りを多数行っており、毎月何人もの緩和期の患者さんが紹介されてきます。ここで問題になるのが、紹介元で告知をされていない患者さんたちです。
ご家族も、「本人に告知をするなんて酷だ」と思って帰ってくるため、まず告知をするかしないかでご家族と意見を合わせていく必要があり、これには時間をかける必要があります。僕は訪問診療に携わり始めたころは、それでも家族を説得して告知することが多かったですが、現在は在宅においては必ずしも告知しなくていいかな、と考えを変えています。というのも、経過の中で「私はほんとは癌か何か治らない病気があるんだろ？」と察した患者さんはいても、それでトラブルになったことがないからです。
病院においては、患者さんは何らかの不調を治すために入院していたり、通院してきたりしており、治る、治そうと思っています。
一方で在宅においては、患者さんはいつも通りの生活を行っており、したいことをしながら生活し、その中に医者が入り込んでくる、というスタイルです。ちょっとうまく言葉で説明ができないのですが、不意な入退院を繰り返す病院での治療と違い、在宅においては一時的に状態が悪化しても家にいるため、何かをやり残した！という後悔が少なくなるのではないか、と思うのです。
在宅看取りが可能になるには、介護するご家族のマンパワー、看取り経験の豊富な診療所と訪問看護ステーションの密接な関係など、多くの条件がありすべての方にうまくいく方法だとは思いません。しかし、もし条件がそろうのであれば、病院とは違う看取りがそこにはあります。チャンスがあれば、是非一度経験してほしい、と強く強く願います。
（Nao）
点滴ライン確保の練習中
（だいぶ手際よくなりました♪）
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患者さんはホントのことを言わない
前回の記事と真逆のタイトルですが、あなたが知っておくべき話なので、今回の記事はぜひ読んでください。
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研修医の外来でのエピソードです。70才台の女性が受診しました。主訴は右肩の疼痛。でも、右上肢の可動制限や筋症状、神経症状も無く、すでに整形外科を受診して治療も開始されていました。
研修医が一通り話を聞き終えてから、隣で外来をやっている指導医のところに相談に来ました。
「特に問題なさそうで、整形外科でも痛み止めを処方されています」
「何もすることもないと思うんですけど・・・、どうやって帰したらいいでしょう？」
確かに肩の痛みは問題なさそうです。でも、こんな時あなたならどうしますか？考えてみてください。
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この時、指導医は「何かほかに受診した理由があるはずだから、もっと家庭の状況とか、最近の状況とかを聞き出してごらん」とアドバイスしました。
研修医がもう一度話を聞き出したところ・・・・、
・患者さんの知人が最近ガンで亡くなった。
・その知人が元気な時に、「肩が痛い」と言っていたので、自分も心配になってしまった。
・整形外科では痛み止めで治ると言われたけど、今のところあまり変わりない。
・もしかしたら内臓の病気？ガンかもしれないと思って内科を受診した。
ということが分かりました。
ここで大事なことは、「患者さんの言葉を（そのまま）信じてはいけない」ということです。
どういう事かと言うと、患者さんからすれば病院を受診するのは、なんだかんだ言ってもハードルが高いものです。ドクターや看護師に「そんなことで受診するなんて」と言われたらどうしようと、ちょっとビクビクしながら受診しているのです。ですから、初めからホントのことを言ってくれません。何となくもっともらしい「建前」の理由を話すのです。
患者さんが話していることは基本的に建て前。
患者さんは（最初から）ホントのことを言わない。
患者さんの言葉を（そのまま）信じてはいけない。
このことをよく理解すると、あなたは患者さんから格段に良い情報（本音）を聞き出せるようになります。そして、その本音の部分を理解して、不安や疑問を解決してあげることが大事です。ぜひこれから患者さんの話を聞く時は、これを意識してみてください。
（編集長）
ベッドサイドで真面目に診察中
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患者さんがすべてを語ってくれる
今回は消化器内科のNao先生の記事です。Nao先生は若手～中堅（？）の消化器内科の重要なスタッフの一人ですが、自身の反省を踏まえての記事を寄せてくれました。
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「最近の若手は検査ばっかりで患者さんを見ていない。」みなさんも一度くらいそう言われたことがあるのではないでしょうか。
私は消化器内科医ですが、週に一日在宅診療に携わっています。私が在宅医療に携わりたいと考えるようになったのは、人が「生きる」ということを最期までサポートできるのは在宅診療であり、患者さんに対して、より人として最期まで向き合えると思ったからです。
しかし在宅で使える検査機器は、エコー、レントゲン、採血くらいです。あとは診察力が物を言います。
先日のことでした。90歳台の男性、消化器系のがんに対してBSCで在宅で見ている方の定期訪問に行きました。いつもなら「先生はいっつも元気だね！声がよく聞こえるよ。」と応じてくれるおじいちゃんですが、診察中終始傾眠傾向。転倒して皮膚が向けてしまっており浸出液も多いのでその処置をしましたが、いつもなら痛がって逃げるのに全く動かず。しかも時折無呼吸になってしまう。
途中心配で何度も声をかけるが、声をかければ返事をしてくれる。明らかな四肢麻痺はないな。 急ではあるけれどいよいよ状態が悪くなってきたか…
ご家族に「状態が悪くなって傾眠傾向です。原因ははっきりしませんが、年も年だし、胆のうがんの状況があるので何があってもおかしくないと考えます。このまま様子見るので何かあったら診療所に連絡ください。」とお話しして、ご家族としても特に病院での精査や治療など希望されず帰院しました。
常勤の先生方にその患者さんの変化を報告し、心肺停止時の対応をお願いしました。そうしたら常勤の先生たちから、
「麻痺はあったの？」
「・・・・なかったです。」
「瞳孔はどうだった？」
「・・・・見てないです。」
「構音障害は？」
「・・・明らかにはないですが、傾眠傾向だったのでちゃんと評価していません。」
「腱反射は？知覚低下はないの？」
「いや…担癌患者さんでBSCであっても、評価くらいはしてあげましょうよ」
と言われました。
そこで担当看護師に常勤の先生と私、事務スタッフと大所帯で再訪問。たまたま遊びに来ていた近所の方もびっくりしておられましたが、事情をお話しして再度お部屋に上がらせていただくと、「おう、先生どうしたの？」とそこにはいつもと変りない患者さんの姿が…
改めて再度全身診察。神経学的異常はない。そこで、ここ最近の様子を含めて確認すると…
実は前日までショートステイに行っており、そこでほとんど寝ることができず眠くて仕方なかったのだと！！昼間の訪問時は単に「寝ていた！」ので一眠りして元気になったおじいちゃんはいつもの姿に戻っていたのです。
高齢だからと言ってすぐにあきらめないでほしい。患者さんの状態変化を見たら、まず基本に立ち返って診察をしてほしい。救急外来で気になる患者さんがいたら、後日自分の再診などに来てもらうようにして必ずフォローしてほしい。僕と同じ過ちをしないためにも、皆さんぜひよろしくお願いします。
ちなみに、この後で常勤の先生からは、「私たちが研修医だったころは、脳梗塞疑いなだけじゃなく、脳のどこの梗塞が疑われるというところまで診察で突き止めないとCT取らせてもらえなかったのよ。CTで変化がなくても患者さんがすべてを語ってくれるものよ。」と言われ、心に刺さりました。
（Nao）
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メトロニダゾール誘発性脳症
６月のこのブログで、消化器学会地方会の奨励賞をいただいたことを紹介しました。（その時の記事はこちら）
今回は目時先生が発表したメトロニダゾール誘発性脳症についてシェアします。
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メトロニダゾール誘発性脳症 (MIE：Metronidazole-induced-encephalopathy）
メトロニダゾール(MNZ)の継続使用により、構音障害、歩行障害、意識障害、失調など多様な中枢神経症状をきたす。MNZ中止後数日で症状改善を認めることが多い。発症機序として血管原性浮腫による細胞機能不全などの説があるが、いまだ不明。
【初発症状】
構音障害、失調、歩行障害、嘔気、意識障害
【MNZ投与開始から症状出現まで】
平均61.3日 中央値 51日（2～210日）
【診断】
病歴に加えて、MRIが有用なことが多い
病変部位は、小脳歯状核＞脳梁膨大部＞中脳＞橋背側、大脳白質、脳室周囲
【経過】
中止により９４％で症状改善
改善までの期間 2～30日 平均8.5日 中央値6.5日
参考文献：加藤英明ら 「メトロニダゾール誘発性脳症2例の症例報告および国内32例の文献的考察」 感染症学雑誌 89巻5号（H27.9.20）
(目時)
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心尖部肥大型心筋症（Apical HCM)
J1のSakura先生が記事を書いてくれました。既往症の中にあった疾患ですが、そのままスルーしないでまとめてくれました。こんな感じで症例をベースに勉強していくのが一番効率が良いように思います。
（編集長）
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今回受け持った患者さんに心尖部肥大型心筋症（Apical HCM）という肥大型心筋症（HCM）の亜型の方がいらっしゃったので、調べてみました。
このApical HCMは日本人ではHCMの約15%に見られるとされています。HCMと言えば致死的不整脈、突然死、左室流出路閉塞などのワードが浮かんでくるかと思います。しかしこのApical HCMでは左室流出路閉塞を持っていないことが多く、（狭心症、心不全、心筋梗塞、AFなどの報告はありますが）症状もほとんどない、または軽度であることが多いとされています。
特徴としては
・左心室拡張障害を反映しIV音を聴取および触知する
・心電図での巨大陰性T波（“Giant”negative T）が特に左前胸部誘導でみられる
（＊巨大陰性T波とは、深さが１ｍV（１０ｍｍ）以上の陰性Ｔのことです）
・画像所見で拡張末期の左心室腔のスペードのような形態を認める（心尖部肥大型心筋症 画像で検索してみてください。）
・壁運動低下および動脈瘤形成を含む心尖部壁運動異常がみられる
が挙げられます。
治療アプローチはほとんどのHCMと同様に症候性の患者に対しては特に治療が必要になりますが、一般に心室性頻脈性不整脈や心臓突然死のリスクは低く、一時予防のためにICDを装着する必要はほとんどないと言われています。
死亡率の予後は良好でありますが、心房細動や心筋梗塞といった重要な心イベントの発生率は比較的高いため注意が必要です。ちなみに巨大陰性T波の鑑別は非Q波心筋梗塞やApical HCMの頻度が高いですが、鑑別診断として脳血管障害を見逃さないことも大事です！
(Sakura)
胸部誘導の巨大陰性T波（深さが10ｍｍ以上！）
心房細動もあります
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