臨床研修ブログ

今回は消化器内科のNao先生の記事です。Nao先生は若手～中堅（？）の消化器内科の重要なスタッフの一人ですが、自身の反省を踏まえての記事を寄せてくれました。

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「最近の若手は検査ばっかりで患者さんを見ていない。」みなさんも一度くらいそう言われたことがあるのではないでしょうか。

私は消化器内科医ですが、週に一日在宅診療に携わっています。私が在宅医療に携わりたいと考えるようになったのは、人が「生きる」ということを最期までサポートできるのは在宅診療であり、患者さんに対して、より人として最期まで向き合えると思ったからです。

しかし在宅で使える検査機器は、エコー、レントゲン、採血くらいです。あとは診察力が物を言います。

先日のことでした。90歳台の男性、消化器系のがんに対してBSCで在宅で見ている方の定期訪問に行きました。いつもなら「先生はいっつも元気だね！声がよく聞こえるよ。」と応じてくれるおじいちゃんですが、診察中終始傾眠傾向。転倒して皮膚が向けてしまっており浸出液も多いのでその処置をしましたが、いつもなら痛がって逃げるのに全く動かず。しかも時折無呼吸になってしまう。

途中心配で何度も声をかけるが、声をかければ返事をしてくれる。明らかな四肢麻痺はないな。 急ではあるけれどいよいよ状態が悪くなってきたか…

ご家族に「状態が悪くなって傾眠傾向です。原因ははっきりしませんが、年も年だし、胆のうがんの状況があるので何があってもおかしくないと考えます。このまま様子見るので何かあったら診療所に連絡ください。」とお話しして、ご家族としても特に病院での精査や治療など希望されず帰院しました。

常勤の先生方にその患者さんの変化を報告し、心肺停止時の対応をお願いしました。そうしたら常勤の先生たちから、

「麻痺はあったの？」　

　　　「・・・・なかったです。」

「瞳孔はどうだった？」　　

　　　「・・・・見てないです。」

「構音障害は？」　　　

　　　「・・・明らかにはないですが、傾眠傾向だったのでちゃんと評価していません。」

「腱反射は？知覚低下はないの？」

「いや…担癌患者さんでBSCであっても、評価くらいはしてあげましょうよ」

と言われました。

そこで担当看護師に常勤の先生と私、事務スタッフと大所帯で再訪問。たまたま遊びに来ていた近所の方もびっくりしておられましたが、事情をお話しして再度お部屋に上がらせていただくと、「おう、先生どうしたの？」とそこにはいつもと変りない患者さんの姿が…

改めて再度全身診察。神経学的異常はない。そこで、ここ最近の様子を含めて確認すると…

実は前日までショートステイに行っており、そこでほとんど寝ることができず眠くて仕方なかったのだと！！昼間の訪問時は単に「寝ていた！」ので一眠りして元気になったおじいちゃんはいつもの姿に戻っていたのです。

高齢だからと言ってすぐにあきらめないでほしい。患者さんの状態変化を見たら、まず基本に立ち返って診察をしてほしい。救急外来で気になる患者さんがいたら、後日自分の再診などに来てもらうようにして必ずフォローしてほしい。僕と同じ過ちをしないためにも、皆さんぜひよろしくお願いします。

ちなみに、この後で常勤の先生からは、「私たちが研修医だったころは、脳梗塞疑いなだけじゃなく、脳のどこの梗塞が疑われるというところまで診察で突き止めないとCT取らせてもらえなかったのよ。CTで変化がなくても患者さんがすべてを語ってくれるものよ。」と言われ、心に刺さりました。

（Nao）

ベッドサイドで真面目に診察中

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６月のこのブログで、消化器学会地方会の奨励賞をいただいたことを紹介しました。（その時の記事はこちら）

今回は目時先生が発表したメトロニダゾール誘発性脳症についてシェアします。

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メトロニダゾール誘発性脳症　(MIE：Metronidazole-induced-encephalopathy）

メトロニダゾール(MNZ)の継続使用により、構音障害、歩行障害、意識障害、失調など多様な中枢神経症状をきたす。MNZ中止後数日で症状改善を認めることが多い。発症機序として血管原性浮腫による細胞機能不全などの説があるが、いまだ不明。

【初発症状】

構音障害、失調、歩行障害、嘔気、意識障害

【MNZ投与開始から症状出現まで】

平均61.3日　中央値　51日（2～210日）

【診断】

病歴に加えて、MRIが有用なことが多い

病変部位は、小脳歯状核＞脳梁膨大部＞中脳＞橋背側、大脳白質、脳室周囲

【経過】

中止により９４％で症状改善

改善までの期間　2～30日　平均8.5日　中央値6.5日

参考文献：加藤英明ら　「メトロニダゾール誘発性脳症2例の症例報告および国内32例の文献的考察」　感染症学雑誌　89巻5号（H27.9.20）

(目時)

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J1のSakura先生が記事を書いてくれました。既往症の中にあった疾患ですが、そのままスルーしないでまとめてくれました。こんな感じで症例をベースに勉強していくのが一番効率が良いように思います。

（編集長）

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今回受け持った患者さんに心尖部肥大型心筋症（Apical HCM）という肥大型心筋症（HCM）の亜型の方がいらっしゃったので、調べてみました。

このApical HCMは日本人ではHCMの約15%に見られるとされています。HCMと言えば致死的不整脈、突然死、左室流出路閉塞などのワードが浮かんでくるかと思います。しかしこのApical HCMでは左室流出路閉塞を持っていないことが多く、（狭心症、心不全、心筋梗塞、AFなどの報告はありますが）症状もほとんどない、または軽度であることが多いとされています。

特徴としては

・左心室拡張障害を反映しIV音を聴取および触知する

・心電図での巨大陰性T波（“Giant”negative T）が特に左前胸部誘導でみられる

　　（＊巨大陰性T波とは、深さが１ｍV（１０ｍｍ）以上の陰性Ｔのことです）

・画像所見で拡張末期の左心室腔のスペードのような形態を認める（心尖部肥大型心筋症　画像で検索してみてください。）

・壁運動低下および動脈瘤形成を含む心尖部壁運動異常がみられる

が挙げられます。

治療アプローチはほとんどのHCMと同様に症候性の患者に対しては特に治療が必要になりますが、一般に心室性頻脈性不整脈や心臓突然死のリスクは低く、一時予防のためにICDを装着する必要はほとんどないと言われています。

死亡率の予後は良好でありますが、心房細動や心筋梗塞といった重要な心イベントの発生率は比較的高いため注意が必要です。ちなみに巨大陰性T波の鑑別は非Q波心筋梗塞やApical HCMの頻度が高いですが、鑑別診断として脳血管障害を見逃さないことも大事です！

(Sakura)

胸部誘導の巨大陰性T波（深さが10ｍｍ以上！）

心房細動もあります

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チームさんばです。６月もいろいろなことが起きてそれなりに忙しかったです。平日は落ち着いていて当直帯の先生にお願いして定時で帰れることもあるのですが、お産、救急車、急変、どれも時間通りには来てくれないものです。

エピソード１

休日に「妊娠高血圧症候群でコントロール不良です！」と救急搬送。早産期でしたが、こども病院も快く受けてくださり緊急帝王切開で無事出生。

エピソード２

「腹痛、出血、子宮内胎児死亡の方がいます。救急搬送おねがいします」と夕方５時ごろ、、、。当院到着後、多量の性器出血、胎盤後血腫認め胎盤早期剥離の診断。胎児は残念ながら亡くなってしまっているので母体の安全を第一に考え大量輸血で全身状態を安定させながら経腟分娩を待機。３時間後には分娩に至りました。計測できた出血量3860mlであり、RBC14単位、FFP18単位投与で軽快し2日後には退院。

エピソード３

「普通分娩後に痛がっていて、膣壁血腫ができてしまいました。処置しても落ち着かず輸血が必要なので搬送お願いします」と夜間に緊急搬送。輸血をしながら手術室で全身麻酔下の創部の確認。縫合では止血に至らず、当院の血管内治療グループ（循環器内科の精鋭陣）に子宮動脈塞栓術をお願いし、どうにか止血をはかれてICUに帰室。出血総量約5000ml。輸血RBC16単位、FFP12単位で復活。３日後には前医にもどり、普通に赤ちゃんのお世話ができるようになりました。

いろいろあった中の一部ですが、手術室、こども病院、循環器内科の先生方、輸血部の方々、いろんなところにお世話になってはじめて治療ができる診療科であることがよくわかります。日々感謝の気持ちを忘れずに頑張っていこうと思います。

そして私たちに元気をくれるのは、こんな素敵なお便りです(^^)

(チームさんば)

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地域医療研修でご指導いただいた常陸大宮済生会外科の菱川修司先生のご厚意で、自治医科大学で開催されたATOMを見学させていただきました。

ATOM(Advanced Trauma Operative Management:外傷外科トレーニングコース)とは、胸腹部の外傷に対する手術管理に必要な外科的知識と手技を学ぶトレーニングで、もともとアメリカで開発されたものです。外傷治療にあたる外科・救急科医師が受講対象となります。受講料はなんと30万円近くと高額ですが、それ以上に得られるものが多いと評判で、当日は見学の先生もたくさんいらっしゃっいました。

内容は、午前中が講義、午後が実技というスケジュールで、実技編では受講生の先生1名にインストラクター1名・麻酔科医1名・看護師1名がついて、全身麻酔下のブタ1頭を手術するというものでした。ブタの命をかけて勉強させていただくので、気持ちを引き締めて見学させていただきました。腸間膜穿孔や横隔膜損傷といった複数のシナリオを１つ１つクリアしていく形で進んでいきましたが、実際にブタに損傷を作って手術していくので、出血やバイタル変化などがリアルにシュミレーションでき、見ているだけでもとても勉強になりました。

地域の病院にいると、アカデミックな環境からは離れてしまうと思ってしまいがちですが、自分で学ぶ機会を作っていけば、新しい技術に触れ続けていけるんだなと感じました。何事も自分次第！と思ってこれからも頑張ろうと思いました。

（Risa）

菱川先生と自治医大研修医の小池先生と

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当院では2年目に地域研修として近隣病院での研修を行います。今年度も既に5月から毎月1～2名が研修に出ています。当院以外の環境で診療すると、何かしらの新たな発見がありますが、今回は常陸大宮済生会病院で2か月の地域研修を行ったRisa先生からの

報告です。

（編集長）

以前の記事もご覧ください

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研修医生活も2年目に入り、2ヶ月間水戸済生会の外に出て、常陸大宮済生会で地域医療研修をさせていただきました。常陸大宮は温かい人柄の方が多くてとても過ごしやすく、お店が大通り沿いに集まっていたりと生活面も便利で、結局土日も常陸大宮生活を満喫しました(笑)

研修では外科を回らせていただき、手術や病棟業務がメインでした。手術では、腹腔鏡下で腹膜を縫わせていただいたり、胆嚢摘出をさせていただいたりと、貴重な経験ができました。手技についても先生方に丁寧にご指導いただき、自分で気づけなかったクセをご指摘いただいたり、細やかなコツを教えて頂いたりと、とても勉強になりました。

また、外科病棟以外にも救急外来や内視鏡、形成外科の顕微鏡手術、その他各科での処置など、可能な限りいろいろな場に足を運んで勉強させていただき、2ヶ月とは思えないほど密度の濃い研修となりました。何かあったら呼んでいただけて、多科の症例や手技も多く経験できるのは、スタッフが大勢いるような大規模な病院にはない良さだなぁと思います。

常陸大宮済生会ではスタッフの皆様が1人何役もこなしていることが印象的でした。先生方は診療科によらず常に全科の患者さんを対応されており、看護師さんも午前中は救急外来、午後はオペ室と複数の業務を兼任されていました。

地域では、各々が連携しながらオールラウンドに動ける人材が求められいることを改めて実感し、自分が将来目指す医師像についても見つめ直すことができました。お世話になった先生方・スタッフの皆様、本当にありがとうございました。

（Risa）

外科病棟のナースステーション前で

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糖尿病は、無症状の期間が非常に長く、その間に合併症が進行してしまいます。症状が出た時には既に手遅れという状況になってしまうので、少なくとも診療する側は合併症の程度を把握しておかないといけません。ところが、腎症とか網膜症は比較的把握しやすいのですが、神経障害は典型的な症状を来すまで、把握されていないことも多く見受けられます。

そこで今回は糖尿病性神経障害を評価法の一つであるCVRRについて、筑波大学の森本君がまとめてくれました。彼は総合内科で２週間実習をしてくれたのですが、その間に糖尿病症例を経験した中で調べてくれたものをシェアします。

（編集長）

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糖尿病神経障害は、腎症や網膜症と並ぶ、3大合併症の1つで、最も早期に発症、最も頻度が高い合併症です。長年の高血糖により、全身の臓器を支配する交感・副交感神経線維を傷害し、多彩な症状を来します。特に、起立性低血圧などの心血管系自律神経障害は、無痛性心筋梗塞や致死性不整脈を引き起こし、生命に重大な影響を与えるため、早期診断と治療はとても重要です。心血管系自律神経障害の評価方法として、心電図のR-R間隔変動を利用する評価（CV_R-R）が用いられます。

健常人では、吸気時にR-R間隔は短縮し、呼気時にR-R間隔は延長します。これは、吸気時に迷走神経反射が抑制され、心拍数が上昇し、呼気時に迷走神経反射の抑制が解除され、心拍数が低下することに由来します。心血管系の自律神経障害が生じると、このようなR-R間隔変動が起こらなくなってきます。

日本では、R-R間隔変動の評価を変動係数 (Coefficient of Variation of R-R interval  / CV_R-R ) を算出することで行います。安静時と深呼吸時に100心拍を十二誘導心電図で記録して、R-R間隔の平均値と標準偏差を算出し、「CV_R-R = 標準偏差 / 平均値 × 100 (％)」で求めます。

健常人でも加齢によりCV_R-Rが低下しますが、安静時のCV_R-R < 2.0 % の場合は、心血管系自律神経障害の存在を考えます。また、心血管系自律神経障害によって、深呼吸時と安静時のCV_R-Rの差が小さくなることも知られています。

（参考文献）

https://www.igaku.co.jp/pdf/1608_tonyobyo-04.pdf

https://www.uptodate.com/contents/normal-sinus-rhythm-and-sinus-arrhythmia

森本君と総合内科の研修医２人

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今回も山中先生のZoomレクチャーからです。

前回は「失神３兄弟」を紹介しました。そう、心血管性、神経調整性、起立性低血圧でした。

そして頻度は少ないものの、見逃すと致死的になる失神を３つを覚えておきましょうとのことでした。

あなたは分かりましたか？

答えは、

・肺塞栓

・くも膜下出血

・急性大動脈解離

これらを疑って、ERで全例造影CTを取る必要はありませんが、「攻めの問診」で疑わしいかどうかを判断しましょう。

具体的に

肺塞栓なら、最近息切れはなかったか？　手術や長時間臥床するようなことがなかったか？既往にDVTはなかったか？などを聞いてみます。

くも膜下出血の中には、頭痛を覚えていない人がいます。発症時の強い頭痛が引き金で、迷走神経反射になるのかもしれないそうですが、失神３兄弟にしっくり合致しない時は鑑別に残しましょう。

急性大動脈解離では、頸動脈に解離が進展すると脳虚血から失神を来すことがあります。もちろん、痛みによって迷走神経反射という機序もあり得ます。ちなみに片麻痺などの脳梗塞症状で来院する急性大動脈解離もあるので、注意が必要なことは覚えておきましょう。患者さんには意識を失う前に、胸や背中が痛くなかったか聞くだけでも診断のきっかけになります。

（編集長）

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編集長が先日読んだある記事にこんなことが書いてありました。

「もしあなたが金槌しか持っていなけれ全ての問題は釘に見えるだろう」

（欲求階層説で有名な心理学者アブラハム・マズロー）

いきなり何の事だか分からないかもしれませんが、この言葉の意味はこんなことだと思います。

患者さんのことで、何かの問題を解決する必要に迫られた時、

・消化器内科医は消化器内科の観点で

・消化器外科医は消化器外科の見地で
・循環器内科なら循環器内科の視点で

・看護師なら看護師の視点で

解決策を考えます。

つまり、人は自分の持っている「最も使いやすく手近な道具」を使って解決しようとする、ということです。

「自分が最も使いやすく手近な道具」を使って問題を解決するということは、もちろん悪いことではありません。これは言い換えれば「長所発揮」であり、強みを生かして課題や困難にチャレンジすることは重要です。

しかし、当然ながら全ての問題が「自分が最も使いやすく手近な道具」で解決できる訳ではありません。ところが、無意識に「手近な道具」を使って考えているので、そのことに気づくのに時間がかかります。

これを日常臨床に当てはめると、患者さんの問題を解決するためにカンファレンスなどで他の診療科の先生と議論をしたり、看護師さんやリハビリ、ケースワーカーなどと患者さんについて意見を出し合う場が必要ということです。

内科専門研修プログラムでは、初期研修でローテーションした診療科であっても、改めて一通りローテーションすることが求められます。もちろん初期研修で担当するのと、専門プログラムで主治医として担当するのとでは意味合いが違いますが、内科の中でも自分の専門領域以外の見方を付けておくことは重要ですし、ローテーションは自分が気づかなかったアプローチを気づかせてくれる貴重な機会と言えます。

自分が手にしているのは、多くの場合金槌である

ということを自覚しておかないと、自分の知っている範囲でしか考えなくなり、こじつけて解釈したりと、手段が目的化してしまう危険性があります。内科専門プログラムでのローテーションを、自分の診療科以外の医師やスタッフに積極的に相談して、幅広い見方を出来るようなる時間と考えてみてはどうでしょうか？

(編集長)

消化器内科外科カンファの一コマ

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１月に開催された「レジナビFairオンライン2021　～専門研修（内科）プログラム～」　での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！

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今回も3月まで当院で研修していたマナ先生の書いてくれた記事です。外来研修中に経験したレジオネラ肺炎についてです。

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50代男性、頭痛、発熱を主訴に内科初診外来を受診しました。身体所見上髄膜刺激徴候はなく、その他の部位にも明らかな感染徴候はありませんでした。採血をしてみるとCRP 45以上の著明な炎症反応上昇を認め、CTを撮像したところ著明な肺炎像を認めました。そして、検査の結果レジオネラ肺炎の診断になりました。

他の方がレジオネラ肺炎のことについてはまとめてくださっていたのですが、肺外症状から診断に至ったレジオネラ感染症を経験することができたので、今回はこの肺外症状について簡単にまとめたいと思います。

過去のレジオネラの記事はこちら

●症状

・潜伏期間は2-10日程度。

・全身倦怠感、頭痛、食欲不信、筋肉痛など全身症状から始まり、乾性咳嗽、悪寒、胸痛、呼吸苦が見られるようになる。

・傾眠、昏睡、幻覚、四肢振戦などの中枢神経系の症状や下痢が見られるのが特徴的である。

・適切な治療介入をされなかった場合、1週間以内の経過で急速に進行し、多臓器不全を呈することもある。

レジオネラ肺炎の肺外症状として見られることが知られているのは以下の症状である。

・意識障害、頭痛、腹痛、下痢、相対的徐脈、低ナトリウム血症、一過性トランスアミナーゼ上昇など

私はレジオネラ肺炎の肺外症状の知識が全くなく、外来で診察した当初は全くレジオネラ肺炎を疑うことはできませんでした。実際に頭部から骨盤までのCTを撮影して初めて肺炎に気づいた状況でした。

しかし本症例は入浴施設に行った10日後に頭痛、発熱で発症した、比較的経過としては典型的な症例であったことがわかりました。尿中レジオネラ抗原が陽性であったことからレジオネラ肺炎の診断に至り、抗菌薬治療を開始して経過は良好でしたが、診断が遅れると急速に呼吸障害が増悪することもある疾患であり、診断に至ることができ、よかったです。そして、自分が外来で担当させていただいた患者さんを入院中も担当し治療をさせていただけて心に残る症例となりました。

今後外来をするにあたって今回のように最初は診断が思いつかず難しい症例も多いと思います。研修医の間に、指導医の先生のご指導のもと内科初診外来を担当させていただける環境に感謝し、1人ひとりの患者さんから吸収し、たくさんのことを勉強させていただきたいと思います。

（マナ）

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