臨床研修ブログ

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抗菌薬の整理法10　抗MRSA薬その2

2020.07.09

カテゴリー：カンファレンス　感染症

松永先生の感染症カンファから、

今回は抗MRSA薬の使い方です。

MRSAの治療薬として、以下の

4つが代表的なものとして挙げらます。

[バンコマイシン(VCM)]　

・点滴、経口

・MRSA感染症治療の第一選択

・グラム陽性菌にのみ有効であり、

　MRSAにも有効

・経口の場合は、クロストリジウム

　ディフィシル（CD)に対して

・主な副作用

①腎障害(他の腎毒性薬併用時)

→予防：4日以上投与する場合は

血中濃度測定(トラフ値)を行う

※トラフ値：薬物を反復投与した際の

定常状態における最低血中薬物濃度。

VCMでは目標トラフ値は10-20に保ち、

腎機能が正常ならば15-20を保つ。

10以下では、MRSA感染症治療の

有効性が低く、耐性株の発現リスクあり

20以上では腎毒性の発現が高率となる

②レッドマン症候群

VCM急速投与でヒスタミンが遊離し、

体幹上部の皮膚が発赤する

→予防：1時間以上かけて投与する、

抗ヒスタミン薬を併用する

[テイコプラニン(TEIC）]

・タゴシット®（点滴）

・VCMに類似した抗菌薬であり、

　トラフ値測定が必要

・ただし、VCMより優れているという

　データはなく、第一選択とはならない

・VCMより副作用の頻度が少ない

・何らかの理由でVCMが使用できない

　時、比較的安全に使用できる

[ダプトマイシン（DAP)]

・キュビシン® (点滴)

・グラム陽性菌にのみ有効であり、

　MRSAにも有効

・血中濃度測定が不要

・使用する際の注意点

①肺炎には無効(肺サーファクタント

　により不活化されるため)

②髄膜炎に無効

　(髄膜移行性0～8％と不良のため)

③CK上昇がないかフォローが必要

[リネゾリド（LZD）]

・ザイボックス(経口・点滴)

・グラム陽性菌にのみ有効であり、

　MRSAにも有効

・経口薬があり、外来治療が可能

・肝排泄型であり、腎機能障害が

　あっても使用できる

・副作用頻度が増加するため、

　原則として4週間を超えて使用しない

　特に≧2週で血小板減少、骨髄抑制

　特に≧4週で末梢神経障害、視神経炎

　SSRIとの併用でセロトニン症候群

[アルベカシン（ABK）]

・ハベカシン®（点滴）

・アミノグリコシド系抗菌薬

・通常、アミノグリコシド系は原則として

　グラム陰性桿菌にのみ有効だが、

　アルベカシンは例外的にMRSAを

　カバーする。

・通常は上記4つが用いられることが

　多く、あまり使用されない。

松永先生のカンファ中

〈参考文献〉

・感染症プラチナマニュアル2020

　(岡秀昭著)

・使いこなす抗菌薬

　(天沢ヒロ著)

（リサ）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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抗菌薬の整理法９　抗MRSA薬その１

2020.07.07

カテゴリー：カンファレンス　感染症

6月末に松永先生の感染症

カンファを開催しました。

前回に引き続き、Zoomを使って

行いましたが、松永先生と相談

して、Zoomのいろいろな機能を

少しづつ試してみようということ

になり、今回はチャットを使って

みました。みんなの反応も

分かって、なかなか良かったです。

画面の左下にあるのが、チャットツール

例年のことですが、2回目のテーマは

「微生物・抗微生物薬」です。

3年前から、ペニシリン系、セフェム系

マクロライド系、キノロン系などを

紹介してきました。

そして今年は抗MRSA薬について、

J1のリサがまとめてくれました。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

【MRSAとは】

MRSAはmethicillin-resistant-

Staphylococcus-aureus(メチシリン

耐性黄色ブドウ球菌)の略称であり、

β－ラクタム系抗菌薬などに耐性を

持つ多剤耐性菌である。

医療機関で分離される黄色ブドウ

球菌のうち、約60％以上がMRSAと

言われ、院内感染の主要菌である。

MRSAは第三世代セフェム系の多用

により増加しており、近年はバンコ

マイシン耐性のVRSAも報告されて

いる。

【抗MRSA薬の適応】

・β－ラクタム系抗菌薬などに

　耐性のグラム陽性菌による感染症

具体的には

MRSAによる各種感染症、

PRSP(ペニシリン耐性肺炎球菌)

による髄膜炎etc

・カテーテル血流感染症（CLABSI）

・重篤なβ－ラクタム系抗菌薬

　アレルギーのある患者のグラム

　陽性菌感染症

具体的な薬剤の使い方は

次回に続きます。

（リサ）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Web版・個別病院説明会

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『紹介状の書き方　その２』紹介状を書く時のポイントはまず、誰に宛てて書いているのかをはっきりさせることです。前回は5つのパターンがあることを紹介しました。今回から具体的に見ていきまし…

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【再掲】初期研修医の採用面接について

2020.07.04

カテゴリー：初期研修

5月に初期研修医の募集要項を

公表しました。７月に入り、

問い合わせも増えていることから

再度ご案内します。

採用面接に関しては、可能で

あれば、来院してもらって

直接お話を伺いたいところです。

でも、このところの新型コロナ

ウイルス患者の増加で、茨城

県でも対応ステージが一つ

上がりました。この先も増加する

可能性は高いと考えており、

無理に来院してもらう訳にも

いきません。

そこで、今年の採用面接から

当院では、従来の形式の

「直接面接｝に加えて、Zoomを

利用した「Web面接」を併用する

ことにしました。

幸い、多くの方にご利用いただいて

いるWeb版・個別病院説明会で

だいぶZoomに慣れてきましたので、

対応できると判断しました。

なお、いずれの方法を選択

しても、選考基準は変わりま

せん。

また、事前に接続環境の確認や

日程調整が必要になると思います

ので、希望される方はできるだけ

早めにご連絡ください。

詳細はこちらのページでご確認ください

＜令和３年度採用　初期臨床研修医＞

【募集人数】　　

　10名

【選考方法】

　小論文および面接

・直接面接：

　下記のいずれか希望する日に

　来院いただき面接を行います。

令和2年　7月25日（土）
令和2年　8月8日（土）
令和2年　8月22日（土）

・Web面接：

　下記の期間でZoomを用いて

　面接を行います。

　令和2年7月27日（月）～8月28日（金）

　Web面接希望の場合は、

　令和2年8月21日（金）までに

　メールでご連絡ください。

・直接面接、Web面接とも、面接日の

　７日前までに下記書類を病院必着で

　郵送してください。

【応募書類】

　研修申込書

　履歴書

　卒業（見込）証明書

　小論文

詳細はこちらのページでご確認ください　　

—–

紹介状を書く時のコツ

2020.07.02

カテゴリー：初期研修

患者さんが退院する時に、

診療情報提供書（紹介状）を

渡しますが、当院の総合内科

では、まず研修医に書いて

もらっています。

最初は書き上げるのに時間が

かかりますが、やっていると速く

書けるようになります。

先日、こんなことがありました。

尿路感染症で入院した高齢者。

かかりつけのクリニックの他に、

認知症のため専門外来のある

精神科の病院にもかかっていました。

そこで、この2つの施設に入院経過を

報告するため、紹介状を準備して

もらいました。

出来上がった紹介状は、内容も

簡潔でわかりやすく書いてあり

ましたが、2つの紹介状とも、

宛名以外は同じ文章でした。

これって、あなたはどう思いますか？

↓

編集長が想像するに、かかりつけの

クリニックが知りたいのは尿路感染症

のこととか、内服薬の変更がないか

などでしょう。

一方、、認知症外来の先生は

尿路感染症のことよりも、入院中に

認知症の症状がどうだったかに

関心があるのではないでしょうか？

だとすれば、宛名以外全く同じ文章

ではなく、認知症外来宛の紹介状には

「入院当初は食事もとれず、貴院

処方も数日間服用できませんでしたが、

夜間不眠やせん妄症状もなく経過し、

その後は解熱してから服薬も再開し、

安定してておりました」

などと1文追加しておくとイイですね。

ちなみに、紹介状を書く時のコツは

「誰に宛てて書いているかをはっきり

させる」ことです。

2年ほど前に、紹介状の書き方を

このブログで紹介したことがあります。

全部で「その７」までありますので、

ぜひご覧ください。

紹介状の書き方その１

紹介状の書き方　その２

ameblo.jp

『紹介状の書き方　その１』患者さんが退院する時に紹介状（正確には診療情報提供書ですが、長いので紹介状とします）を渡すことが多くあります。当院の総合内科では、まず研修医に書いてもらっ…

ameblo.jp

（編集長）

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ARDSその４　（呼吸管理法）

2020.06.30

カテゴリー：救命救急センター

人工呼吸器の特定のモード

設定が、ARDSの生命予後改善

に寄与するという報告は無い．

ARDS初期の呼吸管理として

NPPVを使用してもよい。その

場合、NPPV開始後4～6時間で

目標を達成できない場合は

挿管管理へ移行した方がよい。

【FiO2とPEEPの設定】

低酸素血症から速やかに離脱

するためFiO2は1.0から開始する。

PaO2 55mmHg～80mmHgを目標に

FiO2 0.6を目標に漸減する。

ARDSの重症度評価をPEEP

≧5cmH2Oのもとで行うよう定めて

いるため，PEEPは5cmH2O以上

かける。なお、脳圧亢進や循環

動態の安定が図れない場合，

COPDなどの基礎疾患がある

場合はこの限りではない。

【低用量換気】

人工呼吸器関連肺損傷(VALI：

ventilator associated lung injury)を

防ぐために，一回換気量とプラトー

圧を制限する低用量換気が勧め

られる。このため、

・一回換気量：6～8ml/kg

・プラトー圧：≦30cmH2O

を目標に呼吸器管理を行う。

【Permissive hypercapnia】

低用量換気を行っている症例で，

PaCO2が蓄積する場合がある。

この場合は酸塩基平行が腎で

ある程度(pH7.25以上)代償されて

いる場合，高二酸化炭素血症を

許容するという考え方がある。

しかし許容できるpH下限値や

PaCO2に関して，現状根拠を

持った数値は無い。また頭蓋内圧

亢進患者には禁忌。

（ヨシヒロ）

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ARDSその３（画像所見）

2020.06.27

カテゴリー：救命救急センター

【胸部レントゲン】

Berlin定義では、胸部レントゲン

において両側肺浸潤影が含まれ

ているが，必ずしもびまん性では

なく左右差・上下差を認める場合

がある。

無気肺や胸水との鑑別が困難な

場合はCTによる評価を検討する。

なお、肺損傷が起きてから画像

所見が認められるまでには、

12～24時間のタイムラグが生じる。

また、鑑別として心原性/高静水圧性の

肺水腫を常に考える必要があるが、

左房圧上昇に伴うリンパ管のうっ滞

所見の有無が重要である．

具体的には胸部レントゲンで以下の

ポイントを確認する。

①cuffing sign

　(左右B3b正切像の腫大・不鮮明化)

②KerleyA線，KerleyB線，KerleyC線

③葉間胸水

【胸部CT】

胸部CTでは、間接肺損傷か直接

肺損傷の違いが、以下の点に

反映されることがある。

間接肺損傷では，荷重部に病変が

見られる。これは肺血管透過性が

肺全体に起きても，肺血管静水圧と

組織静水圧の差が荷重部の方が

大きいため起こる．

直接肺損傷では、非荷重部にも

浸潤影を認めることがある。

（ヨシヒロ）

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後期研修医の声・インタビューの追加です♪

2020.06.25

カテゴリー：後期研修

当院のリクルートサイト内で、

最も閲覧されているのが、

「研修医の声、インタビュー」の

ページです。

前回は初期研修医たちの

ページを更新しましたが、

今回は当院で内科後期（専門）

研修を始めた武原先生の

インタビューを追加しました。

初期研修先を決めるのも

すごく悩みますが、後期（専門）

研修先を選ぶのは、もっともっと

悩むと思います。

その割に、後期研修先の情報が

少ないのが実情ですね。

武原先生のインタビューは

診療科を決めるときの悩みなども

触れていて、きっと参考になる

はずです。

病院サイトはこちら

後期研修先をどうするかお悩みの

あなたに、当院では後期研修向け

にもZoomを使った個別病院説明会を

開催しています。

当院での後期研修に限らず、

診療科を決めるときに参考に

してもらえればと考えていますので

ぜひご参加ください！

後期（専門）研修個別説明会の詳細はこちら

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さらに、このブログのほかにも

当院では後期(専門)研修向けに、

あらたなブログの立ち上げを

計画中です。どうぞご期待ください！

（編集長）

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ARDSその２（基礎疾患、病理）

2020.06.23

カテゴリー：救命救急センター

【基礎疾患】

ARDSでは、診断基準にもあるように

先行する基礎疾患や外傷がある。

基礎疾患は、肺の直接損傷，間接

損傷に分類され、病態生理や病理像，

治療に対する反応に違いがあると

報告されているが，死亡率に差は

認められていない。

【病理所見】

Berlin定義は臨床的な定義であり，

病理学的にはびまん性肺胞障害

(DAD: diffuse alveolar damage)が

ARDSに定型的な病理像とされる。

Berlin定義以降，外科的肺生検の56%，

剖検例の45％のDADを認めたとの

報告がある。しかし病理学的にDADを

示していても、臨床的にARDSの診断

基準を満たさないものも少数ある。

DADはその所見から、

・滲出期(1～7日)，

・増殖期(7～21日)，

・線維化期(21日以降)

に分けられる。

（ヨシヒロ）

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ARDSその１（定義、病態、分類）

2020.06.20

カテゴリー：救命救急センター

今回からARDSに関するまとめを

紹介していきます。新型コロナウイルス

肺炎でも、ARDS様の状態になること

から、我々も再確認しようという話に

なり、J2のヨシヒロがまとめてくれました。

（編集長）

【ARDSの定義】

①先行する基礎疾患・外傷がある

②急性に発症した低酸素血症

③胸部レントゲンで両側性の肺浸潤影がある

④浸潤影の原因が心不全・腎不全・容量負荷でない

【病態】

肺微小血管の透過性亢進型肺水腫。

この原因としては、好中球活性に伴う

炎症反応亢進と広汎な肺損傷が考え

られている。

【分類】

長い間AECC定義(1994年)が用いられ

てきたが、2012年に新たな定義

（通称 Berlin定義）が公表され、世界中で

用いられている。

違いを一言でいうと、AECC定義は

感度が高いがARDS以外の病態を

拾い上げており、Berlin定義は特異性の

向上が図られている。

この2つの定義の違いをまとめると

（ヨシヒロ）

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