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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
直腸潰瘍 その１
あなたは80歳台の心不全患者さんを担当していました。心不全は落ち着いていますが、入院を契機にADLが低下してしまい、リハビリ以外はベッド上で過ごすことがほとんどでした。
そんなある日、病棟の看護師さんから「先生！下血しています。結構な量ですよ」とコールがありました。行って見ると、おむつに野球ボールくらいのコアグラがありました。患者さんは腹痛の訴えはなく、腹部を触診しても柔らかく圧痛もありませんでした。
さて、あなたは鑑別に何を考えますか？
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黒色便ではない下血の時は一般的に下部消化管からの出血を考えますが、腹痛を伴わない下血では①内痔核、②憩室出血、③直腸潰瘍
この3つを考えてみてください。冒頭の症例は直腸潰瘍からの出血で、内視鏡で止血を行ってもらいました。
でも、直腸潰瘍ってどんな患者さんにできるのでしょうか？
意外と鑑別に挙げられないのですが、入院中の患者さんで時々遭遇する直腸潰瘍について、J1のくま先生がまとめてくれたのでシェアします。
（編集長）
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
直腸に発症する潰瘍性病変は、疾患概念や臨床病理学的特徴から急性出血性直腸潰瘍（acute hemorrhagic rectal ulcer : AHRU）、直腸粘膜脱症候群（mucosal prolapse syndrome : MPS）、宿便性潰瘍、虚血性大腸炎、NSAID起因性大腸潰瘍、外傷（浣腸、異物）などに分類されます。特にAHRUや宿便性潰瘍は高齢者の長期臥床患者に多く、直腸粘膜への血流障害が原因となります。
今回はAHRUについてポイントを紹介します。
【急性出血性直腸潰瘍（AHRU】
＜好発年齢＞：高齢者
＜性 差＞：女性＞男性
＜機 序＞：ストレスや臥床による血流低下など
＜基礎疾患＞：
脳血管疾患（最多、脳血管疾患と脳腫瘍を合わせると半数を超えるとされている）、肺炎、閉塞性黄疸、糖尿病性ケトアシドーシス、腎不全、心不全、肝不全、COPD、敗血症、多臓器不全、膵炎、脱水、不明熱
＜症 状＞
突然の大量新鮮血下血（1000ml超が多いが、ごく少量の場合もある）
無痛性が多いが、肛門部痛と下痢を契機に診断されたケースも
＜発生部位＞
歯状戦に接するか、その近傍の下部直腸に限局
＜内視鏡所見＞
不整形、帯状、地図状の潰瘍で横軸方向に長く分布
単発も多発もある
潰瘍内部に露出血管を伴うことが多い
＜病 理＞
全周性、輪状、不整形、地図状、類円形、
潰瘍底に露出血管を伴うことが多い
単発も多発もある
＜治 療＞
補液
止血処置（内視鏡、経肛門的結紮術、動脈塞栓術、直腸部分切除、直腸切断術、人工肛門）
治癒までには平均３～５週
(くま)
患者さんとお話し中
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水戸済生会総合病院の臨床研修は
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【本年度最終】松永先生の感染症レクチャー
３月１日に今年度最後の松永先生の感染症レクチャー＠Zoomがありました。前回はコロナも落ち着ていたのでリアル開催できましたが、残念ながら今回は再びZoomに戻ってしまいました・・・。
さて、今回のテーマは「医師も知っておきたい感染対策」
切り口としては
１、問題となる微生物を作らない
２、問題となる微生物を広げない
３、耐性菌の種類
４、結局のところ「基本の徹底」
というもので、J2にとっては２年間にわたる感染症レクチャーのまとめという内容でした。
「問題となる微生物を作らない」では、「どこで？何が？」と原因微生物と感染臓器を考えながら抗菌薬を選択し、耐性菌を生まないためにde-escalationや投与期間を考えていくという話でした。
「問題となる微生物を広げない」では、標準予防策や感染経路別（接触感染、空気感染、飛沫感染）予防策に関する話や手指衛生の話でしたが、具体的な事例と絡めて分かりやすく解説していただきました。
編集長が印象に残ったのは耐性菌のところですが、
・耐性菌の感染対策には特別なものはない
・耐性菌かどうかは、検査しなければ分からないので、標準予防策の徹底（＝基本の徹底）がもっとも大切
ということを繰り返し強調していたところです。
実は、松永先生は12年前に現在の帝京大学に異動されたのですが、異動された直後に多剤耐性アシネトバクター（MDRA)による院内感染が大問題になり、その対応を仕切った先生です。編集長はその頃のご苦労もある程度知っているのですが、実感のこもった説得力のあるお話でした。
そんな松永先生の感染症レクチャーは新年度も開催されます。このブログでもアップデートしていきますので、ご期待ください。
(編集長)
もっとも大切なことは・・・「基本の徹底」
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【御礼】レジナビフェアにご参加いただき有難うございました！
今日から３月ですね。
急に暖かくなってきましたが、春休み前のこの時期はレジナビフェアオンラインが開催されています。当院も昨日（2月28日）に編集長と共に研修医の梶先生と生瀬先生とで参加しました。前回に引き続き、大変多くの方にご参加いただきました。どうも有難うございました。
あくまで編集長の印象ですが、医学生のみなさんもかなりWeb説明会に慣れた感じで、チャットでの質問もたくさんいただくことができました。しかも以前にはなかったような、ちょっと鋭い質問も・・・・・。
具体的には、当院は基幹型の内科専門プログラムがあるので消化器内科、循環器内科、腎臓内科を強調して説明しているのですが、
「それ以外の内科を考えてる場合は向かないということでしょうか？」という質問をいただきました・・・。
そんなことはありません！！
当院には呼吸器内科専門医はいませんが、呼吸器内科に進んだ先輩もいますし、代謝内科を目指している研修医もいます。また、産婦人科や小児科に進んだ先輩が多いのは事実ですが、今回触れることができなかった麻酔科に進んだ先輩も複数います。もちろんマイナー系に進んだ先輩もいます。
全部で20分という短い時間がレジナビの特徴ですが、もっとお伝えしたいことはたくさんありますので、是非とも病院見学やZoomでの個別説明会をご利用ください！
病院見学については受け入れを継続しており、春休み中の枠が少なくなってきています。どうぞ早めにお申し込みをお願いします。お申し込みは下記フォームからお願いします。Zoomをご希望の場合は「その他ご希望」という欄に「Zoom希望」と記入ください。
あなたのお申し込みをお待ちしています！
(編集長)
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床頭台の上にあるもの
医学生や研修医のあなたは、入院患者さんのベッドサイドに行っても、病気のことを聞きだすのに精いっぱいで、どうしても職務質問のようになってしまいますよね。でも、会話が弾まなくて患者さんがあまり話をしてくれない・・・、ということはあなたも経験があるはずです。患者さんに話をしてもらうヒントとして、以前にこんな記事を紹介したことがあります。
今回はその応用編を紹介しましょう。
あなたが今日患者さんのところに行った時、患者さんの床頭台に何があったか見ましたか？
患者さんの床頭台にはいろいろなものがのっています。例えばご家族の写真、特にカワイイお孫さんの写真とか、飼っているイヌやネコの写真はよく見かけます。他にもコーラとかスポーツドリンクなどのジュース類。最近はご年配の患者さんでもスマホやタブレットもよく見かけますし、数独とかクロスワードの本があったり。強者だと、循環器病棟とか腎臓内科病棟でも梅干しが入った瓶とか小さい醤油のボトルが置いてあったりします（笑）。
以前の記事（患者さんが話をしやすいネタは？）でFORMというのを紹介しましたが、患者さんのベッドサイドに行った時に床頭台の上にあるものからFORMにつなげていくと会話の導入がスムーズになります。例えば「かわいいお孫さんですね、何歳ですか？」とか
「このネコ何て言う種類でしたっけ？」という感じで編集長は多用しています（ちなみに編集長はイヌ派です）。
患者さんの家族のことから始まって、昔の職業とか上手くいくとご主人（奥さん）とのなれそめまで話してくれたことがありました。患者さんとの会話に困ったら、あなたもぜひ試してみてください。
(編集長)
ベッドサイドでの一コマ
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◆レジナビFairオンラインに出演します！
２月28日（月） 19：30～
当院がレジナビWebに出演します。前半10分は病院説明のプレゼン、後半10分は質問コーナーです。
チャットでの質問をお待ちしています♪
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FASTのコツ
Nao先生は当院の消化器内科医で、訪問診療にも関わっているので、このブログでも消化器関連の記事をいろいろ書いてくれています。
でも、実はもう一つの顔があって、ドクヘリに搭乗しているフライトドクターでもあります。そんなフットワークの良さがウリのNao先生が、外傷の初期評価に欠かせないFASTのコツについて記事を書いてくれました。ぜひご覧ください。
（ちなみにFASTについては、この動画の21分過ぎから見ることができます）
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研修医の先生方はFASTやっていますか？
いざ外傷の患者さんが運ばれてきました、FASTやってくださいというときに、もたもたしていたら使い物になりません。患者さんが救急搬送されてきたら、全例、隙間を見て当てて練習してください。スムーズにエコーをあてられること、そして、瞬時に陽性者を見分けること。それができるにはFAST陰性の人にエコーを当てて走査を覚えることと、陰性の人の「絵」を覚えることが肝要です。
FASTの細かな手技については本を見ていただくとして、今回は研修医の先生が実際にエコーを当てているのをみて。改善するとより良くなるなと考えている部分をお伝えしたいと思います。
まず、そもそもですがFASTの意味をご存じでしょうか。僕は正しく理解していなくて、先日救急科の先生に教わりました。
FAST＝ ”Focused Assessment with Sonography for Trauma”
かなり意訳になりますが、エコーによる外傷患者の迅速評価といった感じでしょうか。外傷患者さん以外ではFASTとは言わないのです。医師９年目にして初めて知りました(笑)。
さて、本題は非常に短いです。
１．とりあえずゼリーは多めに出す。
FASTは時間勝負です。とりあえず多すぎていいのでゼリーをびゅっと出しましょう。急がない患者さんで練習して、必要なゼリーの量を体感で覚えましょう。
２．しっかりと力を入れて当てる。
エコーのときふわっと当てている方が多いですがしっかりと押し込むようにあてる。特に心窩部横走査と骨盤部走査では重要です。
３．モリソン窩と脾腎境界の走査の際に肋骨の向きを確認する。
上図のような向きでエコーを当てている先生が多いように思います。この向きですと肋骨がかぶってしまい、シャドーが入るため評価が難しくなります。
下図のような向きでエコーを当ててみてください。実際に指で触って肋骨の走行を確認してみてもよいです。
なお、肋間観察は骨にプローブが当たるのと、浮遊肋骨を強く圧迫してしまうと痛いので、ここの部位は押しすぎ注意です。
エコーは原則的に患者さんに害のない検査です（腹痛の患者さんに長時間のエコーは禁物ですが）。ですので積極的にエコーをあてに行きましょう。以前、当院の研修医が胃腸炎症状で来院した10代女性にエコーを当てて、膵臓のまれな腫瘍を発見したという事例がありました。もし私が最初から診察していたら、問診だけで済ませてしまい、腫瘍は当面見つからなかったと思います。研修医の先生、ナイスプレーという症例でした。そういうことはまれだとは思いますが、積極的にエコー当てましょう！
(Nao)
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病院見学のススメ
あなたが4年生もしくは5年生なら春休み中の病院見学をどうすると、かそろそろ考えているでしょうか？
あっという間に春休みで、それが過ぎるとあっという間にマッチング面接の時期になってしまいます。今からでも遅くありませんから、情報収集しておきましょう。そうは言っても第６波になってから、なかなか病院見学に行きにくいかもしれませんが・・・・、
可能な限り、病院見学に行ってください。
レジナビなどのWeb病院説明会で情報収集をするのが当たり前になりましたが、それだけでは不十分だと思います。実際に行ってみると、それぞれの病院によって想像以上に雰囲気が違うことに気づくはずです。行けない時には、Web病院説明会で質問コーナーや個別面談のようなコーナーを設けているものが増えているので、積極的に利用して雰囲気をつかむのが良いと思います。
病院見学に行った際のポイントは・・・、
指導医クラスの話は、半分程度に聞いておけばOKです。なぜかと言えば、基本的にイイことしか言わないからです（編集長も自覚があります・・・）。
必ず研修医たちに直接話を聞きましょう。そしてあなたの知りたいことを質問してみましょう。研修医も1年前には同じように悩んでいた訳ですから、たとえあなたがつまらない質問かもと思っても、そのような質問こそ聞いておくべきです。一番参考になる答えが返ってくるはずです。
そして研修医たちの元気の良さや看護師さんや技師さんたちの雰囲気にも注目してみて下さい。研修医を育ててくれるのは指導医だけではありませんからね。
さらに、気になっている病院や候補として考えている病院には2回、3回と見学に行ってみることをおススメします。何故かと言えば、どうしても初めてのところは緊張するし、余裕がないので周りを見ているようで見えていません。2回目になると余裕ができて、おなじ病院見学でも見える風景が違うはずです。
加えて1回目にあった研修医が、2回目にはものすごく頼りになる研修医に見えるはず。この時期なら、2年目の研修医の姿は、あなたが2年間の研修を終えた時の姿に重ねることが出来ます。
当院に病院見学に来ていただいた方からは
・研修医の先生が担当してくれて、質問しやすかった。
・昼食の時に研修医の先生とお話ができて、とても参考になった。
・初期研修医の先生が対応していただき、手技や治療を積極的に行えることが分かりました。
などのコメントをいただいています。
既に病院見学にお越しいただいたり、申し込みも多数いただいています。
お早めに下のリンクからお申し込みください！
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(編集長)
病院見学でカテに入れるかも♪
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当院には基幹型内科専門研修プログラムがありますが、その強みは消化器内科、循環器内科、腎臓内科の診療体制です。あなたも最短で内科専門医、そして施設を異動することなくサブスペシャルティ専門医と関連する各種の資格を取得できます。そんな内科専門研修プログラムを紹介するブログもぜひご覧ください。
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今回は当院の専門研修の概要について紹介します。
当院は472床の総合病院で、救命救急センター（3次救急）を有しており、ドクターカーやドクターヘリの基地病院でもあります。また、茨城県立こども病院と隣接しているため、茨城県の県央・県北地区の総合周産期母子医療センターとしてハイリスク分娩などを一手に引き受けています。
専門研修は内科で基幹型プログラムを有していますが、それ以外の診療科は筑波大学をはじめとした専門研修プログラムの協力施設として、専攻医を受け入れています（下記参照）。
初期研修医の定員は10名で、この数年はフルマッチが続いており、このうち当院の内科専門研修プログラムに進むのは毎年1～2名です。最近では他の施設で初期研修を行った後に当院での専門研修プログラムを選択してくれる人もいて、いろいろと活気づいています。
当院で初期研修をした研修医で、産婦人科や消化器外科など内科以外の診療科を選択した人も、手術件数など症例数が確保できるため、専攻医として半年～１年程度はそのまま当院で研修を継続するケースも多くあります。
当院の採用サイトに専攻医のページがありますが、内科以外の各診療科の情報も充実させていく予定です。先日は消化器外科のページを
新たに作りましたので、ぜひご覧ください。
（編集長）
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◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！
どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。
また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！
◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら
水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！
PCIだけでなく、Ablation、TAVIなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している充実したサイトです。各種の資格取得にも有利です！
是非ご覧ください！
◆１０分で分かります！
１月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ～専門研修（内科）プログラム～」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！
水戸済生会の内科専門研修の特徴が１０分で分かります。特に、消化器内科・循環器内科・腎臓内科を志望しているあなたは、ぜひご覧ください！
優秀賞をいただきました♪
茨城県では医師の地域枠や修学生制度があり、この制度を利用して医師になった人が多くいます。現在は１学年で40名以上いるので、初期研修医と専攻医を合わせるとかなりの人数になります。当院の研修医にも10名ほどいて、活躍してくれています。
こういった修学生を対象に毎年年末に「修学生の集い」というイベントが開催され、自分が経験して印象に残った症例などを発表する機会があります。コロナの影響で昨年末に開催された令和３年度修学生の集いはWeb開催でしたが、先日優れた発表に対する優秀賞とオーディエンス賞が発表され、当院J2の楠先生が優秀賞をいただきました。しかも、景品として肉のイイジマの常陸牛がもらえるそうです♪
（ちなみに肉のイイジマとは、水戸市内にある創業58年の常陸牛専門店です。おいしいのでぜひ食べてみてください。）
発表演題は「多彩な症状を呈した炭酸リチウム中毒の一例」。じつは以前にブログで紹介したものです。
自分で経験して印象に残った症例をまとめて、いろいろな場で発表するほど上手になるし、自分の記憶に刷り込まれます。楠先生グッジョブでした！
そうそう、景品が届いたらインスタで報告してくれるはずです。お楽しみに♪
(編集長)
当直中のERでの一コマ
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小児科専門医が教える医師国家試験のポイント１ オリジナル問題編
こんにちは。小児科の貴達です。
それでは、オリジナル問題を３問どうぞ。
1. 花粉-食物アレルギー症候群で咽頭違和感を認める原因食品として多いのは？
a. 鶏卵
b. 果物
c. 牛乳
d. 大豆
e. 小麦
2. 食物依存性運動誘発アナフィラキシーの原因食品として多いのは？
a. 鶏卵
b. 牛乳
c. 小麦
d. 甲殻類
e. ピーナッツ
3. 食物依存性運動誘発アナフィラキシーの診断のために必要なのは？
a. 食物経口負荷試験
b. RIST
c. RAST
d. プリックテスト
e. 運動誘発負荷試験
１の解答 b, d
花粉-食物アレルギー症候群は花粉抗原と植物性食物抗原の交差反応に起因します。交差反応はどちらかに感作されている場合にはもう片方にもアレルギー症状を生じうることを言います。花粉症の患者さんが果物を食べると喉がイガイガするというのが典型的なエピソードです。スギ花粉症の患者さんが日本では多いですが、スギ花粉とトマトの交差反応は稀で、むしろハンノキなどのカバノキ科の花粉症がある患者さんがりんごやモモなどのバラ科の果物で喉がイガイガすることが多いです。
２の解答 c, d
前述の過去問の解答に書いた通り、小麦、甲殻類で９割程度が原因となります。
３の解答 e
b, cは血液検査になります。RISTは血清中の総IgEを測定する方法で、RASTは原因食品ごとの特異的IgEを測定するものです。Dは皮膚テストであり、抗原を皮膚に垂らし、専用の針を使用してアレルギー反応を起こします。15分後に膨疹、紅斑の大きさを測定し、リスクを評価します。b-dは「リスク」を評価するために運動誘発負荷試験をする前に行う検査です。また、食物経口負荷試験は食物アレルギーが疑われる食品を実際に病院で摂取して、症状が誘発されるか確認する検査で、それに運動を加えたものが運動誘発負荷試験となります。
いかがでしたか？今回は以上となります。
参考文献
(1)保育所におけるアレルギー対応ガイドライン2019 厚生労働省
(2)病気がみえる6 免疫・膠原病・感染症 MEDIC MEDIA
(3)新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症診療ガイドライン 厚生労働省好酸球性消化管疾患研究班
(4)食物アレルギー診療ガイドライン 2021
(貴達)
食物負荷試験中
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小児科専門医が教える医師国家試験のポイント１ 解説編
こんにちは。小児科の貴達です。
今回から、「小児科専門医が教える医師国家試験のポイント」を始めてみようと思います。私の専門が小児アレルギーなので、関連したものから過去問と今後出題が予想されるオリジナル問題を作成しましたので、ぜひ参考にしてください。
例えば医師国家試験には、こんな問題が出題されています。
【111D01】
食物アレルギーで正しいのはどれか。
a. アトピー性皮膚炎と関係ない。
b. 消化管アレルギーはIgEを介して発症する。
c. 口腔アレルギー症候群は乳児期から発症する。
d. 即時型食物アレルギーの原因として最も多いのは鶏卵である。
e. 食物依存性運動誘発アナフィラキシーは乳児期から発症する。
食物アレルギーは小児アレルギーの分野の中でも気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎などの疾患と並び、重要な疾患の１つであり、増加傾向であるため、今後とも出題が続くと思います。まず、上記の過去問について解説していきたいと思います。
a. アレルギー疾患の発症の様子は「アレルギーマーチ」という言葉で表現されますが、（図1参照）、これは遺伝的にアレルギーになりやすい素質(アトピー素因)のある人が、年齢を経るごとにアレルギー性疾患を次から次へと発症してくる様子を表したものです。もちろん全員がそうなるわけではなく、一つの疾患だけの人もいますが、多くの場合、こうした経過をたどります(図1)（1）。アトピー性皮膚炎と食物アレルギーはもちろん、その他のアレルギー性疾患とも関係があると言えます。
図１）アレルギーマーチの概念図
b. 免疫学の講義でGellとCoombsの分類を一度は見たことがあるかと思います(図2) (2)。小児科で診療するほとんどのアレルギー疾患はⅠ型アレルギーで、IgE抗体を介していますが、消化管アレルギーは例外的にIgEを介さないことがポイントとなります(3)
図２）GellとCoombsの分類
c. 口腔アレルギー症候群(oral allergy syndrome, OAS)とは、口唇、口腔、咽頭粘膜を中心として誘発される、IgE抗体を介した即時型アレルギー症状です(4)。IgE抗体を介した即時型アレルギー症状で、食物摂取直後から始まり、口唇、口腔、咽頭の痒み、イガイガなどを来します。口腔、咽頭粘膜から局所的に吸収されたアレルゲンによって誘発されるものであり、アナフィラキシーにおける全身症状の一部として発症する粘膜症状とは区別されます。また、花粉–食物アレルギー症候群(pollen-food allergy syndrome, PFAS)という花粉に感作された後に果物や生野菜や豆類などで口唇、口腔、咽頭の痒みなどを認めることもあります。
d. 原因食物の割合は第1位が鶏卵で7%、第2位が牛乳で22.0%、第3位は小麦で10.6%となっています。続いて、木の実類が8.2%で第4位となっており、特にクルミ、カシューナッツが増えています(4)。2014年に発表されていたガイドラインでは、木の実類は2%で第9位だったので、他の抗原と比較して、とても増えています。年齢別の新規発症の割合を見れば、1-2歳、3-6歳、7-17歳でもでランクインしています(図3)。今後も注目されています。
図３）食物アレルギーの原因食物
e. 食物依存性運動誘発アナフィラキシー(food-dependent exercise-induced anaphylaxis, FDEIA)とは特定の食物摂取後の運動負荷によって、アナフィラキシーが誘発される病態です。初回発症の年齢のピークは10-20歳代で発症頻度は中学生で約6,000人に1人とされています。原因食物としては、小麦が62%, 甲殻類が28%と言われており、ほとんどがこの2種類となっています。診断のためには原因と考えられる食物摂取後、トレッドミルで走ったり、エアロバイクを漕いだりして、運動負荷をかけて、症状が誘発されるかどうかを確認する「運動誘発負荷試験」が必要となります。
次回はオリジナル問題に挑戦してみてください。
参考文献
(1)保育所におけるアレルギー対応ガイドライン2019 厚生労働省
(2)病気がみえる6 免疫・膠原病・感染症 MEDIC MEDIA
(3)新生児・乳児食物蛋白誘発胃腸症診療ガイドライン 厚生労働省好酸球性消化管疾患研究班
(4)食物アレルギー診療ガイドライン 2021
(貴達)
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