臨床研修ブログ

いきなりですが、こんな症例に遭遇したら

あなたはどうしますか？

 

70歳代の男性で主訴は心窩部痛

当日早朝から心窩部痛を自覚し、何度か

嘔吐もあった。自宅で様子をみていたけど、

飲水も食事も十分出来ずに、心窩部痛が

持続するため夜になってERを受診した。

 

受診時のバイタルは血圧90/60 mmHg　

脈拍40bpm　体温35.6度　呼吸数22回

心電図では心室レートが40回／分の

完全房室ブロックと下壁誘導のST上昇を

認めた。

 

どこから見ても急性心筋梗塞（AMI)で、

しかも徐脈とショックになっているので

早急な対応が必要です。

 

ER当直中のあなたは循環器内科を

コールして、緊急PCIの準備を始め

ますよね。自分も一緒にPCIに入れる

かな、なんて考えているかもしれません。

 

でも、この患者さんの採血結果で

Cr3.6mg/dlと腎機能が悪かったら

あなたはどうしますか？

 

PCIではヨード造影剤も多く使ってしまい

ます。もしかしたら造影剤を使うことで

透析導入になってしまうかもしれない。

 

じゃ、PCIはやらない方が良いのか？？

 

あなたは研修が始まって、すでに

似たような現場に遭遇しているかも

しれません。

 

この症例のように、今まで勉強してきた

知識を臨床の現場で適応していいのかと

悩んでしまう状況は良くあります。

 

編集長的に言わせてもらうと、

「臨床は例外対応の連続」なのです。

 

何を優先させるのか？

何を犠牲にするのか？

常に厳しい判断が求められます。

 

今のあなたに、きびしい判断を求められる

ことはないかもしれません。

 

でも初期研修が終われば、必然的に判断が

求められます。そんな時に適切な判断が

出来るように先輩や指導医がどういうことを

判断の根拠にしているのかをしっかりと

見ておきましょう。

 

ちなみに、このAMIの患者さんは

約半日の脱水状態で腎機能の悪化を来した

と考え、PCIに取り掛かるまでの間に約１Lの

輸液を行いました。PCIも上手くいって、

術後も順調に腎機能が回復してくれました。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

「医学生向け

Web版・個別病院説明会」

終了のお知らせ

 

新型コロナの影響を受けて、

今年度から開催していた

Web版個別病院説明会ですが、

8月31日で終了します。

 

予想をこえて多くの方にご参加

いただきました。対応した当院の

初期研修医たちも、一生懸命

対応してくれていました。

 

新型コロナの流行は当分続くと

予想されますので、時期を見て

企画したいと考えています。

 

また病院見学再開に向けて

準備中です。もう少しお待ちください。

—–

心不全の代表的な症状に、

Orthopnea(起坐呼吸）があります。

これは臥位でいると、静脈潅流が

増加するので息苦しくなり、

起き上がると楽になるという

もので、よく知られています。

 

でも、逆に起き上がると苦しくなる

ことがあるのですが、ご存じですか？

 

それがPOSと呼ばれるものです。

J1のMeguが勉強する機会があり、

まとめてくれたのでシェアします。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
POS(Platypnea Orthodeoxia Syndrome)
 

心不全等でみられる起坐呼吸

(Orthopnea)と反対に、立位や座位で

呼吸困難が増悪し、仰臥位にて軽快

する病態を扁平呼吸(Platypnea)という。

この際、立位にて動脈血の酸素飽和度が

低下する(Orthodexia)ために起こる

と考えられている。
 

POSは、左右の心内シャントまたは

肺内シャントという解剖学的要素に、

起坐位や直立時に右左シャントの

血流上昇を起こす機能的要素が

重なることで引き起こされる。

POSは1949年にBurchellらが報告

してから現在までに200例ほどが報告

されており、多くは70歳以上の高齢者

である。

 

治療可能な呼吸困難であり、認知度の

上昇と共に報告数も増加してきている。

POSはCardiac POSとNon cardiac POS

とに分類可能である。

Cardiac POS

…心房中隔欠損等の心内シャントに、

心房中隔の偏位等による心内シャント

血流の増加、または肺切除や収縮性

心膜炎等による左右圧較差の増大の

要素が重なり生じる。経食道心エコーや

コントラスト心エコーにて診断、治療は

心内シャントの閉鎖

Non cardiac POS

…肺動静脈奇形や換気血流不均等を

起こす解剖学的異常と、体位変換や

肝硬変による肺内の毛細血管の拡張

(肝肺症候群)による肺内シャントの

血流上昇で生じる。コントラスト心エコーや

肺血流シンチにて診断、肝硬変による

肺肝症候群が原因の場合、肝移植で

治療可能

（Megu）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジにご参加

有難うございました！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’で

当院の説明会に多くの方が

参加してくれました。

有難うございました！！

 

多くの方から、「病院見学再開は

いつ？」と聞かれました。

 

もちろん、なるべく早く再開

したいと考えていますので、

もう少々お待ちください！

—–

当院のリクルートサイト内で、最も

閲覧されているのが、「研修医の声、

インタビュー」のページですが、

今回も2名のインタビューを追加

しました！

病院サイトはこちら 

 

編集長としては、当院のJ2全員を

サイトで紹介する計画です。

既に、動画インタビューを含めて

7名を紹介していますので、残る

3名もご期待ください（？？）

ちなみに、このブログでも

繰り返し述べていますが、

気になっている研修病院で、

実際に働いている研修医から

直接話を聞くことが大事です。

 

実際に自分が研修を始めたら

どんな感じなのかのイメージが

つかみやすくなるからです。

 

現在はWeb版・個別病院説明会で

当院の研修医から直接話を聞ける

ので、ぜひご利用ください。

初期研修向けWeb説明会の詳細はこちらから！

 

申し込みは、下記の

見学実習申し込みフォームを

利用して、希望日などを入力し、

「その他ご希望」の欄には

【個別病院説明会希望】　

とご記入ください

申し込みフォームはこちら

 

初期研修向けのWeb説明会は

8月31日までとなっていますので、

ご希望の方はお急ぎご連絡ください。

 

また、ご存じの方も多いと思いますが、

現在当院では、院内で新型コロナ

患者が発生し、病院見学を全面

停止としています。

 

状況が落ち着けば再開しますが、

5年生以下の方には、ぜひ病院に

お越しいただきたいと思っていますので、

もう少しお待ちください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

専門研修（後期研修）についても

ご相談を受け付けています！

 

基幹型プログラムを有する内科

だけでなく、各診療科での専門

研修についてお答えします。

 

同じ申し込みフォームから

【後期研修・個別説明希望】　

とご記入ください

 

申し込みフォームはこちら

—–

突発性難聴は比較的経験することが

多い疾患です。

 

40～60歳代が多いとされていますが、

若い方でも発症することがあります。

実際のところ、編集長の研修医時代に、

後輩が突発性難聴になりました。

気づいたきっかけは、「聴診器を

当てても聴こえない・・・」というものでした。

 

突発性難聴は、教科書的に

①突然発症

②高度感音性難聴

③原因不明

を特徴とします。

 

この場合の高度難聴とは

「純音聴力検査での隣り合う３周波数で

各 30dB 以上の難聴が７２時間以内に

生じた」という定義なので、診断は

やはり耳鼻科の先生にお任せしましょう。

 

あなたがERなどで突発性難聴を疑うのは、

「突然発症の片側性の聴力低下」です。

両側性の聴力低下で発症することも

ありますが非常に稀だそうです。

 

ここでの突然発症とは、

「なんとなくこの数日で・・・」

というのではなく、

「〇月〇日の朝起きたら・・」とか、

「午前中は何も無かったのですが、

午後に仕事で電話をとったら」と

いった感じです。

 

そして、注意しておきたいのは、

聴力低下を主訴に受診するのではなく、

めまいや耳鳴、嘔気・嘔吐を主訴に

受診することがあります。

 

その場合、突発性難聴が見逃されて、

治療開始の遅れにつながり、結果として

症状が改善せずに患者さんのQOLを

大きく低下させてしまいます。

 

特にめまいや耳鳴など、耳の症状を

訴えた時には、聴力低下の有無を

必ず確認しましょう。

 

なお、突発性難聴に伴うめまいは、

約30～40％で見られるとされ、

メニエール病と違って発症前後のみで

繰り返さないことが特徴です。

 

治療はステロイドの全身投与がほぼ

標準治療のようになっていますが、

他にもATPの投与や高圧酸素療法などが

あります。

 

大事なことはできるだけ早期に、

具体的には1週間以内に治療を開始する

ことです。

 

若年や高齢者、回転性めまいを伴う場合、

発症から2週間以上たってからの治療開始、

などが耳鼻科的な予後不良因子です。

 

治療により、約1/3で治癒、1/3で部分改善、

1/3で不変と覚えておきましょう。

 

突発性難聴は、比較的遭遇する疾患

ですので、患者さんを安心させるためにも、

あなたが疾患や治療の概略を説明できる

ようにしておきましょう。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジに参加しています！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’に

当院も参加しています。

 

次回は8月22日（土）午後に

開催予定です。

 

当日はチャットなどで、気軽に

質問してください！

—–

あなたは病棟から

「先生！レート走ってます。

どうしますか？」

とコールされたことはありませんか？

で、行ってみるとモニターでこんな波形。

↓

 

これは頻脈性心房細動のモニター

波形です。

 

たとえ循環器疾患で入院していなくとも、

発作性心房細動の既往があったり、

既往がなくとも状態が悪い時は、

よくこんな状況に遭遇します。

 

こんな時どうしたら良いのでしょう？

あなたは準備が出来ていますか？

 

最初にすべきことは・・・・、

・バイタルの確認と

・患者さんの様子を見に行く

この２つです。

 

頻脈でも患者さんはケロッとして

いることもあれば、苦しそうに

していることもあります。

必ず見に行くことが大事です。

 

血圧が下がっているとか、具合が

悪そうなら、急いで対応しなければ

いけないのは当然ですが、血圧もOKで、

元気そうなら慌てないで対応を考えます。

 

では、その次はどうしましょう？

 

少し慣れてきたあなたは

「ベラパミル（ワソラン®）」とか、

「ランジオロール（コアベータ®、

オノアクト®」など、指導医が使って

いたのを思い出しているかもしれません。

 

でも、これは編集長的にはNGです。

状況によっては危険だからです。

 

次にやるべきことは、

「なぜレートが速くなったのか？

なぜ心房細動になったのか？

その原因を考えること」です。

＊心房細動は一般的に頻脈になるので、

ここからは頻脈性心房細動のことを

心房細動と書くことにします。

 

心房細動になる原因には何がありますが？

たとえば

・心不全

・発熱

・低酸素

・貧血

・甲状腺

・疼痛

・脱水

・薬剤（β刺激薬など）

など、いろいろあります。

 

今まで大丈夫だった患者さんが

急に心房細動になったのですから、

何かしら原因はないか？

と考えましょう。

 

心不全が悪化しているのに

β遮断薬を静注しては、

かえってヤバいことになります。

 

肺炎が悪化して低酸素が原因に

なっているのなら、NPPVや挿管を

先にしないと、薬剤だけでは

良くなりません。

 

脱水が原因で心房細動になって

しまうことは、特に高齢者で

しばしば経験します。こんな時に

ワソランの静注をすると、

びっくりするほど血圧が下がる

ことがあります。（編集長は研修医

時代に経験済みです）

 

もちろん、心房細動でも早い段階で

電気的除細動をしなければいけない

こともあり得ますが、そんなに多い

状況ではありません。

 

繰り返しますが、

心房細動などの頻脈を見たら

すぐにレートを落とそうとせず、

その原因を探りましょう！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジに参加しています！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’に

当院も参加しています。

 

次回は8月22日（土）午後に

開催予定です。

 

当日はチャットなどで、気軽に

質問してください！

—–

前回の記事が思いのほか

読まれているので、今回は

おまけです。

 

ベッドサイドやカンファの時に、

指導医から「調べてごらん」と

言われることがあると思います。

 

言われなくとも、カンファで出て

きたけど、あやふやなところは

後で確認しようと思いますよね。

 

そんな時、

「後で調べよう」はNGです。

 

たとえ中途半端でもいいから、

その場でスマホを使うなりして、

ちょっとだけでも頭に知識を

入れましょう。

 

理由は、後で調べようと思っても

まず、調べないからです。

 

なので、中途半端であっても

少し知識を頭に入れた方が

ゼロよりもずっとマシ

なのです。

 

同様に、学生の時と違って

本を最初から読もうと思っても

いつまでたっても読めません。

 

何となくすっきりしませんが

必要なところだけを読んで、

OKとしましょう。

 

臨床の知識は膨大なので

その場で少しづつ知識を

頭に入れていくことが、結局

近道です。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジに参加しています！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’に

当院も参加しています。

 

次回は8月22日（土）午後に

開催予定です。

 

当日はチャットなどで、気軽に

質問してください！

 

—–

研修医になって、もう5か月目です。

 

あなたも、ようやく病棟や当直に

慣れてきたけど、どれもこれも

中途半端になっている気が

しませんか？

 

実際のところ、ドクターの仕事は

非常に幅広いし、いつ呼ばれるか

分からない、という特徴があります。

 

指導医から「これやっといて」と頼まれた

ことを済ませようと思っていたら、

看護師さんから声がかかってしまい、

結局仕事が全部中途半端になっている。

 

患者さんの疾患について調べようと

思っても、いつも後回しになって

結局調べていない。

 

大丈夫、心配いりません。

これはあなただけではありません。

 

でも、段取りよく仕事を進める

工夫をしないと、いつまでたっても

同じことの繰り返しです。

 

そこで、仕事の進め方について

3つのヒントを紹介しようと思います。

 

①ルーチンワークはさっさと終わらせる。

病棟業務で入院患者さんの指示を出す、

検査の点滴を出す、入退院の時の

必要書類を準備するなど、ルーチン

ワークをさっさと片付けましょう。

 

指導医に確認してからだと、結局は

後回しにしてやらないままです。

 

指導医に確認しなくても、部分的に

出来るところを、ちょっとした空き

時間にやってしまいましょう。

 

②完璧を目指さない

今まで医学部で勉強してきたあなたは、

サマリーや抄読会の文献、さらに発表の

スライドなど、つい無意識に完璧なものを

目指してしまっています。そのために、

つい、「後でやろう」と思ってしまいます。

 

でも、後でやろうと思っても完璧に

実行することは不可能です。

「やってなかった・・・」と、自分を追い

込むだけです。

 

そこで完璧ではなくとも、ある程度

できていればOKと考えると、すごく

気が楽になります。

 

最初から完璧を目指すと辛いのですが、

途中まででもやっておけば、後で修正

することは、それほど辛く感じません。

この考え方はとても大事だと思います。

 

③締め切りを決める

人間は締め切りがあると、時間を上手に

使えるようになります。

 

例えば、試験があると勉強するのも、

試験という締め切りがあるからです。

 

なので、自分で締め切りを設定して、

それを守るようにしてみましょう。

 

具体的には、入院患者が多くても、

調べものがあっても、「今日はどんなに

遅くとも20時には帰宅する！」と決めて、

1日の仕事に取り組んでみてください。

この３つのコツは、明日からすぐに

出来るものです。効果抜群ですので

実際にやってみてください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジに参加しています！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’に

当院も参加しています。

 

次回は8月22日（土）午後に

開催予定です。

 

当日はチャットなどで、気軽に

質問してください！

 

—–

８月１日から９日まで、期間限定公開の

医学生セミナー外伝

　　～水戸つくばリモートセミナー～

にご参加いただき、有難うございました。

 

Webセミナー形式という、初めての

試みでしたので、

・参加してもらえるのか？

・どんな反応があるのか？

など全く予想がつかず、

正直不安でした。

 

でも視聴回数は８０回を超えて、

多くの方にご参加いただきました。

 

また、個別にコメントもいただき、

新しいアイデアも得ることができ

ました。本当に有難うございます。

ご存知の方も多いと思いますが、

当院でも院内でCOVID患者が

発生しました。対応などは病院HPで

随時更新していますので、ご覧

いただければと思いますが、

今後も当分の間、イベント開催は

難しく、Web形式が主流になりそうです。

 

今回のご意見をもとに、いろいろ

改善していこうと思います。

 

引き続き、水戸済生会での初期

研修や、研修中に役立つ知識を

このブログで紹介していきます。

どうぞもよろしくお願い致します！！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジに参加しています！

 

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’に

当院も参加しています。

 

次回は8月22日（土）午後に

開催予定です。

 

当日はチャットなどで、気軽に

質問してください！

—–

医学生セミナー外伝

　～水戸つくばリモートセミナー～

は、明日8月9日が最終日です。

 

まだご参加いただいていないあなたは

ぜひ、下記URLからお申し込みください！

申し込みはこちら

 

このWebセミナーは、11年前から開催

している水戸医学生セミナーでの

ノウハウをもとに作成しています。

 

大学ではほとんど扱うことのない、

外傷対応の導入として、分かりやすい

最適な内容になっています。

 

救急に興味があるあなたにはもちろん、

何でもできるようになりたいあなたや、

救急は正直怖いと思っているあなたにも

必ず役立つ内容です。

 

明日8月9日までの期間限定ですので、

お急ぎご参加ください！

 

参加申し込みは・・・、

下記URL をクリックして、

申し込みフォームに必要事項を

記入して送信してください。

申し込みはこちら

 

折り返しメールをお送りしますので、

そこにあるURLをクリックすると

視聴できます。

 

繰り返しになりますが、

このセミナーの視聴期間は

8月9日（日）までの期間限定です。

申し込みはこちら

 

期間終了後は視聴できなくなります

のでご注意ください。

 

皆様の参加をお待ちしています！！

—–

もう数年前のことですが、県内で

PTLS講習会が開催され、当院の

研修医らも参加しました。

 

PTLSとはPrimary care Trauma

Life Supportの略ですが、外科医や

外傷の専門医がいない状況でも

初期対応を行い、「防ぎえた外傷死

（Preventable Trauma Death）」を

減らすことが目的にしたコースです。

 

あまり外傷患者に慣れていない

多くの参加者たちの中で、当院から

参加したJ2らに感想を聞くと、

 

「結構余裕でした♪」

「早く終わったので、待っている

方が長かったかも」

 

と、かなり余裕のコメントをしていました。

 

もちろん、これには理由があります！

 

当院では、１１年前から開催している

水戸医学生セミナーで、外傷の対応を

学びつつ、医学生らに教えてきました。

さらに、普段のERでも外傷患者を

多数経験します。

 

外傷患者の診療はストレスフルですが、

初期対応を知っているだけで、ホントに

心が軽くなります。

 

そんな外傷の初期対応を学べる

Webセミナーを開催中です。

 

外傷対応の導入として、分かり

やすい最適な内容になっています。

期間中は何度でも視聴できますので、

ぜひご参加ください！！

 

参加申し込みは・・・、

下記をクリックして、

申し込みフォームに必要事項を

記入して送信してください。

申し込みはこちら

 

折り返しメールをお送りしますので、

そこにあるURLをクリックすると

視聴できます。

 

このセミナーの視聴期間は

8月9日（日）までの期間限定です。

申し込みはこちら

 

期間終了後は視聴できなくなります

のでご注意ください。

 

皆様の参加をお待ちしています！！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

MEGAレジに参加しています！

 

エムスリーが開催している合同病院説明会

MEGAレジに当院も参加しています。

 

毎回 5，6名の医学生にご参加

いただいています。

ご参加いただいた皆様には改めて

御礼申し上げます。

 

次回は8月8日（土）午後

開催予定です。当日はチャットなどで、

気軽に質問してください！

—–