臨床研修ブログ
水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
抗菌薬の整理法14 メトロニダゾールとクリンダマイシン
7月4日に今年度2回目となる松永先生の感染症カンファを開催しました。例年のことですが、第2回目は「微生物・抗微生物薬」をテーマに約3時間で、あなたの苦手な抗菌薬を一気にまとめて整理してくれます。
「抗菌薬は何となく使っている」「上の先生が良く使っているから」といったレベルから、「この菌を狙うなら、この抗菌薬」という感じに、それぞれの位置づけを理解できるまでにレベルアップしてくれるレクチャーです。
J1にとっては、初期研修が始まってから指導医に言われたまま処方していた抗菌薬の役割を改めて確認する時間になります。J2にとっては、この1年間に自分で処方したことを踏まえて、知識の再確認になる貴重な時間です。
以前からこのブログで各抗菌薬について紹介してきました。
今回は嫌気性菌をカバーするメトロニダゾールとクリンダマイシンを紹介します。
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【メトロニダゾール（MTZ, MNZ）】
・核酸合成阻害
・細菌では嫌気性菌のみ に有効
・偽膜性腸炎（Clostridioides difficile） の治療薬
・原虫疾患（赤痢アメーバなど）にも
・副作用
–アンタビュース作用（嫌酒作用）
–胃腸障害
–脳症（特に 腎障害 の患者 ; c.f. セフェピム 脳症）
–QT延長 （重大副作用として 2022 年 6 月 14 日追記）
・商品名：フラジール® （経口）、アネメトロ ® （静注）
【クリンダマイシン（CLDM）】
・リンコマイシン系の一つ
・タンパク合成阻害
・グラム陽性菌に有効
・嫌気性菌に有効
–ただし、Bacteroides fragilis は耐性菌増加傾向
・副作用
–偽膜性腸炎
・商品名：ダラシン®
（編集長）
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肺炎患者の対応・・・院内肺炎（HAP)その２
院内肺炎（HAP）の続きです。
HAPの治療の流れは、①重症度の判断、②敗血症の有無の判断、③耐性菌リスクの判断を行っていきますが、特に重症度の判断では、A-DROPではなくI-ROADと２つの重症度規定因子を用いて評価します。
では、③耐性菌のリスクはどう考えればいいのでしょうか？
成人肺炎診療ガイドライン2017では、次のようなものを、耐性菌のリスク因子に挙げています。
さらに考慮すべき起炎菌はとして、下記のようなものを挙げています。
こう考えると、「HAPだから、緑膿菌もカバーしなければ」というのは、必ずしも正しくありません。
さらに、現実問題として、緑膿菌やESBLを考慮して、ペネム系抗菌薬を最初から使ってしまうと、次の手がなくなってしまい、非常に困ります。
「HAPだから緑膿菌も、ESBLもカバー」ではなく、起炎菌は何なのか？ホントにカバーする必要があるのか？この点を意識しながら抗菌薬を考えてみてください。
次回はVAPを紹介します。
（編集長）
回診で質問されて考え中
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肺炎患者の対応・・・院内肺炎（HAP)
今回から院内肺炎（HAP）です。
HAPの定義は入院48時間以上経過した患者に新たに発症した肺炎でした。また、HAPには人工呼吸器関連肺炎（VAP）も含まれます。
さて、HAPに遭遇した際にまず行うことは何でしょう？
成人肺炎診療ガイドライン2017によれば、まず「患者背景のアセスメント」を提唱しています。具体的には
・誤嚥のリスクが高いか？
・癌患者の終末期や老衰などの状況か？
などを評価して、状況によっては、肺炎の治療を行わないという選択肢も検討します。
では、治療をするなら、次にすることは何でしょう？
CAPと同様に、①重症度の判断、②敗血症の有無の判断 を行ったうえで、さらに③耐性菌リスクの判断 を行っていきます。
敗血症の有無についてはCAPと同様で、qSOFAとSOFAを用います。
重症度の判断は、CAPではA-DROPでしたが、HAPでは使えません。代わりにI-ROADと、2つの重症度規定因子を用いて評価を行います。
軽症群は、I-ROADが２項目以下＋重症度規定因子なし
中等症群は、I-ROADが2項目以下＋重症度規定因子あり
重症群は、I-ROAD3項目以上
となっています。
ちなみにI-ROADに含まれているFiO2＞35%は、だいたいカヌラで４L以上の酸素流量に相当します。
（編集長）
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