臨床研修ブログ

先日の症例を一緒に考えてみましょう。

70歳代の男性。糖尿病でインスリン療法

中ですがコントロールは良好。

そんな人が発熱、悪寒でERを受診しました。

 

意識は清明でバイタルは大丈夫でしたが、

Sickな印象を受けました。

血液培養を2セット採取し

発熱の原因検索を開始しました。

 

あなたなら、まず熱源としてどこを

探しますか？

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ご存知の通り、発熱患者さんをみたら、

まず肺、胆道系、尿路をチェックします。

 

この患者さんは、咳嗽などの症状もなく

胸部レントゲンは肺炎像なし、低酸素血症も

なしでした。

 尿路はCVA叩打痛もなく、尿検査も正常でした。

 腹部にも圧痛なく、腹部エコーで胆嚢の腫大も

なし。採血でも胆道系酵素の異常はありません

でした。

 

では次はどこを探しますか？

考えてみて下さい。

↓

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上記3か所に問題がないのなら

もう一度、病歴と身体診察に戻りましょう。

もし、尿道カテーテルや点滴ライン、

CVポートなど人工物が入っている人なら

そこもチェックです。体表から見えない

人工弁やペースメーカーにも注意です。

 

この患者さんには人工物はありませんでした。

では、次にどこを探しますか？

考えてみて下さい。

↓

↓

この辺から膿瘍を鑑別に考えます。

膿瘍は身体所見でも採血データでも

分からないことがしばしば。

CTなど画像での検索を考えます。

 

じつはこの症例ですが、翌日に

細菌検査室から血液培養陽性の連絡が

来ました。そして2日後にクレブシエラと

判明

 

クレブシエラといえば肺炎の起炎菌にも

なりますが、胆道系感染の起炎菌としても

多いのは知っていますね？

 

肺炎はないと判断していたので、もう一度

腹部エコーをやったら径3㎝ほどの肝膿瘍

が見つかり、診断が確定しました。

 

小さい肝膿瘍で、素直なクレブシエラ

（ESBL産生株ではなかった）ので、

ドレナージなしで抗菌薬の点滴で改善しました。

 

発熱の原因検索では

• 肺、胆道、尿路をまずチェック
• ラインや尿道カテーテル、人工物をチェック
• それでもはっきりしない時は膿瘍を鑑別に画像検査

このような順番で考えていくと漏れが

なくなります。

 

実はこの症例はERで胸腹部の単純CTを

撮影されていました。しかし、見直しても

肝膿瘍ははっきりしていませんでした。

 

起炎菌が判明してから、改めて肝胆道系を

詳しく検索して診断に至っています。

 

CTでもエコーでも、鑑別を考えておかないと

見えるものも見えなくなります。病歴と

身体所見、検査所見を行ったり来たりしながら

検索を進めていくことが大事です。

（編集長）

 

食事介助しながら患者さんとコミュニケ―ション

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◆7月がラストチャンスです

6年生のあなたは、今も研修病院を

どうやって決めようと悩んでいませんか？

 

診療科とか病院HPのデータを見ても

良く分からない・・・・、

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

マッチング面接が始まる前の7月が

病院見学のラストチャンスかもしれません。

ぜひとも、当院の研修医がどんなふうに

仕事しているのか、どんな生活を送っているのか、

あなたの目で確かめてみてください。

ご連絡をお待ちしています。

 

ご連絡はこちらからどうぞ！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

もちろん、4年生や5年生でまだ時間が

あるあなたも、いつでも病院見学ができます。

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

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